Movimentos involuntários anormais como primeira manifestação do lupus eritematoso sistêmico: relato de caso

Involuntary movement disorders as first manifestation of systemic lupus erythematosus: case report

MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS ANORMAIS COMO PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO DO LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

Relato de caso

Adriana Maria Kakehasi¹, Carlos Alexandre de Souza Bomtempo¹, Silviane Vassalo¹, Renato César Pimenta², Marco Antônio P. Carvalho³, Francisco Cardoso⁴

RESUMO - Relatamos o caso de uma paciente, de 36 anos de idade, que desenvolveu quadro de coréia após dois meses do início do uso de anticoncepcional oral, acompanhando-se, posteriormente, de trombocitopenia, úlcera mucosa em cavidade oral, artrite, positividade para os anticorpos antinuclear (FAN), anti-DNA e anti-Sm, preenchendo critérios para lúpus eritematoso sistêmico, segundo o Colégio Americano de Reumatologia. A pesquisa para os anticorpos anticoagulante lúpico e anticardiolipina (IgG e IgM) foi negativa. A paciente foi tratada com prednisona, fenitoína, fenobarbital e clonazepam, obtendo melhora clínica e laboratorial. Discutimos a ocorrência da coréia e outros movimentos anormais como primeira manifestação do lúpus eritematoso sistêmico, sua relação com os anticoncepcionais orais e os anticorpos antifosfolípides.

PALAVRAS-CHAVES: lúpus eritematoso sistêmico, coréia, anticoncepcionais orais, anticorpos antifosfolípides.

Involuntary movement disorders as first manifestation of systemic lupus erythematosus: case report

ABSTRACT - We describe a 36 year-old woman who developed chorea two months after starting the use of oral contraceptives. She also developed thrombocitopenia, oral ulcers, arthritis, positive antinuclear antibodies (ANA), anti-Sm and anti-DNA, filling criteria for sistemic lupus erythematosus, as defined by the American College of Rheumatology. The tests for lupus anticoagulant and anticardiolipin (IgG and IgM) were negative. The patient was treated with prednisone, phenitoin, phenobarbital and clonazepam, obtaining clinical and laboratorial improvement. We discuss the ocurrence of chorea and other movement disorders as first manifestation of systemic lupus erythematosus, its relationship with oral contraceptives and antiphospholipid antibodies.

KEY WORDS: systemic lupus erythematosus, chorea, oral contraceptives, antiphospholipids antibodies.

As manifestações neurológicas no lúpus eritematoso sistêmico (LES) são comuns, ocorrendo em 14 a 75% dos pacientes¹. Ao contrário do que ocorre com a cefaléia e o acidente vascular cerebral, a coréia é infrequente, incidindo em menos de 4% dos casos, usualmente acompanhada de outros sintomas de disfunção do sistema nervoso central² e, raramente, como primeira manifestação da enfermidade. A coréia pode também ocorrer como manifestação da síndrome antifosfolípide primária^3,4 ou como efeito colateral do uso dos anticoncepcionais orais^5-7. Descrevemos um caso clínico onde a coréia foi a primeira manifestação do LES, em paciente com história pregressa de uso recente de anticontraceptivo hormonal, e pesquisa para anticorpos antifosfolípide negativa.

CASO

Mulher de 36 anos, assintomática até dezembro de 1999, quando passou a apresentar movimentos involuntários e repetitivos da cabeça para o lado esquerdo, associados a febre, linfadenomegalia cervical e submandibular. Evoluiu com aparecimento de movimentos nos membros superiores e inferiores, alucinações visuais e idéias persecutórias, tendo sido internada pela Clínica Médica, iniciando-se tratamento com fenitoína e fenobarbital, diante da hipótese de se tratar de epilepsia. Solicitada a avaliar a paciente, a Neurologia encontrou contrações musculares contínuas, que fluíam continuamente e ao acaso, caracterizando-se coréia generalizada e moderada, além de abalos musculares rápidos multifocais, principalmente nos membros superiores, evidenciando a associação com mioclonia. Tomografia computadorizada de crânio não mostrou alterações mas o eletrencefalograma revelou alta incidência de paroxismos multifocais e descarga generalizada associados a atividade de base lenta. O estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR) mostrou 27 células, sendo 100% mononucleadas; glicose e proteína normais; coloração pelo Gram e pesquisa de fungos negativas, VDRL não reagente. As sorologias para citomegalovírus, toxoplasmose e HIV-1 eram negativas.

A paciente desenvolveu, após uma semana de hospitalização, ulceração da mucosa do palato e artrite simétrica e aditiva nos punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos. Os exames laboratoriais mostraram anemia, plaquetopenia (59.000/mm³), fator anti-nuclear (FAN-Hep2) positivo, título de 1:1080, com padrão puntiforme. Também estavam presentes anticorpos anti-Sm e anti-DNA, preenchendo critérios de classificação para LES, segundo o Colégio Americano de Reumatologia^8,9. A pesquisa para os anticorpos anticardiolipina (IgM e IgG) e anticoagulante lúpico foi negativa e a função renal manteve-se normal durante toda a internação. Iniciado tratamento com prednisona (1mg/kg/dia), associada ao fenobarbital (200 mg/dia), fenitoína (200 mg/dia) e clonazepam (4 mg/dia). Ocorreu melhora clínica e laboratorial, tendo a paciente recebido alta hospitalar para controle ambulatorial.

Investigando sua história prévia, a paciente relatava ter feito uso de medicação constituída de hormônios femininos conjugados, para controle de distúrbio menstrual, dois meses antes do início dos sintomas neurológicos. Usou diidroxiprogesterona (150mg) associada a estradiol (10mg) em doses semanais, durante um mês, seguidas por 20 dias de uso de anticoncepcional oral composto de etinilestradiol (0,035 mg) associado a acetato de ciproterona (2 mg), diariamente.

Após três meses de tratamento ambulatorial, a paciente não apresentava mais movimentos anormais, e seus exames mostravam sedimento urinário e hemograma normais, tendo sido iniciada a diminuição gradual das medicações.

DISCUSSÃO

A paciente que nós aqui descrevemos apresentou como primeira manifestação do LES coréia e mioclonias. Como nesse momento ela se encontrava em uso de anticoncepcional oral, sugere-se que seus movimentos anormais pudessem estar relacionados etiologicamente com uso dessa medicação. Pensamos, porém, que o contraceptivo oral possivelmente desempenhou um papel desencadeador do movimento anormal. Essa hipótese é sustentada pelos seguintes achados: 1) a suspensão da medicação hormonal não resultou em regressão completa do quadro o que se esperaria se fosse ela a única causa do movimento anormal; 2) posteriormente a paciente desenvolveu outras alterações que satisfizeram os critérios diagnósticos para LES. Nos parágrafos seguintes faremos uma revisão da literatura relativa a ocorrência de coréia e outros movimentos anormais em associação com LES.

O LES é uma das mais complexas doenças auto-imunes, pois qualquer órgão ou sistema pode ser acometido, com múltiplas combinações de suas manifestações clínicas e imunológicas. Tem curso crônico, caracterizado por períodos de remissão e exacerbação, com maior prevalência em pacientes do sexo feminino (10:1), durante sua idade reprodutiva (15 a 45 anos)¹⁰. Sua etiologia é multifatorial, acreditando-se que os hormônios estrogênicos tenham importante papel etiopatogênico na doença, fato que encontra respaldo em estudos experimentais em camundongos NZB/NZW F1 e MRL/lpr/lpr, em que os animais do sexo feminino desenvolvem quadro semelhante ao lúpus, mais grave e com títulos de auto-anticorpos mais altos que os do sexo masculino^11,12.

O acometimento neuropsiquiátrico no LES ocorre numa freqüência que varia de 14 a 75% dos pacientes, de forma isolada ou em associação com comprometimento de outros sistemas^1,13. A convulsão e a psicose são as manifestações mais comuns, incidentes em 8 a 26% e 12 a 37% dos casos, respectivamente^1,10. Os distúrbios afetivos, a cefaléia e os déficits de nervos cranianos não são incomuns. Devem ser lembrados ainda acometimentos menos comuns como a neuropatia periférica, a meningite asséptica, a mielopatia, a síndrome de Guillain-Barré, as disfunções cerebelares e os movimentos anormais¹.

Os distúrbios do movimento descritos no LES incluem o hemibalismo, o parkinsonismo e a coréia. Esta última ocorre em até 4% dos pacientes com LES¹⁴. O diagnóstico do LES, geralmente, é feito antes do aparecimento da coréia, mas ela pode ser a primeira manifestação da doença como observado nesta paciente. Bruyn e Padberg em 1984², relataram que em 51 casos de coréia em pacientes lúpicos, em 10 deles (22%), o distúrbio do movimento foi a primeira manifestação da doença.

Tem sido observada média de idade mais baixa para pacientes lúpicos com coréia, de aproximadamente 18 anos, em comparação com a média geral de 30 anos². Em 28 casos de associação de coréia com LES estudados por Groothuis e col.¹⁵, 75% dos pacientes tinham menos de 16 anos e 91% tinham menos de 20 anos.

Os movimentos coreiformes, com frequência, são generalizados e podem acompanhar-se de outros sintomas ou sinais de acometimento do sistema nervoso central como aconteceu neste caso, em que a paciente apresentava, além de coréia, mioclonia e alterações psiquiátricas. A duração da coréia pode variar de poucos dias até três anos, mas a média de tempo é aproximadamente cinco meses¹⁴. Existem outras causas de coréia como as tóxicas e infecciosas, a doença de Huntington, a neuroacantocitose e a coréia de Sydenham. Como a apresentação clínica pode ser semelhante a LES, essa última constitui o principal diagnóstico diferencial. O curso evolutivo e os dados laboratoriais, no entanto, levam ao diagnóstico correto. O estudo do líquor é indicado para se excluir processo infeccioso, principalmente se o paciente apresentar febre associada, como acontecia neste caso em questão, e onde foram encontradas 27 células mononucleadas. Alterações do LCR podem existir na LES, ocorrendo leve aumento de proteínas e discreta pleocitose em, respectivamente, 22-50% e 6-34% dos casos de acometimento do sistema nervoso central. Mais raramente, menos de 4% dos pacientes, a glicorraquia está diminuída¹⁶.

O tratamento utilizado inclui os neurolépticos, como o haloperidol, e a prednisona, em associação ou isoladamente. Neste caso, devido a presença de coréia e mioclonia, optou-se por manter a medicação instituída pela clínica médica, da classe dos anticonvulsivantes, obtendo-se resolução dos movimentos anormais. Sabe-se que vários medicamentos estão implicados com o aparecimento do lúpus induzido por drogas, e entre eles estão os anticonvulsivantes e antipsicóticos. Pacientes com LES que apresentam epilepsia têm sido tratados com fenitoína por um longo período de tempo sem exacerbação dos sintomas, sugerindo que o lúpus induzido por drogas tenha mecanismos patogênicos diferentes¹⁷. Outras modalidades terapêuticas sugeridas são os antiagregantes plaquetários ou a anticoagulação, os imunossupressores, e até mesmo a plasmaférese, quando existem outras manifestações do LES que justifiquem estas duas últimas alternativas^18,19.

Os anticoncepcionais têm sido relacionados à exacerbação do LES²⁰. Embora seja difícil a comprovação causal entre os dois, na ausência de associação com outros fatores como exposição solar, trauma e gravidez, a ligação com a terapia hormonal fica fortalecida. Como os movimentos coreiformes podem ocorrer como complicação do uso dos anticoncepcionais orais^21,22, ocasionados por um desequilíbrio hormonal que alteraria o metabolismo nas células gliais e neuronais, ou então, por vasculopatia isquêmica nos gânglios da base⁵, pode-se questionar, neste caso, uma relação entre o uso de anticoncepcional, e o aparecimento da coréia como primeira manifestação do LES.

Os anticorpos antifosfolípides estão presentes em 30 a 50% dos pacientes com LES¹⁹, determinando aspectos particulares da enfermidade, caracterizados pela frequência elevada de fenômenos trombóticos arteriais ou venosos, perdas fetais de repetição e, provavelmente, acometimento neurológico e hipertensão pulmonar. Bouchez e col.²³, em 1985, relataram pela primeira vez, a concomitância de coréia e anticoagulante lúpico em três pacientes, fato reforçado por Asherson e col. em duas publicações posteriores, em que a prevalência dos anticorpos antifosfolípides chegou a 75%^24,25. Caramelli e col., em 1993, relataram caso de ocorrência de coréia e anticorpos antifosfolípides em paciente com LES, na qual os movimentos anormais desapareceram com o uso de imunossupressor, reaparecendo com a tentativa de retirada da medicação, sugerindo, assim, manifestação de atividade da doença²⁶. Em uma série de 50 pacientes com síndrome antifosfolípide e coréia, o uso do anticoncepcional foi o fator precipitante para a coréia em 6 deles (12%)²⁷.Considera-se possível que esta manifestação ocorra por ligação dos anticorpos antifosfolípides nos gânglios da base, ou por aumento da permeabilidade na barreira hemato-encefálica, causada por dano endotelial²⁸.

Conhece-se, até o momento, dois casos em que o uso de anticoncepcionais orais esteve temporalmente relacionado ao aparecimento de coréia como manifestação inicial do LES^29,30 e, em um deles, realizou-se a pesquisa dos anticorpos anticardiolipina, cujo resultado foi negativo. Somente no caso aqui relatado realizou-se pesquisa para a presença dos anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico, cujo resultado foi negativo para ambos.

O hemibalismo, a ataxia cerebelar e o parkinsonismo ocorrem mais raramente no LES do que a coréia (menos de 1%), e também parecem relacionados aos anticorpos antifosfolípides^31,32. Além do tratamento sintomático, não existe definição do papel dos corticóides, antiagregantes plaquetários ou anticoagulação.

Apesar de rara, a coréia pode ser a primeira manifestação do LES e, afastando-se causas infecciosas, metabólicas e degenerativas, a investigação para LES e síndrome antifosfolípide é altamente recomendável, observando-se ainda se a história clínica é positiva para uso de anticoncepcionais orais. O tratamento deve incluir a suspensão dos anticoncepcionais orais, quando for o caso, o uso de medicação sintomática e o da doença de base.

Diante das implicações da relação entre o LES com os anticoncepcionais, a coréia e a síndrome antifosfolípide, justifica-se a discussão de medidas anticontraceptivas alternativas, evitando-se o uso dessa medicação em pacientes com LES, não só em casos de nefrite lúpica ativa, como também naquelas com história de movimentos anormais, principalmente se associados a altos títulos de anticorpos antifosfolípides.

Concluímos que o lúpus eritematoso sistêmico pode apresentar-se inicialmente com acometimento do sistema nervoso central e que, apesar dos movimentos involuntários anormais ocorrerem num pequeno grupo de pacientes lúpicos, eventualmente constituem a primeira manifestação desta enfermidade.

Recebido 19 Dezembro 2000, recebido na forma final 9 Abril 2001. Aceito 16 Abril 2001.

Dra. Adriana Maria Kakehasi - Serviço de Reumatologia HC/UFMG - Av. Professor Alfredo Balena 190 / 3009 ¾ 30130-130 Belo Horizonte MG ¾ Brasil. E-mail: [e-mail]

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¹

Serviços de Reumatologia e Neurologia do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal da Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte MG ¾ Brasil:

Médico Residente em Reumatologia;

²

Médico Residente em Neurologia;

³

Professor Adjunto, Doutor, Chefe do Serviço de Reumatologia;

⁴

Professor Adjunto, Doutor, Chefe do Serviço de Neurologia-Neurocirurgia.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Out 2001
• Data do Fascículo
  Set 2001

Histórico

• Aceito
  16 Abr 2001
• Recebido
  19 Dez 2000
• Revisado
  09 Abr 2001