Avaliação da associação entre as alterações no metabolismo mineral e o prurido nos pacientes em hemodiálise

Resumos

BACKGROUND: Uremic pruritus is the most frequent symptom in long-term hemodialysis patients. Abnormal laboratory parameters have been found with conflicting data. OBJECTIVE: To correlate the prevalence of pruritus with alterations in mineral metabolism in hemodialysis patients. METHODS: This was a case-control study. A hundred and five patients on maintenance hemodialysis were evaluated: a group of patients with pruritus and a control group. They answered a research protocol questionnaire; laboratory data were collected from medical records and the patients with pruritus filled out a visual analogue scale (VAS) to measure pruritus level. RESULTS: The mean age was 51.9 years; 59% of the patients were men and 43% of the patients had pruritus. Xeroderma occurred in 45% of the patients. High levels of calcium were demonstrated in 55% of the patients and 47% had pruritus. 60% of the patients had high phosphorus levels and 43% had pruritus. The Ca/P ratio was normal for all the patients. Parathyroid hormone was high in 95% of the patients, all of them referring pruritus. CONCLUSION: There was a statistically significant association between the group of patients with pruritus and xeroderma. Serum calcium and phosphorus levels, Ca/P ratio, PTHi and size of the dialyzer did not show a statistically significant association with pruritus. Therefore, we found an important relationship between xeroderma and pruritus, with no relation with the assessed laboratory parameters.

Kidney failure, chronic; Pruritus; Renal dialysis; Renal insufficiency, Chronic

INVESTIGAÇÃO

Avaliação da associação entre as alterações no metabolismo mineral e o prurido nos pacientes em hemodiálise^*

Elisângela de Quevedo Welter^I; Renata Hubner Frainer^II; Adriana Maldotti^II; Alexandre Losekann^III; Magda Blessmann Weber^IV

^IMédica dermatologista. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) - Porto Alegre (RS), Brasil

^IIMédica - Estagiária do serviço de Dermatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) - Porto Alegre (RS), Brasil

^IIIMédico Nefrologista do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (HSCPA) professor assistente do departamento de medicina interna da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAMED - PUCRS) - Porto Alegre (RS), Brasil

^IVDoutora - professora adjunta-doutora de dermatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) - Porto Alegre (RS), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: prurido é o sintoma mais freqüente nos pacientes nefropatas em hemodiálise. Parâmetros laboratoriais anormais têm sido encontrados, com dados conflitantes.

OBJETIVO: relacionar a prevalência de prurido com alterações no metabolismo mineral de pacientes em hemodiálise.

MÉTODOS: estudo caso-controle. Avaliados 105 pacientes, sendo os pacientes com prurido os casos, preencheram o questionário do protocolo de pesquisa e a escala análoga visual, os dados laboratoriais foram coletados dos prontuários eletrônicos.

RESULTADOS: a média de idade foi de 51,9 anos, 59% dos pacientes eram homens e 43% dos pacientes tinham prurido. Xerodermia ocorreu em 45% dos pacientes. Níveis elevados de Ca foram demonstrados em 55% dos pacientes e 47% tinham prurido. Quanto ao fósforo 60% tinham valores elevados e 43% tinham prurido. A relação Ca/P foi normal em todos. O paratormônio mostrou-se elevado em 95% dos pacientes, todos referindo prurido.

CONCLUSÃO: houve associação estatisticamente significativa entre o grupo de pacientes com prurido e xerodermia. Os níveis séricos de Cálcio, Fósforo, relação Ca/P, PTHi e o tamanho do dialisador não apresentaram associação estatisticamente significativa com o prurido. Logo, encontramos relação importante entre xerodermia e prurido, sem relação com os parâmetros laboratoriais avaliados.

Palavras-chave: Diálise renal; Falência renal crônica; Insuficiência renal crônica; Prurido

INTRODUÇÃO

A prevalência e a incidência da doença renal crônica aumentaram na última década, tornando-se um problema de saúde pública. ¹ O sintoma que mais freqüentemente acomete estes pacientes é o prurido, ^2-12 com variação entre 22% e 90% na sua prevalência. ^{1-4,6-9,13-15} Geralmente inicia seis meses antes do começo do tratamento dialítico e se manifesta de forma muito variável, podendo ser persistente, intenso e generalizado ou simplesmente localizado e transitório. ^4,14 O prurido causa alterações na qualidade de vida ¹¹ e impacto físico e mental, que contribuem para depressão, agitação, alteração do sono e fadiga. ^1,12,15 Também está associado ao aumento do risco de mortalidade em 17% dos pacientes, ¹⁶ sendo considerado um importante marcador prognóstico e um fator preditivo independente para mortalidade nos pacientes que o apresentam em sua forma mais grave. ¹² Os doentes com prurido moderado a grave apresentam 13% a 21% mais risco de morte do que os que apresentam prurido leve ¹⁷ mostrando que há relação quanto ao grau do prurido e a mortalidade, provavelmente relacionada ao distúrbio do sono induzido por este sintoma. ¹⁶

É importante realizar o diagnóstico diferencial entre as causas de prurido que incluem: obstrução das vias biliares, doenças endocrinológicas, mieloproliferativas, neoplasias, desordens neurológicas e psiquiátricas, escabiose, dermatite atópica, dermatite de contato, drogas e reações alérgicas em geral. ^1,18

A xerose é a manifestação dermatológica mais freqüente nos doentes renais crônicos ^12,19 e a redução da hidratação do estrato córneo tem sido reportada, sugerindo que esta possa ser uma das causas de prurido. ^12,19 Morto e cols. avaliaram a prevalência e gravidade do prurido em pacientes com xerose que faziam hemodiálise e demonstraram que estes têm uma diminuição significativa da hidratação da pele, em comparação com aqueles que não tinham prurido. ¹² No entanto, estes dados não se confirmaram em outros estudos.

A fisiopatologia do prurido relacionado aos pacientes renais crônicos permanece desconhecida, mas acredita-se que seja multifatorial. ^2-5,7 Vários são os mecanismos citados na tentativa de explicar tal evento, como o hiperparatireoidismo, ^14,16,20 as reações alérgicas, a proliferação de mastócitos na pele, a anemia ferropriva, a hipervitaminose A, a xerose, a neuropatia, as citoquinas, os ácidos biliares, o óxido nítrico, os distúrbios de eletrólitos ^{2-4, 21}, da creatinina, das proteínas totais ^5,8, uréia, ferritina, transferrina ⁸ e as alterações do sistema imunológico. ²² Muitos autores acreditam que níveis alterados de magnésio, paratormônio, fósforo, cálcio e relação cálcio/fósforo estejam envolvidos no prurido renal. ^{17, 21,23-28}

Em relação aos dialisadores há estudos demonstrando que pacientes que dialisam com uma membrana menos permeável e biocompatível apresentam mais prurido que pacientes que dialisam com membrana mais permeável de polissulfona. ²⁸ Outros ainda reportam que pacientes que dialisam com membrana de polissulfona apresentam mais prurido do que aqueles que realizam hemodiálise com membranas de hemofane e cuprofane. ¹

Apesar de alguns estudos demonstrarem relação entre estes fatores e o prurido, estes dados permanecerem conflituosos, evidenciando-se a necessidade de maiores investigações sobre o assunto.

Objetivos: avaliar a prevalência e o grau de prurido correlacionando-os com as alterações no metabolismo mineral, níveis de uréia, com a xerodermia, o tempo em diálise e com o tamanho do dialisador nos pacientes renais crônicos em hemodiálise.

METODOLOGIA

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital. Trata-se de estudo de caso-controle não-pareado, no qual foram avaliados 105 pacientes do serviço de hemodiálise, no período compreendido entre julho e setembro de 2008, sendo os pacientes com prurido definidos como casos e os sem prurido definidos como controles. Foram incluídos no estudo todos os pacientes que realizavam hemodiálise, maiores de 18 anos e que concordaram em participar, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes do grupo caso foram examinados para que se descartassem outras causas de prurido, responderam ao questionário do protocolo de pesquisa e tiveram o grau de prurido avaliado através da escala análoga visual. A coleta dos dados laboratoriais foi realizada através da revisão dos prontuários eletrônicos dos pacientes. Para a apresentação dos resultados, além das medidas descritivas foram utilizados os testes t-Student ou Mann Whitney para a comparação de variáveis quantitativas e o teste Quiquadrado para a avaliação de associações entre variáveis qualitativas, onde nas situações de limitações deste foi utilizado o teste Exato de Fisher. A correlação entre variáveis qualitativas ordinais e quantitativa foi implementado o coeficiente de correlação de Spearmam. Para critérios de decisão foi adotado o nível de significância de 5%. Os dados foram armazenados em um banco de dados anônimo e avaliados pelo programa SPSS 13.0.

RESULTADOS

Dos 117 pacientes inicialmente selecionados para a pesquisa, 10 recusaram-se a participar do estudo, um apresentava deficiência mental e um encontrava-se em condições clínicas desfavoráveis, fatores que os impediram de responder ao questionário, totalizando uma amostra de 105 pacientes. Do total da amostra, 46 pacientes (43,8%) pertenciam ao grupo com prurido (Tabela 1).

Na avaliação da variável sexo, 56,2% (n=59) pertenciam ao sexo masculino e 43,8% (n=46) ao sexo feminino, não apresentando diferença estatística significativa, tanto para o total da amostra (p=0,097), quanto para a distribuição entre os grupos (p=0,148). A média de idade encontrada foi de 51,9 anos (DP= 15,7), não havendo diferença estatística significativa entre os grupos estudados (p=0,698).

Na avaliação da comparação entre o tempo de diálise e a xerodermia, relacionadas independentemente ao prurido, os resultados mostraram que não houve diferença em relação ao tempo de hemodiálise entre os dois grupos (p=0,94). Já em relação à xerodermia, 57 pacientes (54,3%) não apresentavam esta característica e, na comparação entre os grupos, os que a apresentavam tinham mais prurido (p=0,03) (Tabela 2).

Referente à comparação entre os níveis séricos dos minerais, da uréia e o prurido, não foi detectada diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (Tabela 3). No entanto, chama a atenção que na comparação entre os valores do paratormônio (PTHi), foi detectada significância limítrofe (0,05<P

Na comparação dos níveis séricos dos minerais, avaliados em categorias (abaixo da normalidade, normal ou acima da normalidade), dos níveis de uréia e do tamanho do dialisador em relação à presença ou não de prurido, nenhuma das comparações apresentou associação estatisticamente significativa (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Aprevalência de prurido encontrada em nosso estudo foi de 43,8%, o que está de acordo com os dados da literatura, que relata freqüências em torno de 22% a 90%. ^{1, 2,3,4,6,7,8,15,16,18,26} Também não encontramos correlação entre o prurido e idade, sexo e tempo de diálise, dados que estão de acordo com os trabalhos revisados. ^{1, 2,3,28, 29,30}

Os autores do presente trabalho, em estudo anterior na mesma unidade de hemodiálise, encontraram semelhanças entre a média de idade dos pacientes. O prurido teve uma prevalência de 34,5% e a maioria dos pacientes também apresentava o prurido em grau moderado (56,5%). ³¹ Esta diferença entre a prevalência de prurido nos diferentes trabalhos vem de encontro com a grande variabilidade da prevalência de prurido encontrada na literatura.

Em relação à xerodermia, para o total da amostra, 45,7% destes pacientes apresentavam esta característica e, na comparação entre os grupos, foi detectada associação estatisticamente significativa entre os pacientes com xerodermia e com prurido (p=0,031), fato que se confirmou em estudos anteriores. ²⁷ O tempo em que o paciente encontra-se em tratamento dialítico não esteve relacionado com a presença de prurido, dado que não está relacionado também na literatura.

Nas comparações dos níveis séricos dos minerais analisados no estudo (cálcio, fósforo, relação cálcio/fósforo, paratormônio) em relação aos grupos caso e controle, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, resultado este também encontrado em estudos prévios. ^{4, 7, 10, 11} No entanto, Pisoni et al, em um importante estudo multicêntrico envolvendo 12 países, observaram relação importante entre o aumento do cálcio, do fósforo e da relação C/P com o prurido, dados também encontrados em outros estudos. ^{12,16, 22, 23}

CONCLUSÕES

Houve uma distribuição semelhante entre os grupos quanto ao sexo e à idade. Em relação à xerose, 54,3% dos pacientes não a apresentavam. Na comparação entre os dois grupos, os pacientes com prurido apresentavam associação com a presença de xerose, fato não observado no grupo sem prurido (p<0,05). Os níveis séricos de Cálcio, Fósforo, relação Ca/P e PTHi não apresentaram significância estatística em sua associação ao prurido. Encontramos uma importante relação entre o prurido e a presença de xerose, fato não observado em relação aos parâmetros laboratoriais.

O prurido é um sintoma muito freqüente nos pacientes renais crônicos em tratamento dialítico e ainda pouco se conhece sobre a sua fisiopatologia. O mais importante em conhecer este mecanismo se deve ao fato deste sintoma alterar significativamente a qualidade de vida dos pacientes e aumentar o risco de mortalidade.

Vários estudos têm sido realizados na tentativa de elucidar esta questão, no entanto, encontramos divergências entre os resultados dos mesmos, fato que nos leva a não encerrar as investigações sobre o assunto e analisar a presença de uma possível variável relacionada à fisiopatologia que ainda não tenha sido questionada.

Recebido em 23.10.2009.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 13.12.10.

Conflito de interesse: Nenhum

Suporte financeiro: Nenhum

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Trabalho realizado na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) - Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Mar 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Recebido
  23 Out 2009
• Aceito
  13 Dez 2010