Baqueteamento digital como manifestação inicial de neoplasia pulmonar

Resumos

The authors describe a case of digital clubbing, which led to a diagnosis of bronchogenic cancer in an asymptomatic patient. Based on a review of the literature, we discuss its physiopathological aspects, associations with systemic conditions and recent methods for early diagnosis of digital clubbing. We emphasize the disease's importance in light of its association with several other diseases, including bronchogenic cancer.

carcinoma; bronchogenic; osteoarthropathy, secondary hypertrophic

CASO CLÍNICO

Baqueteamento digital como manifestação inicial de neoplasia pulmonar^*

Alex Gonçalves Macedo^I; Valeria Cristiane Fusari^II; José Roberto Paes de Almeida^III; Sandra Lopes Mattos e Dinato^IV; Ney Romiti^V

^IMestre em Pneumologia, Escola Paulista de Medicina, Unifesp; Prof. Assistente do Departamento de Clínica Médica da Disciplina de Pneumologia, Unilus

^IIMédica Dermatologista sócia aspirante SBD Hospital Guilherme Álvaro, Unilus

^IIIProf. Especialista em Dermatologia. Mestrando da Unilus

^IVProf. Dra. em Dermatologia FMUSP. Chefe do Departamento de Clínica Médica da Unilus

^VProf. Livre-Docente em Dermatologia. Responsável pela disciplina de Dermatologia na Unilus

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os autores descrevem caso de baqueteamento digital, o qual possibilitou diagnóstico de carcinoma broncogênico em paciente assintomático. Baseados em levantamento bibliográfico, discutem sua fisiopatologia, associações com alterações sistêmicas e métodos para diagnóstico precoce, enfatizando sua importância, vista a associação do mesmo com várias doenças, incluindo neoplasias pulmonares.

Palavras-chave: carcinoma broncogênico; osteoartropatia hipertrófica secundária.

INTRODUÇÃO

O baqueteamento digital foi descrito há cerca de 2.400 anos, por Hipócrates,^1,2 como hipocratismo digital associado à doença pulmonar incapacitante, provavelmente enfisema pulmonar.³ A partir dessa apresentação, vem sendo descrito associado a várias doenças, como DPOC, cirrose hepática, cardiopatias congênitas cianóticas, neoplasias malignas pulmonares, doenças inflamatórias intestinais, entre outras, podendo ser também de origem congênita.¹ Caracteriza-se por aumento do diâmetro das falanges distais e alterações das unhas. É classificado em cinco estágios: Grau I - aumento e flutuação do leito ungueal; Grau II - perda do ângulo natural de 15° entre a unha e a cutícula; Grau III - acentuação da convexidade do leito ungueal; Grau IV - aparência de baqueta da extremidade digital; e Grau V - aumento da extremidade com espessamento da falange distal e estriações longitudinais na unha.^1,2 Em relação ao carcinoma broncogênico, os ossos geralmente não estão alterados no baqueteamento digital, salvo quando da presença da osteoartropatia hipertrófica pulmonar, a mais comum das síndromes paraneoplásicas nos tumores de pulmão;^3,4 porém, é de descrição rara como manifestação inicial da referida neoplasia.

O objetivo deste estudo é ilustrar a ocorrência de baqueteamento digital como queixa principal, a qual levou ao diagnóstico de neoplasia maligna pulmonar em um paciente adulto do sexo masculino.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 42 anos, casado, comerciante, procurou serviço médico com quadro de aumento de volume dos dedos notado pela esposa do paciente e posteriormente pelo mesmo, há cerca de dois meses. Refere também modificação na forma das unhas modificaram sua forma nesse período. Paciente nega qualquer outro sintoma ou sinal, incluindo tosse, emagrecimento e escarros hemoptóicos.

Ao exame físico, BEG e baqueteamento digital grau V nas mãos (Figura 1).

Hábitos sociais: etilista social de duas cervejas por final de semana. Tabagista de 40anos/maço (equivale a dois maços por dia durante 20 anos).

Antecedentes familiares: pai falecido de câncer de pulmão e irmão operado de neoplasia de laringe.

• Foram solicitados exames iniciais que demonstraram:

- hemograma, bioquímica, ECG, lipidograma e urina I: normais;

- TGO, TGP, bilerrubinas totais e Fr., fosfatase alcalina e GamaGT: normais;

- Rx de mãos: normais;

- Rx Tórax: opacificação em região para-hilar direita espiculada, com características neoplásicas (Figura 2).

• Com essas alterações, o paciente foi encaminhado da Dermatologia para a Pneumologia, onde prosseguiu na investigação diagnóstica, sendo solicitado os seguintes exames:

- Tomografia computadorizada de tórax: massa de características neoplásicas em lobo inferior direito, sem presença de gânglios em mediastino. (Figura 3);

- Broncoscopia: não apresentava lesões endobrônquicas. Lavado brônquico, escovado e biópsia transbrônquica em lobo inferior direito foram negativos para células neoplásicas. O procedimento foi repetido duas vezes, sem diagnóstico definitivo.

Em virtude das características clínicas e radiológicas do paciente, optou-se por videotoracoscopia com biópsia por congelação, que demonstrou ser patologia polimitótica. No mesmo procedimento foi realizada toracotomia com lobectomia inferior direita. O estudo anatomopatológico da peça evidenciou carcinoma indiferenciado de grandes células.

Evolução: paciente permaneceu estável no pós-operatório. Com um mês apresentou dor na região costal posterior, evoluindo com paraplegia. Os exames demonstraram metástases ósseas em coluna e costelas. Apesar de cirurgia descompressiva e radioterapia, a doença foi progressiva com metástases hepáticas, evoluindo para óbito em dois meses.

DISCUSSÃO

Durante anos, as síndromes paraneoplásicas têm sido estudadas quanto a sua fisiopatologia, incidência e relação com as várias neoplasias, porém com pouco avanço em sua patogênese, a qual permanece desconhecida. Acredita-se que ocorra vasodilatação das veias das pontas dos dedos, aumentando a pressão hidrostática nos capilares que, por sua vez, promove movimentação do fluído para dentro do interstício, resultando no aumento das partes moles.^5,6

É relatada associação com aumento de ACTH, fator ativador das plaquetas, além de outros mediadores e síndrome de Cushing,^7,8 Nas últimas publicações descreveu-se a presença de um hormônio de crescimento hepatocitário em pacientes com baqueteamento associado a cirrose hepática, hepatocarcinoma e adenocarcinoma pulmonar.^9,10

O diagnóstico tem sofrido modificações durante os últimos anos, com base nas tentativas de uma classificação clínica que o defina. Frente à suspeita clínica de baqueteamento, pode-se utilizar a avaliação da relação da profundidade das falanges distais e das articulações interfalangeanas e a relação dessas duas profundidades com relação normal menor do que um. Na prática mede-se a distância das extremidades das falanges distais e das articulações interfalangeanas no sentido anteroposterior e faz-se esta relação (medida óssea/medida articular sendo essa < 1 como normal)^3,11-14 (Figura 4 A). Essa escala clínica é útil nas fases iniciais da doença, pois na fase avançada o diagnóstico pelo exame clinico é relativamente fácil, como no caso deste paciente, que apresentava grau V. Além da avaliação clínica podem ser utilizados a capilaroscopia, o Rx. simples de dedos, a tomografia computadorizada simples e com emissão de pósitrons, que podem definir padrões da doença, porém tem utilidade clínica irrelevante.^11,12,15 Outra medida de avaliação da presença de baqueteamento é o diâmetro das falanges, sem graduação, sendo o normal a distância A - B sempre maior do que a distância C - D (Figura 4 B).

A associação das alterações digitais ocorre em cerca de 12% das neoplasias pulmonares, sendo mais comum em mulheres do que em homens, contrariamente ao caso aqui apresentado.

É a síndrome paraneoplásica mais comum dos tumores broncogênicos. Pode estar associada a outras síndromes, sendo a associacão de mais de duas paraneoplasias extremamente rara. Dessas, a síndrome inapropriada de hormônio antidiurético, síndrome de Cushing e síndrome de Eaton-Lambert são as mais comuns.

Entre os tipos histológicos, o adenocarcinoma é o mais freqüentemente associado, sendo seguido pelo carcinoma indiferenciado de grandes células (que foi encontrado no paciente aqui apresentado), epidermóide e o de pequenas células.^1,16,17,18

A apresentação de baqueteamento digital como manifestação inicial de neoplasia broncogênica é rara, pois normalmente sua formação parece depender da produção de algumas substâncias pelo próprio tumor. O sintoma mais precoce de tumor de pulmão é o emagrecimento, o que curiosamente não ocorreu nesse paciente, que pode ser acompanhado de tosse, porém, pouco valorizada pelo paciente por relacioná-la ao tabagismo.

Não foi encontrada na literatura a descrição de baqueteamento digital como motivo de consulta inicial, na qual o diagnóstico final resultou em neoplasia pulmonar. Os autores acreditam que essa deva acontecer com pouca freqüência, visto que mesmo a presença do próprio baqueteamento como síndrome paraneoplásica, apesar de a mais freqüente, demonstra-se de baixa incidência. Acreditam também que a utilização de métodos randomizados para pesquisa diagnóstica do baqueteamento digital na fase inicial poderia aumentar essa incidência, particularmente em pacientes com antecedentes familiais relevantes.

CONCLUSÃO

Após revisão bibliográfica estimulada pela presença de caso inusitado, os autores puderam observar que a presença do baqueteamento digital como manifestação inicial de neoplasia pulmonar é extremamente rara. Sua fisiopatologia continua indefinida e seu diagnóstico ainda suscitam dúvidas, sendo propostos alguns métodos que tentam diminuir o caráter subjetivo do diagnóstico clínico, particularmente nas fases iniciais. Acreditam que a pesquisa ativa em pacientes de potencial risco para o desenvolvimento de neoplasias pulnicial do quadro.

Ressaltam a importância do exame dermatológico na elucidação de doenças internas.

Recebido em 18.12.2001.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 10.09.2003.

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Endereço para correspondência

Valéria Cristiane Fusari

Rua Siqueira Campos 634/122

11045-200 Santos SP

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Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia da Unilus.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Set 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Aceito
  09 Out 2003
• Recebido
  18 Dez 2001