Resumo em Português:
O crescimento, principal característica da infância e da adolescência, apresenta padrão semelhante na maioria dos indivíduos. A herança genética e os componentes do eixo GH-IGF são os fatores que diretamente influenciam esse processo. O GH, produzido na hipófise, exerce sua ação sobre o crescimento mediante regulação do sistema IGF. Os IGFs (IGF-1 e IGF-2) são fatores de crescimento produzidos na maioria dos órgãos e tecidos do organismo, possuindo ações autócrinas, parácrinas e endócrinas sobre o metabolismo intermediário, proliferação, crescimento e diferenciação celular. Associam-se com elevado grau de especificidade e de afinidade à família de seis proteínas carreadoras, denominadas IGFBPs (IGFBP-1 a -6), as quais modulam suas bioati-vidades. A maioria das ações conhecidas dos IGFs é exercida mediante sua ligação com o receptor tipo 1 (IGF-1R). Neste artigo será revisada a composição e a regulação do eixo GH-sistema IGF, assim como a participação de cada um dos seus diferentes componentes no processo de regulação do crescimento humano.Resumo em Inglês:
Growth, the main characteristic of childhood and adolescence, has a similar pattern in the majority of the individuals. Genetic background and GH-IGF axis are the factors that directly influence this process. Pituitary GH acts on growth mainly through the regulation of IGF system. The IGFs (IGF-1 and IGF-2) are growth factors produced in the majority of the organs and body tissues. They have autocrine, paracrine and endocrine actions on metabolism and cell proliferation, growth and differentiation. The IGFs bind with high specificity and affinity to a family of 6 binding proteins, called IGFBPs (1 to 6) that modulate their bioactivity. Most of the known IGF actions are mediated via IGF type 1 receptor (IGF1R). In this article we are going to review the composition and regulation of the GH-IGF axis and the role of each component in the regulation of the growth process.Resumo em Português:
A secreção do hormônio de crescimento (GH) é modulada pelo hormônio liberador de hormônio de crescimento (GHRH) e pela somatostatina. Na última década foi descoberto um terceiro mecanismo de controle, envolvendo os secretagogos de GH (GHS). A ghrelina, o ligante endógeno do receptor dos GHS, é um peptídeo acilado produzido no estômago, que também é sintetizado no hipotálamo. Este peptídeo é capaz de liberar GH, além de aumentar a ingesta alimentar. A ghrelina endógena parece amplificar o padrão básico de secreção de GH, ampliando a resposta do somatotrofo ao GHRH, estimulando múltiplas vias intracelulares interdependentes. Entretanto, seu local de atuação predominante é o hipotálamo. Neste trabalho, será apresentada revisão sobre a descoberta da ghrelina, os mecanismos de ação e o possível papel fisiológico dos GHS e da ghrelina na secreção de GH e, finalmente, as possíveis aplicações terapêuticas destes compostos.Resumo em Inglês:
Growth hormone-releasing hormone (GHRH) and somatostatin modulate growth hormone (GH) secretion. A third mechanism was discovered in the last decade, involving the action of growth hormone secretagogues (GHS). Ghrelin, the endogenous ligand of the GHS-receptor, is an acylated peptide mainly produced by the stomach, but also synthesized in the hypothalamus. This compound increases both GH release and food intake. Endogenous ghrelin might amplify the basic pattern of GH secretion, optimizing somatotroph responsiveness to GHRH, activating multiple interdependent intracellular pathways. However, its main site of action is the hypothalamus. In the current paper it is reviewed the available data on the discovery of this peptide, the mechanisms of action and possible physiological roles of the GHS and ghrelin on GH secretion, and finally, the possible therapeutic applications of these compounds.Resumo em Português:
O emprego das diversas metodologias diagnósticas da deficiência de hormônio de crescimento (DGH) em crianças é controverso. Neste artigo serão analisadas estas alternativas revisando a literatura e apresentando dados prospectivos obtidos pelos autores, sugerindo que a DGH seja diagnosticada empregando-se testes de triagem seguidos de testes de confirmação. Assim, recomenda-se que crianças com baixa estatura sejam avaliadas clínica e laboratorialmente para exclusão de doenças crônicas e genéticas. Naquelas com estatura < 3º percentil ou velocidade de crescimento (VC) < percentil 25, dosar IGF-1 como triagem. Se IGF-1 < -1 desvio-padrão (DP), a DGH deve ser confirmada pela ausência de resposta do hormônio de crescimento (GH) a dois testes de estímulo (pico < 5 mcg/L). Em paciente com fatores de risco, IGF-1 < -1 DP e um teste não-responsivo também é diagnóstico de DGH. As crianças com IGF-1 > -1 DP, devem ter a VC acompanhada e, se alterada, pode-se indicar reavaliação do eixo GH/IGF-1 excluindo ou confirmando a DGH.Resumo em Inglês:
The diagnostic approach to growth hormone deficiency (GHD) in children with short stature (SS) is controversial. Here we review the available methodology and present prospective data obtained in a cohort of patients with SS suggesting the use of screening test followed by the confirmation test. Thus, the children with SS should be submitted to clinical and laboratorial evaluation to exclude of chronic and genetic diseases. In addition patients with height < 3 percentil or growth velocity < percentil 25, IGF-1 levels should be measured. If the IGF1 levels < -1 standard deviation (SD) compared to the age, GHD should be confirmed by two GH-stimulations tests (peak < 5 mcg/L). In risk factor patients, IGF-1 < -1 SD and one non-responsible GH-test, the GHD was confirmed. Children with IGF-1 > -1 SD, the growth velocity should have observed and GH/IGF-1 axis re-evaluated if the growth pattern is not satisfactory.Resumo em Português:
Este artigo descreve as conseqüências puras, em longo prazo, da deficiência isolada e vitalícia do hormônio de crescimento (GH) porque usa um modelo único de resistência ao hormônio liberador do GH (GHRH), em virtude da mutação homozigótica no gene do receptor do GHRH, em uma centena de indivíduos acometidos. Elas incluem baixa estatura grave com estatura final entre -9,6 a -5,2 desvios-padrão abaixo da média, com redução proporcional das dimensões ósseas, redução do volume da adenohipófise corrigido para o volume craniano e da tireóide, do útero, do baço e da massa ventricular esquerda, todos corrigidos para a superfície corporal, em contraste com o tamanho de pâncreas e fígado, maior que o de controles, quando igualmente corrigidos. As alterações características da composição corporal incluem redução acentuada da quantidade de massa magra (kg) e aumento do percentual de gordura com depósito predominante no abdome. Nos aspectos metabólicos são encontrados aumento de colesterol total e LDL, redução de insulina e do índice de resistência à insulina homeostasis model assessment, acompanhados de aumento da proteína C reativa de alta sensibilidade e da elevação da pressão arterial sistólica nos adultos, embora sem evidências de aterosclerose precoce. Outros achados incluem resistência óssea menor, embora acima do limiar de fraturas, puberdade atrasada, fertilidade normal, paridade diminuída, climatério antecipado e qualidade de vida normal.Resumo em Inglês:
This article describes the long time consequences of the isolated and lifetime growth hormone (GH) deficiency using a single model of GH releasing hormone resistance (GHRH) due to a homozygous mutation in the GHRH receptor gene, in a hundred of subjects. These consequences include severe short stature with final height between -9.6 and -5.2 standard deviations below of the mean, with proportional reductions of the bone dimensions; reduction of the anterior pituitary corrected to cranial volume and the thyroid, the uterus, the spleen and left ventricular mass volume, all corrected to body surface, in contrast of pancreas and liver size, bigger than in controls, when equally corrected. Body composition features included marked reduction in the amount of fat free mass (kg) and increase of fat mass percentage, with predominant abdominal deposit. In the metabolic aspects, we find increase in the total cholesterol and LDL cholesterol; reduction of the insulin and the insulin resistance assessed by Homeostasis model assessment; increase of ultra sensitive C reactive protein and systolic body pressure in adults, although without evidences of premature atherosclerosis. Other findings include smaller bone resistance, although above of the threshold of fractures, delayed puberty, normal fertility, small parity, anticipated climacteric and normal quality of life.Resumo em Português:
Pacientes com baixa estatura idiopática podem ser tratados com GH. Os critérios clínicos e laboratoriais utilizados na decisão do uso do GH, bem como no reconhecimento da responsividade dos indivíduos ao tratamento, são discutidos. Não apenas os resultados antropométricos, mas também os aspectos éticos e psicossociais devem ser considerados na avaliação dos custos/benefícios envolvidos no tratamento com GH em pacientes com baixa estatura idiopática.Resumo em Inglês:
Growth hormone has been used in the treatment of patients with idiopathic short stature. Clinical and laboratorial criteria are discussed, taking into consideration the indication of GH and the evaluation of its efficacy and individual responsiveness. Anthropometric, psychosocial, ethical, and also cost/benefit aspects must be considered before GH prescription in idiopathic short stature patients.Resumo em Português:
A baixa estatura é a principal característica na síndrome de Turner (ST). O agravo estatural na ST é precoce e torna-se mais evidente na puberdade. A haploinsuficiência do gene SHOX tem sido implicada como principal fator na definição da estatura de mulheres, no entanto, ainda que a maioria das pacientes não tenha deficiência do hormônio de crescimento, a terapia com GHr melhora a altura final. Recentemente, tem-se chamado a atenção para a associação entre GH e câncer. O risco de câncer nessas pacientes está associado à presença de fragmentos do cromossomo Y que pode levar ao desenvolvimento de gonadoblastoma. Dessa forma, a administração de GHr na ST deve ser feita com cautela. A investigação de seqüências do cromossomo Y deve ser realizada, bem como a gonadectomia profilática nos casos positivos, conferindo maior segurança ao tratamento.Resumo em Inglês:
Short stature is the major characteristic of Turner syndrome. The statural appeal is premature and become evident in the puberty. Haploinsuficiency of SHOX gene has been related as main factor on final height of these patients. Despite the majority of the patients are not growth hormone deficient, the GHr therapy improves the final height. Recently, a great number of publications have described the association between GH and cancer. The cancer risk, in these patients, is mainly associated with the presence of Y chromosome sequences that can lead to the gonadoblastoma development. In conclusion, the GHr therapy in ST patients deserves caution. The investigation of Y chromosome sequences should be performed as well as the prophylactic gonadectomy in the positive cases conferring confidence to the treatment.Resumo em Português:
Estudos realizados em pacientes portadores de deleções parciais dos cromossomos sexuais permitiram a caracterização do SHOX, gene localizado na região pseudoautossômica no braço curto dos cromossomos sexuais, fundamental na determinação da altura normal. A perda de uma cópia deste gene na síndrome de Turner (ST) explica dois terços da baixa estatura observada nesta síndrome. A haploinsuficiência do SHOX é detectada em 77% dos pacientes com discondrosteose de Leri-Weill, uma forma comum de displasia esquelética de herança autossômica dominante e em 3% das crianças com baixa estatura idiopática (BEI), tornando os defeitos neste gene a principal causa monogênica de baixa estatura. A medida da altura sentada em relação à altura total (Z da AS/AT para idade e sexo) é uma forma simples de identificar a desproporção corpórea e, associada ao exame cuidadoso do paciente e de outros membros da família, auxilia na seleção de pacientes para o estudo molecular do SHOX. O uso de hormônio de crescimento (GH) está bem estabelecido na ST e em razão da causa comum da baixa estatura com o de crianças com defeitos isolados do SHOX o tratamento destes pacientes com GH é também proposto. Neste artigo será revisado os aspectos clínicos, moleculares e terapêuticos da haploinsuficiência do SHOX.Resumo em Inglês:
Studies involving patients with short stature and partial deletion of sex chromosomes identified SHOX gene in the pseudoautosomal region of the X and Y chromosomes. SHOX haploinsufficiency is an important cause of short stature in a diversity of clinical conditions. It explains 2/3 of short stature observed in Turner syndrome (TS) patients. Heterozygous mutations in SHOX are observed in 77% of patients with Leri-Weill dyschondrosteosis, a common dominant inherited skeletal dysplasia and in 3% of children with idiopathic short stature, indicating that SHOX defects are the most frequent monogenetic cause of short stature. The sitting height/height ratio (SH/H) standard deviation score is a simple way to assess body proportions and together with a careful exam of other family members, effectively selected a group of patients that presented a high frequency of SHOX mutations. Growth hormone treatment of short stature due to TS is well established and considering the common etiology of short stature in patients with isolated defects of SHOX gene, this treatment is also proposed for these patients. Here, we review clinical, molecular and therapeutic aspects of SHOX haploinsufficiency.Resumo em Português:
Crianças com doenças crônicas freqüentemente apresentam crescimento inadequado e baixa estatura. A falência do crescimento é multifatorial. Nas doenças inflamatórias, como na artrite juvenil idiopática e nas doenças inflamatórias intestinais, o crescimento é comprometido também pelo processo inflamatório. Muitas vezes, o tratamento da doença de base compromete o crescimento, especialmente quando é necessário glicocorticóides. Em algumas situações é possível comprovar a deficiência associada de hormônio de crescimento (GH, do inglês growth hormone). Em outras, os exames sugerem certo grau de insensibilidade ao GH. O tratamento destes pacientes com GH tem se mostrado útil e seguro com melhora do crescimento e da qualidade de vida. Nesta revisão, são apresentados resultados do tratamento com GH em pacientes com baixa estatura decorrente de doenças crônicas, algumas indicações já bem definidas e outras ainda em investigação.Resumo em Inglês:
Growth disorders are commonly observed in children suffering from chronic diseases. The pathogenesis of growth failure is multifactorial. In chronic inflammatory diseases such as juvenile idiopathic arthritis and inflammatory bowel disease, growth is also affected by pro-inflammatory cytokines. Patients with chronic diseases might also become growth hormone (GH) deficient. However, normal or increased GH secretion with reduced plasma concentrations of insulin-like growth factor-I indicate a degree of GH insensitivity in some patients. Growth damage can increase with specific treatments, especially if glucocorticoids are used. GH therapy has been used to reduce the consequences of the disease and long-term steroid therapy in these patients. In this review, it is reported the encouraging results of GH treatment in growth-retarded children with chronic diseases, both in well defined indications as well in situations still under investigation.Resumo em Português:
O atraso no crescimento é freqüente e grave em crianças com doença renal crônica (DRC). Vários fatores contribuem para o comprometimento do crescimento nestas crianças, incluindo as alterações no eixo hormônio de crescimento (GH) - insulin-like growth factor 1 (IGF-1), desnutrição, acidose, doença renal óssea e uso de corticóides. Em crianças com DRC, o tratamento do atraso no crescimento é difícil em virtude da presença de doenças associadas que necessitem de adequado tratamento médico. Apesar de as evidências a respeito da segurança e de a eficácia do GH nesta população, este tratamento ainda é pouco utilizado. Esta revisão mostra o impacto, as causas e o tratamento do atraso no crescimento em crianças com DRC.Resumo em Inglês:
Growth failure is frequent and a clinically important issue in children with chronic kidney disease (CKD). Many factors contribute to impaired growth in these children, including abnormalities in the growth hormone (GH) - insulin-like growth factor 1 (IGF-1) axis, malnutrition, acidosis, renal bone disease and glucocorticoid associated treatment. The management of growth failure in children with CKD is complicated by the presence of other-disease related complications requiring medical intervention. Despite evidence of GH efficacy and safety in this population, this therapy is still underutilized. This review shows the impact, the causes and the treatment of growth failure in children with CKD.Resumo em Português:
Aproximadamente 10% das crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG) não apresentam recuperação pós-natal do crescimento e permanecem com baixa estatura na infância e na vida adulta. Em alguns casos é possível identificar alterações no eixo GH/IGF-1. Em outros, a avaliação com os recursos diagnósticos disponíveis até o momento é normal. O tratamento com GH tem mostrado resultados promissores com recuperação do crescimento e da altura adulta dentro do esperado para a população. Nesta revisão são apresentados resultados do tratamento com GH em crianças com baixa estatura nascidas PIG ressaltando a necessidade do tratamento precoce.Resumo em Inglês:
Approximately 10% of all children born small for gestational age (SGA) fail to achieve sufficient catch-up growth and remain with short stature throughout childhood and adult life. Abnormalities of the GH/IGF-1 axis are not always identified. Several studies have demonstrated that GH is an effective and well-tolerated therapy and most children will reach a normal adult height. In this review, it can be seen the encouraging results of GH treatment in growth-retarded children born SGA highlighting the benefits of early treatment.Resumo em Português:
A síndrome de Noonan (SN) é uma síndrome genética comum que constitui importante diagnóstico diferencial em pacientes com baixa estatura, atraso puberal ou criptorquidia. A SN apresenta grande variabilidade fenotípica e é caracterizada principalmente por dismorfismo facial, cardiopatia congênita e baixa estatura. A herança é autossômica dominante com penetrância completa. O diagnóstico é clínico, com base em critérios propostos por van der Burgt, em 1994. Recentemente, diversos genes envolvidos na via de sinalização RAS-MAPK foram identificados como causadores da SN: PTPN11, KRAS, SOS1, RAF1 e MEK1. O tratamento com hormônio de crescimento (hrGH) é proposto para corrigir a baixa estatura observada nestes pacientes. Estudos recentes apontam que pacientes com SN por mutações no gene PTPN11 apresentam pior resposta ao tratamento com hrGH quando comparado com pacientes sem mutações no PTPN11. Este artigo revisará os aspectos clínicos, moleculares e do tratamento da baixa estatura de crianças com SN com hrGH.Resumo em Inglês:
Noonan Syndrome (NS) is one of the most common genetic syndromes and it is an important differential diagnosis in children with short stature, delayed puberty and cryptorchidism. NS is characterized by dysmorphic facial features, congenital heart defects and short stature, but there is a great variability in phenotype. NS may occur in a pattern consistent with autosomal dominant inheritance with almost complete penetrance. The diagnosis is based on a clinical score system proposed by van der Burgt e cols. in 1994. In recent years, germline mutations in the components of RAS-MAPK (mitogen activated protein kinase) pathway have been shown to be involved in the pathogenesis of NS. Mutations in PTPN11, KRAS, SOS1, RAF1 e MEK1 can explain 60-70% of NS molecular cause. Growth hormone therapy is proposed to correct the short stature observed in these patients. Recent studies suggest that the presence of PTPN11 mutations in patients with NS indicates a reduced growth response to short-term hrGH treatment. In this article, it is reviewed clinical and molecular aspects of NS and hrGH treatment for short stature.Resumo em Português:
O uso crônico de glicocorticóides no tratamento de doenças sistêmicas causa diminuição da velocidade de crescimento (VC), podendo acarretar perda estatural final. As interações entre o eixo adrenal e o eixo GH-sistema IGF têm sido descritas, podendo ocorrer em nível hipotalâmico-hipofisário e na regulação do sistema IGF, inclusive modulando o sinal do IGF-1R. Pode-se dizer que o quadro clínico deve ser considerado como estado de deficiência de Igf-1, absoluta e/ou funcional. As intervenções que possibilitam a normalização funcional do eixo GH-IGF poderiam reduzir a perda estatural destas crianças. Os estudos realizados em pacientes com artrite reumatóide juvenil em tratamento com corticóides mostraram aceleração da VC e diminuição da perda protéica com o uso de GH recombinante humano (hrGH). A aceleração da VC foi também descrita em pacientes sob corticoterapia crônica por causa da doença intestinal inflamatória ou do transplante renal após o uso de hrGH. A dose de hrGH guarda correlação positiva com a aceleração da VC e os resultados reforçam que esta deficiência funcional do eixo GH-IGF pode ser revertida com a administração de hrGH. O efeito do hrGH é restrito ao período de tratamento e depende do esquema de reposição do hrGH, do estado nutricional e das condições da doença de base.Resumo em Inglês:
The treatment of systemic diseases with glucocorticoids is often associated with decreased height velocity (HV), and can result in shorter final height. Interactions between adrenal and GH-IGF axis have been described and can occur at hypothalamic-pituitary level or at the regulation of IGF system, including the IGF1R signaling. The clinical state of these patients may be considered as an absolute and/or functional IGF-1 deficiency. Interventions aiming to restore the normal function of GH-IGF axis might reduce the glucocorticoids-induced growth suppression in these children. It has been shown that recombinant human GH (hrGH) induces an increase in HV and a decrease in protein loss in patients with juvenile idiopathic arthritis treated with glucocorticoids. Significant increment in HV was also described after hrGH treatment in children under glucocorticoid therapy due to inflammatory bowel disease or renal transplantation. There is a positive correlation between HV and the dose of hrGH. The results support that the IGF-1 deficiency in these children may be counteract by hrGH therapy. The effect of hrGH is observed only during the treatment period and depends on the replacement strategy, nutritional status and disease control.Resumo em Português:
As primeiras descrições da síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) associavam-se à síndrome de emaciamento, e os distúrbios metabólicos às alterações na composição corporal. Após a introdução da terapia anti-retroviral altamente ativa (HAART), houve declínio na desnutrição, e surge a lipodistrofia como importante distúrbio metabólico. A Aids também se caracteriza por distúrbios hormonais, principalmente no eixo hormônio de crescimento/fator de crescimento insulina-like tipo 1 (GH/IGF-1). O uso do GH recombinante humano (hrGH) foi inicialmente indicado na síndrome de emaciamento, a fim de aumentar a massa muscular. Embora também não existam dúvidas quanto aos efeitos do hrGH na lipodistrofia, a diminuição na sensibilidade à insulina limita o seu uso, o qual ainda não está oficialmente aprovado. A diversidade nos esquemas de tratamento é outro limitante do uso dessa medicação em pacientes com Aids. Esta revisão apresenta os principais distúrbios endócrino-metabólicos associados à Aids e ao uso do hrGH nessas condições.Resumo em Inglês:
Acquired Immunodeficiency Syndrome (Aids) was initially related to HIV-associated wasting syndrome, and its metabolic disturbances to altered body composition. After Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) was started, malnutrition has declined and HIV-associated lipodystrophy syndrome has emerged as an important metabolic disorder. Aids is also characterized by hormonal disturbances, principally in growth hormone/insulin-like growth factor 1 (GH/IGF-1) axis. The use of recombinant human GH (hrGH) was formerly indicated to treat wasting syndrome, in order to increase lean body mass. Even though the use of hrGH in lipodystrophy syndrome has been considered, the decrease in insulin sensitivity is a limitation for its use, which has not been officially approved yet. Diversity in therapeutic regimen is another limitation to its use in Aids patients. The present study has reviewed the main HIV-related endocrine-metabolic disorders as well as the use of hrGH in such conditions.Resumo em Português:
A síndrome de Prader-Willi (PWS), com prevalência de 60:1.000.000, é o resultado da perda de parte do cromossomo 15 paterno, em razão da deleção em 56% dos casos, dissomia uniparental materna em 24% dos casos, ou por causa da metilação, fenômeno epigenético, em 18% dos casos. O quadro clínico inicia-se com profunda hipotonia que, especialmente no primeiro ano de vida, torna difícil a alimentação da criança. Conforme melhora a hipotonia, nos primeiros dois anos, por volta do quarto ano de vida, um apetite insaciável advém, o que leva tais crianças à obesidade extrema, com hipoventilação alveolar que põe em risco sua sobrevivência. Dessa forma, paradoxalmente, a PWS ameaça a vida dos pacientes, em um primeiro momento, por inanição e, em uma fase posterior, pelo excesso de peso. O uso de hormônio de crescimento (hrGH) nessas crianças tem por objetivo primário a mudança da composição corpórea e a melhora da atividade física e da qualidade de vida. Por outro lado, muitos pacientes com PWS são, de fato, deficientes em GH, ocorrendo melhora no padrão de crescimento com o tratamento. Tem-se de ser cuidadoso, no entanto, ao iniciar o tratamento com hrGH, com zelosa avaliação da apnéia do sono (polissonografia) e da permeabilidade das vias aéreas, tendo em vista que o tratamento com hrGH pode piorar o padrão respiratório em alguns pacientes.Resumo em Inglês:
Prader-Willi syndrome (PWS), with a prevalence of 60:1.000.000, results from the loss of paternal chromosome 15, being 56% due to deletion, 24% due to uniparental maternal disomy, and 18% from methylation, an epigenetic phenomenon. The clinical picture begins with extreme muscular hypotonia, which makes it difficult to feed the child in the first year. As the hypotonia improves, usually in the first two years, around the 4th year of life, an insatiable appetite leads these children to an extreme obesity, with alveolar hypoventilation which endangers their lives. So, paradoxically, PWS threatens the lives of the patients, through inanition in a first phase and, afterwards, through excessive weight gain. The use of growth hormone (hrGH) in these children has a primary goal to change the body composition and improve the physical activity and the quality of life. On the other hand, many PWS patients are indeed GH deficient, and an improvement in the height SDS occurs with treatment. We have to be careful, however. When starting a PWS treatment with a patient on hrGH, a careful evaluation of sleep apnoea (polysomnography) as well as a careful examination of the airways is extremely mandatory, since the treatment may compromise the respiratory pattern of some patients.Resumo em Português:
Modelos preditivos de crescimento são algoritmos derivados de análises de regressão linear múltipla contendo variáveis que influenciam o crescimento em resposta ao tratamento com GH em determinado grupo de indivíduos durante determinado período. A partir do conhecimento da importância relativa de cada variável, são geradas fórmulas matemáticas que permitem obter uma medida objetiva do potencial de crescimento de cada indivíduo em resposta ao tratamento com GH em diferentes situações. Tais algoritmos podem, portanto, ser utilizados como ferramentas para a decisão fundamentada em evidência das estratégias de tratamento com GH a serem utilizadas em diferentes crianças com baixa estatura, a fim de se obter o máximo de custo-efetividade com a menor dose cumulativa possível. Já foram desenvolvidos diversos modelos de previsão de resposta ao tratamento com GH em diferentes causas de baixa estatura, porém estes ainda apresentam baixa aplicabilidade clínica por causa do baixo poder preditivo e da baixa precisão da previsão, o que tem gerado crescente interesse pela incorporação de variáveis adicionais, como marcadores bioquímicos e genéticos que possam melhorar a acurácia da previsão e, assim, permitir que, no futuro, o tratamento com GH possa ser individualizado conforme as necessidades específicas de cada criança.Resumo em Inglês:
Growth prediction models are algorithms derived from multiple regression analyses including variables that influence growth responses to GH therapy in a defined group of subjects over a defined period of time. Mathematical equations can be derived from the knowledge acquired with the relative importance of each variable, which provide objective measurements of each subject's growth potential in response to GH therapy on different situations. Therefore, these equations can be used as tools to improve evidence-based decision regarding to growth promoting treatment strategies to be used in each child, optimizing cost-effectiveness with the lowest cumulative GH dose. Several models have already been developed to predict growth responses to GH for different short stature causes, but they still have low clinical usefulness, due to their low predictive power and low prevision accuracy. This has lead to a growing interest in the addition of new variables, such as biochemical or genetic markers, which could improve prevision accuracy and then allow, in the future, GH therapy individualization according to the specific needs of each child.Resumo em Português:
O tratamento com hormônio de crescimento recombinante humano (hrGH) tem sido realizado há mais de 20 anos, visto que seu perfil de segurança é considerado excelente. Nos principais bancos de dados internacionais, os eventos adversos relatados são raros, principalmente em pacientes com deficiência isolada do hormônio de crescimento e na baixa estatura idiopática. Em relação à associação com risco de malignidade ou de recorrência tumoral, os dados sugerem que não há maior incidência em pacientes em uso de hrGH do que na população geral. A hipertensão intracraniana benigna é rara, porém sua incidência é maior em pacientes com insuficiência renal crônica. Apesar de os eventos adversos serem raros, é importante manter a monitorização cuidadosa dos pacientes em uso do hrGH, principalmente aqueles em uso de doses farmacológicas ou com patologias associadas que confiram maior risco de complicação.Resumo em Inglês:
Recombinant human growth hormone (hrGH) has been used for treatment of growth hormone deficient children over 20 years and it can be considered to have an excellent safety profile. The main international surveys show few adverse drug reactions reported, specially in idiopathic growth hormone deficiency and in idiopathic short stature. With regard to cancer risk or tumor recurrence, it seems that there is no greater risk with hrGH treatment in comparison to general population. The idiopathic intracranial hypertension is a rare condition, but its incidence is higher in patients with chronic renal failure. The adverse events are rare in patients treated with hrGH, but these patients should be carefully monitored, specially those with pharmacologycal doses or with another clinical condition of greater risk.Resumo em Português:
Além de estimular o crescimento estatural, o hormônio de crescimento (GH) promove outros efeitos benéficos nos pacientes com deficiência de GH (DGH). A suspensão do GH em pacientes com DGH, durante o período de transição da criança para a vida adulta, induz a alterações metabólicas desfavoráveis na composição corporal, na integridade óssea, na capacidade para desempenhar atividade física, e também aumenta fatores de risco cardiovasculares. Estes parâmetros melhoram quando a reposição do GH é reiniciada em adultos com DGH. Com base nestas evidências, a reposição do GH não deveria ser suspensa quando o paciente atingisse sua altura final e, sim, mantida durante a vida adulta. Entretanto, considerando que muitos pacientes com diagnóstico de DGH, quando criança, não tem este diagnóstico confirmado no início da vida adulta, é necessário reavaliar a secreção de GH quando o paciente atingir a altura final. A história clínica do paciente, a resposta ao tratamento com GH, a ressonância magnética da região hipotalâmica-hipofisária e a concentração de IGF-1 podem ajudar nesta reavaliação. A realização de testes de estímulo para liberação do GH é necessária, a menos que o paciente apresente lesão estrutural ou genética que justifiquem a deficiência deste hormônio.Resumo em Inglês:
Growth hormone (GH) has many beneficial effects in patients with childhood-onset GH deficiency (GHD) in addition to its promotion of linear growth. The discontinuation of GH treatment in GHD patients, during the transition from childhood to adulthood, induces significant unfavorable changes in body composition, skeletal integrity, exercise capacity, and an adverse cardiovascular risk profile. These changes are reversed after the resumption of GH treatment. As the benefits of continuing GH therapy into adulthood has been well established, it is possible that GH replacement therapy will not be stopped once growth has been completed, but it will continue into adult life. Considering that a high proportion of patients with diagnosis of DGH in childhood are no longer GHD in adolescence, the GH status must be retested when growth is completed. Other factors such as clinical history, GH response in childhood, hipotalamic-pituitary MRI and IGF-1 concentration must be considered. Reconfirmation of GHD diagnosis through stimulation testing is usually required, unless there is a proven genetic or structural lesion persistent from childhood.Resumo em Português:
A deficiência de hormônio do crescimento (DGH) na vida adulta (DGHA) é entidade clínica bem estabelecida, com características heterogêneas e na qual as principais etiologias são as neoplasias da região hipotálamo-hipofisária e/ou seus tratamentos. O seu diagnóstico deve ser considerado em indivíduos com evidência de comprometimento na região hipotálamo-hipofisária, e naqueles com DGHA de início na infância. Nos indivíduos que preencham estes critérios, o diagnóstico bioquímico é realizado por meio de testes dinâmicos de estímulo da secreção de GH, uma vez que seus marcadores de ação: IGF-1 e IGFBP-3 podem não distinguir indivíduos normais e pacientes com DGH. Comparado à reposição de GH realizada com dose calculada, segundo o peso ou a superfície corpórea, o tratamento atual, usando dose inicial baixa seguida pelo ajuste individualizado da dose de acordo com os níveis séricos de IGF-1, determina efeito benéfico similar com incidência menor de efeitos colaterais, melhor tolerância ao tratamento e menor dose de manutenção. Os potenciais benefícios da reposição devem ser analisados de maneira crítica e individualizada, pois nem todo o paciente apresentará benefício suficiente para justificar o tratamento. A disponibilidade de alternativas terapêuticas igualmente eficazes deve ser levada em consideração. A atividade física programada pode ocasionar melhora na composição corpórea, na capacidade cardiovascular e no bem-estar psicológico de indivíduos com DGHA sem reposição. O impacto do tratamento com hrGH sobre a qualidade de vida do paciente é importante por tornar o indivíduo mais apto social e economicamente. Os dados epidemiológicos indicam redução na expectativa de vida em pacientes com DGHA, mas a sua normalização com hrGH permanece questionável.Resumo em Inglês:
Adult growth hormone deficiency (AGHD) is a well-established clinical entity with heterogeneous characteristics, in which the main causes are hypothalamus-pituitary tumors and/or their treatment. The diagnosis of ADGH should be considered in patients with a prior history of childhood-onset GH deficiency or a history of organic hypothalamus-pituitary disease. In these patients diagnosis is performed biochemically by provocative tests of GH secretion, once the measurement of the biological markers for GH action:IGF-l and IGFBP-3 levels, can be in the normal range in an important percentage of AGHD patients. The current treatment using an initial low dose of hrGH followed by individualised dose titration adjusted according to serum IGF-1 levels, leads to similar beneficial effects with less incidence of side effects, improved tolerance to treatment and a lower stable GH dose as compared to hrGH replacement therapy based on body weight or body surface area. As some patients might not profit from hrGH therapy, the potential beneficial effects of hrGH replacement therapy should be analyzed on individualized basis. Alternative available therapies with similar efficacy should be taken into consideration. Physical activity may improve body compostion, cardiovascular perfomance and well being in ADGH subjects not submitted to hrGH treatment. An important target of hrGH replacement therapy is its impact on quality of life, leading to social and professional improvement. Epidemiological evidence points to a decreasing life expectancy in ADGH patients but data regarding the impact of hrGH replacement on life expectancy are still lacking.Resumo em Português:
A síndrome de Sheehan se caracteriza pelo hipopituitarismo pós-parto secundário à necrose hipofisária decorrente de hipotensão ou choque em virtude de hemorragia maciça durante ou logo após o parto. Sua freqüência vem caindo em todo o mundo, principalmente em países e regiões mais desenvolvidas em razão da melhora nos cuidados obstétricos, contudo, ainda é freqüente em países em desenvolvimento onde os cuidados obstétricos são mais precários. A síndrome de Sheehan pode evoluir de maneira lenta com diagnóstico muitas vezes tardio e, ainda que alguns sinais de insuficiência hipofisária ocorram, logo após o parto, são pouco valorizados. Seu diagnóstico precoce e o tratamento adequado são importantes para redução da morbimortalidade das pacientes. Esta revisão tem por objetivo descrever aspectos clínicos, laboratoriais e terapêuticos da síndrome de Sheehan, incluindo a nossa experiência pessoal na reposição com GH recombinante neste grupo de pacientes.Resumo em Inglês:
Sheehan's syndrome is characterized by hypopituitarism that occurs as a result of ischemic pituitary necrosis due to severe postpartum hemorrhage. Nowadays it is not usually seen in developed countries because of the improvements in obstetric care. However, in developing countries it is still frequent and probably one of the most common causes of hypopituitarism. Most patients usually present it months to years later, with a history of failure of postpartum lactation, failure to resume menses and other signs of panhypopituitarism. In mild forms of the disease, patients may remain undetected and do not receive treatment for many years. Early diagnosis and appropriate treatment are important to reduce the morbimortality of the patients with Sheehan's syndrome. The aim of this review is to describe clinical, laboratorial and therapeutic aspects of Sheehan's syndrome, including our experience in the replacement of recombinant GH in these patients.Resumo em Português:
OBJETIVO: Avaliar a eficácia, a segurança e a aderência de quatro anos de tratamento com GH em 18 adultos [12 mulheres, 6 homens, com idade média de 50,5 anos (25-66 anos)] com deficiência grave de GH (DGH). MÉTODOS: Avaliações clínica, laboratorial e de composição corporal (DXA) realizadas antes e anualmente após o início do GH, e ecocardiografia realizada antes e após quatro anos de tratamento. Dose de 0,2 mg GH/dia mantida fixa no primeiro ano, com posteriores ajustes para normalizar IGF-1. RESULTADOS: Redução significativa da gordura corporal total (média 2,8 kg) e da gordura truncal (média 1,9 kg), associadas com aumento da massa magra (média 0,8 kg) e aumento da densidade mineral óssea (DMO) em coluna lombar e fêmur, particularmente nos sítios com T-escore menor que 1,0 na avaliação basal. Houve piora dos níveis de insulina e HOMA no primeiro ano de terapia, mas ao final do quarto ano os valores de glicose, insulina, HOMA e hemoglobina glicosilada não eram diferentes dos basais. Desenvolveram diabetes tipo 2 no seguimento dois pacientes com intolerância à glicose pré-tratamento. O colesterol total e o LDL colesterol reduziram significativamente, e as mudanças foram proporcionais aos valores basais. Os parâmetros ecocardiográficos não se alteraram. Os efeitos colaterais foram leves e bem tolerados. Não foi observada recorrência tumoral. Baixa adesão ao tratamento (estimada por níveis baixos de IGF-1) ocorreu em quatro (22%), dois (11%) e seis (30%) pacientes ao final do segundo, terceiro e quarto ano, respectivamente. CONCLUSÕES: Quatro anos de tratamento com GH em adultos com DGH teve impacto positivo sobre a composição corporal, a DMO e o perfil lipídico, e nenhum efeito sobre sensibilidade insulínica e o coração. A intolerância à glicose deve ser cuidadosamente monitorada no tratamento de longo prazo.Resumo em Inglês:
AIM: To study efficacy, safety and compliance of GH therapy for 4 years in 18 GH deficient (GHD) adults [12 women; mean age 50.5 yrs (25-66 yrs)]. METHODS: Clinical, biochemical and body composition (DXA) measurements were performed before and every year after GH therapy. Ecocardiography was performed at baseline and after 4 years. Dose of GH was 0.2 mg/day during the first year with subsequent titration to attain normal IGF-1 levels. RESULTS: There was a significant reduction of total body fat (mean 2.8 kg), truncal fat (mean 1.9 kg) and an increase of lean body mass (mean 0.8 kg) and bone mineral density (BMD) on lumbar spine and femur, particularly in sites with T-score < -1,0 at baseline. Insulin levels and HOMA index worsened in the first year, but at the end no changes were noted on glucose, insulin, HOMA index and glycosylated hemoglobin. Two patients with altered glucose tolerance at baseline developed type 2 diabetes during follow-up. Total and LDL-cholesterol were significantly lower after therapy, with changes directly associated with baseline values. Cardiac parameters did not change. Side effects were mild and disappeared spontaneously. Tumor recurrence was not observed. Low compliance (estimated by low IGF-1 levels) was observed in 4 (22%), 2 (11%) and 6 (33%) patients at the end of second, third and fourth year, respectively. CONCLUSIONS: Four years of GH therapy in GHD adults had a positive impact on body composition, BMD and lipid profile, with no effects on insulin sensitivity and heart. Glucose tolerance should be monitored carefully during long-term GH therapy.Resumo em Português:
O estado somatotrófico é modulador importante dos eixos tirotrófico e corticotrófico. Enquanto a reposição somatotrófica em pacientes com deficiência de GH aumenta a conversão do hormônio inativo (T4) na sua forma ativa (T3), aumentando dessa forma a ação biológica do hormônio tireoidiano, a mesma reposição induz no eixo corticotrófico a conversão de cortisol, hormonalmente ativo, em cortisona, que é biologicamente inativa. Nessa revisão, foram discutidos os efeitos do GH nesses dois eixos hormonais, os possíveis mecanismos e as implicações clínicas no manejo dos pacientes com hipopituitarismo.Resumo em Inglês:
Somatotrophic status is a major determinant of both thyrotrophic and corticotrophic axis. In growth hormone deficient patients, somatotrophic replacement increases the conversion rate of the inactive form of the thyroid hormone (T4) to its active form (T3), whereas the same replacement induces the conversion of cortisol, which is hormonally active, in cortisone, its inactive form. This review details the effects of GH on these two hormonal axis, possible mechanisms and clinical implications for the management of hypopituitary patients.Resumo em Português:
O tratamento do hipogonadismo hipogonadotrófico na mulher adulta com hipopituitarismo inclui diversas alternativas terapêuticas de estrógenos e progestágenos, sendo a via oral a de menor custo e a de maior comodidade à paciente. A rota estrogênica oral, entretanto, exerce marcada influência sobre o eixo hormônio de crescimento/fator de crescimento insulina-símile número 1 (GH/IGF-1) nessas mulheres. O tratamento com estrógenos orais, concomitante ao uso de GH em pacientes com hipopituitarismo, antagoniza as ações biológicas do GH e agrava as anormalidades de composição corporal e o metabolismo em geral. Presume-se que o estrógeno oral iniba a secreção/produção de IGF-1 por meio de efeito de primeira passagem hepática, causando aumento da secreção de GH por intermédio de inibição do feedback negativo de IGF-1 em mulheres normais. Isso é demonstrado clinicamente por redução da massa magra, aumento da massa gorda, perfil lipídico aterogênico e prejuízo do bem-estar psicológico. Alguns estudos apontam que os progestágenos com ação androgênica revertem o efeito de diminuição dos níveis séricos de IGF-1 induzida pelos estrógenos orais. Os progestágenos neutros não apresentam esse efeito, porém, quanto maior a potência androgênica, maior será a reversão do efeito de diminuição de IGF-1. Na presente revisão da literatura, serão abordados os aspectos clínicos da reposição com estrógenos e progestágenos nas mulheres com hipopituitarismo, suas interações nas outras deficiências hormonais, bem como o impacto do uso de estrógenos sobre as ações metabólicas do GH.Resumo em Inglês:
Treatment of hypogonadotropic hypogonadism in adult women with hypopituitarism can include a wide range of estrogen and progestogen treatment alternatives and oral administration is the route of least cost and greatest patient comfort. The oral estrogen route has a major impact on the growth hormone-insulin-like growth factor I (GH/IGF-1) axis. Oral estrogen therapy, when given concurrently with GH to patients with hypopituitarism, antagonizes the biological effects of GH treatment and aggravates the abnormalities of body composition and the metabolism in general. It is presumed that oral estrogen suppresses the secretion/production of IGF-1 by a hepatic first-pass mechanism, resulting in increased GH secretion by means of suppressing the IGF-1 negative feedback that is present in healthy women. This is clinically manifested in reduced lean body mass, increased fat mass, an atherogenic lipid profile and damage to psychological well-being. Some studies have indicated that progestogens with androgenic actions reverse the effect of reduced serum IGF-1 levels that is induced by the oral estrogens. Neutral progestogens do not exert this effect, however the stronger the androgenic potentialis, the more the effect of reduced IGF-1 will be reversed. This bibliographical review will deal with the clinical aspects of estrogen and progestogen replacement in women with hypopituitarism, their interactions with other hormone deficiencies and the impact of estrogen treatment on the metabolic actions of GH.Resumo em Português:
Nos últimos 20 anos, o hormônio de crescimento recombinante humano (GHhr) vem sendo utilizado para tratar a deficiência do hormônio de crescimento (GH) em crianças e, mais recentemente, em adultos. Porém, a necessidade de injeções diárias compromete a aderência ao tratamento. Esforços de melhorar esta aderência incluem o uso de canetas e dispositivos desprovidos de agulha, haja vista que as bombas de infusão, nem sempre são fisiológicas e são de uso restrito. Quando a finalidade do tratamento for o crescimento, a terapêutica diária com GHhr continua a mais recomendada. Contudo, a expansão da terapêutica com GH, especialmente nos usos mais recentes e em adultos, necessitará de outras preparações. No momento atual, os secretagogos orais não têm eficácia comprovada para a utilização clínica, e as formulações de depósito de GHRH e de GH, que melhorariam a aderência dos pacientes, ainda requerem mais estudos de eficácia em longo prazo e segurança.Resumo em Inglês:
In the last twenty years, recombinant human Growth hormone (hrGH) has been available for the treatment of Growth Hormone Deficiency (GHD) in children and more recently in adults. However, the necessity of daily injections compromises the patient's compliance. Attempts to improve this compliance includes the use of pens and needle free devices, once the infusion pumps, not always physiologic, are of restricted use. When growth is the purpose of treatment, daily subcutaneous hrGH is still the most indicated. Nevertheless the expansion of GH replacement to new uses and especially in adults will need new preparations. Nowadays, the oral secretagogues have not proved efficacy to be used in clinical practice and the slow- release preparations of GH and GH releasing hormone that could improve the patient's compliance will need to be studied considering long term efficacy and safety.