Padronização de valores de captação tiroidiana com 123I

Reference values for thyroid 24 hours 123I uptake

ARTIGO ORIGINAL

Padronização de valores de captação tiroidiana com ¹²³I

Reference values for thyroid 24 hours ¹²³I uptake

Flavia C. Aldighieri; Paulo Schiavom Duarte; Gilberto Alonso

Serviço de Medicina Nuclear, Fleury Centro de Medicina Diagnóstica, São Paulo, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Com o objetivo de padronizar valores de referência para captação tiroidiana (CAPTIR) com ¹²³I, analisamos 475 pacientes que realizaram dosagens de T4 livre e TSH e exames de CAPTIR 24h após a administração de ¹²³I. Separamos os pacientes em 3 grupos: hipertiróideo, normal e hipotiróideo, de acordo com os resultados do T4 livre e TSH. Calculamos as médias e os desvios-padrão (DP) dos valores de captação, realizamos testes t não-pareados e calculamos curvas ROC para definir os melhores valores de CAPTIR para separar os grupos. As médias e DP dos valores de captação foram: hipertiróideo (36,5% ± 16,5%), normal (14,4% ± 5,48%) e hipotiróideo (13,7% ± 7,5%). O teste t não-pareado mostrou diferença significativa entre os grupos hipertiróideo e normal (p< 0,01), sem diferença significativa entre os grupos normal e hipotiróideo (p= 0,55). O valor de captação 23% apresentou melhor relação sensibilidade (80%) / especificidade (93%) para separar o grupo normal do hipertiróideo. A curva ROC não mostrou bons resultados para a separação do grupo normal do hipotiróideo. Em conclusão, o limite superior da normalidade para CAPTIR pode ser estabelecido em 23%. Não foi possível estabelecer limite inferior de normalidade, devido à grande sobreposição dos valores de captação dos grupos hipotiróideo e normal.

Descritores: Captação tiroidiana; Iodo-123; Valores de referência; Teste t; Curvas ROC

ABSTRACT

To establish references for thyroid 24h ¹²³I uptake value (TUV), we reviewed 475 patients who had freeT4 and TSH dosages, and TUV measured 24h after the administration of ¹²³I. The patients were separated in 3 groups: hyperthyroid, euthyroid and hypothyroid, according to thyroid hormone results. The mean and standard deviation (SD) of the TUVs were calculated for each group. We used the unpaired T test to compare the means and ROC curves to evaluate the best TUV to separate the groups. The mean and SD of TUVs for the groups were: hyperthyroid (36.5% ± 16.5%), euthyroid (14.4% ± 5.48%) and hypothyroid (13.7% ± 7.5%). The unpaired T test showed statistically significant difference between hyperthyroid and euthyroid groups (p< 0.01). There was no significative difference between hypothyroid and euthyroid groups (p= 0.55). The 23% TUV has the best sensitivity (80%) / specificity (93%) ratio to separate hyperthyroid from euthyroid groups. There was not a good TUV to separate euthyroid form hypothyroid groups. In conclusion, it can be established 23% as the optimal superior limit for the normal uptake values. However, it was not possible to establish a suitable inferior limit, due to the expressive overlay of TUVs of hypothyroid and euthyroid groups.

Keywords: Thyroid uptake; Iodine-123; Reference values; T-test; ROC curves

O TESTE DE CAPTAÇÃO TIROIDEANA foi um dos primeiros exames utilizados para avaliar a função da tiróide. Com o advento do cintilógrafo retilíneo em 1951, a captação de duas e 24 horas associada à imagem cintilográfica da tiróide (realizada somente após 24 horas) usando ¹³¹I, tornou-se procedimento padrão mundial para as análises anátomo-funcionais da tiróide (1).

Atualmente, o estudo de captação tiroidiana para avaliação funcional da glândula perdeu importância com a melhora nos métodos de dosagens de T4, T4 livre, T3 e TSH ultra-sensível. Estas dosagens hormonais substituem a medida de captação para avaliação funcional da glândula tiróide, com a vantagem de não haver exposição do paciente à radiação ionizante, além destes testes não sofrerem a interferência da variação do pool iodeto (2). Paralelamente, os exames de ultra-sonografia da tiróide também fornecem informações importantes sobre a anatomia da glândula, sobretudo com relação ao tamanho da mesma (3,4), à presença e às características de nódulos, também sem expor o paciente à radiação.

Ainda assim, a medida de captação da tiróide permanece útil para análise de disfunções tiroidianas como tiroidite subaguda, onde o paciente apresenta baixa captação de 24 horas com dosagens dos hormônios tiroidianos elevadas e TSH diminuído (5-9). O resultado de captação tiroidiana também é importante para o cálculo de dose terapêutica para moléstia de Basedow-Graves (10,11); para a avaliação de defeitos de organificação do iodo e para prova de supressão da tiróide a fim de identificar a presença de tecido autônomo (12).

Em 1998, o IEN (Instituto de Engenharia Nuclear, órgão da CNEN) iniciou a produção de ¹²³I ultra-puro disponibilizando-o ao mercado brasileiro com boa qualidade e custo acessível. Este fator possibilitou a alguns serviços implantar o uso do ¹²³I para os estudos de captação e cintilografia da tiróide, obtendo boa qualidade de imagem cintilográfica, e estudos da captação mais fisiológicos, quando em comparação àqueles realizados com pertecnetato-^99mTc. A relativa baixa energia do ¹²³I comparada à energia do ¹³¹I permite, ainda, que se administre atividade radioativa maior ao paciente, com conseqüente melhoria da imagem e com uma dose de radiação absorvida equivalente a 1/100 daquela com ¹³¹I (tabela 1). No entanto, devido à disponibilidade recente deste radiofármaco em nosso meio, não existem ainda valores de normalidade estabelecidos para sua captação tiroidiana, sendo que se têm utilizado os valores de referência estabelecidos para o ¹³¹I. Além disso, a maioria dos trabalhos que estabeleceram os valores de captação para o ¹³¹I já tem algum tempo, podendo estes valores terem mudado em decorrência das alterações dos hábitos alimentares da população. Desta forma, o objetivo deste trabalho é estabelecer valores de referência atuais para a captação tiroidiana 24 horas após a administração de ¹²³I.

PACIENTES E MÉTODOS

Pacientes

Foram analisados retrospectivamente os resultados de 475 indivíduos encaminhados ao nosso Serviço de Medicina Nuclear, desde 01/01/2002 a 30/06/2004, para investigação de afecções tiroidianas. Todos eles realizaram cintilografia tiroidiana e dosagens laboratoriais de T4 livre e TSH ultra-sensível na mesma Instituição, num intervalo máximo de 30 dias entre os exames. Foram excluídos os pacientes que não se encontravam em condições de realizar o exame, cujos motivos são: jejum inferior a 4 horas, indivíduos que tiveram contato com substâncias iodadas que poderiam afetar os valores de captação com iodo radioativo devido à expansão do pool iodeto (tabela 2) e mulheres com suspeita de gravidez, grávidas ou durante o período de lactação. Foram excluídos da análise estatística os pacientes com tiroidite subaguda, aqueles submetidos a tiroidectomia total ou parcial e aqueles pacientes que apresentavam discordância entre os resultados do T4 livre e do TSH. Foram incluídos, portanto, somente pacientes que apresentavam as seguintes combinações destes dois hormônios: T4 livre aumentado e TSH suprimido, T4 livre e TSH normais, T4 livre baixo e TSH elevado, de forma que estes foram classificados respectivamente em três grupos: hipertiróideo (grupo I), normal (grupo II); e hipotiróideo (grupo III).

A amostra global de pacientes tinha idade variando entre 10 a 93 anos, média de 51,5 anos, sendo 84,8% do sexo feminino e 15,2% do sexo masculino.

MÉTODOS

A diluição do ¹²³I foi feita de forma a se obter uma solução com atividade de cerca de 1,85MBq/mL (50µCi/mL), perfazendo um volume total de aproximadamente 500mL (solução-mãe), que era utilizado para a administração da dose de todos os pacientes no dia do exame. Da solução-mãe administrada aos pacientes, era retirada uma alíquota de 1mL para se fazer um padrão cuja atividade era de cerca de 1,85 MBq/mL. Este padrão era utilizado para cálculo da porcentagem incorporada pela glândula (captação). O aparelho de captação utilizado neste estudo foi o Captus 600^® marca Capintec, com cristal de NaI(Tl) (iodeto de sódio ativado com tálio) de 5,08cm de espessura. Para o controle de qualidade do aparelho utilizamos uma fonte selada de ¹³⁷Cs de atividade de 0,34MBq (9,216µCi), com meia-vida de 30 anos.

Antes dos pacientes tomarem o radiofármaco para a realização do exame, os mesmos respondiam a um pequeno questionário com a finalidade de excluir aqueles que não estivessem nas condições adequadas. A administração do radiofármaco era feita por via oral com atividade radioativa variando de 14,8MBq a 18,5MBq (400 a 500µCi).

As medidas de captação dos pacientes eram feitas 24 horas após a administração do 123I, colocando-se a sonda de detecção na face anterior do pescoço, a uma distância fixa de 30cm entre o cristal de iodeto de sódio e a pele, e adquirindo-se contagens em um minuto. Após a contagem da região cervical, era feita a contagem da coxa do paciente durante um minuto, a fim de estimar a radiação de fundo (radiação extratiroidiana). O valor de captação era fornecido automaticamente pelo equipamento após a leitura das contagens na coxa, através do seguinte cálculo (13-17):

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foram calculados a média e o desvio-padrão das medidas de captação para os três grupos de pacientes. O teste t não-pareado foi utilizado para comparar a média do grupo normal com os outros dois grupos. Foi calculada a curva ROC para diferentes valores de corte da medida de captação para separar os pacientes do grupo normal daqueles dos outros dois grupos. Foram utilizados os pacotes estatísticos SPSS^® e o Graph Prism Pad^® para realização destas análises.

RESULTADOS

A média e o desvio padrão dos valores de captação para os três grupos de pacientes foram: hipertiróideos (36,5% ± 16,5%), normais (14,4% ± 5,48%) e hipotiróideos (13,7% ± 7,5%). O teste t não-pareado mostrou que há diferença estatisticamente significativa entre os grupos hipertiróideo e o normal (p< 0,01); entretanto, não há diferença estatisticamente significativa entre os grupos normal e hipotiróideo (p= 0,55). A análise das curvas ROC mostrou que o valor de captação de 23% é aquele que apresenta uma melhor relação entre a sensibilidade (80%) e a especificidade (93%) na separação do grupo normal do grupo hipertiróideo. Para a separação do grupo normal do grupo hipotiróideo não foram observados valores de captação com bons resultados em termos de sensibilidade e especificidade. A melhor relação entre estes dois parâmetros foi obtida com o valor de captação de 12,5%, que apresenta baixa sensibilidade (55%) e especificidade (62%) para ser utilizado como valor de corte entre os grupos normais e hipotiróideos. Os resultados estão dispostos nas tabelas 3, 4 (a e ^b) e ⁵ e nas figuras 1, 2 e 3.

DISCUSSÃO

Os valores de captação de iodo na glândula tiróide dependem do pool iodeto, que é diretamente afetado pela oferta deste elemento químico na dieta e do acesso das pessoas ao uso de cosméticos, medicamentos e complexos vitamínicos. Com a portaria 218 do Ministério da Saúde, de 24 de março de 1999, houve por força de lei (24) um aumento na oferta de iodo no sal de cozinha, o que torna a diminuição dos valores de captação de iodo na população um fato esperado e já observado em trabalhos semelhantes (18,19).

Em relação aos resultados obtidos por outros autores (2), cumpre ressaltar que a padronização de captação de iodo deve ser feita regularmente, regionalmente e para cada serviço, pois a diversidade de equipamentos para captação e cintilografia da tiróide disponíveis no mercado pode levar a resultados diferentes; além de, em cada região brasileira, a população apresentar costumes e hábitos alimentares diferentes (18-22).

A mudança da metodologia que usava o ¹³¹I para a que usa o ¹²³I por si só, teoricamente, pode levar a alterações nos valores de referência para captação tiroidiana, ainda que o tirócito não consiga diferenciar iodo radioativo de iodo não-radioativo (20). Porém, para se ter certeza desta hipótese, o ideal seria administrar ¹²³I e ¹³¹I num mesmo grupo de pacientes e observar se há correlação entre os resultados. Entretanto, este tipo de estudo não foi cogitado, pois é possível estabelecer os valores de referência para a captação com 123I usando apenas este radioisótopo, como foi demonstrado neste trabalho. Além disso, este estudo levaria à exposição do mesmo paciente à radiação ionizante duas vezes, sendo uma delas por um radioisótopo de alta energia e com emissão de radiação beta.

A análise da curva ROC para os grupos I e II mostrou que o valor de captação que melhor diferencia o grupo hipertiróideo do grupo normal é 23,5% (tabelas 4 a e ^b), apresentando 80% de sensibilidade e 93% de especificidade. Atualmente utilizamos valor de 32% como limite superior de captação do iodo baseando-se em trabalho prévio realizado por Fortes e cols. (18) em 1988. Ao utilizar este valor para classificar os pacientes de nossa amostra como hipertiróideos, obteremos sensibilidade de apenas 53% com especificidade de 98%, isto é, teremos um ganho modesto em termos de especificidade quando comparado ao valor de corte de 23%, com uma perda grande em sensibilidade.

Ao fazer análise semelhante para definir os melhores valores de corte da captação de 24h que separam os pacientes normais (grupos II) dos pacientes hipotiróideos (grupo III), não foi possível encontrar um valor de limite inferior adequado devido à sobreposição entre as distribuições destes grupos. Ao analisar apenas o grupo de normais (grupo II), e se for estabelecido intervalo de normalidade considerando a média mais ou menos 1,96 desvios-padrão dos valores de captação nesta população, o intervalo encontrado para normalidade seria de 3,7% a 25%. Entretanto, o valor de limite inferior de 3,7% para o grupo normal apresenta, para a classificação de pacientes como hipotiróideos, sensibilidade de apenas 10% e especificidade de 98%, mostrando que este valor não parece ser adequado para definir um limite inferior de normalidade. A análise dos resultados de teste t não-pareado para os grupos II e III mostra que não existem diferenças estatisticamente significativas entre as médias de captação calculadas para estes dois grupos (p= 0,55). Este dado reforça a observação de que as captações dos grupos II e III se sobrepõem e não permitem chegar a um limite inferior de captação que possa separá-los de forma satisfatória. Isto se deve, possivelmente, a uma manutenção dos valores de captação tiroidiana nos pacientes hipotiróideos em decorrência de um aumento acentuado nos valores de TSH.

O limite superior da normalidade para captação tiroidiana pode, portanto, ser estabelecido em 23%. Entretanto, estabelecer um limite inferior de normalidade adequado foi dificultado pela sobreposição dos valores de captação dos pacientes hipotiróideos e normais. Sendo assim, o teste de captação tiroidiana não deve ser considerado isoladamente para separar indivíduos hipotiróideos dos indivíduos normais.

AGRADECIMENTOS

A toda a equipe da Medicina Nuclear do Fleury Centro de Medicina Diagnóstica por tornar possível a realização deste trabalho, e aos Professores Dr. Gilberto Alonso e Rui M.B. Maciel pelo apoio e confiança.

Recebido em 19/08/04

Revisado em 14/01/05

Aceito em 03/02/05

• 1. Early PJ, Brucer M. Origin of Nuclides. In: Early PJ, Sodee BD. Principles and practice of nuclear medicine 2^nded. St.Louis:Mosby, 1995 p.50-64; 94-117; 617-40.
• 2. Marroni BJ, Cembrani L, Butzke LMN, Canani LHS. Padronização do índice de captação tiroidiana do ¹²³I em voluntários eutiróideos residentes em Porto Alegre. Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45:252-7.
• 3. Duarte PS, Aldighieri FC, Martins LRF, Alonso G. Comparação do volume tiroidiano calculado pela ultra-sonografia e pela cintilografia em um grupo de pacientes. Rev Imagem 2001;23:29-31.
• 4. Mirk P, Rufini V, Summaria V, Salvatori M. Diagnostic imaging of the thyroid: Methodology and normal patterns. Rays 1999;24:215-28.
• 5. Hennessey JV. Diagnosis and management of thyrotoxicosis. Am Fam Phys 1996;54:1315-23.
• 6. Summaria V, Salvatori M, Rufini V, Mirk P. Diagnostic imaging in thyrotoxicosis. Rays 1999;24:273-300.
• 7. Slatosky J, Shipton B, Wahba H. Thyroiditis: Differential diagnosis and management. Am Fam Phys 2000;61:1047-52.
• 8. Sternthal E, Lipworth L, Stanley B, Abreau C. Suppression of thyroid radioiodine uptake by various doses of stable iodide. N Eng J Med 1980;303:1083-7.
• 9. Tollin SR, Fallon EF, Mikhail M, Goldstein H, Yung E. The utility of thyroid nuclear imaging and other studies in the detection and treatment of underlying thyroid abnormalities in patients with endogenous subclinical thyrotoxicosis. Clin Nucl Med 2000;25:341-7.
• 10. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160:1573-5.
• 11. Lawrence JE, Emerson CH, Sullaway SL, Braverman LE. The effect of recombinant human TSH on the thyroid ¹²³I uptake in iodine treated normal subjects. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:437-40.
• 12. Price DC. Radioisotopic evaluation of the thyroid and the parathyroids. Radiol Clin North Am 1993;31:991-1015.
• 13. Lee KH, Siegel ME, Fernandez OA. Discrepancies in thyroid uptake values: use of commercial thyroid probe systems versus scintillation cameras. Clin Nucl Med 1995;20:199-202.
• 14. Floyd JL, Rosen PR, Borchert RD, Jackson DE, Weiland FL. Thyroid uptake and imaging with iodine-123 at 4-5 hours: replacement of the 24-hour iodine-131 standard. J Nucl Med 1985;26:884-7.
• 15. Hine GI, Williams JB. Thyroid radioiodine uptake measurements. In: Hine GJ, ed. Instrumentation in nuclear medicine New York:Academic Press, 1967 p.327-50.
• 16. Hermann HJ, Ammon J, Winkel KZ, Haubold U. Clinical application of iodine 123 with special consideration of radionuclide purity, measuring accuracy and radiation dose (author's dose). ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1975;122:456-61.
• 17. Hughes JA, Williams CC, Thomas SR. Potential errors caused by variable radionuclide purity of I-123. J Nucl Med Technol 1979;7:167-70.
• 18. Fortes Jr JP. Padronização dos índices de captação tiroidiana de pacientes eutiroidianos com o uso do 131I [tese] São Paulo:Escola Paulista de Medicina, 1988
• 19. Fortes Jr JP, Alonso G, Barbieri A. Padronização dos índices de captação tiroidiana de pacientes eutiroidianos com o uso do 131I. Rev Paul Med 1990;108:157-61.
• 20. Wilson GA, O'Mara REO. Uptake testes, thyroid and whole body imaging with isotopes. In: Falk AS (ed). Thyroid disease endocrinology, surgery, nuclear medicine, and radiotherapy 2nd ed. Philadelphia:Lippincott-Raven, 1997 p.113-33.
• 21. Culp WC, Huskison WT. Changing normal values for thyroid uptake of radioactive iodine. South Med J 1978;71:674-6.
• 22. O'Hare NJ, Murphy D, Malone JF. Thyroid dosimetry in Europe following the Chernobyl accident. Br J Radiol 2000;73(870):636-40.
• 23. Pineda JD, Lee T, Robbins J. Treating metastatic thyroid cancer. Endocrinologist 1992;6:433.
• 24. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nş 218 de 24/03/1999. Limites de iodo para o sal próprio para o consumo humano. D.O.U. Brasília, 25 mar. 1999. Seção 1, pt.1.

Endereço para correspondência

Flávia C. Aldighieri

Rua Cincinato Braga 232, 1º andar

01333-910 São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2005

Histórico

• Aceito
  03 Fev 2005
• Recebido
  19 Ago 2004
• Revisado
  14 Jan 2005