TENDINOPATIA E OBESIDADE

RESUMO

Introdução:

As tendinopatias e as fissuras em tendões respondem por 30% de todas as consultas médicas. A obesidade, que está se tornando um dos problemas de saúde pública mais prevalentes no mundo, pode estar associada com esta condição.

Objetivo

Revisar a literatura acerca da associação entre obesidade e tendinopatias.

Métodos:

Este é um estudo exploratório e descritivo utilizando artigos em língua inglesa do portal médico Medline, do período de 2006 a 2014.

Resultados:

Na patogênese das tendinopatias incluem-se elementos inflamatórios, regenerativos e degenerativos que aparecem de maneira simultânea em todos os estágios da doença. O estresse mecânico sobre os tendões parece ser um dos mais importantes na promoção do processo inflamatório inicial. Todavia não é o único. Existem fatores ambientais, genéticos e metabólicos atuando de maneira ativa. Portanto, as tendinopatias em indivíduos obesos podem se dever à sobrecarga mecânica pelo excesso de peso, mas, também, pelo aumento na produção de mediadores pró-inflamatórios relacionados ao tecido adiposo, como as adipocinas. O estado pró-inflamatório existente no indivíduo obeso é conhecido como adiposopatia ou síndrome da "gordura doente". A perda de peso está associada com decréscimo das adipocinas e diminuição da sintomatologia musculoesquelética.

Conclusão:

A associação da obesidade com tendinopatias tem sido fundamentada em estudos recentes como os desta revisão de literatura.

DESCRITORES:
Tendinopatia; Obesidade; Sobrepeso; Adipócitos

ABSTRACT

Introduction:

Tendinopathies and tendon tears account for over 30% of all musculoskeletal consultations. Obesity, which is becoming one of the world´s most prevalent public health issues, may be associated with this condition.

Objective:

To review the literature about tendinopathies and obesity association.

Methods:

This is a descriptive exploratory study using the portal Medline. Literature in English language from 2006 to 2014 were reviewed.

Results:

The pathogenesis of tendinopathies includes inflammatory, regenerative and degenerative processes that happen simultaneously from early to late phases of the disease. Mechanical stress upon tendons seems to be one of the most important factors to initiate the inflammatory response, but it´s not the only one that can deflagrate it: there are other extrinsic, genetic and metabolic factors that may be involved. Therefore, tendinopathies in obese patients can be due to tendon overload because of the excess of weight, but also because of increased production of pro-inflammatory mediators related to fat tissue such as adipokines. This pro-inflammatory state that obese people can suffer is known as adiposopathy, or sick fat syndrome. Weight loss is associated with decrease in adipokines and improvement of musculoskeletal symptoms.

Conclusion:

The relation of obesity and tendinopathies is supported by evidences of recent studies, exemplified in this review of literature.

HEADINGS
Tendinopathy; Obesity; Overweight; Adipokines

INTRODUÇÃO

Tendinopatias e rupturas tendinosas são situações comuns na prática médica e respondem por cerca de 30% de todas as consultas feitas por doenças no aparelho musculoesquelético⁶. Nesta forma de envolvimento a porção tendinosa das unidades musculotendíneas perdem a arquitetura colágena normal sendo substituídas por um material amorfo e mucinoso²⁸. Acredita-se que o aumento de suporte de cargas mecânicas, seja ele por aumento na duração ou na quantidade de carga, desencadeie morte celular programada ou apoptose²⁸.

As tendinopatias afetam a função física de um indivíduo; causam dor e sofrimento. Podem ter implicações econômicas importantes gerando impacto negativo na qualidade de vida de seu portador^4,12,30. Diagnóstico precoce e correto é importante no tratamento adequado, evitando-se assim, a cronicidade e a incapacidade⁴². Os tendões mais vulneráveis são os de Aquiles, o patelar, o do manguito rodador do ombro e os extensores carpis radialis brevis⁴.

Existem dois tipos principais de doenças em tendões: a entesopatia e a tendinopatia. Na primeira, os processos mecânico e inflamatório acontecem na inserção do tendão no osso; na segunda, ela afeta a porção média do tendão. Estes dois tipos devem ser discriminados, já que têm causas diferentes⁴.

Tem sido demonstrado que a obesidade está associada com tendinopatias. Além dos problemas de saúde associados com obesidade, que já estão bem estabelecidos como doenças vasculares e cardíacas, as implicações do envolvimento musculoesquelético geradas pelo sobrepeso vêm sendo estudadas cada vez mais, devido ao fato de gerarem grandes perdas econômicas. A obesidade está se tornando um dos problemas mais graves e muito prevalente na saúde publica de todo o mundo^{3,8,14,16,17,19,20,32,39,46,47,50-53}. Uma projeção da Organização Mundial de Saúde mostrou que, em 2015, 2,3 bilhões de adultos teriam sobrepeso e mais de 700 milhões seriam obesos⁵². Este fato estressa a importância de se estudar as implicações da obesidade na vida diária.

O objetivo deste estudo foi o de fazer uma revisão de literatura da relação entre obesidade e tendinopatias, focando, primeiro nas evidências clínicas e depois, na sua fisiopatologia.

MÉTODOS

Este estudo é uma revisão de literatura utilizando a base de dados Pubmed. Em outubro de 2015, o portal foi acessado usando-se os seguintes descritores, na língua inglesa: "obesidade", "sobrepeso", "índice de massa corporal" combinado com "tendinites", "manguito rodador", "epicondilite", "punho", "patela", "quadríceps", "Aquiles", "fascia plantar" e "tendão". Os estudos visados eram os que tinham como principal objetivo ou como um dos principais objetivos a verificação da associação entre obesidade, excesso de peso e qualquer tipo de tendinopatia. Após a exclusão de estudos duplicados e considerando-se apenas estudos clínicos, a busca resultou em 49 artigos. Destes 49 foram excluídos aqueles que diziam respeito à associação entre índice da massa corporal e tendinopatias em atletas, estudos que apenas mencionavam o índice de massa corporal como um resultado marginal e não o objetivo do estudo e estudos que analisavam rupturas de tendões em vez de tendinopatias. Depois deste processo resultaram dez estudos que foram a base deste artigo.

Os 10 estudos foram classificados de acordo com as seguintes variáveis: autores, ano de publicação, desenho do estudo, número de pacientes da amostra, medida da tendinopatia, resultados e conclusões.

RESULTADOS

Primeiro extraiu-se o nome do autor e ano da publicação. A seguir avaliou-se o desenho do estudo, número de integrantes da amostra, medida de avaliação da entesopatia e, finalmente o resultado e conclusões.

Todos os 10 artigos estavam publicados em inglês e o período da publicação variou de 2006 a 2014. As tendinopatias estudadas foram: as do manguito rodador do ombro, a patelar, as epicondilites mediais e laterais, dedos em gatilho (tendões flexores dos dedos), tendão do tibial posterior, dos fibulares, da fáscia plantar e o tendão da pata de ganso. Os tipos de estudos incluídos eram os casos-controle e os transversais.

Na Figura 1 pode-se observar a característica de cada estudo.

FIGURA 1
Principais resultados dos 10 artigos analisados

DISCUSSÃO

Obesidade e a doença metabólica que mais tem crescido em todo o mundo. Impedir o seu aparecimento é uma das metas da Organização Mundial da Saúde (WHO ou World Health Organization) a ser alcançada em 2025. A WHO estima que, de acordo com os dados mais recentes, um terço dos adultos acima de 18 anos atualmente, está com sobrepeso, englobando 38% dos homens e 40% das mulheres. Além disso, tem-se estimado que a prevalência mundial de obesidade dobrou entre 1980 e 2014, sendo, em 2014, considerados obesos 11% dos homens e 15% das mulheres, o que responde, no cenário mundial, por mais de meio bilhão de adultos⁵³.

As tendinopatias são as desordens tendinosas mais prevalentes e várias medidas preventivas têm sido investigadas. ^{Cook and Purdam (2009})¹¹ propuseram um modelo de tendinopatia que envolve achados histológicos, clínicos e de imagem, visando entender as diferentes formas de apresentação desta entidade. Neste modelo, caracterizado por um processo de alterações contínuas, a tendinopatia se inicia como resultado de um insulto (geralmente uma sobrecarga aguda ou uma compressão) com reação tissular proliferativa não inflamatória e dano mínimo ao colágeno. No estágio seguinte, o colágeno se degenera, aparece proliferação anormal dos tenócitos e neovascularização. Se o paciente é tratado adequadamente nestes dois estágios iniciais, o processo pode ser reversível. No último estádio deste modelo existe ruptura acentuada das fibras colágenas, morte celular difusa e aparecimento de neovasos e nervos dentro da estrutura tendinosa¹¹. A este nível a situação é irreversível. Estas três fases têm sido denominadas de 1) tendinopatia reativa; 2) destruição tendinosa, e 3) tendinopatia degenerativa²⁶.

Mc Creesh and Lewis (2013)²⁶ estudando o processo fisiopatológico das tendinopatias observaram que inflamação e degeneração acontecem frequentemente de maneira simultânea. Estes autores definiram que os processos degenerativos e regenerativos acontecem em todos os estágios, das fases mais precoces, às tardias. O papel do processo inflamatório, neste contexto não está totalmente claro e pode variar na dependência do tendão que está afetado²⁴.

O estresse mecânico sobre os tendões pode ser um dos principais fatores implicados no aparecimento das tendinopatias²⁵. Tendões saudáveis têm propriedades elásticas, sendo capazes de se adaptar à tensões através de alterações de sua estrutura e de suas propriedades mecânicas²⁶. Sobrecarga ou uso repetitivo pode acarretar em doença tendinosa e parece ser o fator dominante no início da resposta inflamatória. Acredita-se que o dano causado pela sobrecarga seja mediado pelo processo inflamatório^2,25,33,38.

Associados com a exposição à sobrecarga mecânica, outros fatores intrínsecos e extrínsecos podem se somar, favorecendo o aparecimento da tendinopatia²⁶. Aspectos anatômicos, postura, atividades ocupacionais, de esporte e de lazer estão entre os fatores extrínsecos. Alguns indivíduos podem ter predisposição genética¹. Da mesma maneira, fatores metabólicos interferem no aparecimento desta entidade, sendo o diabete melito um fator bem reconhecido desde há muito tempo. A obesidade não é tão valorizada neste contexto, embora este conceito esteja mudando com o aumento de conhecimento na área

Desta maneira, as tendinopatias em indivíduos obesos podem se dever não só a sobrecarga articular e tendinosa como a aumento de produção de mediadores pró-inflamatórios^7,15,17,40.

O tecido adiposo é atualmente reconhecido como um órgão multifuncional. Ele desempenha papéis importantes não só no estoque de energia, mas, também, na liberação de moléculas ativas pró-inflamatórias como IL-6, TNF-α e leptina as quais agem sobre células do sistema imune levando a inflamação local e sistêmica²⁷. Os mediadores inflamatórios elaborados pelo tecido gorduroso são gerados em macrófagos locais, que estão aumentados em número no indivíduo obeso. A quantidade destas células varia entre 10% em pessoa magra a 40-50% no obeso³⁰. As citocinas pró-inflamatórias produzidas pelos adipócitos agem recrutando mais macrófagos e, portanto, criando um círculo vicioso de inflamação²⁷.

Nem todos os indivíduos obesos sofrem de inflamação crônica; existe um grupo no qual estas alterações predominam. ^{Bays (2014})⁷ definiu o termo adiposopatia, também chamado de síndrome da gordura doente, que se refere ao "resultado dos distúrbios anatômico/funcionais gerados pelo balanço calórico positivo em indivíduos geneticamente predispostos e/ou expostos a fatores ambientais predisponentes, que contribuem direta ou indiretamente para a doença metabólica e aumento do risco cardiovascular"⁷. Estas pessoas têm risco aumentado de câncer, asma, aterosclerose, artrite reumatoide, diabetes, osteoporose, doença de Alzheimer, osteoartrite e depressão²⁷.

Adiposopatia também acarreta em cronicidade de dor por estar associada a não resolução do processo inflamatório sistêmico que leva a estado fisiopatológico que promove aumento da nocicepção em tecidos musculoesqueléticos disfuncionais, previne o reparo tissular e a resolução do processo doloroso^27,40. Alguns estudos têm demonstrado que o sobrepeso e obesidade estão associados com disfunção que prejudica as atividades básicas da vida diária^22,23 e aumenta o risco de doenças crônicas com seus sintomas secundários²³. Tudo isto impacta a qualidade de vida do paciente. Mais recentemente alguns estudos têm valorizado as alterações de qualidade de vida antes e depois do perda de peso^{10,21,31,35,36,39,40,43,48,49,53}. Ela é capaz de melhorar a qualidade de vida e de diminuir o risco de doenças associadas com obesidade mesmo quando é modesta³⁶.

^{Linkov et al. (2014})²⁵ demonstraram que a perda de peso estava associada não só com melhoria da qualidade de vida, mas, também, com redução das adipocinas. Estes autores demonstraram existir correlação entre diminuição dos níveis séricos das adipocinas com o grau da melhoria da qualidade de vida.

^{Birn et al. (2015})⁸ estudaram a associação entre sintomas musculoesqueléticos de indivíduos obesos antes e depois de cirurgia bariátrica. Eles encontraram que, pacientes com desordens musculoesqueléticas antes da operação experimentaram melhora de qualidade de vida após a redução de peso que é maior do que a observada em indivíduos sem sintomas musculoesqueléticos prévios⁸. Estes resultados apontam para a importância dos sintomas musculoesqueléticos na qualidade de vida do indivíduo obeso.

^{Bout-Tabaku et al. (2015})¹⁰ demonstraram que adolescentes com obesidade grave têm dor musculoesquelética que limita a sua qualidade de vida. Eles demonstraram que os níveis da proteína C reativa (PCR) estavam associados com os valores de IMC e de dor musculoesquelética em análise univariada; todavia, depois de ajustes, não foi possível observar associação entre CRP e dor sugerindo que os mecanismos de ativação nociceptiva são complexos e relacionados às citocinas, mas não com a PCR¹⁰.

CONCLUSÃO

A obesidade está se tornando um dos maiores problemas de saúde mundiais. Somando-se ao fato de que as tendinopatias pertencem ao grupo mais comum de causa de consultas por dor musculoesquelética, o cenário do paciente obeso no consultório do ortopedista tende a ser muito frequente. Portanto, é necessário que exista conscientização de que existem evidências, como as aqui revistas, da associação entre essas duas entidades no sentido de melhor manejar estes pacientes.

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• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  14 Jan 2016
• Aceito
  17 Maio 2016