Resumo em Português:

A história das idéias sobre a origem da divisão entre sexo masculino e feminino tem pelo menos três mil anos. A explicação bíblica para a origem de Eva e as opiniões dos filósofos da Grécia antiga relacionam-se de forma surpreendente com as idéias atuais. Pode-se dizer que o estudo científico da determinação do sexo iniciou-se no século XVII com a descoberta dos espermatozóides, mas sua origem e função somente foram desvendadas em 1841. O óvulo dos mamíferos foi descoberto em 1827, e no último quarto desse século a fertilização foi observada. A visão corrente naquela época, de que a determinação do sexo estava sob controle do ambiente, deu lugar à idéia da determinação cromossômica no primeiro quarto do século XX. O estudo dos cromossomos dos seres humanos e de outros mamíferos no terceiro quarto desse século e a descoberta de aberrações dos cromossomos sexuais enfatizaram a importância do cromossomo Y para a determinação sexual masculina. O último quarto do século XX testemunhou a caçada ao gene da determinação testicular, que seria responsável pela diferenciação das células de Sertoli, culminando no isolamento do gene SRY (Sry no camundongo). Entretanto, constatou-se que outros genes e fatores de crescimento, em número cada vez maior, são necessários para o estabelecimento do sexo masculino. Nesse mesmo período surgiram evidências de que o desenvolvimento masculino acompanha-se de crescimento acentuado, tanto das gônadas quanto de todo o embrião. Um achado inesperado foi a demonstração de que a determinação sexual em répteis é dependente da temperatura. Com o advento do século XXI, demonstrou-se que o Sry induz a proliferação celular nas gônadas fetais de camundongos, e tem sido sugerido que a diferenciação sexual masculina em mamíferos requer uma taxa metabólica mais alta. Esses insights podem levar a uma melhor compreensão e a um aperfeiçoamento do tratamento dos distúrbios da diferenciação do sexo.

Resumo em Inglês:

The history of ideas on how the sexes became divided spans at least three thousand years. The biblical account of the origin of Eve, and the opinions of the philosophers of classical Greece, have unexpected bearings on present-day ideas. The scientific study of sex determination can be said to have begun in the 17th century with the discovery of spermatozoa, but the origin and function of the "spermatic animalcules" eluded investigators until 1841. The mammalian egg was discovered in 1827, and in the last quarter of the century fertilization was observed. The view current at that time, that sex determination was under environmental control, gave way to the idea of chromosomal determination in the first quarter of the 20th century. The study of human and other mammalian chromosomes during the third quarter of the century, and the discovery of sex-chromosome abnormalities, emphasized the importance of the Y chromosome for male sex determination. The last quarter of the century witnessed a hunt for the "testis-determining" gene, thought to be responsible for the differentiation of Sertoli cells, and culminating in the isolation of SRY (Sry in the mouse). However, an increasing number of additional genes and growth factors were found to be required for the establishment of male sex. During the same period evidence emerged that male development was accompanied by enhanced growth, both of gonads and whole embryos. An unexpected finding was the demonstration of temperature-dependent sex determination in reptiles. With the advent of the 21st century, it was shown that Sry induces cell proliferation in fetal mouse gonads, and it has been suggested that male sex differentiation in mammals requires a higher metabolic rate. These insights could lead to a better understanding and improved treatment of abnormalities of sexual development.

Resumo em Português:

O sexo cromossômico é estabelecido na fertilização pela presença de um cromossomo X ou Y. O desenvolvimento dos sexos masculino e feminino passa, num primeiro momento, pela especialização das gônadas em testículos ou ovários; os demais processos decorrem de efeitos secundários provocados pelos hormônios por elas produzidos. As etapas de determinação e diferenciação das gônadas em testículos ou em ovários e a diferenciação dos genitais externos masculinos ou femininos envolvem a expressão específica de uma cascata de genes. Esses genes, seus respectivos padrões de expressão, bem como seus envolvimentos na manifestação de patologias ligadas ao desenvolvimento gonadal e dos genitais externos serão abordados nesta revisão.

Resumo em Inglês:

Chromosomal sex is established at fertilization by the presence of an X or Y chromosome. The first step of male and female development is gonadal specialization in testes or ovaries; all other processes that follow result from secondary effects produced by testis and ovary hormones. Gonadal determination and differentiation and the development of external genitalia involve time- and tissue-specific expression of genes forming a gene cascade. Those genes, their expression profile and their role in the pathological manifestations related to gonadal and external genitalia development will be discussed in this review.

Resumo em Português:

A masculinização dos genitais internos e externos durante o desenvolvimento fetal depende da existência de dois hormônios testiculares distintos: a testosterona secretada pelas células de Leydig conduz à diferenciação dos dutos de Wolff, do seio urogenital e dos genitais externos, enquanto que o hormônio anti-Mülleriano (HAM) produzido pelas células de Sertoli provoca a regressão dos dutos de Müller. A falta de ação do HAM no início da vida fetal resulta na formação de tubas uterinas, útero e terço superior da vagina. Em fetos 46,XY, a falta do HAM pode resultar de disgenesia testicular, afetando tanto as células de Leydig quanto as de Sertoli: nesse caso, a presença de remanescentes Müllerianos está associada a genitais externos femininos ou ambíguos. Por outro lado, distúrbios na ação do HAM podem resultar de mutações em genes que codificam o HAM ou seu receptor: nessa afecção, conhecida como síndrome da Persistência dos Dutos de Müller, a produção de testosterona é normal e os genitais externos são virilizados normalmente. Finalmente, o HAM costuma ser secretado normalmente em pacientes com intersexo decorrente de defeitos restritos à síntese ou à ação de andrógenos, resultando em indivíduos com genitais externos femininos ou ambíguos com ausência de derivados de Müller.

Resumo em Inglês:

Masculinisation of internal and external genitalia during foetal development depends on the existence of two discrete testicular hormones: Leydig cell-secreted testosterone drives the differentiation of the Wolffian ducts, the urogenital sinus and the external genitalia, whereas Sertoli cell-produced anti-Müllerian hormone (AMH) provokes the regression of Müllerian ducts. The absence of AMH action in early foetal life results in the formation of the Fallopian tubes, the uterus and the upper third of the vagina. In 46,XY foetuses, lack of AMH may result from testicular dysgenesis affecting both Leydig and Sertoli cell populations: in this case persistence of Müllerian remnants is associated with ambiguous or female external genitalia. Alternatively, defective AMH action may result from mutations of the genes encoding for AMH or its receptor: in this condition known as Persistent Müllerian Duct Syndrome, testosterone production is normal and external genitalia are normally virilised. Finally, AMH may be normally secreted in intersex patients with defects restricted to androgen synthesis or action, resulting in patients with female or ambiguous external genitalia with no Müllerian derivatives.

Resumo em Português:

Fica cada vez mais claro que ocorre um dimorfismo sexual no cérebro de homens e mulheres, e experiências em animais têm mostrado que circuitos específicos se desenvolvem de acordo com o sexo do animal. Desde os trabalhos iniciais de Gorski em ratos, que descreviam o núcleo sexualmente dimórfico na área pré-óptica (SDN-POA), tem sido aceito que, por ação do estradiol, convertido localmente pela aromatase a partir de testosterona, faz-se o imprint para sexo masculino, inibindo-se a apoptose das células do SDN-POA e, portanto, levando a um núcleo anatomicamente maior em machos quando comparado ao de fêmeas. Outras regiões têm mostrado dimorfismo sexual e necessitamos de um marcador para que tais estruturas sejam diferenciadas e possam ser avaliadas na prática clínica. Este dado será de grande valia na atribuição de gênero a pacientes portadores de anomalias da diferenciação sexual, que nascem com ambigüidade genital. Têm havido muitas dúvidas na atribuição do gênero a alguns desses pacientes e não têm sido infreqüentes inadequações sexuais, com mudanças de opções sexuais em época puberal, com grandes traumas tanto para o paciente como para seus familiares. A evolução dos conhecimentos nessa área poderá nos trazer elementos muito importantes para nos auxiliar na atribuição do sexo de criação em vários estados intersexuais e é um caminho que, apesar de estar ainda no seu início, merece ser percorrido.

Resumo em Inglês:

It has become clear that a sexual brain dimorphism exists between males and females and animal studies have shown specific circuits developing depending on the sex. Since the first studies by Gorski, in rats, characterizing a sexually dimorphic nucleus in the pre optic area (SDN-POA) it has been accepted that the male sex imprint is done by estradiol, locally converted from testosterone through the action of a local aromatase. The presence of estradiol inhibits the apoptosis of the cells of SDN, making it bigger in the male sex. Other CNS regions have shown sexual dimorphism and we need a marker to allow us to identify these structures and, eventually, apply this information to clinical practice. In intersex patients, it may be of value to know which the brain sex of the patient is, since we have had many doubts in choosing the sex of rearing in many of these patients. It has not been uncommon that sexual inadequacies have occurred in some patients, causing a lot of discomfort and suffering for the patient himself as well as to his family. The progression of the knowledge in the field of brain sex may bring us another tool to deal with difficult cases of sex assignment in intersex patients.

Resumo em Português:

A história das condutas na intersexualidade passou por diferentes períodos ao longo do tempo, sendo o mais importante a era cirúrgica. A condição de ser homem ou mulher era considerada como não sendo inata, mas "apreendida" e sujeita a influências culturais e ambientais. Assim, a conduta preferencial e sistemática era pela criação no sexo feminino, posto que do ponto de vista cirúrgico, seria mais fácil construir uma vagina do que um pênis com funcionalidade sexual futura. Na década de 90, vários outros aspectos começaram a ser considerados, como as questões éticas, ficando evidente a importância da exposição fetal aos andrógenos, os fatores ambientais, culturais e, mais recentemente, do cérebro como órgão endócrino. Passou-se a tentar entender a existência de um amplo espectro entre as identidades masculina e feminina, assim como em relação à forma como o indivíduo conduz seu comportamento sexual na sociedade. Ainda discute-se o aspecto cirúrgico, no sentido de determinar qual o momento ideal para realizar os procedimentos necessários à adequação de acordo com o gênero, e quais os principais aspectos éticos envolvidos. Atualmente, vive-se em um momento mais complexo, onde, trabalhando em equipes multidisciplinares com as famílias, busca-se oferecer uma orientação psicossocial adequada para os pacientes com intersexualidade orgânica, mas ainda não se sabe, com segurança, como atingir esse objetivo.

Resumo em Inglês:

The treatment of intersex disorders has passed through different historical periods. The most important was the age of surgery, during which the dominant concept was that at birth the brain would be adaptable, psychosexually neutral and gender identity the result of educational and social processes. Thus, the preferred and systematic treatment was towards female assignment because from the surgical point of view it was technically more feasible the construction of a vagina than a penis with future normal function. During the 90’s various other aspects began to be considered, mainly ethical questions. It became evident the importance of prenatal exposition to androgens, the various environmental and cultural factors related to sexuality and more recently the recognition of the brain as an endocrine organ. It is now quite clear the existence of a wide spectrum of sexual identities as well as the different ways individuals conduct their social sexual behavior. Surgical procedures are still discussed, especially with the purpose to determine the best moment to be performed and in the context of some ethical aspects involved. Today the moment is more complex. The work is done with families by multidisciplinary teams in order to offer a more adequate psychosocial orientation to intersex patients, but all the steps on how to achieve those aims are not known yet.

Resumo em Português:

As Disgenesias Gonadais compõem um espectro clínico de anomalias com fenótipo variável, de feminino a ambíguo ou masculino, em pacientes com desenvolvimento puberal comprometido ou ausente e cariótipo contendo ou não um cromossomo Y e/ou cromossomos marcadores. Embora as seqüências Y-específicas nem sempre sejam evidentes citogeneticamente, as gônadas disgenéticas de pacientes com estas seqüências do cromossomo Y apresentam potencialidade para o desenvolvimento de tumores gonadais. O gonadoblastoma, neoplasia de células germinativas misturadas com células de cordões sexuais, geralmente com calcificações focais, é o mais temido pela sua freqüência. Outras neoplasias de comportamento maligno ou não ocorrem nas disgenesias, sendo também relacionadas à presença de seqüências do cromossomo Y. A detecção destas seqüências por técnicas citogenéticas ou moleculares tem sido estimulada para nortear a indicação profilática de cirurgia para retirada das gônadas neste grupo de pacientes, uma vez que não são, em geral, tumores metastáticos e pela possibilidade de cura com a sua rescisão.

Resumo em Inglês:

Gonadal dysgenesis comprises a clinical spectrum of anomalies in patients with female, ambiguous or male phenotype, absent or impaired puberty and karyotype with or without Y chromosome and/or chromosome markers. Although Y-specific sequences are seldom cytogenetically evident, dysgenetic gonads are potentially prone to developing tumors. Gonadoblastoma, a mixed germ cell and sex-cord cells tumor with variable degree of focal calcification, is the most harmful due to its frequency. Other gonadal tumor, maligns or not, also occur in gonadal dysgenesis. As they are not metastatic tumors and may be eradicated by selective excisions, the importance of detecting Y-sequences by molecular sensitized techniques is stressed in order to indicate prophylactic gonadectomy.

Resumo em Português:

OBJETIVO: Apresentar dados de pacientes com Hermafroditismo Verdadeiro (HV) diagnosticados e acompanhados em dois serviços de referência para o diagnóstico e tratamento de anomalias da diferenciação sexual no Estado de São Paulo. CASUÍSTICA: Foi composta de 26 HV acompanhados no Instituto da Criança - USP entre 1975 e 2004 e outros 10 casos acompanhados no GIEDDS - UNICAMP entre 1989 e 2004. MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente os dados clínicos e anatomopatológicos, bem como a definição do sexo de criação. RESULTADOS: A queixa prevalente foi ambigüidade genital (34 em 36 casos) e a mediana da idade à primeira consulta foi de 20 meses. A opção para o sexo feminino foi tomada em 55,6% dos pacientes. Prevaleceu o cariótipo 46,XX (47,2%) seguido por mosaicos (27,8%). O SRY foi negativo em todos os pacientes com cariótipo 46,XX e a gônada mais freqüentemente encontrada foi ovotéstis (OT-47%), seguida de ovário (OV-27%) e testículo (TT - 24%). As associações mais freqüentes foram OV + TT (30,5%), OT + OT (22,2%) e OT + OV (22,2%). A opção do sexo de criação independeu do cariótipo, do tamanho do falo e da dosagem sérica de testosterona, mas foi influenciada pelo posicionamento do meato uretral, que, quando não era perineal (11 casos), levou todos à opção masculina. Em cinco pacientes, todas 46,XX com opção para sexo feminino, pôde-se preservar a porção ovariana do ovotéstis. CONCLUSÃO: O HV continua a desafiar clínicos e investigadores pelo fato de, na maioria dos casos, o cariótipo ser 46,XX, o SRY estar ausente e, ainda assim, haver o desenvolvimento de tecidos ovariano e testicular. A opção preferencial é para o sexo feminino, e a tentativa de preservar o componente ovariano do ovotéstis pode permitir puberdade espontânea e fertilidade.

Resumo em Inglês:

AIM: to show data on true hermaphrodites (TH) followed in two reference centers in the state of São Paulo. PATIENTS: Twenty-six TH patients have been followed from 1975 to 2004 in the Pediatric Endocrinology Unit, São Paulo University Medical School, and the other 10 patients from 1989 to 2004 in the GIEDDS - UNICAMP. METHODS: Clinical and pathological data were retrospectively analyzed, as well as the decision about the sex of rearing. RESULTS: genital ambiguity was the most frequent complaint (34/36 cases) and the age at the first appointment was 20 mo (median). In 55.6% of the patients the female option was taken. The most frequent karyotype was 46,XX (47.2%), followed by mosaicisms (27.8%). SRY was negative in all 46,XX TH patients and the prevalent gonad was ovotestis (OT-47%), followed by ovary (OV-27%) and testis (TT-24%). The prevalent gonadal associations were OV+TT (30.5%), OT+OT (22.2%) and OT+OV (22.2%). The decision about the sex of rearing did not depend on karyotype, phallus size, and testosterone levels. However, the location of the urethral meatus was taken into account in this decision: 20 (80%) patients out of the 25 with perineal urethra were reared as females while all 11 with "non-perineal" urethra were reared as males. In five 46,XX patients reared as females it was possible to maintain the ovarian portion of the ovotestis. CONCLUSION: TH keeps on defying clinicians and investigators since most patients are 46,XX and SRY-negative, and yet they are able to develop testicular and ovarian tissues. The female sex of rearing seems to be the most adequate, and it is important to try to preserve, in these cases, the ovarian portion of the ovotestis, allowing the patient to have normal puberty and fertility.

Resumo em Português:

São apresentados três pacientes com a condição clínica conhecida como "homem XX", rara na faixa etária pediátrica, caracterizada por um fenótipo masculino (em geral não associado a ambigüidade genital), testículos, porém cariótipo 46,XX. O diagnóstico costuma ser feito no adulto devido à esterilidade; na faixa etária pediátrica, ele é feito nos casos com ambigüidade genital ou ginecomastia. Na maioria dos pacientes é detectado o gene SRY (Sex-determining Region of the Y chromosome), o que explica a diferenciação testicular, porém em 20% dos casos ele está ausente, o que torna evidente que a determinação gonadal é um processo dependente de múltiplos genes e fatores de transcrição. O diagnóstico de apenas 3 casos em dois serviços de referência num período de quase 30 anos indica sua raridade entre os casos de anomalias da diferenciação sexual.

Resumo em Inglês:

We report on three patients with the clinical condition known as "XX male", which is uncommon in the pediatric age group. Patients have a male phenotype (usually without ambiguous genitalia) and testes; however, the karyotype is 46,XX. The diagnosis is usually made in adult life due to infertility; it may also be done by the pediatrician when there is ambiguous genitalia or gynecomastia. The SRY gene (Sex-determining Region of the Y chromosome) is detected in most cases, thus explaining the origin of testicular development; however, it is absent in 20% of the cases, thus indicating that gonadal determination is a complex process which depends on the interaction of many genes and transcription factors. The finding of only 3 cases in two reference services in a 30-year period indicates the rarity of this disorder among intersex cases.

Resumo em Português:

A hipoplasia das células de Leydig é uma forma rara e bem definida de pseudo-hermafroditismo masculino de herança autossômica recessiva. A inadequada diferenciação das células de Leydig fetais e, conseqüentemente, a baixa produção androgênica na vida intra-uterina e no período pós-natal resultam em ausência ou incompleta virilização em indivíduos com cariótipo 46,XY. Os portadores desta anomalia apresentam um amplo espectro clínico, desde um fenótipo feminino normal até genitália externa masculina com micropênis, com baixas concentrações de testosterona e elevadas de LH. Mutações inativadoras no gene do receptor de LH/hCG têm sido identificadas em diversas famílias afetadas na última década. Entretanto, a baixa freqüência de mutações inativadoras neste gene e a falta de segregação de polimorfismos intragênicos entre os membros afetados de famílias com fenótipo típico de hipoplasia das células de Leydig, sugerem a heterogeneidade genética desta condição.

Resumo em Inglês:

The Leydig cell hypoplasia is a rare and well defined form of male pseudohermaphroditism with autosomal recessive inheritance pattern. An inadequate fetal testicular Leydig cell differentiation and, consequently a low androgenic production during intra uterine and post natal periods, result in absence or incomplete virilization in patients with 46,XY karyotype. These patients exhibit a wide clinical spectrum, ranging from complete female external genitalia to male external genital with micropenis, low serum testosterone levels associated with high LH levels. Inactivating mutations of the LH/hCG receptor gene have been identified in affected families in the last decade. However, the low frequency of inactivating mutations in this gene, and the lack of segregation of intragenic polymorphisms among affected members from families with typical phenotype of Leydig cell hypoplasia, suggest the genetic heterogeneity of this condition.

Resumo em Português:

A síndrome de insensibilidade aos andrógenos (AIS) é uma doença com herança ligada ao cromossomo X que afeta pacientes com cariótipo 46,XY, nos quais há prejuízo total (forma completa, CAIS) ou parcial (PAIS) do processo de virilização intra-útero devido à alteração funcional do receptor de andrógenos (AR). Apresentamos uma revisão da AIS e do AR com os dados clínicos, hormonais e moleculares de 33 casos. Analisamos a região codificadora do gene do AR em 33 pacientes de 21 famílias, com quadro clínico e hormonal sugestivo de AIS. Onze pacientes (9 famílias) com diagnóstico de CAIS e 22 pacientes (12 famílias) com diagnóstico de PAIS. Identificamos mutações no gene do receptor androgênico e a etiologia da síndrome de insensibilidade aos andrógenos em 86% das 21 famílias estudadas: 100% das famílias com insensibilidade completa aos andrógenos e 75% das famílias com insensibilidade parcial aos andrógenos. Identificamos 9 mutações no AR descritas anteriormente na literatura (N705S, W741C, M742V, R752X, Y763C, R779W, M807V, R855C e R855H) e 7 mutações foram descritas pela primeira vez nesta casuística (S119X, T602P, L768V, R840S, I898F, P904R e IVS3 - 60 G>A).

Resumo em Inglês:

Androgen insensitivity syndrome (AIS) is a rare X-linked recessive condition in which patients with 46,XY karyotype have a complete (CAIS) or partial (PAIS) impairment of pre- and postnatal virilization due to mutations in the androgen receptor (AR). We present a concise revision of AIS and the AR and report the clinical, hormonal and molecular study of 33 subjects with AIS. The coding region of the AR was analyzed in 33 subjects with clinical and hormonal characteristics that suggested AIS. Eleven patients (9 families) had CAIS and 22 patients (12 families) had PAIS. Mutations in the AR were identified and the molecular diagnosis of AIS established in 100% of families with CAIS and 75% with PAIS. Nine mutations had been previously described (N705S, W741C, M742V, R752X, Y763C, R779W, M807V, R855C e R855H) and 7 mutations were first described in these cohort of patients (S119X, T602P, L768V, R840S, I898F, P904R e IVS3 - 60 G>A).

Resumo em Português:

A síndrome de insensibilidade aos andrógenos é uma doença rara ligada ao X, causada por mutações no gene do receptor androgênico (AR), associada a uma variedade de fenótipos em indivíduos 46,XY. Avaliamos duas irmãs gêmeas de 23 anos com sexo social feminino encaminhadas por amenorréia primária, e que apresentavam gônadas palpáveis na região inguinal e cariótipo 46,XY. A ultra-sonografia pélvica não evidenciou útero. As dosagens basais revelaram concentrações elevadas de LH (35 e 42U/L), normais de FSH (7,9 e 7,8U/L) e altas de testosterona (1330 e 1660ng/dl). O estudo molecular identificou uma rara mutação missense no exon 5 do gene do AR com a troca de uma prolina por uma alanina na posição 766 da proteína. O aminoácido prolina 766 do AR é altamente conservado entre as espécies e situa-se em região correspondente ao domínio de ligação ao andrógeno.

Resumo em Inglês:

Androgen insensitivity syndrome (AIS) is a rare X-linked disorder, caused by mutations in the androgen receptor gene (AR), associated with a variety of phenotypes in 46,XY individuals. We studied two 23 year-old twin-sisters with female social sex referred due to primary amenorrhea, who exhibited bilateral palpable gonads in the inguinal region and a 46,XY karyotype. The uterus was absent in pelvic sonograms. Basal LH levels were elevated (35 and 42U/L), with normal FSH (7.9 and 7.8U/L) and high testosterone levels (1330 and 1660ng/dl). The molecular analysis identified a missense mutation in exon 5 of AR gene that changed a proline to an alanine at position 766 of the protein. Proline 766 is a highly conserved amino acid in the AR of several species and is located in the androgen binding domain.

Resumo em Português:

OBJETIVO: Apresentar a experiência relativa a pacientes com deficiência da enzima 5alfa-redutase tipo 2 provenientes de três serviços distintos no Brasil. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram incluídos 25 pacientes com sinais clínicos e hormonais de deficiência da 5alfa-redutase 2 pertencentes a 23 famílias, 15 oriundas da Bahia, 7 de São Paulo e 1 de Minas Gerais. Foram avaliados dados clínicos, hormonais e moleculares. A análise molecular dos 5 éxons do gene SRD5A2 foi feita por meio da técnica de PCR, seguida de seqüenciamento automático ou manual. RESULTADOS: Em 10 famílias havia mutações no gene SRD5A2 em homozigose (5 com G183S, 2 com R246W, 1 com G196S, 1 com del642T, 1 com 217_218insC) e em 3 em heterozigose composta (1 com Q126R/IVS3+1G>A, 1 com Q126R/del418T e 1 com Q126R/G158R); em 3 casos os afetados eram heterozigotos, apresentando apenas uma mutação deletéria (1 com G196S, 1 com A207D e 1 com R246W). Em 7 casos não foram detectadas anormalidades ao seqüenciamento. Observou-se maior freqüência da G183S em pacientes miscigenados (Afro-Euro-Brasileiros) oriundos da Bahia. Os achados clínicos e hormonais não diferiram entre os casos com e sem mutação, à exceção da freqüência de consangüinidade e da maior gravidade da ambigüidade genital nos primeiros. CONCLUSÕES: Os resultados encontrados salientam a importância da investigação molecular para o diagnóstico dessa doença, ressaltando o achado de uma mutação bastante freqüente em nosso meio (G183S), especialmente em pacientes miscigenados oriundos da Bahia, e a descrição de mutações que até o momento só foram relatadas em pacientes brasileiros.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To report the experience regarding patients with steroid 5alpha-reductase type 2 deficiency from three different clinical services in Brazil. CASUISTIC AND METHODS: Twenty five patients with clinical and hormonal features of 5alpha-reductase deficiency from 23 families (15 from Bahia, 7 from São Paulo and 1 from Minas Gerais) were included in this study. Clinical, hormonal and molecular data were evaluated. The molecular analysis of the five exons of the SRD5A2 gene was done by automatic or manual sequencing of PCR products. RESULTS: In ten families, SRD5A2 mutations were found in homozygosis (5 with G183S, 2 with R246W, 1 with G196S, 1 with del642T, 1 with 217_218insC), in three in compound heterozygosis (1 with Q126R/IVS3+1G>A, 1 with Q126R/del418T, 1 with Q126R/G158R) while other three were heterozygous, with only one deleterious mutation (1 with G196S, 1 with A207D, and 1 with R246W). In seven cases, no sequencing abnormalities were detected. The G183S substitution was the most frequently found among miscigenated patients (Afro-Euro-Brazilians) from Bahia. Hormonal and clinical findings did not differ between patients with or without mutations, exception made to a higher frequency of consanguinity and greater severity of genital ambiguity in the first group. CONCLUSION: Our results reinforce the importance of molecular investigation for the diagnosis of this disease and point out to the finding of a very frequent mutation (G183S) in our series, especially in patients with mixed ethnic background from Bahia, and the description of mutations that have only been reported in Brazilian patients so far.

Resumo em Português:

OBJETIVO: Descrever a distribuição das concentrações de 17OH Progesterona (17OHP) na triagem neonatal para pesquisa de Hiperplasia Adrenal Congênita por deficiência da 21hidroxilase (HAC-D21OH). CASUÍSTICA E MÉTODO: Análise da 17OHP por método imunofluorimétrico em 76.360 amostras de sangue colhido em papel filtro no período de junho de 1992 a dezembro de 2000 no Estado do Rio de Janeiro. O valor de corte foi definido em 10ng/mL e os casos com resultados acima deste valor eram chamados para nova coleta. RESULTADOS: Foram reconvocados 38 casos para nova coleta, sendo confirmados 11 casos com a forma clássica da HAC-D21OH (4 do sexo masculino, 6 feminino e 1 indeterminado), com valores de 17OHP na primeira amostra variando de 25 a 254,5ng/mL (média de 133ng/mL) e na segunda amostra de 45,86 a 360ng/mL (média de 218,84ng/mL). Os pacientes com a forma perdedora de sal apresentaram concentrações mais elevadas que os com a forma virilizante simples, tanto na primeira amostra (média de 169,21 contra 27,46ng/mL) quanto na segunda (média de 227,16 versus 110,95ng/mL). As concentrções de 17OHP nos 27 casos não confirmados (falso-positivos) variaram de 10,27 a 27,50ng/mL (média de 14,80ng/mL) na primeira amostra e de 2,39 a 32,39ng/mL (média 10,07ng/mL) na segunda amostra. Oito mantiveram concentrações de 17OHP moderadamente elevadas, sendo que normalizaram no decorrer do primeiro ano de vida em 7 casos, e em 1 paciente, apesar de assintomático, manteve valores elevados de 17OHP durante o acompanhamento de oito anos, com teste de estímulo com ACTH compatível com a forma não clássica da HCA-D21OH. CONCLUSÃO: A dosagem da 17OHP foi um método eficaz para a triagem da HAC-D21OH sendo capaz de discriminar as crianças normais daquelas acometidas pela forma clássica da doença.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To determine the 17OH progesterone (17OHP) levels in the neonatal screening for Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21 hydroxylase deficiency (CAH-21OHD). CASUISTIC AND METHOD: The evaluation was performed using 76,360 paper filter samples, obtained from newborn screening in Rio de Janeiro from June 1992 to December 2000. The 17OHP were assayed by fluoroimmunoassay method using the blood collected onto filter paper cards. The cut-off level was 10ng/mL. The infants with 17OHP levels above this cut-off were recalled to undergo a new dosage. RESULTS: Thirty-eight patients presented 17OHP levels above the cut-off limit. In 11 (4 males, 6 females, 1 undefined gender) the diagnoses of CAH-21OHD were confirmed. Their 17OHP levels ranged from 25 to 254.5ng/mL (mean: 133.84ng/mL) on the first analysis and from 46.86 to 360ng/mL (mean: 218.84ng/mL) on the second analysis. The patients with the salt-wasting form showed higher 17OHP levels when compared to simple virilizers, both on the first analysis (mean: 169.21ng/mL vs 27.46ng/mL) and on the second one (mean: 227.16ng/mL vs 110.95ng/mL). Among the 27 infants without confirmed disease (false-positives), 17OHP levels ranged from 10.27 to 27.5ng/mL (mean: 14.8ng/mL) on the first sample and from 2.39 to 32.39ng/mL (mean: 10.07ng/mL) on the second. In this group, 8 children mantained borderline 17OHP levels during a variable period, but in 7 of them it was normalized before the first year of life. In the remaining case, who was asymptomatic after 8 years of follow-up, a cortrosin stimulation test was compatible with the non-classic form of the disease. CONCLUSION: These data confirm that 17OHP analysis was a reliable test to CAH-21OHD neonatal screening and was able to differentiate between normal infants and those with the classical form of CAH-21OHD.

Resumo em Português:

O crescimento de 27 crianças com hiperplasia congênita da supra-renal (HCSR) tratadas com baixas doses de hidrocortisona foi avaliado por um período de 6,1 ± 1,8 anos. As crianças receberam acetato de hidrocortisona na dose diária de 10,8 ± 2,0mg/m² e 24 delas utilizaram também acetato de fludrocortisona, 0,1mg/dia. Vinte e três eram do sexo feminino. No início do estudo a idade cronológica (IC) era 6,1 ± 2,9 anos e a idade óssea (IO) 6,9 ± 3,3 (r= 0,66). Cinco crianças apresentavam avanço da IO> 2 anos em relação à IC. Utilizando os dados do NCHS como referência foram calculados os desvios-padrão da média para estatura em relação à IC (DP/E) e à IO (DP/IO). O DP/E inicial era -0,8 ± 1,9 e ao final do estudo -0,17 ± 1,5 (p= 0,02). O DP/IO inicial era -1,5 ± 2,1 e o final -1,34 ± 1,2 (p= 0,51). O grupo de crianças com diferença entre IO e IC > 2 anos apresentou DP/IO inicial -4,55 ± 0,9 e final de -2,48 ± 0,4 (p= 0,003). A IO avançou 1,3 ± 0,3 por ano de IC e o grupo de crianças com IO inicialmente avançada apresentou melhora do DP/IO final em relação ao inicial. As concentrações plasmáticas de 17-OH Progesterona (17OHP) e androstenediona estavam acima dos valores de referência e se elevaram durante o período de avaliação. Concluímos que o crescimento das crianças com HCSR, em uso de doses reduzidas de hidrocortisona, foi adequado no período de avaliação, sem excessivo avanço da maturação óssea, mesmo com supressão incompleta da concentração plasmática da 17-OHP e dos compostos androgênicos.

Resumo em Inglês:

We evaluated linear growth of 27 children with congenital adrenal hyperplasia (CAH) treated with low doses of oral hydrocortisone. They were followed-up during 6.1 ± 1.8 years with daily hydrocortisone doses of 10.84 ± 2.0mg/m² and 0.1mg fludrocortisone (24 of them). Twenty-three were female. Mean chronological age (CA) was 6.1 ± 2.9 years and bone age (BA) 6.9 ± 3.3 (r= 0.66) at the beginning of the study. Five children showed BA advancement > 2 years relating to CA. It was calculated Height SD for CA (SD/H) and for BA (SD/BA) were calculated using NCHS as reference pattern. At the beginning of the study SD/H was -0.8 ± 1.9 and corresponding SD/BA was -1.5 ± 2.1; at the end SD/H was -0.17 ± 1.5 and SD/BA was -1.34 ± 1.2 (p= 0.02 and p= 0.51, respectively for the beginning and the end). BA changed 1.3 ± 0.3 per year during this period. Children with advanced BA showed an improvement of SD/BA, from -4.55 ± 0.9 at from the beginning, -4.55 ± 0.9 to -2.48 ± 0,4 at the end of follow-up, -2.48 ± 0,4 (p= 0.003). The elevated plasma levels of 17-OH Progesterone (17OHP) and androstenedione showed further increase during follow-up. We conclude that children with CAH receiving low doses of hydrocortisone showed adequate growth during the follow-up, without excessive BA advancement, even though full suppression of plasma levels of 17OHP and androgens wasere not achieved.

Resumo em Português:

Neste artigo discutiremos as causas raras de pseudo-hermafroditismo feminino. Hiperplasia congênita adrenal é a causa mais comum da ambigüidade da genitalia externa no nascimento, em fetos 46,XX, devido principalmente à forma clássica de deficiência de 21-hidroxilase. São apresentadas aqui as deficiências de 11beta-hidroxilase e de 3beta-hidroxiesteroide desidrogenase, além da resistência familial aos glicocorticóides, caracterizada pela secreção aumentada de cortisol sem evidência clínica de hipercortisolismo, mas com manifestations de excesso de andrógenos e de mineralocorticóides, decorrente de mutações no gene do receptor do glucocorticóide. Também são discutidas a deficiência de aromatase placentária, caracterizada por masculinização do feto feminino, acompanhada de virilização materna durante a gestação, e deve ser considerada na ausência da hiperplasia adrenal fetal e de tumores maternos produtores de andrógenos e a deficiência da P450-oxidorredutase, além das causas maternas e de quadros dismórficos complexos que levam ao pseudo-hermafroditismo feminino. A investigação requer a análise do cariótipo, dosagens séricas iniciais de 17OH progesterona, 11 desoxicortisol, 17-pregnenolone e andrógenos para avaliar o diagnóstico das diferentes causas de hiperplasia adrenal congênita. Após este diagnóstico ser afastado, dados clínicos e laboratoriais devem ser coletados para afastar as causas ainda mais raras de pseudo-hermafroditismo feminino.

Resumo em Inglês:

The congenital adrenal hyperplasia is the commonest cause of ambiguity of the external genitalia at birth, due to classic forms of 21-hydroxylase and 11beta-hydroxylase deficiencies. 3beta-hydroxysteroid dehydrogenase (3betaHSD) is a rare disorder that affects both sexes and female patients may have ambiguous genitalia. Familial glucocorticoid resistance is characterized by increased cortisol secretion without clinical evidence of hypercortisolism, but with manifestations of androgen and mineralocorticoid excess, caused by glucocorticoid receptor gene mutation, and rarely can lead to female pseudohermaphroditism. Placental aromatase deficiency is a rare disease characterized by a masculinized female fetus and a virilized mother, which should be considered in the absence of fetal adrenal hyperplasia and maternal androgen-secreting tumours. Finally, mutations of P450 oxidoreductase causes disordered steroidogenesis with ambiguous genitalia. The investigation of abnormal sexual development requires an initial karyotype analysis and serum 17OH progesterone, 11 deoxycortisol, 17 pregnenolone, and androgen measurements to assess the diagnosis of different forms of congenital adrenal hyperplasia.

Resumo em Português:

OBJETIVO: Avaliar os resultados anatômicos e cosméticos das genitoplastias feminizantes realizadas em meninas com genitália ambígua devido à Hiperplasia Congênita das Adrenais (HCA). CASUÍSTICA E MÉTODOS: Vinte e sete meninas com HCA e ambigüidade genital (Prader III-V) foram submetidas a genitoplastia feminizante em um estágio e acompanhadas por período médio de quatro anos. Em doze meninas, dois retalhos labioescrotais em ilha foram associados à genitoplastia convencional para adequar os grandes lábios e ampliar o intróito vaginal. Episódios de infecção urinária foram observados em dezesseis meninas no pré-operatório e em apenas sete no pós-operatório. Os resultados cosméticos foram avaliados por meio de sistematização da avaliação anatômica das diferentes estruturas RESULTADOS: Os da clitoroplastia foram considerados bons em 62,9% dos casos; houve atrofia clitoriana em quatro meninas. Excesso de grandes lábios ocorreu em 25%, e persistência do seio-urogenital em 11% (três meninas nas quais não havia sido associado retalho labioescrotal). O retalho labioescrotal em ilha foi considerado de simples confecção e reprodução. Cinco meninas precisaram ser re-operadas. De um modo geral, os resultados cosméticos foram considerados ótimos ou bons em 63% dos casos, satisfatórios em 18,5% e insatisfatórios ou ruins em 18,5%. CONCLUSÕES: Os resultados anatômicos e cosméticos foram classificados como bons na maioria dos casos, porém alguns aspectos técnicos devem ser ajustados com a intenção de evitar complicações irreversíveis e re-operações.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To evaluate the anatomical and cosmetic results of feminizing genitoplasty in girls with ambiguous genitalia due to Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH). CASUISTIC AND METHOD: Twenty-seven females with genital ambiguity (Prader III-V) due to CAH underwent an one-stage feminizing genitoplasty and were followed for a mean time of 4 years. In twelve girls, two cutaneous labioscrotal island-flaps were associated with the conventional genitoplasty, to decrease the excess of labia majora and to enlarge the vaginal introitus. Urinary tract infections were observed in sixteen girls in the preoperative and in only seven in the postoperative period. The cosmetic results were obtained by the systematic anatomical evaluation of the different structures that compose the genitalia. RESULTS: The results of clitoroplasty were considered good in 63% of the cases; however, 4 girls developed clitoral atrophy. An excess of labia majora was present in 25% and persistence of the urogenital sinus occurred in 11% (three children without labioscrotal island flap). The labioscrotal island flap was considered technically feasible and reproducible. Five girls had to be re-operated. The cosmetic results were considered excellent or good in 63% of the cases, satisfactory in 18.5% and unsatisfactory or bad in 18.5%. CONCLUSIONS: The anatomical and cosmetic results were good in majority of the cases; however, some technical aspects should be adjusted, to avoid irreversible sequels and re-operations.

Resumo em Português:

A síndrome de Turner, decorrente de anomalias dos cromossomos sexuais, é uma das doenças genéticas mais comuns, ocorrendo em cerca de 50:100.000 recém-nascidas. A síndrome de Turner está geralmente associada à baixa estatura, disgenesia gonadal e, portanto, níveis insuficientes de esteróides sexuais femininos, e esterilidade. Vários outros sinais e sintomas são observados mais freqüentemente em portadoras dessa síndrome. Há aumento da morbidade e da mortalidade. A performance intelectual costuma estar dentro da normalidade. Estudos recentes têm trazido novas informações quanto a seus aspectos epidemiológicos, cardiológicos, endócrinos e metabólicos. O tratamento com hGH na infância e na adolescência permite um ganho considerável na estatura final. A puberdade precisa ser induzida na maioria dos casos, e a terapia de reposição de hormônios sexuais femininos (TRH) persiste durante toda a vida adulta. As doses adequadas para TRH ainda não estão bem estabelecidas; do mesmo modo, seus benefícios e/ou desvantagens ainda não foram cuidadosamente avaliados. Uma vez que o risco de doenças cardiovasculares e endócrinas é claramente elevado, o cuidado adequado na vida adulta é enfatizado. Em síntese, a síndrome de Turner é uma afecção associada a diversas anomalias congênitas e adquiridas que são revisadas neste artigo.

Resumo em Inglês:

Turner syndrome is one of the more common genetic disorders, associated with abnormalities of the X chromosome, and occurring in about 50 per 100,000 liveborn girls. Turner syndrome is usually associated with reduced adult height, gonadal dysgenesis, and thus insufficient circulating levels of female sex steroids, and infertility. A number of other signs and symptoms are seen more frequent with the syndrome. Morbidity and mortality is increased. The average intellectual performance is within the normal range. With respect to epidemiology, cardiology, endocrinology and metabolism a number of recent studies have allowed new insight. Treatment with GH during childhood and adolescence allows a considerable gain in adult height. Puberty has to be induced in most cases, and female sex hormone replacement therapy is given during adult years. The proper dose of HRT has not been established, and, likewise, benefits and/or drawbacks from HRT has not been thoroughly evaluated. Since the risk of cardiovascular and endocrinological disease is clearly elevated, proper care during adulthood is emphasized. In summary, Turner syndrome is a condition associated with a number of disease and conditions which are reviewed in present paper.

Resumo em Português:

A síndrome de Turner (ST) ocorre em aproximadamente 1:2.130 nativivos do sexo feminino e os sinais clínicos mais importantes são a baixa estatura e a disgenesia gonadal, levando a amenorréia primária, atraso no desenvolvimento puberal e esterilidade. Podem ser observadas, também, anomalias congênitas e adquiridas e uma grande variabilidade de sinais dismórficos. Assim, a presença de tantos sinais e sintomas, bem como a magnitude dos mesmos pode causar graves conseqüências no funcionamento psicológico e social das pacientes com ST. O objetivo deste artigo consiste numa revisão de literatura a respeito dos aspectos psicológicos da ST. As principais áreas abordadas são: impacto psicossocial da baixa estatura, do atraso no desenvolvimento puberal e da infertilidade, auto-estima, aspectos sociais, identidade de gênero, relacionamentos amorosos e funcionamento sexual, relações familiares, funcionamento cognitivo, doenças psiquiátricas e a presença de uma "doença crônica". Considerações gerais para o acompanhamento psicológico dessas pacientes também são discutidas.

Resumo em Inglês:

Turner syndrome’s (TS) incidence is about 1:2,130 live female births and its most important clinical features are short stature and gonadal dysgenesis, leading to primary amenorrehea, delayed pubertal development and infertility. Congenital and acquired anomalies and a great variety of dismorphic signs can also be observed. Thus, many characteristics and symptoms may have bad consequences in the psychosocial aspects of the patients with TS. The objective of this paper is to review the literature on psychosocial aspects of TS, mainly the psychological effect caused by short stature, delayed pubertal development and infertility, self-esteem, social aspects, gender identity, sexual functioning, love relationships, family relationships, cognitive functioning, psychiatric diseases and the presence of a "chronic disease". General remarks on psychological follow-up of the patients are also made.

Resumo em Português:

O criptorquismo corresponde à localização extra-escrotal do testículo, atingindo cerca de 3% dos recém-nascidos e 0,5 a 1,0% dos adultos. Geralmente é um achado clínico isolado, porém em 10% dos casos pode estar associado a disfunções hipotalâmico-hipofisárias, doenças genéticas ou embrionárias, e sua associação com outras anormalidades genitais, como a hipospádia e o micropênis, aumenta a probabilidade de se tratar de um estado intersexual. A exata descrição da localização testicular em repouso e sua mobilidade durante o exame físico são essenciais para o adequado diagnóstico, tratamento e prognóstico evolutivo. O diagnóstico é clínico, exigindo cuidadoso exame físico. O diagnóstico complementar por exames de imagem tem valor limitado. A avaliação gonadotrófica e da secreção hormonal testicular pode ser informativa nos primeiros 6 meses de vida ou na época puberal, períodos em que o eixo hipotálamo-hipofisário encontra-se ativado. O tratamento clínico é indicado em pacientes com testículo retido ou com grande retratilidade, utilizando-se a gonadotrofina coriônica humana na dose de 50UI/kg/semana durante 6 semanas. O tratamento clínico está contra-indicado na presença de hérnia inguino-escrotal comprovada, varicocele ou cisto de cordão espermático. A cirurgia é indicada na falha terapêutica clínica ou nos testículos ectópicos. A precocidade terapêutica (1-2 anos vida) tem sido apontada como um aspecto decisivo na prevenção das principais complicações do criptorquismo, como a esterilidade e o maior risco neoplásico gonadal.

Resumo em Inglês:

Cryptorchidism corresponds to the extra-scrotal position of the testis, and can be found in 3% of the term newborns and 0.5 to 1.0% of adults. It is usually an isolated clinical feature, but in around 10% of the cases can be associated to hypothalamic-pituitary dysfunction and genetic or embryonic disorders. The presence of additional genital abnormalities, such as hypospadia or micropenis, increases the probability of the diagnosis of an intersex condition. Detailed description of the testicular anatomic position is essential to adequate diagnosis, treatment and prognostic evaluation. The diagnosis of cryptorchidism is made by clinical examination. The complementary exams, such as image analysis, add limited information on the diagnosis. Gonadotropins and testicular hormones measurement can be useful if the hypothalamic-pituitary-gonadal axis is activated, as observed during the first 6 months of life or during puberty. Clinical treatment is indicated in patients with retained testis or in severely retractile testis. In these cases, human chorionic gonadotropin is employed at a dose of 50IU/kg/week for 6 consecutive weeks. Clinical treatment cannot be used in cases of confirmed inguinal hernia, varicocele or spermatic cord cysts. Surgical correction is indicated after failure of clinical treatment or for ectopic testes. The long-term prognosis of cryptorchidism seems to be related to the precocity of the therapy. Therefore, recognition and treatment of cryptorchid testes should be done during the first 2 years of life, potentially improving the risks of infertility and gonadal neoplasia.