Transplante de Pâncreas e de Ilhotas Pancreáticas: Visão de Nefrologista

Pancreas and Pancreatic Islet Cell Transplantation: a Nephrologist's Viewpoint

perspectivas

Transplante de Pâncreas e de Ilhotas Pancreáticas: Visão de Nefrologista

Vinicius D.A. Delfino

Altair J. Mocelin

Disciplina de Nefrologia da

Universidade Estadual de Londrina

(UEL), Londrina, PR

Recebido em 14/08/01

Revisado em 23/01/02

Aceito em 28/01/02

RESUMO

Os autores, após dimensionarem o problema do diabetes mellitus e da nefropatia diabética no Brasil e no mundo, fazem uma revisão, sob a ótica do nefrologista, sobre transplante de pâncreas e de ilhotas pancreáticas, centrada nos riscos e benefícios do transplante combinado de pâncreas e rim (TCPR) para o diabético urêmico. No texto é ressaltada a importância da colaboração entre o endocrinologista e o nefrologista para melhorar a sobrevida dos diabéticos com nefropatia e para uma definição local sobre a viabilidade e validade do estabelecimento de um programa de TCPR. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/2:177-185)

Descritores: Diabetes mellitus; Pâncreas; Ilhotas de Langerhans; Transplante de pâncreas; Transplante de ilhotas pancreáticas

ABSTRACT

Pancreas and Pancreatic Islet Cell Transplantation: a Nephrologist's Viewpoint.

The authors after presenting the magnitude of the problem of diabetes mellitus and diabetic nephropathy in Brazil and in the world made a review upon the point of view of the nephrologist about pancreas and pancreatic islet transplantation centered on the risks and benefits of the simultaneous pancreatic kidney transplantation (SPKT) for the diabetic with end-stage renal failure. In the paper it is stressed the importance of the interaction between the endocrinologist and the nephrologist for improving the survival of the diabetic patient with nephropathy and for a local definition about the viability and validity of establishing a SPKT program. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/2:177-185)

Keywords: Diabetes mellitus; Pancreas; islets of Langerhans; Pancreas transplantation; Pancreatic islet cell transplantation

ESTIMA-SE QUE 4% DA POPUIAÇÃO mundial adulta seja portadora de diabetes mellitus, 10% deles com diabetes tipo 1. Projeta-se que devido ao crescimento populacional e a um aumento de 35% na prevalência, o número de acometidos passe de 135 milhões (1995) para 300 milhões em 2025. Naquele ano, como agora, o Brasil continuará a ser um dos 10 países com maior número de diabéticos (1). Em 1992, o estudo brasileiro multicêntrico sobre a prevalência de diabetes mellitus avaliou em 5 milhões o número de diabéticos no país - 7,6% dos 140 milhões de brasileiros (2).

A importância desta síndrome pode ser apreciada quando se observa que retinopatia diabética é a maior responsável por deficiência visual em adultos nos estados Unidos (EUA) (3); nefropatia diabética é a causa preponderante de insuficiência renal crônica nos EUA, crescendo numa taxa 2 vezes maior do que a das demais causas (4), sendo no Brasil uma das causas mais freqüentes de uremia crônica, com incidência aumentando a cada ano (5); diabetes mellitus é a principal causa de neuropatia, amputação e impotência no mundo ocidental e uma das principais doenças crônicas debilitantes da infância (6,7).

A descoberta de que o pâncreas estava envolvido no controle da concentração de glicose sangüínea de animais e de seres humanos e a posterior identificação de uma substância produzida pelas ilhotas de Langerhans do pâncreas que reduzia a glicose no sangue fazem parte de uma verdadeira saga de cientistas em busca do entendimento do diabetes mellitus. Tais estudos permitiram a Banting e MaCleod o isolamento da insulina, seu uso clínico em 1922, e a obtenção do prêmio Nobel de medicina em 1923. A história destas descobertas está além dos objetivos deste artigo e foi recentemente revista por nós (8).

A introdução da insulina na prática médica transformou o diabetes tipo 1 de uma condição aguda, rapidamente fatal, em uma doença crônica progressiva pois seu uso não evita, em cerca de 40-50% dos acometidos, após 10-20 anos de duração da doença, o aparecimento de complicações crônicas debilitantes, tais como deficiência visual, nefropatia, neuropatia e doença cardiovascular, que acarretam redução de pelo menos 10 anos na expectativa de vida destes pacientes (6,9).

O principal determinante do desenvolvimento destas complicações crônicas nos diabéticos tipo 1 é a hiperglicemia mantida. O estudo do DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) (10) comprovou que tratamento intensivo com insulina reduz em cerca de 50% o aparecimento de complicações microvasculares do diabetes. Tal tratamento, no entanto, requer várias monitorizações da glicemia e pelo menos 3 injeções diárias de insulina, dificultando sua aceitação pelos pacientes e resultando em um número 3 vezes aumentado de episódios severos de hipoglicemia. Além disto, não fornece o controle minuto a minuto da glicemia, como verificado pelos níveis subnormais de hemoglobina glicada.

Os resultados do DCCT, somados ao reconhecimento dado pela Associação Americana de Diabetes ao transplante de pâncreas, não apenas no contexto de transplante combinado de pâncreas e rim (TCPR) para o crônico renal mas também para aqueles diabéticos com hipoglicemias ou hiperglicemias ou cetoacidoses repetidas e sérias (11), reacenderam o ânimo dos médicos e pesquisadores envolvidos com a reposição da função endócrina do pâncreas por transplante para diabéticos tipo 1, quer seja por meio do pâncreas total, quer seja pelo transplante de ilhotas pancreáticas isoladas.

Embora possa ser feito isoladamente a partir de pâncreas de doador cadáver ou de pancreatectomia parcial de doador vivo para o diabético tipo 1 muito instável e com dificuldade de percepção de hipoglicemia (12), devido à necessidade de imunossupressão crônica tal transplante é freqüentemente realizado simultaneamente ao transplante renal para o urêmico crônico por diabetes do tipo 1.

Apresentamos a seguir, sob a ótica de nefrologistas, a visão do transplante de pâncreas e de ilhotas pancreáticas, centrada no TCPR, tendo como objetivo chamar atenção para a necessidade de estreita colaboração entre endocrinologistas e nefrologistas para otimização do cuidado do diabético com nefropatia e para que se defina localmente a validade e a viabilidade do estabelecimento de um programa de TCPR para tratamento do diabético do tipo 1 com insuficiência renal dialítica.

Transplante de Pâncreas e de Ilhotas Pancreáticas

A primeira tentativa de transplante de partes do pâncreas de uma ovelha para um menino morrendo de cetoacidose diabética foi descrita em 1894 (13). Em 1966, Kelly e cols. realizaram o primeiro transplante pancreático efetivo em humanos (14). Desde então, as curvas de sobrevida dos enxertos e dos receptores vêm melhorando progressivamente especialmente devido às melhorias nas técnicas cirúrgicas, nas drogas imunossupressoras, na seleção dos receptores e no desenvolvimento de uma solução especificamente desenhada para a preservação deste órgão, solução da Universidade de Wisconsin (UW) (15).

Para comparação, entre 1966-1977, 60 transplantes de pâncreas foram realizados no mundo: apenas 2 deles funcionaram por mais do que 1 ano e cerca de 60% dos receptores morreram no período pós-operatório (16). Atualmente, com mais de 15.000 transplantes relatados ao Registro Internacional de Transplantes de Pâncreas, a grande maioria realizada nos EUA, sobrevidas de 1 ano para enxertos pancreáticos encontram-se entre 72-85%, menor para o pâncreas transplantado isoladamente do que em combinação com o rim. Para o mesmo intervalo, a sobrevida dos receptores encontra-se ao redor de 95%, independentemente do tipo de transplante de pâncreas realizado (17). Tais figuras são semelhantes às verificadas em transplantes de outros órgãos sólidos.

Tem sido demonstrado que o pâncreas transplantado é capaz de funcionar por 10-20 anos (18), de normalizar o metabolismo dos lípides, preservar a contra-regulação do glucagon e melhorar a qualidade de vida dos receptores, porém, sem efeito aparente na patologia retiniana e nas complicações macrovasculares do diabetes (18-22). Sugere-se que a falta de melhora na retinopatia seja devida à elevada prevalência de retinopatia proliferativa avançada quando do transplante destes pacientes (23), o que é reforçado por estudos de microscopia intravital com utilização de computador que revelam melhora significativa da microangiopatia da conjuntiva bulbar pelo TCPR mas não no isolado de rim (24).

O transplante de pâncreas influencia positivamente o curso da neuropatia (25,26) e nefropatia (27). Longo tempo de normoglicemia parece ser importante para observação de melhora da neuro e da nefropatia após o transplante pancreático (27-29).

Deve-se ressaltar o fato de que mesmo frente aos resultados apresentados o transplante de pâncreas é uma cirurgia de grande porte, não isenta de complicações potencialmente sérias (20,30-32), as quais são mais freqüentes em centros nos quais o procedimento encontra-se em fase de implementação.

Neste sentido, o transplante de ilhotas pancreáticas passa a ser uma alternativa atrativa, por ser um procedimento menor, sem os riscos das complicações potencialmente sérias verificadas com o transplante de pâncreas total.

O desenvolvimento de novos esquemas imunossupressores e a possibilidade de imunoisolamento (colocação das ilhotas no interior de uma membrana semipermeável que permite que oxigênio e nutrientes alcancem as ilhotas e que insulina seja liberada para corrente sangüínea enquanto impede a penetração de células de defesa e de anticorpos) das ilhotas pancreáticas mantém presente a perspectiva dos xenotransplantes (33-35).

A promessa de reposição da função endócrina do pâncreas pelo transplante de ilhotas pancreáticas começou a se desenhar quando, em 1964, Hellerström (36), utilizando microdissecção manual sob visão estereomicroscópica, demonstrou ser possível separar ilhotas de Langerhans, intactas, do restante do estroma pancreático.

No ano seguinte, Moskalewski (37) utilizou colagenase pela primeira vez para obter o isolamento das ilhotas pancreáticas. Ballinger e Lacy (38), em 1972, comprovaram ser possível a reversão do estado diabético de roedores pelo transplante intraportal isogênico de ilhotas pancreáticas purificadas. A espera para a demonstração da funcionalidade deste transplante perdurou por quase 20 anos quando, em 1991 Warnock e cols. (39), utilizando ilhotas isoladas a partir de 5 pâncreas, demonstraram que os resultados alcançados por Lacy em roedores podiam também ser obtidos em humanos.

Os resultados mundiais dos alotransplantes intraportais de ilhotas pancreáticas humanas, até muito recentemente, eram desapontadores se comparados aos obtidos com o transplante de pâncreas total: insulino-independência por mais que uma semana e mais que um ano em respectivamente 12 e 8% dos receptores (40). Define-se por alotransplante o transplante de um órgão ou célula(s) de um indivíduo da mesma espécie e que geralmente apresenta pelo menos uma incompatibilidade no Complexo Maior de Histocompatibilidade (MHC) com o receptor, razão pela qual é prontamente rejeitado na ausência de imunossupressão.

O interesse no transplante de ilhotas pancreáticas para a cura do diabetes tipo 1 foi renovado com a publicação recente dos estudos de Shapiro e cols. (41) que conseguiram obter insulino-independência em 7 pacientes diabéticos tipo 1, não urêmicos, pelo alotransplante de ilhotas pancreáticas.

As indicações para tais transplantes foram: reduzida capacidade de percepção de hipoglicemia; diabetes de muito difícil controle; progressão de complicações do diabetes a despeito da otimização dos regimes insulínico. Cada paciente recebeu ilhotas de 2 a 4 doadores em 2 ou 3 transplantes sucessivos. A imunossupressão foi baseada em bloqueio dos receptores de interleucina 2 (IL-2) por anticorpos anti-CD25 (daclizumab), sirolimus (rapamicina) e baixa dose de tacrolimus (FK506), não se utilizando corticosteróides ou ciclosporina. Não houve, também, cultura das ilhotas previamente ao transplante sendo as mesmas transplantadas imediatamente após o seu isolamento.

Anteriormente a estes estudos, estimava-se que do total de cerca de 1 milhão de ilhotas pancreáticas contidas em um pâncreas humano (42), o transplante de cerca de 300.000 equivalentes de ilhotas (EI) ¾ número obtido por transformação matemática que faz com que todas as ilhotas obtidas sejam consideradas como tendo diâmetro médio de 150µm ¾ fosse suficiente para abolir a necessidade de insulina do paciente diabético (43). Tal estimativa era feita a partir de autotransplantes de ilhotas pancreáticas para pacientes que tiveram seus pâncreas removidos para alívio da dor da pancreatite crônica.

No entanto, nos estudos de Shapiro e cols. (41), para atingirem insulino-independência os receptores receberam, em média, mais que o dobro do volume previamente estimado como suficiente para reverter o estado diabético pós-pancreatectomia, em concordância com a verificação do volume de ilhotas transplantadas nos casos de obtenção de insulino-independência pelo alotransplante de ilhotas pancreáticas para diabéticos tipo 1 (44,45).

Vários fatores parecem estar envolvidos na necessidade de uma massa maior de ilhotas pancreáticas para a reversão do diabetes mellitus tipo 1 por transplante, incluindo-se: alo e auto-imunidade, toxicidade direta para células b dos corticosteróides, ciclosporina e tacrolimus e presença de isquemia fria pré e pós-isolamento das ilhotas (35,46).

Os resultados dos estudos de Shapiro e cols., conhecidos como Protocolo de Edmonton, foram tão encorajadores que deram origem a estudo multicêntrico internacional coordenado pela Immune Tolerance Network (ITN), EUA, envolvendo 7 centros americanos e 3 europeus, com o objetivo primário de verificar se os bons resultados obtidos pelo grupo de Edmonton podem ser replicados em outros serviços (47,48).

Quanto ao funcionamento a longo prazo dos transplantes intraportais de ilhotas pancreáticas, há controvérsias sobre a evolução destes transplantes em animais de experimentação. Vários trabalhos demonstram que transplantes intraportais isogênicos de ilhotas pancreáticas apresentam perda do controle glicêmico a longo prazo em ratos e em cães (49-52). Há muita dificuldade em se comparar os estudos existentes em roedores pois diferentes espécies de ratos e diferente número de ilhotas são utilizados. Estudos mais recentes sugerem que se um número de ilhotas isogênicas semelhante ao existente em um pâncreas de rato (cerca de 3.000 ilhotas) é intraportalmente transplantado, sobrevida indefinida do enxerto pode ser obtida (53).

Não há muitos casos disponíveis para análise a longo prazo de alotransplantes de ilhotas pancreáticas humanas, sendo o maior período de insulino-independência relatado de quase 6 anos (45). Quanto aos autotransplantes, mais de 70% dos receptores de autotransplantes intraportais ¾ pancreatectomia feita para controle da dor da pancreatite crônica ¾ realizados com mais de 250.000 ilhotas permanecem livres de insulina após 2 anos do procedimento, sendo que um receptor permanece insulino-independente após 10 anos do transplante (54). No entanto, mesmo para autotransplantes intraportais funcionantes a capacidade secretória máxima (reserva) de insulina é significativamente reduzida, sendo que tal defeito não é decorrente da pancreatite crônica preexistente (55).

Nesta linha de raciocínio, a publicação mais recente do grupo de Edmonton (56) sobre os seus casos de transplantes intraportais acarreta uma série de preocupações. Quando a série de 7 receptores foi estendida para 12, registrou-se que 11 dos 12 receptores tornaram-se insulino-independentes depois de receberem um mínimo de 9.000EI/kg, em 2 ou 3 transplantes sucessivos.

Em todos os pacientes houve, após o transplante, melhora muito significativa no controle da glicemia e hipoglicemias não se constituíram em problema, o que foi muito bem recebido pelos pacientes. No entanto, após uma mediana de seguimento de 10,2 meses (IC 95% 6,5-17,4), apenas 4 dos receptores continuaram a apresentar tolerância normal a glicose, cinco apresentavam-se com tolerância a glicose anormal e três encontravam-se com diabetes mellitus pós-transplante, considerado pelos autores como uma forma de diabetes mellitus do tipo 2, necessitando hipoglicemiantes orais e baixas doses de insulina para controle da glicemia. A mais recente evidência clínica, no entanto, comprova que a disfunção das células b e não a resistência insulínica é a principal responsável pelo aparecimento do diabetes mellitus pós transplante (57).

Embora tacrolimus tenha sido utilizado em baixas doses devido à maior ocorrência de diabetes pós-transplante com o seu uso (58), o mesmo local de implante das ilhotas transplantadas (48), talvez por ser várias vezes concentrado no fígado, parece estar acarretando toxicidade para as células b, fato já conhecido (59).

Ainda que 75% dos pacientes apresentassem nefropatia diabética quando do transplante, apenas 2 tinham redução da função renal (creatininas: 1,8 e 1,9mg/dL), sendo a nefropatia considerada estável. Nestes 2 pacientes, houve importante piora da função renal com creatininas ascendendo a 3,39 e 2,52mg/dL, o que foi atribuído à nefrotoxicidade do tacrolimus. Presentemente, os autores consideram que, com a imunossupressão que vem sendo utilizada, não seja adequada a inclusão neste protocolo de pacientes que já se apresentem com alteração na creatinina.

Dentro da abordagem multidisciplinar tão necessária para o manejo dos pacientes diabéticos (aqui incluídos os do tipo 1 e 2), acreditamos que no diabético com nefropatia exista necessidade de estreita cooperação entre o endocrinologista e o nefrologista. Já na fase inicial da nefropatia, se a mesma aparece cedo no curso da doença, especialmente na ausência de retinopatia associada, se há hipertensão de difícil controle, se o ritmo de progressão da doença é maior do que o esperado, o concurso do nefrologista pode ser útil para auxílio na exclusão de outra nefropatia que não a diabética, hipertensão reno-vascular, doença renal isquêmica, ateroembolismo por colesterol, por exemplo, entidades bastante prevalentes entre os diabéticos e, por vezes, passíveis de tratamento (60,61).

Na fase mais avançada da nefropatia tal interação endocrinologista/nefrologista é ainda mais desejável (62,63). O encaminhamento não tardio ao nefrologista é aconselhável para que, entre outras razões, haja tempo de se discutir com o paciente e a família a terapia de substituição renal mais adequada (diálise peritoneal ambulatorial, hemodiálise, transplante renal).

Deve-se ressaltar que, enquanto para a maioria dos urêmicos não diabéticos terapia renal substitutiva é iniciada quando a depuração de creatinina encontra-se menor que 10mL/minuto, para os diabéticos a indicação se faz quando a depuração é menor que 15mL/minuto, ou até mesmo menor que 20mL/ minuto quando há dificuldade de controle da hipertensão ou da hipervolemia (63).

Pacientes cuja melhor opção se configure como hemodiálise precisam ter acesso vascular confeccionado precocemente (depuração de creatinina ao redor de 25-30mL/minuto) pois, devido à aterosclerose significativa, quase que universalmente presente, tais acessos demoram muito a maturar (ficar desenvolvidos para uso). Encaminhamento tardio podem significar necessidade de cateteres centrais temporários e de próteses vasculares para acesso dialítico, e resulta em maior morbidade e mortalidade ao paciente (64).

Diante disto, fica claro que as veias dos membros superiores do diabético, especialmente do diabético com nefropatia, devem ser preservadas para que quando forem necessárias não se encontrem esclerosadas. Sugere-se que coletas de sangue e especialmente veno-punções para infusões parenterais sejam feitas em veias do dorso das mãos, da face cubital do antebraço ou na mediana do cotovelo, veias que não são comumente utilizadas para confecções de fístulas artério-venosas.

Se a diálise peritoneal ambulatorial parecer a melhor opção é preciso tempo hábil para analisar-se a estrutura familiar. Freqüentemente na fase de uremia dialítica os diabéticos têm importante redução da acuidade visual, sendo necessário que se destaque um ou mais indivíduos para serem responsáveis pela condução da diálise. Há necessidade de verificar se as condições de moradia do paciente são compatíveis com o método. O cateter peritoneal deve ser implantado, de preferência, pelo menos um mês antes do procedimento previsto, para permitir completa cicatrização e diminuir a ocorrência de infecções locais e extravasamentos.

Se o paciente aparentemente reúne condições de receber um transplante renal e há possibilidade de utilização do doador vivo parente, deve-se proceder à seleção clínica e imunológica entre os prováveis doadores e acelerar o ritmo de realização dos exames de protocolo para recebimento de enxerto renal, especialmente exclusão de coronariopatia isquêmica severa e não passível de correção. Estes últimos procedimentos são também necessários para que em tempo oportuno e na inexistência de doador vivo adequado, inscreva-se o paciente na lista de espera de rim de doador cadáver.

Os possíveis doadores vivos parentes, tanto de diabéticos tipo 1 quanto 2, devem ser esclarecidos que apresentam risco maior de diabetes mellitus, variável na dependência do grupo étnico envolvido, e que há agregação familial de nefropatia diabética. Não se sabe com certeza se a nefropatia se desenvolve mais freqüentemente nos diabéticos que possuem apenas um rim, porém alguns estudos experimentais e clínicos sugerem que a hiperfiltração resultante seja associada com aumento da morbidade renal (65).

Se o paciente deseja, encontra-se apto a se submeter a um transplante renal, está orientado quanto aos possíveis riscos e benefícios do procedimento, também este tipo de terapia renal substitutiva deve ser planejado com antecedência pois, para a população de crônicos urêmicos como um todo, a sobrevida é esperada ser maior quando a reposição da função renal é feita pelo transplante (66). Ademais, é conhecido o benefício do transplante renal precoce na sobrevida a longo prazo do enxerto renal (67,68), havendo, ainda, nos casos de pacientes diabéticos tipo 1, sugestão para que o mesmo venha a ser feito antes do início ou nos primeiros meses da diálise propriamente dita, devido possibilidade de redução da sobrevida destes pacientes em diálise quando comparada à dos submetidos a transplante (69).

Para o diabético do tipo 1 que necessita terapia renal substitutiva e que se encontra apto a ser transplantado, algumas outras abordagens são possíveis, sendo a mais significativa o TCPR.

O TCPR, quando comparado ao transplante de rim isolado de doador cadáver, correlaciona-se a aumento da sobrevida do diabético urêmico que o recebeu em oposição ao que foi transplantado apenas com o rim (25,70,71).

Avaliação de 765 transplantes em diabéticos renais crônicos realizados na Universidade de Minessota (EUA), maior referência mundial para transplante de pâncreas, conclui que para a sobrevida do receptor tanto transplante renal de doador vivo quanto combinado de rim e pâncreas de cadáver são eqüivalentes. Apenas no subgrupo transplantado com rim de doador vivo HLA idêntico, a sobrevida do paciente foi superior à verificada para o receptor de transplante combinado. O transplante de rim de cadáver esteve associado a sobrevidas notadamente inferiores aos seus receptores (72).

Ojo e cols. (69), em artigo recente, analisando dados dos registros americanos de transplante renal (US Renal Transplant Registry) e de diálise (US Renal Data System) de uma amostra de mais de 13.000 urêmicos diabéticos tipo 1 admitidos para terapia renal substitutiva entre 1988-1997, encontraram que a maior expectativa de vida foi oferecida pelo TCPR (23,4 anos) comparada com 20,9 anos para transplante de rim de doador vivo, 12,9 anos para transplante de rim de cadáver. A expectativa de vida foi de apenas 8 anos para os pacientes que se encontravam na lista de espera por um rim ou rim/pâncreas mas nunca o(s) recebeu(ram).

No estudo acima referido, o risco de morte precoce por infecção foi duas vezes maior no grupo que recebeu TCPR e o benefício deste transplante na sobrevida do receptor só se tornou evidente após o 5° ano de transplante. Para pacientes acima de 50 anos, o transplante combinado não foi superior, em termos de sobrevida do receptor, ao transplante isolado de rim, embora esta sub-amostra tenha sido muito pequena (38 pacientes).

Duas outras opções são ainda disponíveis para o tratamento por transplante do renal crônico diabético tipo 1: a) transplante do rim de doador vivo e posterior transplante de pâncreas de doador cadáver; b) transplante simultâneo de rim de doador vivo e pâncreas de doador cadáver. Ambas objetivam encurtar o tempo de permanência em diálise para estes pacientes, aumentar a sua sobrevida e promover insulino-independência. As evidências são de que estas abordagens não prejudicam a sobrevida do enxerto renal (17,73).

Dentro da realidade nacional, em locais onde o TCPR se encontra disponível, o mesmo deve ser considerado como o tratamento de escolha quando não há a possibilidade de transplante renal com doador parente.

Nos locais onde tal tratamento não esteja presente e que reunam a infra-estrutura necessária, sugere-se que o endocrinologista e o nefrologista, juntamente com os outros profissionais envolvidos no cuidado destes pacientes, criem espaços em reuniões científicas loco-regionais para que o tema TCPR seja discutido.

Tais discussões devem considerar que, na fase inicial de programas de transplantes, durante a curva de aprendizado, um número maior de complicações sérias deve ocorrer, incluindo-se necessidade de re-intervenções ditadas por infecções cirúrgicas, trombose do enxerto pancreático, pancreatite, abscessos peri-pancreáticos e peri-renais, fístulas pancreáticas e urinárias. Obviamente a mais séria das complicações é o óbito do receptor, de forma que se se pretender estabelecer um programa de TCPR este deve necessariamente englobar o treinamento (ou retreinamento) do time médico-cirúrgico a ser envolvido.

Embora o TCPR seja praticamente restrito a diabéticos do tipo 1 devido ao temor da "exaustão" das células b frente a ambiente de resistência à ação insulínica, relato atual questiona tal prática. Analisando 136 receptores de transplante simultâneo de rim e pâncreas, Ligt e cols. (74) apresentaram sobrevida atuarial de 10 anos de 91,79 para os receptores, 87% para os pâncreas e 85% para os rins. O limite de idade para feitura dos transplantes foi 50 anos e diabéticos do tipo 2 representaram 25% dos receptores. Não houve diferença nas sobrevidas de pacientes e enxertos entre diabéticos do tipo 1 ou do tipo 2.

Vários obstáculos precisam ser ainda superados para que o alotransplante de ilhotas pancreáticas em humanos deixe de ser procedimento quase experimental. A nosso ver, o mais significativo é a necessidade de utilização de ilhotas provenientes de vários pâncreas para obtenção da insulino-independência em um único receptor, especialmente pelo fato de que atualmente, pela melhoria, entre outros fatores, das medicações imunossupressoras, da seleção dos receptores e das técnicas cirúrgicas tem havido decréscimo significativo das complicações cirúrgicas pós-operatórias (75) e melhora progressiva na sobrevida dos enxertos pancreáticos, de forma que alguns centros internacionais de referência relatam sobrevida atuarial de 85% do enxerto pancreático após 5 (76) e até mesmo 10 anos do transplante simultâneo de rim e pâncreas (74). Em ambas as séries as sobrevidas foram acima de 90% e de 83% para pacientes e rins, respectivamente.

Tido como um procedimento menor, na experiência do grupo de Edmonton ocorreram, nos casos iniciais de transplantes de ilhotas intraportais, sangramentos que necessitaram transfusões sangüíneas. Houve trombose de um dos ramos da veia porta em um dos pacientes e um terço dos pacientes apresentou alterações transitórias nas enzimas hepáticas (56).

Entendemos como muito importantes e necessárias em nosso meio as tentativas de se estabelecerem programas clínicos de alotransplantes de ilhotas pancreáticas (33), especialmente para que se diminua o espaço tecnológico, dominem-se as técnicas de isolamento das ilhotas pancreáticas humanas e se estabeleçam protocolos de pesquisas clínicas visando elucidar diversos aspectos ainda não definidos deste tipo de transplante, de forma a propiciar aos receptores destes futuros transplantes a maior segurança possível.

No atual momento, entretanto, o transplante de pâncreas total é a única forma validada de reposição por transplante da função das células b para o diabético insulino-dependente (77).

De fato, nas informações fornecidas pelo ITN aos pacientes americanos interessados em participar do estudo multicêntrico sobre a utilização do Protocolo de Edmonton para alotransplantes de ilhotas pancreáticas consta: "É importante ter em mente que o Protocolo de Edmonton é um tratamento experimental para diabetes. Embora pareça ser muito efetivo em eliminar a necessidade de injeções de insulina, a efetividade a longo prazo e os efeitos colaterais deste procedimento não são ainda conhecidos" (47).

No Brasil, o número de transplantes combinados pâncreas e rim vem crescendo progressivamente nos últimos anos e há, no momento, 14 centros que realizam tais transplantes cadastrados na Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO), estando 9 destes no Estado de São Paulo (8 na capital), 2 em Curitiba, 1 em Belo Horizonte, 1 em Porto Alegre e outro no Rio de Janeiro. Apenas nos 3 primeiros trimestres de 2001, cinqüenta e um destes procedimentos e 13 transplantes isolados de pâncreas foram comunicados à ABTO (78).

17. International Pancreas Transplant Registry (IPTR). 2000 Annual Report. http://www.iptr.umn.edu/annualreports.htm.

35. Titus T, Badet L, Gray DWR. Islet transplantation for insulin-dependant diabetes mellitus: perspectives from the present and prospects for the future. Exp Rev Mol Med 2000; http://www-ermm.cbcu.cam.ac.uk/00001861h.htm

47. Immune Tolerance Network. Muticenter trial of the Edmonton Protocol for islet transplantation: Patient referral information package. http://www.immunetolerance.org

78. Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO). Registro brasileiro de transplantes (RBT). http://www.abto.com.br/rbt/frm_rbt.htm

Endereço para correspondência:

Vinicius Daher Alvares Delfino

Av. Bandeirantes 804

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jul 2002
• Data do Fascículo
  Abr 2002

Histórico

• Aceito
  28 Jan 2002
• Revisado
  23 Jan 2002
• Recebido
  14 Ago 2001