Retirada endoscópica de compressa abandonada em laparotomia prévia

INTRODUÇÃO

Devido à subnotificação a incidência exata de retenção de corpos estranhos na cavidade abdominal não é bem conhecida⁵. É eventualidade que não poupa até mesmo cirurgiões com vasta experiência e sua ocorrência pode gerar graves consequências⁵. Existem situações de risco para que tal evento ocorra, o que exige a utilização de medidas preventivas sistemáticas.

O objetivo deste trabalho é relatar um caso de compressa abandonada após colecistectomia que migrou para o duodeno e foi retirada com sucesso por meio de endoscopia digestiva alta.

RELATO DO CASO

Mulher de 26 anos foi submetida à colecistectomia videolaparoscópica com conversão para laparotomia em virtude de coledocolitíase. Foi realizada coledocolitotomia e drenagem à Kehr e apresentou boa evolução. Após nove meses, procurou atendimento médico com síndrome de obstrução antropilórica (dor epigástrica, vômitos pós-prandiais sistemáticos e perda de peso). Endoscopia digestiva alta evidenciou presença de corpo estranho, provável compressa em cavidade gástrica, transpilórica, impedindo a progressão do aparelho (Figura 1A). Tomografia computadorizada do abdome (Figura 1B) revelou massa entre o fígado e o estômago, de contornos bem definidos, densidade mista, com bolhas de ar em seu interior e linhas radiopacas espiraladas que representavam os marcadores da compressa.

Figura 1 -
A) Aspecto da endoscopia digestiva alta mostrando corpo estranho intraluminar; B) tomografia computadorizada com imagem de linhas radiopacas espiraladas que representavam os marcadores da compressa

Com hipótese diagnóstica de obstrução pilórica por corpo estranho, foi realizada nova endoscopia digestiva alta para tentativa de retirada da compressa, o que foi conseguido com auxílio de pinça de polipectomia (Figura 2A). Após a retirada do corpo estranho (Figura 2B) foram observadas lacerações superficiais esofágicas com sangramento autolimitado e úlcera profunda bloqueada ocupando quase toda parede anterior do bulbo, sem sinais de perfuração para a cavidade.

Figura 2 -
A) Momento da retirada endoscópica; B) compressa aberta

A paciente apresentou boa evolução. Foi medicada com inibidor da bomba de prótons e aceitou alimentação via oral no 4º. dia após a endoscopia. No 8º. dia foi realizada endoscopia digestiva alta de controle, que revelou diminuição do tamanho da úlcera com sinais de cicatrização. Após dois meses nova endoscopia evidenciou duodeno sem deformidade, mucosa íntegra e normal. Dez meses após estava.

DISCUSSÃO

A retenção de corpos estranhos na cavidade abdominal nem sempre é relatada, em virtude da possibilidade de implicações médico legais. Estima-se que a cada 500 a 1500 operações intra-abdominais ocorra um caso, ou seja, incidência em torno de 0,15% a 0,2%^{1 , 5}.

O corpo estranho mais comumente abandonado ou esquecido na cavidade abdominal é o de origem têxtil (gazes e compressas). Ao conjunto formado pelo corpo estranho e a reação tecidual em seu entorno é dada a denominação de gossipiboma ou textiloma³.

São citados fatores de risco para a retenção inadvertida de corpos estranhos na cavidade abdominal. Os principais são: operações de emergência; hemorragias; alterações do ato operatório do inicialmente proposto; participação de mais de uma equipe cirúrgica no procedimento; o não arrolamento numérico de compressas e instrumental cirúrgico; anestesia insatisfatória; material e infraestrutura inadequada; cansaço do cirurgião e ou equipe; equipe cirúrgica incompleta e obesidade². O presente relato de caso relata colecistectomia inicialmente videolaparoscópica que devido à coledocolitíase foi convertida para laparotomia.

Existem três possibilidades evolutivas na história natural dos corpos estranhos retidos na cavidade abdominal: tornar-se encapsulado pelo processo inflamatório fibrótico reacional com ou sem a formação de abscesso ou fístula; ser eliminado pela incisão cirúrgica; migrar para o lúmen de víscera oca (intestino, bexiga ou vagina)^{3 , 5}.

O quadro clínico é muito variável, uma vez que depende do tipo de reação desencadeada pelo organismo em resposta à presença do corpo estranho. Se ele se torna encapsulado pelo processo inflamatório, pode ter evolução assintomática e ser achado de exame de imagem em 30% dos casos. Pode manifestar-se como tumor palpável com contornos mal definidos e ainda apresentar os sinais e sintomas de abscesso intracavitário⁵.

A tomografia computadorizada é o exame padrão-ouro para o diagnóstico do gossipiboma, que apresenta como elementos característicos as linhas radiopacas espiraladas presentes nos marcadores das compressas, e a aparência espongiforme do tumor com pequenas bolhas de ar no seu interior^{3 , 4}. A ultrassonografia e a radiografia simples de abdome, também podem suspeitar o diagnóstico de corpo estranho.

O tratamento para a retenção de corpos estranhos na cavidade abdominal pode ser expectante quando o paciente for assintomático, a operação prévia ter sido realizada há muito tempo e não houver sinais de abscessos, ou ainda quando a migração para a luz intestinal aponta para resolução espontânea¹. Em outros casos sua retirada estará indicada⁵ por laparotomia, laparoscopia⁴ ou endoscopia, como no caso aqui apresentado.Medidas de precaução devem ser estabelecidas para minimizar essa ocorrência: colocação de pinças de reparo em fitas existentes nas compressas, posicionando-as externamente à cavidade abdominal; contagem de compressas (em que pese que não é indicador absoluto de certeza já que trabalhos mostram episódios em que a checagem foi dada como correta e compressas permaneceram na cavidade abdominal); se uma gaze é entregue ao cirurgião esta deve retornar imediatamente após seu uso para as mãos do instrumentador; inventário da cavidade antes do fechamento; marcador radiopaco no material têxtil e na dúvida sobre possível retenção realizar radiografia no centro cirúrgico².

No campo das implicações médico legais, o abandono de corpo estranho em procedimento cirúrgico pode ter implicações jurídicas de natureza cível e criminal. Claro está que, se o erro médico existe deverá ser apurado e encarado em todas as suas dimensões, sendo geralmente caracterizado como negligência⁵. Atitude coorporativa não deve acobertar erros médicos grosseiros e profissionais negligentes. Por outro lado, é inaceitável pré-julgamento com execração pública do médico, sem levar em conta situações críticas emergenciais, operações de grande porte, condições insatisfatórias do ambiente cirúrgico, e outros fatores que podem interferir na condução do ato operatório.

REFERENCES

• ¹
  Alis H, Soylu A, Dolay K, Kalayci M, Ciltas A. Surgical intervention may not always be required in gossypiboma with intraluminal migration. World J Gastroenterol. 2007;13(48):6605-7.
• ²
  Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, Brennan TA, Zinner MJ. Risk factors for retained instruments and sponge after surgery. N Engl J Med. 2003;348(3):229-35.
• ³
  Iglesias AC, Salomão RM. Gossipiboma intra-abdominal - análise de casos. Rev Col Bras Cir. 2007;34(2):105-13.
• ⁴
  Kansakar R, Hamal BK. Cystoscopic Removal of an intravesical gossypiboma mimicking a bladder mass: a case report. J Med Case Reports. 2011 Dec 16;5(1):579.
• ⁵
  Schanaider A, Manso JEF. Corpos estranhos provenientes de acesso cirúrgico à cavidade abdominal. Aspectos fisiopatológicos e implicações médico legais. Rev Col Bras Cir. 2006;33(4):250-5.

• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  13 Ago 2013
• Aceito
  19 Ago 2014