Comparação entre os efeitos da mistura gelatina-resorcina-formaldeído e do N-butil-cianoacrilato em angiorrafias de veia jugular externa de coelhos (Oryctolagus cuniculus)

Comparison between the effects of the compound gelatin-resorsin-formaldeide and the N-butil-2-cianoacrilate in the suture of the external jugular veins in rabbits (Oryctolagus cuniculus)

ARTIGO ORIGINAL

Comparação entre os efeitos da mistura gelatina-resorcina-formaldeído e do N-butil-cianoacrilato em angiorrafias de veia jugular externa de coelhos (Oryctolagus cuniculus)¹

Comparison between the effects of the compound gelatin-resorsin-formaldeide and the N-butil-2-cianoacrilate in the suture of the external jugular veins in rabbits (Oryctolagus cuniculus)

Cassio Ricardo Auada Ferrigno^I; Ângelo João Stopiglia^II; Gervásio Henrique Bechara^III; Fabio Futema^IV

^IProf. Dr. do Departamento de Cirurgia da FMVZ-USP

^IIProf. Titular do Departamento de Cirurgia da FMVZ-USP

^IIIProf. Titular do Departamento de Patologia da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias de Jaboticabal

^IVProf. Titular do Departamento de Veterinária da Universidade Paulista

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Estudar comparativamente os efeitos de dois adesivos cirúrgicos adjutórios à técnica clássica de venorrafia, Colagel^® e Histoacryl^® no reforço da linha de sutura.

MÉTODOS: Os procedimentos, conduzidos em 18 leporinos da raça Nova Zelândia, buscaram investigar a cicatrização de venorrafias pela evolução clínica dos animais, bem como a evolução da cicatrização das feridas cirúrgicas, macroscópica e microscopicamente.

RESULTADOS: Os resultados obtidos mostraram, clínica e macroscopicamente, alterações de maior significado e, microscopicamente, predomínio de maior reação inflamatória nas suturas recobertas pelo Colagel^®, comparativamente às mantidas como controle e às "protegidas'' pelo Histoacryl^®.

CONCLUSÕES: Houve retardo na cicatrização das feridas que receberam o Colagel^® e similitude de resultados entre o grupo controle e as suturas recobertas pelo Histoacryl^®.

Descritores: Venorrafias. Coelhos. Cianoacrilato. Adesivos cirúrgicos.

ABSTRACT

PURPOSE: To compare the effects of two surgical adhesives, Colagel^® and Histoacryl^®, coadjutors to the classical vein suture technique, in the reinforcement of the suture line.

METHODS: The procedures, conducted in 18 rabbits of the New Zealand breed, seeked to investigate the clinical evolution of the animals, as well as the evolution of healing of surgical wounds, macroscopically and microscopically.

RESULTS: The results obtained showed, clinical and macroscopically, prevalence of higher inflammatory reaction in the sutures covered by Colagel^® compared to the ones maintained as control and protected by Histoacryl^®.

CONCLUSION: There was healing delay in the surgical wounds that received Colagel^® and similar results between the control group and the sutures covered by Histoacryl^®.

Key words: Vein suture. Rabbits. Cianoacrylate. Surgical adhesives.

Introdução

Nas intervenções cirúrgicas em veias, sejam por trauma ou em procedimentos eletivos, vazamentos e estenoses são ocorrências comuns, causadas principalmente por sua parede fina e sua camada muscular pouco desenvolvida. Por conseguinte, vários autores preconizaram métodos adjutórios à técnica de reparação com adesivos de diferentes substâncias1,2.

Os adesivos cirúrgicos são usualmente polímeros constituídos por processo de adição ou condensação simples e compostos que possuem pesos moleculares pequenos, conhecidos como monômeros³.

O adesivo à base de gelatina, resorcina e formaldeído (GRF) é formado por duas partes: uma viscosa (gelatina) e outra líquida (polimerizante), e possui as características de polimerização em aproximadamente dois minutos. Além de flexibilidade, baixa toxicidade, após polimerizado, e biodegradabilidade. Não obstante, possui o inconveniente de baixa transparência e a necessidade do uso do formaldeído livre para a polimerização³.

Atualmente, o GRF é largamente utilizado na medicina, como mostra a literatura compulsada, na área de cirurgia vascular, onde atua como adjuvante no tratamento cirúrgico das dissecções aórticas do tipo A, recobrindo a falha entre a parede da aorta e o lúmen desta, endurecendo-o e impedindo ruptura fatal durante o ato cirúrgico^4,5,6,7,9. Entretanto, outros autores informaram que o GRF causava lesões na parede vascular, com grandes extensões de necrose na íntima do vaso e o contra-indicaram nas reparações de vasos, ao contrário da cola de fibrina adesiva que mantinha a arquitetura normal da estrutura⁹.

Outro tipo de adesivo cirúrgico bastante utilizado são os polímeros a base de cianoacrilato.

Em 1949, foi sintetizado os ésteres alquílicos do ácido cianoacrilato e, 10 anos depois, acidentalmente descobriram o poder de adesão desta substância. Surgiu então a sua primeira denominação comercial, o "Eastman 910 Monomer"¹⁰

A polimerização do cianoacrilato provoca o endurecimento dos ésteres ciano-alquílicos, do que decorre sua capacidade adesiva e sua pouca elasticidade. A adesividade aos tecidos se dá por mecanismo aniônico desencadeado pela água ou elétrons livres. Geralmente, a polimerização se completa decorridos 10 a 60 segundos^12,13.

A reação inflamatória inerente à utilização do adesivo é causada por reações dependentes do oxigênio tecidual ao invés da teoria anterior de reação exotérmica pela polimerização, explicada pela transformação dos ácidos graxos polinsaturados da membrana celular em lipídeos hidroperóxidos, que aumentam o metabolismo do ácido aracdônico local, desencadeando a síntese de tromboxanas e prostaglandina¹⁴.

No atinente à reparação de vasos, o cianoacrilato mostrou ser promissor no controle de hemorragias nas suturas arteriais¹⁵.

Como material de síntese de vasos, autores obtiveram bons resultados na reparação de artéria carótida de ratos, onde concluíram que a proposição era segura¹⁶. Os mesmos resultados foram obtidos em artérias e veias femorais de ratos¹⁷.

Não obstante, trabalhos em anastomoses de veias e artérias femorais de cães com o adesivo mostraram excessiva formação de trombos, tendo os autores contra-indicado seu uso¹⁸.

O objetivo do trabalho foi comparar em veias jugulares de coelhos os efeitos de adesivos a base de cianoacrilato e de gelatina-resorcina-formaldeído em relação ao processo inflamatório.

Métodos

Foram utilizados 18 animais da espécie leporina, raça Nova Zelândia, hígidos, machos ou fêmeas, adultos. Os animais foram distribuídos em três grupos de seis animais: suturas "protegidas" pela combinação gelatina-resorcina-formaldeído (Colagel^R)- grupo I; suturas "protegidas" pelo cianoacrilato (Hystoacril^R)-grupo II e sutura convencional (não protegida) -grupo III.

Os animais foram submetidos a jejum hídrico e alimentar por quatro horas e anestesiados com solução de 0,1 ml para cada 200 g de peso corpóreo da diluição Cloridrato de Quetamina e Cloridrato de Xilazina, em partes iguais, por via intramuscular¹⁹.

Após tricotomia e preparo rotineiro de campo operatório, junto à face ventral da região do pescoço, foi realizada incisão cutânea de seis cm de comprimento, aplicação dos segundos panos de campo, divulsão dos tecidos subjacentes, localização, isolamento e mobilização da veia jugular externa. Estando o vaso contido sob a apreensão de pinças Bulldog, iniciaram-se os procedimentos de diérese mediante o emprego de bisturi, a uma extensão de no máximo 0,5 cm. Findados estes tempos, procedeu-se reparação por meio de suturas em plano único com padrão simples contínuo, com seda 8-0 encastoadas de fábrica, em agulhas atraumáticas²⁰. Concluídas as manobras, aplicou-se, no grupo I, sobre as suturas, o adesivo à base de gelatina-resorsina-formaldeído, na forma de fina película, protegendo-se cuidadosamente os tecidos circunjacentes. No grupo II aplicou-se o cianoacrilato à similaridade do anterior. No grupo III, adotado como controle, concebeu-se apenas a aplicação dos pontos de sutura.

Após a sutura da veia procedia-se à retirada das pinças bulldog. Ao verificar-se que não havia vazamento de sangue pela sutura, procedia-se à aproximação da musculatura com náilon 3-0 e a síntese de pele com o mesmo fio.

Analisaram-se os achados relativos as três proposições aos três, 10 e 30 dias de pós-operatório, mediante sacrifício dos animais e avaliação dos fenômenos relativos às características macroscópicas e microscópicas das feridas cirúrgicas, por meio de fotomicroscopia de lâminas coradas com pelo Hemalúmen-eosina.

Resultados

No estudo macroscópico das lesões, os animais do grupo I apresentaram, aos 30 e 10 dias, reações inflamatórias de grande monta no local de utilização da cola, com aderências de musculatura e estruturas contíguas junto as angiorrafias. Também foi observada nos animais de 30 dias pequena quantidade de substância caseosa próximo às veias operadas. Tais lesões, entretanto, não foram observadas nos animais pertencentes ao mesmo grupo, com período de observação de três dias, em que, as feridas cirúrgicas apresentavam–se sem reação inflamatória aparente, com pouca aderência de estruturas e com a presença da cola bem aderida a angiorrafia.

Nos animais do grupo II, em todos os tempos de observação, não houve sinais macroscópicos de reação inflamatória, e o adesivo se mostrou bem aderido ao vaso em todos os tempos. Observaram–se nestes casos aderências significativas de musculatura no sítio de emprego do adesivo.

O mesmo observou-se para o grupo III, apenas sendo as aderências de menor monta em relação ao grupo II.

Aos três dias de observação, no grupo I, foi verificada a presença de coágulos aderidos ao endotélio vascular, com infiltrado inflamatório mononuclear moderado, principalmente de linfócitos, hemorragias em tecido adiposo adjacente ao vaso, aliás, que foram observância comum a todos os campos pesquisados (Figuras 1A e B).

Notável reação inflamatória, tecido necrótico ao redor do fio de síntese, no tecido perivascular, ainda solução de continuidade na parede do vaso, com coágulos apresentando pigmentação hemorrágica, e polimorfonucleares neutrófilos e eosinófilos no endotélio lesado, e no espaço perivascular foram observações pertinentes ao grupo II, com três dias de avaliação (Figuras 1C e D) .

Os animais controle (grupo III) manifestaram hemorragias extra vasculares, com presença de eosinófilos, macrófagos e fibroblastos em permeio ao endotélio e adventícia da veia (Figuras 1E e F).

Aos 10 dias de observação, o grupo I (Colagel) apresentou infiltrado moderado de polimorfonucleares neutrófilos junto às túnicas muscular e adventícia (Figura 2A).

No mesmo período foram observados, no grupo II, proliferação de neovasos, com fibroplasia na adventícia e muscular da veia; constatou-se a presença de células inflamatórias, mononucleares, eosinófilos e células gigantes, principalmente em permeio a fragmentos da cola, aderidos à musculatura da estrutura (Figuras 2B e C).

Os mesmos achados foram reportados no grupo III, menos quanto à reação inflamatória, que foi de menor intensidade, quando comparada ao grupo II (Figuras 2D e E).

Notou–se no grupo I, aos 30 dias, exsudato inflamatório de grande monta com espessamento da parede do vaso, presença predominante de células gigantes, macrófagos, eosinófilos e neovasos com células inflamatórias em seu interior; ainda, alguns sítios de fibroplasia foram encontrados com infiltrado inflamatório (Figuras 3A e B).

No mesmo período de observação, os grupos II e III mostraram–se semelhantes, denotando processo cicatricial completo, com fibroplasia da ferida, e em alguns campos foram notados granulomas de corpo estranho, ao redor do fio de sutura, com células gigantes presentes (Figuras 3C, D e ^E).

Discussão

O estudo macro e microscópico mostrou, nos indivíduos do Grupo I, reação tecidual de grande significado, principalmente aos 10 e 30 dias de pós–operatório. Estes resultados provavelmente foram provocados por substância irritativa aos tecidos, no caso o formaldeído³.

Observações semelhantes foram citadas por outros autores que fizeram estudos experimentais do adesivo¹⁰.

Em contrapartida, outros trabalhos informaram sobre a utilização do GRF com êxito em intervenções cirurgicas vasculares^4,5,6,7,10. Há de se notar que a maioria dos trabalhos foram conduzidos em artérias de grosso calibre, onde, provavelmente, as paredes mais robustas, com mais musculatura, não apresentaram problemas de inflamação, principalmente no que tange à estenose. Também a maioria dos trabalhos não cotejou o estudo histopatológico, pois foram realizados em pacientes humanos, o que inviabilizava a coleta de tecidos.

Nos animais do grupo I, o quadro reacional mais incidente aos 10 e 30 dias de observação caracterizou-se pela similitude de fenômenos já descritos por outros autores, cujas causas são fruto de condições explicáveis pela dificuldade no monitoramento da aplicação do formaldeído.

Encontrou-se grande dificuldade na aplicação do polimerizante com conta-gotas, como é proposto em sua embalagem comercial, pois o aplicador permite evasão de grande quantidade de formaldeído. A título de possibilitar melhor adequação do formaldeído sobre os tecidos, concebeu-se substituir o conta-gotas por seringa estéril de insulina, agulhada. Com a medida, a instilação foi mais precisa e os efeitos tóxicos, provavelmente, menos significativos.

A reação tecidual determinada pelo Histoacryl^®, em todos os tempos de observação, mostrou similitude de resultados com grupo controle e, em ambos, o fenômeno fora flagrantemente menos evidenciado quando comparado ao Colagel^®, mormente aos 10 e 30 dias. Estas constatações permitem admitir tratar-se o cianoacrilato de material relativamente inerte.

As características de material quase inerte, no concernente à cicatrização, foram reportadas no presente trabalho, pois a reação inflamatória apresentada pelo cianoacrilato foi semelhante ao grupo controle em todos os tempos de observação. Resultados análogos foram descritos por vários autores^{12,13,14,15,16,17}.

Quanto à adesividade, o cianoacrilato apresentou-se de forma estável no decurso dos 30 dias, período máximo de observação^{12, 13}.

Considerando-se que em suturas vasculares o período crítico não ultrapassaria a quatro dias¹⁹, tais achados falam em favor de vantagens qualitativas do adesivo.

Na literatura mundial não se encontrou trabalhos que contemplem a comparação entre os dois adesivos, principalmente em reparação de veias, ficando os resultados de nossa pesquisa como únicos. Mas os trabalhos são claros em mostrar o alto grau de inflamação causado pelos adesivos à base de gelatina-resorcina e formaldeído, e a pouca reação tecidual do n-2-butil-cianoacrilato.,

Conclusões

1. A mistura Gelatina-Resorcina e Formaldeído (Colagel^®) e o N-Butil-2-cianoacrilato (Histoacryl^®) mantiveram sua adesividade por um período de 30 dias.

2. A mistura Gelatina-Resorcina e Formaldeído (Colagel^®) proporcionou quadro reacional comparativamente maior ao encontrado com o N-Butil-2-cianoacrilato (Histoacryl^®) .

Data do recebimento: 26/10/2002

Data da revisão: 12/11/2002

Data da aprovação: 05/12/2002

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

1 – Trabalho do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Out 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Aceito
  05 Dez 2002
• Revisado
  12 Nov 2002
• Recebido
  26 Out 2002