Repercussões da persistência de grandes remanescentes tireoideanos após tireoidectomia bilateral para carcinoma diferenciado de tireóide

Consequences of the persistence of large thyroid remnants after bilateral thyroidectomy for differentiated thyroid cancer

ARTIGO ORIGINAL

Repercussões da persistência de grandes remanescentes tireoideanos após tireoidectomia bilateral para carcinoma diferenciado de tireóide

Consequences of the persistence of large thyroid remnants after bilateral thyroidectomy for differentiated thyroid cancer

Pedro Weslley S. Rosário; Ludmilla David Cardoso; Álvaro Barroso; Eduardo L. Padrão; Leonardo Rezende; Saulo Purisch

Departamento de Tireóide, Clínica de Endocrinologia e Metabologia e Serviço de Medicina Nuclear da Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Comparamos 23 pacientes com captação cervical >10% após a tireoidectomia para carcinoma de tireóide e antes da radioiodoterapia com outros 48 com captação <2%. Apenas 3 casos não alcançaram TSH >30mUI/l após suspensão de L-tiroxina, todos com captação >10%. Dor cervical com necessidade de anti-inflamatórios após o radioiodo foi mais freqüente em pacientes com restos maiores (34,7% vs 10,4%). Ablação completa de remanescentes foi alcançada em 56% dos pacientes com captação >10% e em 93,3% daqueles com captação <2%. A sensibilidade da varredura diagnóstica para metástase pulmonar foi semelhante (71,4% vs 77,7%). A especificidade da Tg estimulada com corte de 5ng/ml foi 100% naqueles com restos discretos e 37,5% nos outros. Concluímos que resto tireoideano significativo (captação >10%) resulta em menor eficácia da ablação, causam mais sintomas locais após o radioiodo e comprometem a especificidade da Tg.

Descritores: Tireoidectomia; Câncer de tireóide; Remanescentes

ABSTRACT

Twenty-three patients submitted to thyroidectomy and before ablative therapy and with cervical uptake >10% were compared to 48 patients with uptake <2%. All but 3 patients with large remnants reached TSH levels >30mIU/l after thyroxin withdrawal. Cervical pain requiring anti-inflammatory treatment after radioiodine was more frequent in patients with larger remnants (34.7% vs. 10.4%). Remnant ablation was successful in 56% of the individuals with uptake >10% and in 93.3% of those with uptake <2%. The sensitivity of diagnostic scanning for pulmonary metastases was similar (71.4% vs. 77.7%). The specificity of stimulated thyroglobulin at a cut-off of 5ng/ml was 100% for patients with discrete remnants but only 37.5% for the others. We conclude that significant thyroid remnants (cervical uptake >10%) result in a lower efficacy of ablation, cause more local symptoms after radioiodine, and compromise the specificity of thyroglobulin measurements.

Keywords: Thyroidectomy; Thyroid cancer; Remnants

A EXTENSÃO DA TIREOIDECTOMIA ESTÁ associada à menor taxa de recorrência, aparecimento de metástases distantes e mortalidade em pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide (1-3). Além disso, um tecido remanescente pode albergar focos ocultos de malignidade, considerando a multicentricidade destes tumores (4-6); impedir a elevação do TSH (7), necessária para otimizar a captação de iodo (8); diminuir a sensibilidade da varredura de corpo inteiro para metástases (2,9) e a especificidade da tireoglobulina sérica (10) e provocar tireotoxicose e reações locais com a terapia ablativa (11,12). Uma menor eficácia do radioiodo também é demonstrada em pacientes submetidos à tireoidectomia subtotal quando comparamos com a total (13).

No entanto, alguns autores demonstram elevação do TSH >25mUI/ml em 94% (14), eficácia satisfatória da ablação mesmo com doses menores de iodo 131 (média de 30mCi) e poucas reações adversas em pacientes submetidas à hemitireoidectomia que receberam radioiodoterapia, e até propõem este tratamento como alternativa à complementação cirúrgica em pacientes selecionados (14,15).

Este estudo teve o objetivo de reavaliar estas repercussões em pacientes com remanescentes tireoideanos significativos, baseado no valor da captação cervical após a tireoidectomia bilateral.

PACIENTES E MÉTODOS

Avaliamos retrospectivamente pacientes atendidos na Santa Casa de Belo Horizonte submetidos à tireoidectomia quase total para carcinoma de tireóide, e que realizaram varredura de corpo inteiro com captação cervical antes da dose ablativa. Selecionamos 16 com captação em leito tireoideano >10% e 30 com valores <2%, todos sem metástases e também pacientes com metástases pulmonares com os mesmos valores de captação: 7 com >10% e 18 com <2%. Os resultados por grupo são apresentados na tabela 1. Comparamos os dois grupos (diferentes nos valores da captação) nos seguintes parâmetros: elevação do TSH após suspensão de tiroxina por até 6 semanas; eficácia do tratamento ablativo com altas doses definidas com varredura limpa e Tg <2ng/ml 6 meses a 1 ano depois da terapia inicial; valores da tireoglobulina sérica sem T₄ naqueles sem doença evidente (especificidade); reações locais imediatamente após a terapia ablativa e sensibilidade da varredura com iodo para metástase pulmonar. Foram 58 mulheres e 13 homens; 53 carcinomas papilíferos e 18 foliculares; idade variando de 23 a 63 anos (média de 39,6 anos).

Tireoglobulina foi mensurada por imunoensaiorradiométrico (ELSA – hTG, CIS Bio International, France) com sensibilidade funcional de 0,8ng/ml, com valor de referência estabelecido pelo laboratório variando de 3 a 42ng/ml. Anticorpos anti-tireoglobulina foram determinados por ensaio quimioluminescente (Chemiluminescent ICMA, Nichols Institute Diagnostics, San Juan Capistrano, CA) com limite de detecção de 1IU/ml. Estes anticorpos estavam ausentes nos pacientes selecionados.

Varredura de corpo inteiro com iodo foi realizada com dose traçadora de 5mCi de iodo 131 após suspensão de T₄ por até 6 semanas e prescrição de dieta hipoiódica durante duas semanas antes do exame. Imagens anteriores e posteriores de corpo inteiro foram obtidas 72h após a administração do iodo. Varredura pós-dose foi realizada sete dias após a dose ablativa seguindo o mesmo procedimento anterior. Os resultados foram classificados como negativo, captação cervical (leito tireoideano ou ectópica) e metástases distantes. Outros métodos de imagens usados para definir o estadiamento da doença foram o ultra-som cervical e a tomografia de tórax e mediastino. O tratamento ablativo foi realizado em 72h depois da administração da dose traçadora para varredura pré-dose ou após 3 meses.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição.

RESULTADOS (tabela 2)

Elevação do TSH

Todos os 48 pacientes com captação <2%, com e sem metástases, alcançaram TSH >30mUI/l após suspensão de T₄ por 4 semanas. Nos 23 casos com captação >10%, 3 pacientes não atingiram este nível, permanecendo com TSH <15mUI/l (8,9, 11,3 e 12,6mUI/l), mesmo prolongando o período sem T₄ até 6 semanas. Para atribuirmos a não elevação do TSH à presença de tecido funcionante, verificamos também o nível de T₄ livre e este foi normal nestes 3 casos, média de 1,07mcg/dl.

Eficácia da ablação

Dos 16 pacientes com captação >10% e sem metástases, somente 9 (56,2%) estavam aparentemente livres de doença (varredura sem captação e Tg <2ng/ml) 6 meses a 1 ano depois do tratamento (dose média de 125mCi de iodo 131), e aqueles com valores <2% obtiveram 93,3% de sucesso (dose de 100mCi). Um novo tratamento ablativo foi realizado nos 7 pacientes com grandes remanescentes pós-operatório e nos 2 com restos discretos sem resposta à primeira terapia. No primeiro grupo, 3 permaneceram com captação cervical >0,5% na varredura de controle (insucesso), mas os dois casos com pequenos remanescentes responderam ao segundo tratamento.

Sintomas locais

Sintomas de tireotoxicose não ocorreram em nenhum caso. Dor local com necessidade de anti-inflamatório foi relatada por 5/48 (10,4%) pacientes com discretos restos e 8/23 (34,8%) casos com restos significativos.

Tireoglobulina sérica

Após a tireoidectomia e antes da ablação, os pacientes com restos cervicais discretos apenas tinham Tg estimulada indetectável em 16 casos e <5ng/ml em todos. Mas nos casos com grandes remanescentes, a Tg foi >5ng/ml em 10/16. Portanto, com um corte de 5ng/ml, a especificidade foi de 100% naqueles com remanescentes cervicais discretos (captação <2%) e de apenas 37,5% nos pacientes com grandes remanescentes (captação >10%).

Sensibilidade da varredura diagnóstica

Em 5/7 (71,4%) pacientes com captação cervical >10%, as metástases pulmonares foram diagnosticadas pela varredura pré-dose. De 18 casos com metástases pulmonares e captação <2%, 14 apareceram na varredura pré-dose (77,7%). Considerando o tipo histológico, a varredura em pacientes com grandes remanescentes foi positiva em 2/3 com o tipo papilífero e 3/4 com carcinoma folicular; em pacientes com restos discretos, em 8/10 casos com o tipo papilífero e 6/8 com tumor folicular.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

A elevação do TSH otimiza a captação do iodo 131 (8). Geralmente, valores >30mUI/ml são alcançados facilmente após a suspensão de T₄ por 6 semanas com substituição por triiodotironina nas primeiras 3 semanas, mas a presença de tecido funcionante pode impedir este resultado (7). A fonte de T₄ pode ser grandes remanescentes normais após a cirurgia ou metástases funcionantes (16). Demonstramos que a presença de captação cervical >10% impediu o incremento do TSH em 13% dos casos, o que não ocorreu naqueles com restos discretos (captação <2%). Os níveis normais de T₄ nestes casos confirmam que a não elevação do TSH ocorreu pela presença de tecido funcionante.

De grande relevância foi o impacto de grandes remanescentes na eficácia do tratamento ablativo. Mesmo com altas doses de iodo 131, apenas 56% dos pacientes com captação >10% responderam e, mesmo com uma segunda terapia, 3/7 não tiveram sucesso. Esta estreita relação já havia sido demonstrada. Considerando como critério uma varredura de controle limpa, Cailleux e cols. (17) obtiveram sucesso de 92% em 256 pacientes com remanescentes cervicais discretos (captação em leito tireoideano <2% da dose terapêutica administrada) que receberam 100mCi. A dose de 30mCi, também considerada eficaz (18), alcançou 80% de sucesso com captação <2% em outro estudo (19). Ao contrário, captações >10% estão associadas a menor taxa de sucesso da ablação, 92% vs. 59% (20), assim como massa remanescente >2g (21). Uma meta-análise mostrou que, após tireoidectomia total, existe maior chance de alcançarmos ablação completa que após a retirada subtotal, independente de baixas ou altas doses de iodo (13).

Apesar não termos tireotoxicose mesmo nos pacientes com captação >10%, dor local com necessidade de anti-inflamatório foi mais comum nestes casos. Efeitos adversos locais e tireotoxicose são freqüentes com remanescentes maiores (11,12), mas outros estudos contestam e mostram relativa segurança da radioiodoterapia em pacientes submetidos à hemitireoidectomia (14,15).

A especificidade da Tg foi baixa naqueles com grandes restos, indicando que muitos pacientes com remanescentes poderiam ser considerados como apresentando doença e serem submetidos à propedêutica desnecessária. Por isso, para validação da Tg na separação de pacientes com e sem metástases, é necessária a presença de remanescentes apenas discretos, como mostrado por Schlumberger, que apresentou alta especificidade da Tg em pacientes mesmo sem ablação após a tireoidectomia total, mas com captação <2% (22).

A sensibilidade da varredura não foi diferente nos dois grupos, apesar de poucos casos em nossa série. Mas outros estudos consideram que o seqüestro do traçador pelo tecido remanescente possa comprometer a detecção de metástases na varredura (2,9).

Concluímos que resto significativo após tireoidectomia bilateral (captação cervical >10%) resulta em menor eficácia da ablação, mesmo com altas doses; causam mais sintomas locais após o radioiodo e comprometem a especificidade da Tg. Por estes razões, nestes casos, considerando a segurança de uma reoperação (23-27), devemos discutir a possibilidade de uma reintervenção cirúrgica, mas em casos selecionados reconhecemos a ablação como uma alternativa (14,15).

Recebido em 26/09/03

Revisado em 15/01/04 e 05/03/04

Aceito em 08/03/04

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Ago 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Recebido
  26 Set 2003
• Revisado
  05 Mar 2004
• Aceito
  08 Mar 2004