Freqüência de aconselhamento para prevenção de câncer da pele entre as diversas especialidades médicas em Caxias do Sul

Resumos

BACKGROUND: Nowadays, skin cancer is the most common form of cancer, in spite of being one of the most preventable forms of cancer. We did not find national data about the frequency of counseling for skin cancer prevention according to the various specialties. OBJECTIVE: The objective of this study was to verify the frequency of counseling for skin cancer prevention by the various specialties in a sample of the population of Caxias do Sul. METHODS: A transversal study was performed on 499 people who sought medical care in the dermatology sector of the community programs, each was interviewed and examined. The community programs took place in Caxias do Sul between January and July 2002. RESULTS: Only 31.9% (n = 159; CI 27.8 - 36.2) of the individuals who were interviewed had already received counseling for skin cancer prevention by physicians. The high-risk patients with the greatest potential for intervention (patients under 20 years of age) received such counseling at a lower frequency than patients aged 20 years or older (26.5% versus 42.5%, respectively; p = 0.03). The specialty of dermatology was responsible for the majority of counseling on skin cancer prevention in this population. CONCLUSION: The frequency of counseling for skin cancer prevention by physicians is low, even for high-risk patients. The counseling also varies according to the attending specialty; only the specialty of dermatology presented a high frequency of counseling.

counseling; carcinoma, basal cell; carcinoma, squamous cell; specialties, medical; melanoma; skin neoplasms

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

Freqüência de aconselhamento para prevenção de câncer da pele entre as diversas especialidades médicas em Caxias do Sul^*

Adelar Bocchese Nora^I; Daniel Panarotto^II; Louise Lovatto^III; Márcio Manozzo Boniatti^III

^IMédico dermatologista, professor da disciplina de Dermatologia Ambulatorial do curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul

^IIDoutor em Endocrinologia, professor das disciplinas de Fisiologia Médica e de Iniciação à Pesquisa do curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul

^IIIAcadêmicos do décimo semestre do curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: O câncer da pele é a forma mais comum de câncer atualmente, apesar de ser um dos mais preveníveis. Não foram encontrados dados na literatura nacional quanto à freqüência de orientação para prevenção desse tipo de câncer de acordo com as diversas especialidades médicas.

OBJETIVOS: O objetivo do trabalho foi verificar a freqüência de aconselhamento para prevenção de câncer da pele entre as diversas especialidades médicas em uma amostra da população de Caxias do Sul.

MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal. Foram entrevistadas e examinadas 499 pessoas que procuraram atendimento na área de dermatologia em ações comunitárias realizadas em Caxias do Sul de janeiro a julho de 2002.

RESULTADOS: Apenas 31,9% (n=159; IC 27,8 - 36,2) das pessoas entrevistadas já haviam recebido aconselhamento pela classe médica para prevenção de câncer da pele. Os pacientes de alto risco com o maior potencial para intervenção, ou seja, pacientes com idade inferior a 20 anos, receberam orientação em freqüência menor do que os pacientes com 20 anos ou mais (26,5% versus 42,5%, respectivamente; p = 0,03). A especialidade de dermatologia foi responsável por mais da metade dos aconselhamentos para prevenção de câncer da pele na população estudada.

CONCLUSÃO: A freqüência de aconselhamento para prevenção de câncer da pele pelos profissionais da saúde é baixa, mesmo para os pacientes de alto risco. A orientação também varia de acordo com a especialidade consultada, tendo apenas a especialidade de dermatologia apresentado alta freqüência de aconselhamento.

Palavras-chave: aconselhamento; carcinoma basocelular; carcinoma de células escamosas; especialidades médicas; melanoma; neoplasias cutâneas.

INTRODUÇÃO

O câncer da pele é a forma mais comum e prevenível de câncer atualmente.¹ Sua incidência tem aumentado nas últimas três décadas,² alcançando proporção epidêmica. Esse tipo de câncer representa hoje cerca de um terço de todas as formas de câncer diagnosticadas.³ Estima-se que mais de um milhão de novos casos sejam reconhecidos por ano nos Estados Unidos e que um em cada cinco americanos irá desenvolver algum tipo de câncer da pele durante sua vida.⁴ Em alguns países, como a Austrália, cujas taxas de incidência são as mais altas do mundo,⁵ o câncer da pele tornou-se um importante problema de saúde pública, também devido à natureza prevenível da doença e a sua morbidade e mortalidade.⁶ Ainda, a incidência de melanoma, forma mais fatal de câncer da pele,⁷ tem se mostrado proporcionalmente maior do que todas as outras formas de câncer nos Estados Unidos.⁴ É a quarta forma de câncer mais comum na Austrália e na Nova Zelândia, e a sétima mais comum nos Estados Unidos e no Canadá.⁸ No Brasil, segundo dados das Estimativas de Incidência e Mortalidade do Instituto Nacional de Câncer, o melanoma atingirá, ao final de 2002, 3.050 pessoas e será responsável por 1.085 óbitos. Quanto ao câncer da pele não melanocítico, que é o tipo de câncer mais freqüente na população brasileira, há previsões do diagnóstico de 62.190 novos casos, entre os 337.535 novos casos de câncer previstos para o ano de 2002.

Acredita-se que 90% dos cânceres da pele não melanocíticos e 65% da incidência de melanomas possam ser atribuídos à exposição solar.⁷ O primeiro está associado à exposição cumulativa aos raios ultravioleta, enquanto o último associa-se a intensos episódios de exposição solar resultantes em queimadura.¹ Além da exposição solar, outros fatores de risco para o desenvolvimento de câncer da pele têm sido descritos, como fatores fenotípicos (tipo de pele, cor de olhos e cabelo, tendência a bronzeamento e queimaduras, sardas) e história pessoal e/ou familiar de câncer da pele.¹ Desses, sabe-se que a exposição à radiação ultravioleta é o mais fortemente associado com o risco de desenvolver câncer da pele.^9,10 O foco da prevenção é, pois, a proteção solar.¹¹ A prevenção primária inclui orientação quanto à associação sol e câncer da pele, aplicação de creme protetor solar, utilização de roupas apropriadas, ao uso de chapéus e óculos de sol, a permanecer na sombra, limitar o tempo de exposição ao sol e evitar fontes artificiais de radiação ultravioleta (como bronzeamento artificial).¹ A prevenção secundária inclui rastreamento e diagnóstico precoce em combinação com o aconselhamento para que se ponham em prática as atitudes relacionadas na prevenção primária.¹

Apesar de sua alta prevalência e do fato de poder ser evitado com atitudes simples, uma minoria da população adota medidas preventivas adequadas contra o câncer da pele. Em uma pesquisa feita com 32.440 pessoas nos Estados Unidos, apenas 23% delas relataram hábito de utilizar roupas para se proteger do sol, 27% informaram permanecer na sombra, e 30%, usar protetor solar.¹⁰ Em outro estudo, feito na Irlanda em 2001, a maioria dos entrevistados sabia que a exposição solar causava câncer da pele, porém menos da metade deles usava protetor solar e número menor ainda adotava alguma outra medida de proteção.¹² Os autores acreditam que o aconselhamento adequado aos pacientes por parte dos profissionais da saúde pode aumentar a freqüência da adoção de medidas preventivas pelos primeiros.

Este estudo visa, portanto, verificar a freqüência de aconselhamento para prevenção de câncer da pele entre as diversas especialidades médicas em uma amostra da população de Caxias do Sul.

MATERIAL E MÉTODOS

Realizou-se um estudo transversal, consistindo de entrevistas e exames a pessoas que procuraram atendimento na área de dermatologia em ações comunitárias realizadas em seis diferentes bairros de Caxias do Sul de janeiro a julho de 2002. As ações comunitárias fazem parte de um projeto interdisciplinar desenvolvido pela Universidade de Caxias do Sul para levar às comunidades dos bairros de Caxias do Sul e dos municípios vizinhos múltiplas ações e serviços nas áreas de medicina, enfermagem, serviço social, biologia, direito, educação física e educação artística. Participam desses eventos alunos e professores ligados às diferentes áreas de conhecimento e cursos, assim como funcionários da instituição, todos de forma voluntária. Nas entrevistas foram obtidas informações sobre sexo, idade, história pessoal e/ou familiar de câncer da pele, fototipo (reação da pele à exposição solar), orientação já recebida sobre prevenção de câncer da pele por algum médico e especialidades já consultadas. Os exames físicos forneceram informações quanto à raça e presença de ceratose actínica.

Foram considerados pacientes de alto risco para desenvolver câncer da pele os que apresentavam ao menos um destes fatores: presença de ceratose actínica, fototipo I (a pele sempre queima e nunca pigmenta quando exposta ao sol)¹³ ou II (a pele sempre queima e pigmenta pouco quando exposta ao sol)¹³ e história familiar e/ou pessoal de câncer da pele.

Esses dados foram agrupados e analisados segundo o teste do Qui-Quadrado, pelo programa Epi Info. O intervalo de confiança nas análises estatísticas foi de 95%.

RESULTADOS

Entre as 499 pessoas entrevistadas, 351 (70,3%) eram do sexo feminino, e 148 (29,7%) do sexo masculino. A prevalência de pacientes considerados de alto risco para desenvolver câncer da pele foi de 57,9% (n=289; IC 53,4 - 62,3) (Tabela 1).

Apenas 31,9% (n=159; IC 27,8 - 36,2) das pessoas entrevistadas, sendo 27,7% (n= 41; IC 20,7 - 35,7) dos homens e 33,6% (n=118; IC 28,7 - 38,9) das mulheres, já haviam recebido aconselhamento pela classe médica para prevenção de câncer da pele. Essa freqüência de aconselhamento apresentou diferença significativa (p = 0,000008) quando comparados os pacientes de alto risco e os de não alto risco: 39,8% (n=115; IC 34,1 - 45,7) e 21,0% (n=44; IC 15,7 - 27,1) receberam orientação, respectivamente. Para os pacientes de alto risco, 38,8% (n=31; IC 28,1 - 50,3) dos homens e 40,2% (n=84; IC 33,5 - 47,2) das mulheres receberam aconselhamento. Apenas 26,5% (n=13, IC 14,9 - 41,1) dos pacientes de alto risco menores de 20 anos de idade receberam orientação.

Das 159 pessoas que receberam esse aconselhamento, a maioria, 65,4% (n=104), foi orientada pela especialidade de dermatologia, seguida pela de clínica geral, 23,9% (n=38). Considerando a proporção de orientação de acordo com a especialidade consultada, para os pacientes que procuraram um dermatologista, 57,4% (n=104) receberam orientação. Esse número foi de apenas 11,3% (n=38) para os pacientes que procuraram um clínico geral (Tabela 2).

Entre os pacientes que não receberam orientação, 65,6% (n=223) já se haviam consultado com a especialidade de clínica geral, e 53,2% (n=181) com a de ginecologia e obstetrícia. Considerando apenas os pacientes com alto risco que não receberam aconselhamento, clínica geral, 70,1% (n=122), e ginecologia e obstetrícia, 55,7% (n=97), mantiveram-se como as especialidades mais procuradas. Dos pacientes de alto risco com menos de 20 anos de idade e que não receberam orientação, 80,5% (n=29) já se haviam consultado com a especialidade de pediatria, enquanto 63,8% (n=23) o fizeram com outras especialidades.

Ainda entre esses pacientes de alto risco que não receberam orientação, a média de especialidades consultadas foi de 2,6 (DP 1,0) especialidades para cada pessoa.

DISCUSSÃO

A maioria das pessoas entrevistadas, mesmo as consideradas de alto risco, não recebeu aconselhamento para prevenção de câncer da pele em nenhuma consulta. Apesar de essa freqüência de aconselhamento ter apresentado diferença estatisticamente significante quando comparados os pacientes de alto risco e os de não alto risco, menos da metade dos pacientes do primeiro grupo recebeu orientação. Essa baixa freqüência de aconselhamento para prevenção de câncer da pele foi constatada em outras pesquisas. Sabe-se que a maioria dos pacientes não recebe avaliação para câncer da pele nas consultas de atendimento primário.³ Feldman et al.¹⁴ verificaram que, de 787 milhões de consultas ambulatoriais ocorridas nos Estados Unidos em 1997, apenas em 1,5% houve esse aconselhamento. Dos pacientes de alto risco, identificados pelo médico responsável pela consulta, apenas 35,4% foram orientados. Já Oliveria et al.¹⁵ compararam a freqüência de orientação para prevenção de câncer da pele e a de orientação para outras atitudes de promoção à saúde em atendimento primário. O aconselhamento para prevenção de câncer da pele foi relatado em apenas 2,3% das consultas, enquanto a orientação sobre auto-exame da mama, dieta e nutrição, tabagismo e prática de exercícios foi relatada em 13%, 25,3%, 5,7% e 17,9%, respectivamente.¹⁵ Os resultados deste estudo indicam que a proporção de orientação para prevenção de câncer da pele realizada em consultas de atendimento primário é baixa.¹⁵ Também em concordância com esses dados, os resultados do estudo de Weinstein et al.¹⁶ revelam que as principais fontes de informação sobre proteção solar para os pacientes são televisão e revistas; e que as fontes das quais os pacientes desejariam obter essas informações seriam médicos de atendimento primário e dermatologistas.

Entre os pacientes de alto risco, aqueles com o maior potencial para intervenção, ou seja, pacientes com idade inferior a 20 anos, receberam orientação em freqüência menor do que os pacientes com 20 anos ou mais (26,5% versus 42,5%, respectivamente; p = 0,03). Esses dados concordam com os do estudo de Feldman et al.,¹⁴ no qual se verificou que as crianças recebem tal aconselhamento em freqüência menor do que a oferecida ao restante dos pacientes. São considerações preocupantes, pois se sabe que a infância é um período de alto risco para o desenvolvimento de câncer da pele na vida adulta:¹⁷ cerca de 80% da exposição solar a que uma pessoa é submetida durante sua vida ocorre antes dos 21 anos de idade,⁹ sendo que há uma relação bem estabelecida entre a exposição à luz ultravioleta na infância e o aumento no risco de desenvolver câncer da pele na vida adulta.¹⁸ Estima-se que o uso regular de protetor solar durante a infância possa diminuir a incidência de câncer da pele em aproximadamente 78% da população.¹⁹

A especialidade de dermatologia foi responsável por mais da metade dos aconselhamentos para prevenção de câncer de pele na população estudada. Ainda, mais de 60% das pessoas de alto risco que consultaram um dermatologista receberam esse aconselhamento (Tabela 2). Feldman et al.¹⁴ verificaram que a freqüência desse aconselhamento para pacientes de alto risco ocorre de acordo com a especialidade consultada, na seguinte ordem decrescente: dermatologia, medicina de família e outras especialidades. Em concordância com esses dados, esses autores revelam que os médicos dermatologistas apresentam alta taxa de aconselhamento para prevenção de câncer da pele, o mesmo não ocorrendo com relação aos médicos de atendimento primário.³ Não foram encontrados dados nacionais quanto à freqüência de orientação entre as diversas especialidades médicas.

Entre os pacientes de alto risco que não receberam orientação, a média de especialidades consultadas foi de 2,6 especialidades para cada pessoa, sendo as mais procuradas clínica geral e ginecologia e obstetrícia. Deve-se destacar também a especialidade de pediatria, pois, dos pacientes de alto risco com menos de 20 anos de idade que não receberam orientação, a maioria (80,5%) já se havia consultado com essa especialidade. Esses dados revelam a importância de orientar os médicos, principalmente dessas áreas mais procuradas e da área de pediatria, esta última por atender a maioria dos pacientes que se encontra na faixa etária de maior potencial para a intervenção, para que ofereçam aconselhamento sobre prevenção de câncer da pele a seus pacientes. Revelam ainda que muitas oportunidades para praticar uma medicina preventiva estão sendo desperdiçadas.

CONCLUSÃO

A freqüência de aconselhamento para prevenção de câncer da pele pelos profissionais da saúde é baixa, mesmo para os pacientes de alto risco. E essa freqüência é ainda mais baixa se forem considerados apenas os pacientes de alto risco com menos de 20 anos de idade, em oposição ao que é preconizado. A orientação também varia de acordo com a especialidade consultada, tendo apenas a especialidade de dermatologia apresentado alta freqüência de aconselhamento. Tudo isso contribui para que se tenha uma situação paradoxal como a verificada atualmente: o câncer da pele é hoje o tipo de câncer mais comum no mundo, apesar de ser um dos mais preveníveis de todos. Os dados deste estudo sugerem a necessidade de orientar os profissionais da saúde, principalmente não dermatologistas, para que ofereçam a seus pacientes aconselhamento sobre prevenção de câncer da pele.

Recebido em 10.10.2002

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 10.09.2003

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Trabalho realizado no Departamento de Medicina Clínica da Universidade de Caxias do Sul.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004

Histórico

• Aceito
  10 Set 2003
• Recebido
  10 Out 2002