Correlação clínico-laboratorial baseada em dados secundários dos casos de hanseníase atendidos no período de 01/2000 a 03/2001 na Fundação Alfredo da Matta, Manaus-AM, Brasil

Resumos

BACKGROUND: the World Health Organization (WHO) and the Brazilian Health Ministry recommend the adoption of the operational classification for therapeutic purposes (multi- or paucibacillary). The validity of that classification is discussed taking as a reference the results of bacilloscopic exams. OBJECTIVE: To verify the sensitivity and specificity of the operational clinical classification that takes into account exclusively the number of cutaneous lesions and that which considers the thickening of neural trunks as well as the number of cutaneous lesions, and relating these with the results from the bacilloscopic exam. METHODS: The information source was consultation of the records referring to patients with a diagnosis of leprosy, from January 2000 to March 2001, at the Fundação Alfredo de Matta, in Manaus, AM. The demographic, clinical and laboratorial data were compiled. RESULTS: The clinical classification based exclusively on the number of cutaneous lesions showed a sensitivity of 73.6% and specificity of 85.6% regarding the bacilloscopy. The classification that combines the number of cutaneous lesions and neural thickening demonstrated 75.8% sensitivity and 71.8% specificity. CONCLUSION: The clinical classification of leprosy based on the number of cutaneous lesions showed, in this work, sensitivity and specificity values similar to those described in studies done in other countries. When the classification was broadened to include the other clinical parameter (the presence of thickened peripheral nerves) there was a significant decrease in the specificity, without a statistically significant increase in sensitivity.

leprosy; leprosy; sensitivity; specificity

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, EPIDEMIOLÓGICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Correlação clínico-laboratorial baseada em dados secundários dos casos de hanseníase atendidos no período de 01/2000 a 03/2001 na Fundação Alfredo da Matta, Manaus-AM, Brasil^*

Iara L. F. Crippa^I; Maria Conceição Schettini^I; Antonio P. Schettini^II; Silmara N. Pennini^III; Paula F. Bessa Rebello^IV

^IMédica dermatologista da Fundação Alfredo da Matta

^IIMédico dermatologista da Fundação Alfredo da Matta/Mestre em patologia tropical

^IIIMédica dermatologista da Fundação Alfredo da Matta/Mestre em Saúde Pública/epidemiologia

^IVMédica dermatologista da Fundação Alfredo da Matta/Mestre em medicina tropical/epidemiologia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: A Organização Mundial da Saúde - OMS e o Ministério da Saúde do Brasil recomendam a adoção da classificação operacional para fins terapêuticos (multi ou paucibacilar). Discute-se a validade dessa classificação tomando como referência o resultado do exame baciloscópico.

OBJETIVO: Verificar a sensibilidade e especificidade da classificação clínica operacional que leva em consideração exclusivamente o número de lesões cutâneas e daquela que considera o espessamento de troncos neurais, além do número de lesões cutâneas, relacionando-as com o resultado do exame baciloscópico.

MÉTODO: Como fonte de informação foram consultados os prontuários de pacientes com diagnóstico de hanseníase no período de janeiro de 2000 a março de 2001, na Fundação Alfredo da Matta, em Manaus, AM, onde estavam registrados os dados demográficos, clínicos e laboratoriais.

RESULTADOS: A classificação clínica baseada exclusivamente no número de lesões cutâneas mostrou sensibilidade de 73,6% e especificidade de 85,6% com relação à baciloscopia. A classificação que combina o número de lesões cutâneas e de nervos espessados demonstrou sensibilidade de 75,8% e especificidade de 71,8%.

CONCLUSÃO: A classificação clínica da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas mostrou, neste estudo, valores de sensibilidade e especificidade similares aos descritos em estudos realizados em outros países. Quando se acrescentou à classificação outro parâmetro clínico, a presença de nervos periféricos espessados, ocorreu significativa diminuição da especificidade, sem aumento estatisticamente significativo da sensibilidade.

Palavras-chave: hanseníase; hanseníase/classificação; sensibilidade; especificidade

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde - OMS recomenda que, em localidades onde a baciloscopia não for disponível com boa qualidade, os pacientes portadores de hanseníase sejam classificados, para fins de tratamento, de acordo com o número de lesões cutâneas, considerando-se paucibacilares aqueles com até cinco lesões e multibacilares aqueles com mais de cinco lesões.¹ Apesar de a baciloscopia cutânea ainda ser considerada o "padrão ouro" para essa finalidade, com a descentralização do programa de controle, grande parte dos pacientes passou a ser atendida em centros periféricos de atenção à saúde, onde, em geral, não se dispõe de estrutura física, equipamentos, insumos e pessoal técnico capacitado para realizar o exame baciloscópico de bom padrão.²

Outros sistemas de classificação clínica foram propostos, como o aquele inicialmente recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil - MS, que levava em conta o número de lesões cutâneas e/ou troncos nervosos acometidos^3,4,5 (Quadro 1)

Os diferentes sistemas de classificação clínica apresentam disparidades na capacidade de detectar os multibacilares (sensibilidade) e identificar corretamente os paucibacilares (especificidade). Os que demonstram pouca especificidade possibilitam que grande número de pacientes paucibacilares seja incluído em esquema de tratamento multibacilar, tendo conseqüências sérias do ponto de vista individual e de saúde pública: haverá exposição desnecessária dos pacientes a drogas potencialmente tóxicas; o diagnóstico motivará problemas de ordem psicossocial em face do estigma; e o programa de controle terá seus custos aumentados pelo desperdício das drogas erroneamente utilizadas. Aqueles que demonstram pouca sensibilidade permitem que um número significativo de pacientes portadores de formas multibacilares seja tratado de forma insuficiente, o que apresenta maior gravidade, pois possibilita a progressão da doença no indivíduo e expõe a comunidade a uma potencial fonte de transmissão (Quadro 2).

Tentativas de melhorar concomitantemente a sensibilidade e a especificidade da classificação, pela introdução de mais parâmetros clínicos e adição de exames complementares, não demonstraram resultados satisfatórios. O aumento da sensibilidade promove decréscimo na especificidade, e vice-versa, e o acréscimo de novas tecnologias não pode ser absorvido nos níveis mais elementares da estrutura de atenção à saúde.

O presente estudo pretende avaliar, em uma amostra de pacientes portadores de hanseníase residentes em região endêmica, a sensibilidade e especificidade da classificação clínica recomendada pela OMS, tomando-se como padrão ouro o resultado da baciloscopia, assim como verificar se o acréscimo de outra variável, o número de nervos espessados, contribui para melhorar a acurácia da classificação.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo foi desenvolvido em um centro de referência para hanseníase, situado na cidade de Manaus, AM, Fundação Alfredo da Matta - Fuam, responsável historicamente pelo diagnóstico de aproximadamente 50% dos casos novos de hanseníase do Estado do Amazonas. Como fonte de informação utilizaram-se prontuários de pacientes com diagnóstico de hanseníase no período de janeiro de 2000 a março de 2001, onde estavam registrados os dados demográficos, clínicos e laboratoriais, segundo a rotina do Centro, que conta com uma equipe de profissionais especializados e com experiência no diagnóstico e tratamento da doença. Nesse período foram diagnosticados 634 casos novos de hanseníase, dos quais apenas seis não foram incluídos no estudo por não constarem nesses prontuários os resultados da baciloscopia.

O exame baciloscópico foi realizado em esfregaços de linfa da pele obtida de cinco locais de cada paciente: lóbulos auriculares, pregas dos cotovelos e lesão cutânea. A técnica de coloração e a leitura seguiram as recomendações do Ministério da Saúde do Brasil.⁴

A avaliação da sensibilidade e especificidade, o valor preditivo positivo (VPP) e o valor preditivo negativo (VPN) das classificações clínicas, com respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%), foram realizados tendo como padrão de referência o resultado da baciloscopia de pele, utilizando o programa Epi Info 6.

RESULTADOS

Foram incluídos 628 pacientes cuja idade variou de três a 82 anos, sendo 69 (11%) menores de 15 anos, e 559 (89%) com 15 anos ou mais. A média de idade foi de 33,7 anos (DP 18,2 anos), e 64% dos pacientes eram do sexo masculino.

Quanto à baciloscopia de pele, 178 (28,34%) apresentavam resultado positivo, e 450 (71,66%), negativo.

De acordo com a classificação clínica recomendada pela OMS, 196 (31,21%) pacientes foram considerados multibacilares por apresentar mais de cinco lesões de pele, e 432 (68,79%), que tinham até cinco lesões, classificados como paucibacilares. A sensibilidade, em relação ao resultado da baciloscopia, foi de 73,6% (IC95% 66,4-79,8), e a especificidade, de 85,6% (IC95% 81,9-88,6). O valor preditivo positivo foi de 66,8% (IC95% 59,7-73,3), e o valor preditivo negativo, 89,1% (IC95% 85,7-91,8) (Tabela 1).

Quando se acrescentou à classificação o critério da presença de troncos nervosos periféricos espessados, a sensibilidade foi de 75,8% (IC95% 68,8-81,8), e a especificidade, 71,8% (IC95% 67,3-75,8), com VPP 51,5% (IC95% 45,3-57,7) e VPN de 88,3% (IC95% 84,4-91,3) (Tabela 2).

Na tabela 3 faz-se a comparação entre os valores obtidos para sensibilidade, especificidade, VPP e VPN, quando utilizados, em conjunto, para a classificação clínica, o número de lesões cutâneas e a presença de troncos nervosos acometidos, em relação ao resultado da baciloscopia cutânea. Verifica-se que há aumento da sensibilidade, embora sem significância estatística no nível de 5%. Em relação ao valor da especificidade, observa-se diminuição estatisticamente significante.

DISCUSSÃO

A classificação clínica da hanseníase recomendada pela OMS devido à fácil aplicabilidade e ao baixo custo ganhou rápida adesão nos diversos programas de controle da doença, sendo utilizada mesmo em centros de referência que dispõem de exame baciloscópico de boa qualidade.⁶ A avaliação da sensibilidade e especificidade das diferentes classificações, tendo como referência um teste-padrão como a baciloscopia, é fundamental para validar seu uso e tem grande importância, pois mesmo que venha a ser adotado um esquema de tratamento unificado, ainda assim será de grande valor o reconhecimento de quem é pauci ou multibacilar, uma vez que o prognóstico e manejo clínico podem ser diferentes. Alguns estudos têm sido realizados com esse objetivo, porém uma análise comparativa entre eles torna-se difícil devido aos diferentes critérios utilizados para a classificação clínica e à utilização, ora da baciloscopia, ora da histopatologia, como padrão de referência.

Becx-Bleumink⁷ avaliou uma classificação que considerava multibacilares pacientes que apresentassem mais de cinco lesões cutâneas e comparou os resultados com o exame baciloscópico, considerando multibacilares os que apresentassem índice baciloscópico (IB) acima de um. A análise dos dados mostrou sensibilidade de 92% e especificidade de 42%.

Groenen et al .⁹ e van Brakel et al .^8,9 obtiveram resultados semelhantes (sensibilidade de 92% e especificidade de 41%, no primeiro estudo, e sensibilidade de 93% e 39% de especificidade no segundo estudo), usando diferentes critérios clínicos e comparando a classificação clínica com o resultado da pesquisa de bacilos no exame histopatológico de biópsias de pele.

Esses estudos demostram em comum uma boa sensibilidade para detectar casos multibacilares, mas baixa especificidade, fazendo com que um grande número de pacientes paucibacilares seja tratado com o esquema multibacilar. Groenen et al .⁹ procuraram melhorar a especificidade fazendo combinações de diferentes critérios clínicos, mas não obtiveram sucesso, pois sempre o aumento da especificidade ocorria em detrimento da sensibilidade.

Croft et al .,¹⁰ Dasananjali et al .¹¹ e Buhrer-Sekula et al .,¹² utilizando a classificação proposta pela OMS, obtiveram valores semelhantes entre si, diferenciando-se dos primeiros estudos por demonstrar aumento na especificidade, mas menor sensibilidade. Apesar dessa melhora dos valores da especificidade, a queda nos da sensibilidade fez com que um número importante de pacientes com baciloscopia positiva fosse classificado como paucibacilar e, desse modo, tratado inadequadamente. Dasananjali et al .¹¹ sugerem que esse grupo de pacientes inadequadamente classificados como paucibacilares teria maior risco de recidiva, já que recebera tratamento insuficiente.

No presente estudo, quando utilizado o critério de classificação baseado apenas no número de lesões cutâneas, verificou-se que os valores para sensibilidade e especificidade estiveram próximos aos encontrados pelos últimos três autores. Verificou-se que 47 (26,4%) dos 178 pacientes com baciloscopia positiva seriam erroneamente classificados como paucibacilares, com conseqüências danosas para os pacientes e para o programa de controle da doença.

Buhrer-Sekula et al .,¹² em estudo também realizado no Brasil, procuraram melhorar a sensibilidade, acrescentando ao critério clínico a pesquisa de anticorpos anti-PGL-I, obtendo bom resultado; entretanto um pequeno número de pacientes multibacilares receberia tratamento incorreto, além do que recursos materiais adicionais e treinamento seriam necessários para realizar a pesquisa dos anticorpos.

No presente estudo, procurou-se verificar a possibilidade de melhorar a sensibilidade para detectar as formas multibacilares, utilizando-se o critério de número de lesões cutâneas juntamente com a presença de troncos nervosos espessados, uma vez que o espessamento neural é mais comum nas formas multibacilares.¹³ Os dados mostraram que essa estratégia possibilitou aumento da sensibilidade, mas sem significância do ponto de vista estatístico, no nível de 5%. Ocorreu diminuição da especificidade, estatisticamente significante, e desse modo repetiu-se a situação de melhorar um parâmetro (sensibilidade) em detrimento do outro (especificidade), além de, ao se acrescentar um novo critério (presença de troncos nervosos espessados), tornar-se necessário capacitar as equipes de saúde para essa avaliação. Atualmente, tanto a classificação proposta pela OMS quanto a recomendada pelo Ministério da Saúde do Brasil não consideram o número de troncos nervosos espessados para a classificação.

Verifica-se assim que os resultados do presente estudo estão de acordo com estudos anteriores publicados e demonstram ainda ser necessário buscar novos parâmetros, de simples implementação, que permitam melhorar a sensibilidade na detecção dos casos multibacilares, sem detrimento significativo da especificidade.^13,14 O exame baciloscópico de boa qualidade, que potencialmente tem sensibilidade e especificidade de 100%,¹³ ainda parece insubstituível para a correta alocação nos diferentes regimes de tratamento, devendo a classificação baseada apenas em critérios clínicos ficar restrita às localidades onde esse exame não esteja disponível.

CONCLUSÃO

A classificação clínica da hanseníase recomendada pela OMS, quando comparada ao resultado do exame baciloscópico, apresentou sensibilidade e especificidade de 73,6% (IC95% 66,4-79,8) e 85,6% (IC95% 81,9- 88,6), respectivamente. O uso conjunto de outro parâmetro clínico, a presença de nervos periféricos acometidos, acarretou diminuição significativa da especificidade, no nível de 5%, sem aumento significativo da sensibilidade. Portanto, só é justificável a utilização dessa classificação clínica nos locais onde a baciloscopia não esteja disponível.

Recebido em 28.05.2003.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 31.08.2004.

• ¹
  World Health Organization. Chemoterapy of leprosy for control programmes. WHO Technical report Series nr. 874, Geneva, 1998.
• 2. Andrade V LG, Moreira TA, Avelleira JCR, Marques A B. Bayona, M. Paucibacilar ou multibacilar? Uma contribuiçăo para os serviços de saúde. Hans Int 1996;21:6-13.
• ³
  Ministério da Saúde do Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária. Guia para o controle da Hanseníase-1993, Brasília.
• ⁴
  Ministério da Saúde do Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Área Técnica de Dermatologia Sanitária. Legislação sobre o controle da Hanseníase no Brasil-2000, Brasília.
• ⁵
  Ministério da Saúde do Brasil. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia para o controle da Hanseníase-2002, Brasília.
• 6. Opromolla DVA. Clínica da Hanseníase. Hans Int. 2001; 26:1-4.
• 7. Becx-Bleumink M. Allocation of pacients to paucibacillary or multibacillary drug regimenens for the treatment of leprosy a comparison of methods based mainly on skin smears as opposed to clinical methods for classification of patients. Int J Lepr. 1991; 5 9 : 2 9 2 - 3 0 3 .
• 8. Van Brakel WH, Soldenhoff R, McDougall AC. The allocation of leprosy cases into paucibacillary and multibacillary groups for multidrug therapy taking into account the number of body areas a ffected by skin and nerve lesions. Lepr Rev. 1992;63:231-46.
• 9. Groenen G, Saha NG, Rashid MA, Hamid MA, Pattyn SR. Classification of leprosy cases under field conditions in Bangladesh. II. Realiability of clinical criteria. Lepr Rev.1 9 9 5 ; 6 6 : 1 3 4 - 4 3 .
• 10. Croft RP, Smith WC, Nicholls P, Richardus JH. Sensitivity and specificity of methods of classification of leprosy without use of skin-smear examination. Int J Lepr. 1998;66:445-50.
• 11. Dasananjali K, Schreuder PA, Pirayvaraporn C. A study on e ffectiveness and safety of the W H O / M D T regimen in the north-east of Thailand: a prospective study.1984-1996. Int J Lepr. 1 9 9 7 ; 5 : 2 8 - 3 6
• 12. Buhrer-Sékula S, Sarno EN, Oskam L et al. Use of MLd i p s t i c k as a tool to classify leprosy patients. Int J Lepr. 2001; 68:456-63.
• 13. The Diagnosis and Classification of Leprosy. Report of the international Leprosy Association Technical Forum. Int J Lepr. 2002; S23-S31 .
• 14. Pereira, MG. Epidemiologia Teoria e Prática. 1Ş ed. Brasília: Editora Guanabara Koogan S. A. Rio de Janeiro, 1995. 583p.

Endereço para correspondência

Iara L. F. Crippa

Av. Codajás nº 24 - Cachoeirinha

69065130 Manaus Amazonas

Telefone: (92) 663-4747 - ramal 235

Fax: [phone]

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Trabalho realizado na Fundação Alfredo da Matta, centro de referência em hanseníase e doenças sexualmente transmissíveis, em Manaus, AM.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Aceito
  31 Ago 2004
• Recebido
  28 Maio 2003