Resumos
Com o objetivo de padronizar valores de referência para captação tiroidiana (CAPTIR) com 123I, analisamos 475 pacientes que realizaram dosagens de T4 livre e TSH e exames de CAPTIR 24h após a administração de 123I. Separamos os pacientes em 3 grupos: hipertiróideo, normal e hipotiróideo, de acordo com os resultados do T4 livre e TSH. Calculamos as médias e os desvios-padrão (DP) dos valores de captação, realizamos testes t não-pareados e calculamos curvas ROC para definir os melhores valores de CAPTIR para separar os grupos. As médias e DP dos valores de captação foram: hipertiróideo (36,5% ± 16,5%), normal (14,4% ± 5,48%) e hipotiróideo (13,7% ± 7,5%). O teste t não-pareado mostrou diferença significativa entre os grupos hipertiróideo e normal (p< 0,01), sem diferença significativa entre os grupos normal e hipotiróideo (p= 0,55). O valor de captação 23% apresentou melhor relação sensibilidade (80%) / especificidade (93%) para separar o grupo normal do hipertiróideo. A curva ROC não mostrou bons resultados para a separação do grupo normal do hipotiróideo. Em conclusão, o limite superior da normalidade para CAPTIR pode ser estabelecido em 23%. Não foi possível estabelecer limite inferior de normalidade, devido à grande sobreposição dos valores de captação dos grupos hipotiróideo e normal.
Captação tiroidiana; Iodo-123; Valores de referência; Teste t; Curvas ROC
To establish references for thyroid 24h 123I uptake value (TUV), we reviewed 475 patients who had freeT4 and TSH dosages, and TUV measured 24h after the administration of 123I. The patients were separated in 3 groups: hyperthyroid, euthyroid and hypothyroid, according to thyroid hormone results. The mean and standard deviation (SD) of the TUVs were calculated for each group. We used the unpaired T test to compare the means and ROC curves to evaluate the best TUV to separate the groups. The mean and SD of TUVs for the groups were: hyperthyroid (36.5% ± 16.5%), euthyroid (14.4% ± 5.48%) and hypothyroid (13.7% ± 7.5%). The unpaired T test showed statistically significant difference between hyperthyroid and euthyroid groups (p< 0.01). There was no significative difference between hypothyroid and euthyroid groups (p= 0.55). The 23% TUV has the best sensitivity (80%) / specificity (93%) ratio to separate hyperthyroid from euthyroid groups. There was not a good TUV to separate euthyroid form hypothyroid groups. In conclusion, it can be established 23% as the optimal superior limit for the normal uptake values. However, it was not possible to establish a suitable inferior limit, due to the expressive overlay of TUVs of hypothyroid and euthyroid groups.
Thyroid uptake; Iodine-123; Reference values; T-test; ROC curves
ARTIGO ORIGINAL
Padronização de valores de captação tiroidiana com 123I
Reference values for thyroid 24 hours 123I uptake
Flavia C. Aldighieri; Paulo Schiavom Duarte; Gilberto Alonso
Serviço de Medicina Nuclear, Fleury Centro de Medicina Diagnóstica, São Paulo, SP
Endereço para correspondência Endereço para correspondência Flávia C. Aldighieri Rua Cincinato Braga 232, 1º andar 01333-910 São Paulo, SP
RESUMO
Com o objetivo de padronizar valores de referência para captação tiroidiana (CAPTIR) com 123I, analisamos 475 pacientes que realizaram dosagens de T4 livre e TSH e exames de CAPTIR 24h após a administração de 123I. Separamos os pacientes em 3 grupos: hipertiróideo, normal e hipotiróideo, de acordo com os resultados do T4 livre e TSH. Calculamos as médias e os desvios-padrão (DP) dos valores de captação, realizamos testes t não-pareados e calculamos curvas ROC para definir os melhores valores de CAPTIR para separar os grupos. As médias e DP dos valores de captação foram: hipertiróideo (36,5% ± 16,5%), normal (14,4% ± 5,48%) e hipotiróideo (13,7% ± 7,5%). O teste t não-pareado mostrou diferença significativa entre os grupos hipertiróideo e normal (p< 0,01), sem diferença significativa entre os grupos normal e hipotiróideo (p= 0,55). O valor de captação 23% apresentou melhor relação sensibilidade (80%) / especificidade (93%) para separar o grupo normal do hipertiróideo. A curva ROC não mostrou bons resultados para a separação do grupo normal do hipotiróideo. Em conclusão, o limite superior da normalidade para CAPTIR pode ser estabelecido em 23%. Não foi possível estabelecer limite inferior de normalidade, devido à grande sobreposição dos valores de captação dos grupos hipotiróideo e normal.
Descritores: Captação tiroidiana; Iodo-123; Valores de referência; Teste t; Curvas ROC
ABSTRACT
To establish references for thyroid 24h 123I uptake value (TUV), we reviewed 475 patients who had freeT4 and TSH dosages, and TUV measured 24h after the administration of 123I. The patients were separated in 3 groups: hyperthyroid, euthyroid and hypothyroid, according to thyroid hormone results. The mean and standard deviation (SD) of the TUVs were calculated for each group. We used the unpaired T test to compare the means and ROC curves to evaluate the best TUV to separate the groups. The mean and SD of TUVs for the groups were: hyperthyroid (36.5% ± 16.5%), euthyroid (14.4% ± 5.48%) and hypothyroid (13.7% ± 7.5%). The unpaired T test showed statistically significant difference between hyperthyroid and euthyroid groups (p< 0.01). There was no significative difference between hypothyroid and euthyroid groups (p= 0.55). The 23% TUV has the best sensitivity (80%) / specificity (93%) ratio to separate hyperthyroid from euthyroid groups. There was not a good TUV to separate euthyroid form hypothyroid groups. In conclusion, it can be established 23% as the optimal superior limit for the normal uptake values. However, it was not possible to establish a suitable inferior limit, due to the expressive overlay of TUVs of hypothyroid and euthyroid groups.
Keywords: Thyroid uptake; Iodine-123; Reference values; T-test; ROC curves
O TESTE DE CAPTAÇÃO TIROIDEANA foi um dos primeiros exames utilizados para avaliar a função da tiróide. Com o advento do cintilógrafo retilíneo em 1951, a captação de duas e 24 horas associada à imagem cintilográfica da tiróide (realizada somente após 24 horas) usando 131I, tornou-se procedimento padrão mundial para as análises anátomo-funcionais da tiróide (1).
Atualmente, o estudo de captação tiroidiana para avaliação funcional da glândula perdeu importância com a melhora nos métodos de dosagens de T4, T4 livre, T3 e TSH ultra-sensível. Estas dosagens hormonais substituem a medida de captação para avaliação funcional da glândula tiróide, com a vantagem de não haver exposição do paciente à radiação ionizante, além destes testes não sofrerem a interferência da variação do pool iodeto (2). Paralelamente, os exames de ultra-sonografia da tiróide também fornecem informações importantes sobre a anatomia da glândula, sobretudo com relação ao tamanho da mesma (3,4), à presença e às características de nódulos, também sem expor o paciente à radiação.
Ainda assim, a medida de captação da tiróide permanece útil para análise de disfunções tiroidianas como tiroidite subaguda, onde o paciente apresenta baixa captação de 24 horas com dosagens dos hormônios tiroidianos elevadas e TSH diminuído (5-9). O resultado de captação tiroidiana também é importante para o cálculo de dose terapêutica para moléstia de Basedow-Graves (10,11); para a avaliação de defeitos de organificação do iodo e para prova de supressão da tiróide a fim de identificar a presença de tecido autônomo (12).
Em 1998, o IEN (Instituto de Engenharia Nuclear, órgão da CNEN) iniciou a produção de 123I ultra-puro disponibilizando-o ao mercado brasileiro com boa qualidade e custo acessível. Este fator possibilitou a alguns serviços implantar o uso do 123I para os estudos de captação e cintilografia da tiróide, obtendo boa qualidade de imagem cintilográfica, e estudos da captação mais fisiológicos, quando em comparação àqueles realizados com pertecnetato-99mTc. A relativa baixa energia do 123I comparada à energia do 131I permite, ainda, que se administre atividade radioativa maior ao paciente, com conseqüente melhoria da imagem e com uma dose de radiação absorvida equivalente a 1/100 daquela com 131I (tabela 1). No entanto, devido à disponibilidade recente deste radiofármaco em nosso meio, não existem ainda valores de normalidade estabelecidos para sua captação tiroidiana, sendo que se têm utilizado os valores de referência estabelecidos para o 131I. Além disso, a maioria dos trabalhos que estabeleceram os valores de captação para o 131I já tem algum tempo, podendo estes valores terem mudado em decorrência das alterações dos hábitos alimentares da população. Desta forma, o objetivo deste trabalho é estabelecer valores de referência atuais para a captação tiroidiana 24 horas após a administração de 123I.
PACIENTES E MÉTODOS
Pacientes
Foram analisados retrospectivamente os resultados de 475 indivíduos encaminhados ao nosso Serviço de Medicina Nuclear, desde 01/01/2002 a 30/06/2004, para investigação de afecções tiroidianas. Todos eles realizaram cintilografia tiroidiana e dosagens laboratoriais de T4 livre e TSH ultra-sensível na mesma Instituição, num intervalo máximo de 30 dias entre os exames. Foram excluídos os pacientes que não se encontravam em condições de realizar o exame, cujos motivos são: jejum inferior a 4 horas, indivíduos que tiveram contato com substâncias iodadas que poderiam afetar os valores de captação com iodo radioativo devido à expansão do pool iodeto (tabela 2) e mulheres com suspeita de gravidez, grávidas ou durante o período de lactação. Foram excluídos da análise estatística os pacientes com tiroidite subaguda, aqueles submetidos a tiroidectomia total ou parcial e aqueles pacientes que apresentavam discordância entre os resultados do T4 livre e do TSH. Foram incluídos, portanto, somente pacientes que apresentavam as seguintes combinações destes dois hormônios: T4 livre aumentado e TSH suprimido, T4 livre e TSH normais, T4 livre baixo e TSH elevado, de forma que estes foram classificados respectivamente em três grupos: hipertiróideo (grupo I), normal (grupo II); e hipotiróideo (grupo III).
A amostra global de pacientes tinha idade variando entre 10 a 93 anos, média de 51,5 anos, sendo 84,8% do sexo feminino e 15,2% do sexo masculino.
MÉTODOS
A diluição do 123I foi feita de forma a se obter uma solução com atividade de cerca de 1,85MBq/mL (50µCi/mL), perfazendo um volume total de aproximadamente 500mL (solução-mãe), que era utilizado para a administração da dose de todos os pacientes no dia do exame. Da solução-mãe administrada aos pacientes, era retirada uma alíquota de 1mL para se fazer um padrão cuja atividade era de cerca de 1,85 MBq/mL. Este padrão era utilizado para cálculo da porcentagem incorporada pela glândula (captação). O aparelho de captação utilizado neste estudo foi o Captus 600® marca Capintec, com cristal de NaI(Tl) (iodeto de sódio ativado com tálio) de 5,08cm de espessura. Para o controle de qualidade do aparelho utilizamos uma fonte selada de 137Cs de atividade de 0,34MBq (9,216µCi), com meia-vida de 30 anos.
Antes dos pacientes tomarem o radiofármaco para a realização do exame, os mesmos respondiam a um pequeno questionário com a finalidade de excluir aqueles que não estivessem nas condições adequadas. A administração do radiofármaco era feita por via oral com atividade radioativa variando de 14,8MBq a 18,5MBq (400 a 500µCi).
As medidas de captação dos pacientes eram feitas 24 horas após a administração do 123I, colocando-se a sonda de detecção na face anterior do pescoço, a uma distância fixa de 30cm entre o cristal de iodeto de sódio e a pele, e adquirindo-se contagens em um minuto. Após a contagem da região cervical, era feita a contagem da coxa do paciente durante um minuto, a fim de estimar a radiação de fundo (radiação extratiroidiana). O valor de captação era fornecido automaticamente pelo equipamento após a leitura das contagens na coxa, através do seguinte cálculo (13-17):
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foram calculados a média e o desvio-padrão das medidas de captação para os três grupos de pacientes. O teste t não-pareado foi utilizado para comparar a média do grupo normal com os outros dois grupos. Foi calculada a curva ROC para diferentes valores de corte da medida de captação para separar os pacientes do grupo normal daqueles dos outros dois grupos. Foram utilizados os pacotes estatísticos SPSS® e o Graph Prism Pad® para realização destas análises.
RESULTADOS
A média e o desvio padrão dos valores de captação para os três grupos de pacientes foram: hipertiróideos (36,5% ± 16,5%), normais (14,4% ± 5,48%) e hipotiróideos (13,7% ± 7,5%). O teste t não-pareado mostrou que há diferença estatisticamente significativa entre os grupos hipertiróideo e o normal (p< 0,01); entretanto, não há diferença estatisticamente significativa entre os grupos normal e hipotiróideo (p= 0,55). A análise das curvas ROC mostrou que o valor de captação de 23% é aquele que apresenta uma melhor relação entre a sensibilidade (80%) e a especificidade (93%) na separação do grupo normal do grupo hipertiróideo. Para a separação do grupo normal do grupo hipotiróideo não foram observados valores de captação com bons resultados em termos de sensibilidade e especificidade. A melhor relação entre estes dois parâmetros foi obtida com o valor de captação de 12,5%, que apresenta baixa sensibilidade (55%) e especificidade (62%) para ser utilizado como valor de corte entre os grupos normais e hipotiróideos. Os resultados estão dispostos nas tabelas 3, 4 (a e b ) e 5 e nas figuras 1, 2 e 3.
DISCUSSÃO
Os valores de captação de iodo na glândula tiróide dependem do pool iodeto, que é diretamente afetado pela oferta deste elemento químico na dieta e do acesso das pessoas ao uso de cosméticos, medicamentos e complexos vitamínicos. Com a portaria 218 do Ministério da Saúde, de 24 de março de 1999, houve por força de lei (24) um aumento na oferta de iodo no sal de cozinha, o que torna a diminuição dos valores de captação de iodo na população um fato esperado e já observado em trabalhos semelhantes (18,19).
Em relação aos resultados obtidos por outros autores (2), cumpre ressaltar que a padronização de captação de iodo deve ser feita regularmente, regionalmente e para cada serviço, pois a diversidade de equipamentos para captação e cintilografia da tiróide disponíveis no mercado pode levar a resultados diferentes; além de, em cada região brasileira, a população apresentar costumes e hábitos alimentares diferentes (18-22).
A mudança da metodologia que usava o 131I para a que usa o 123I por si só, teoricamente, pode levar a alterações nos valores de referência para captação tiroidiana, ainda que o tirócito não consiga diferenciar iodo radioativo de iodo não-radioativo (20). Porém, para se ter certeza desta hipótese, o ideal seria administrar 123I e 131I num mesmo grupo de pacientes e observar se há correlação entre os resultados. Entretanto, este tipo de estudo não foi cogitado, pois é possível estabelecer os valores de referência para a captação com 123I usando apenas este radioisótopo, como foi demonstrado neste trabalho. Além disso, este estudo levaria à exposição do mesmo paciente à radiação ionizante duas vezes, sendo uma delas por um radioisótopo de alta energia e com emissão de radiação beta.
A análise da curva ROC para os grupos I e II mostrou que o valor de captação que melhor diferencia o grupo hipertiróideo do grupo normal é 23,5% (tabelas 4 a e b ), apresentando 80% de sensibilidade e 93% de especificidade. Atualmente utilizamos valor de 32% como limite superior de captação do iodo baseando-se em trabalho prévio realizado por Fortes e cols. (18) em 1988. Ao utilizar este valor para classificar os pacientes de nossa amostra como hipertiróideos, obteremos sensibilidade de apenas 53% com especificidade de 98%, isto é, teremos um ganho modesto em termos de especificidade quando comparado ao valor de corte de 23%, com uma perda grande em sensibilidade.
Ao fazer análise semelhante para definir os melhores valores de corte da captação de 24h que separam os pacientes normais (grupos II) dos pacientes hipotiróideos (grupo III), não foi possível encontrar um valor de limite inferior adequado devido à sobreposição entre as distribuições destes grupos. Ao analisar apenas o grupo de normais (grupo II), e se for estabelecido intervalo de normalidade considerando a média mais ou menos 1,96 desvios-padrão dos valores de captação nesta população, o intervalo encontrado para normalidade seria de 3,7% a 25%. Entretanto, o valor de limite inferior de 3,7% para o grupo normal apresenta, para a classificação de pacientes como hipotiróideos, sensibilidade de apenas 10% e especificidade de 98%, mostrando que este valor não parece ser adequado para definir um limite inferior de normalidade. A análise dos resultados de teste t não-pareado para os grupos II e III mostra que não existem diferenças estatisticamente significativas entre as médias de captação calculadas para estes dois grupos (p= 0,55). Este dado reforça a observação de que as captações dos grupos II e III se sobrepõem e não permitem chegar a um limite inferior de captação que possa separá-los de forma satisfatória. Isto se deve, possivelmente, a uma manutenção dos valores de captação tiroidiana nos pacientes hipotiróideos em decorrência de um aumento acentuado nos valores de TSH.
O limite superior da normalidade para captação tiroidiana pode, portanto, ser estabelecido em 23%. Entretanto, estabelecer um limite inferior de normalidade adequado foi dificultado pela sobreposição dos valores de captação dos pacientes hipotiróideos e normais. Sendo assim, o teste de captação tiroidiana não deve ser considerado isoladamente para separar indivíduos hipotiróideos dos indivíduos normais.
AGRADECIMENTOS
A toda a equipe da Medicina Nuclear do Fleury Centro de Medicina Diagnóstica por tornar possível a realização deste trabalho, e aos Professores Dr. Gilberto Alonso e Rui M.B. Maciel pelo apoio e confiança.
Recebido em 19/08/04
Revisado em 14/01/05
Aceito em 03/02/05
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
13 Out 2005 -
Data do Fascículo
Jun 2005
Histórico
-
Aceito
03 Fev 2005 -
Recebido
19 Ago 2004 -
Revisado
14 Jan 2005