Recomendações para o tratamento da crise migranosa

RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA CRISE MIGRANOSA

CONSENSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALÉIA

COMITÊ AD HOC

ABOUCH VALENTY KRYMCHANTOWSKI

JOSÉ LUIZ DIAS GHERPELLI

ABRAM TOPCZEWSKI LISELOTTE MENKE BAREA CARLOS ALBERTO BORDINI MARCELO CICIARELLI DEUSVENIR DE SOUZA CARVALHO MARCELO GABRIEL VEGA DJACIR DANTAS MARCO ANTONIO ARRUDA ELIOVA ZUKERMAN PEDRO ANDRE KOWACS GETULIO DARE RABELLO PEDRO FERREIRA MOREIRA FILHO IDA FORTINI TANIA NOVARETTI JOÃO JOSÉ FREITAS CARVALHO WILSON FARIAS DA SILVA JAYME ANTUNES MACIEL WILSON LUIZ SANVITO JOSE GERALDO SPECIALI YARA FRAGOSO DADALTI

A Sociedade Brasileira de Cefaléia (SBCe) designou um Comitê Ad Hoc para estabelecer um consenso do tratamento das crises de migrânea, visando elaborar recomendações para a difusão entre os profissionais da área médica.

O Comitê procurou respaldo em evidências da literatura médica mundial e na experiência pessoal dos relatores, bem como procurou se alicerçar nas realidades dos recursos medicamentosos existentes em nosso meio. No que diz respeito às drogas que por acaso surjam listadas, a ordem de colocação não indica preferência dos relatores nem grau de eficácia terapêutica.

A apreciação das evidências disponíveis na literatura teve como base as recomendações:

Classe I - Evidência proporcionada por pelo menos um ensaio clínico bem desenhado, randomizado, com grupo controle.

Classe II - Evidência proporcionada por pelo menos um estudo clínico do tipo caso controle ou estudos coorte.

Classe III - Evidência proporcionada por experts ou estudos não randomizados ou relato de casos.

Foram criados seis grupos de trabalho, cada um dos quais estudou um aspecto específico relacionado ao tratamento das crises de:

· Migrânea sem aura · Migrânea e doenças ou condições associadas · Migrânea com aura · Migrânea na infância e adolescência · Migrânea na mulher · Migrânea na emergência

RECOMENDAÇÕES DE CARÁTER GERAL

1. O tratamento da crise de migrânea começa, em realidade, com medidas gerais aqui representadas por : evitar, quando possível, fatores referidos pelos pacientes como desencadeantes de suas crises; tratar de doenças concomitantes, particularmente hipertensão arterial e depressão do humor; aconselhar atividades físicas moderadas; regular padrão de sono.

2. A abordagem do paciente deve ser feita de forma compreensiva e individualizada, levando em consideração que existe uma variabilidade de paciente para paciente e de crise para crise.

3. Deve ser dada ênfase na educação e orientação do paciente e/ou familiares quanto à natureza do diagnóstico e ao automanejo da crise.

4. A utilização de um diário para o registro das crises deve ser encorajada.

5. Tratamentos não-farmacológicos (acupuntura, técnicas de relaxamento, biofeedback, psicoterapia) e homeopatia também têm sido considerados, entretanto não há evidências de eficácia destas medidas.

6. No tratamento farmacológico a ser utilizado, deve ser levado em consideração a eficácia e os efeitos adversos à terapêutica prévia e as contra-indicações, assim como a intensidade e freqüência das crises, a presença de sintomas e sinais associados e o tempo necessário para que o medicamento atinja a sua eficácia máxima.

MIGRÂNEA SEM AURA

Tratamento da crise fraca

Nas crises fracas é recomendado tentar repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possível, conciliar o sono. Medidas como o uso de bolsas de gelo e/ou compressão das artérias das têmporas podem ser úteis.

Nas crises fracas, que não cedem com as medidas gerais sugere-se o uso de analgésicos comuns (ácido acetilsalicílico, paracetamol, dipirona), anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) [naproxeno sódico, ibuprofeno, diclofenaco de sódio, ácido tolfenâmico e clonixinato de lisina]. Além disso, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona quando sintomas de náusea ou vômito estão associados. Estas drogas podem ser usadas 30 minutos antes dos medicamentos propostos para a dor mesmo quando o paciente não apresenta náusea, para obter-se efeito gastrocinético ou mesmo impedir a progressão da crise. A presença de intensa sedação ou história prévia de distonia, ou outras manifestações extrapiramidais, deve contra-indicar o uso de metoclopramida. Associações de fármacos, tão freqüentemente encontradas no comércio, são desaconselhadas em virtude da somatória de possíveis efeitos colaterais e das doses inadequadas habitualmente encontradas nessas formulações (Tabela 1).

Tratamento da crise moderada

Nas crises moderadas, afora a possibilidade do emprego de analgésicos e AINEs, são recomendadas derivados ergóticos (tartarato de ergotamina ou mesilato de di-hidro-ergotamina) ou triptanos. A escolha do triptano e sua via de administração deve levar em consideração peculiaridades da crise tais como: total do tempo necessário para chegar ao auge da intensidade da dor e presença de náusea e/ou vômito.Exceto com o uso dos triptanos, o emprego de gastrocinéticos e anti-eméticos é sempre recomendado.

O emprego de ergóticos deve ser o mais precoce possível, pois não tem efeito quando tardiamente usados. Os triptanos, por seu lado, podem ser utilizados em qualquer momento da crise.

Na recorrência frequente da cefaléia após uso de triptano é recomendada a associação com AINEs (ácido tolfenâmico ou naproxeno sódico)(Tabela 2).

Tratamento da crise forte

Nas crises fortes recomenda-se o uso de triptanos, indometacina ou clorpromazina. O uso de dexametasona ou de haloperidol pode também ser recomendado. Na vigência de recorrência da cefaléia, após uso de triptanos, deve-se associar AINEs.(Tabela 3)

Observações finais

O uso de analgésicos deve ser limitado a 3 g de ácido acetilsalicílico ou analgésico equivalente/dia, máximo de 3 vezes na semana (50 g de ácido acetilsalicílico ou equivalente por mês) e a 2 a 4 mg/dia, máximo 2 vezes na semana (8-10 mg/semana) de ergóticos, no intuito de prevenir o aparecimento da cefaléia crônica diária ou de manifestações sistêmicas dessas drogas (ergotismo, fibrose retroperitoneal, hemorragia gastrintestinal).

A escolha do triptano deve levar em conta a presença de doenças associadas (hipertensão arterial sistêmica, doença coronariana ou vasculopatias). O seu uso é contra-indicado nas 24h subseqüentes ao uso do ergótico.(Tabela 4).

Ver algoritmo (Algoritmo 1. Tratamento da crise de migrânea sem aura).

MIGRÂNEA COM AURA

Antes do tratamento da migrânea com aura ser iniciado dois pontos devem ser considerados:

a) Presença de fatores de risco para complicações vasculares (hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, doença vascular periférica ou coronariana, uso de anticoncepcionais orais e tabagismo associado) deve ser levada em consideração no tratamento abortivo das crises de migrânea, especialmente naquelas de migrânea com aura.

b) Drogas vasoconstritoras, como os ergotamínicos, o isometepteno, e os triptanos devem ser evitadas em algumas subformas da migrânea com aura, como na migrânea basilar, na migrânea hemiplégica e na migrânea com aura prolongada; sua utilização deve ser feita de forma judiciosa na presença dos fatores de risco supra–mencionados.

Não há consenso sobre o tratamento da aura migranosa.

Na literatura médica são relatados resultados efetivos (na evitação da crise) com domperidona (20-40 mg VO) na fase premonitória.

A nifedipina, freqüentemente referida na literatura, demonstrou ser ineficaz no tratamento da aura migranosa, causando até mesmo piora da cefaléia.

Foram utilizados nitrito de amilo e isoproterenol por inalação com resultados satisfatórios em relação à aura, porém sem evitar a fase álgica.

No que tange ao momento do uso dos triptanos no tratamento da migrânea com aura não há ainda consenso na literatura, salvo a não utilização do sumatriptano SC durante a fase de aura.

O tratamento da fase álgica que geralmente ocorre posteriormente à ocorrência da aura, é similar ao tratamento da migrânea sem aura.

MIGRÂNEA NA MULHER

Migrânea é uma afecção freqüente e predomina no sexo feminino. Durante as diferentes fases do ciclo reprodutivo, a migrânea pode se apresentar com características peculiares tanto em suas manifestações clínicas e comorbidades como na resposta ao tratamento. Embora de forma geral a abordagem da crise migranosa seja a mesma da migrânea sem aura, a fisiologia das flutuações próprias do ciclo hormonal da mulher e das suas condições de gravidez e de amamentação justificam tratamentos específicos.

O uso de hormônios como contraceptivos pode influenciar a freqüência e intensidade das crises migranosas, porém o tratamento da crise permanece inalterado. Atualmente, com progestinas de 3^a geração, a piora da migrânea durante o uso de contraceptivos orais já não se apresenta como uma condição tão freqüente.

Este relatório abordará os seguintes aspectos :

1- migrânea menstrual

3- migrânea e lactação

2- migrânea e gravidez

4- migrânea e menopausa

Tratamento da crise de migrânea na mulher

1- Migrânea menstrual

Migrânea menstrual é definida como crises típicas de migrânea que ocorrem todos ou em quase todos os meses, exclusivamente no período de dois dias que precedem a menstruação até o final do fluxo menstrual. Deve-se deixar claro que a maioria dos casos de migrânea pode apresentar piora das crises no período menstrual, sendo então denominada "migrânea associada à menstruação". Embora existam tratamentos preventivos da migrânea menstrual, o presente relatório se restringe ao tratamento da crise.

Uma vez que a migrânea menstrual se apresenta com previsão do período de crise e com aspectos fisiopatológicos próprios, surgem possibilidades de tratamentos específicos. Podem ser necessários diversos ciclos de tratamento para se obter o melhor resultado terapêutico e o diário de crises em muito ajuda a avaliar a resposta ao tratamento .

Os medicamentos utilizados na crise de migrânea menstrual bem caracterizada e com evidência de bons resultados são sumatriptano 6mg subcutâneo (máximo de duas aplicações em 24 horas com no mínimo 6 horas entre as duas aplicações) ou zolmitriptano 2,5mg via oral (máximo de 7,5mg nas 24 horas). Também outros triptanos e os diversos tratamentos da migrânea sem aura podem ser utilizados.

No período perimenstrual é recomendado o uso de AINEs como naproxeno sódico 550 mg duas vezes por dia, iniciando dois dias antes da data prevista da menstruação durante 5 a 7 dias. O uso de AINEs não exclui o emprego de triptanos para eventuais crises que ocorram durante o tratamento. A ergotamina 1mg uma a duas vezes por dia via oral, na fase perimenstrual, à semelhança dos AINEs, parece ser eficaz na prevenção da migrânea menstrual porém exclui a possibilidade de usar triptanos caso haja uma crise. Pode haver associação de cafeína à ergotamina, utilizada por via oral para melhora da absorção e potencialização do efeito.

O uso contínuo de sumatriptano 25 mg três vezes por dia, via oral, no período perimenstrual foi avaliado em apenas um estudo aberto com bom resultado .

O tratamento perimenstrual também pode ser feito com uso de estradiol percutâneo na dose de 1,5mg de estradiol em gel, iniciando dois dias antes da menstruação e mantendo por 7 dias. Um estudo aberto com uso de estradiol transdérmico na dose de 100 microgramas a cada dois dias na fase perimenstrual foi eficaz na prevenção enquanto doses menores não mostraram ser eficazes.

Ver Algoritmo 2. (tratamento da migrânea menstrual).

2- Migrânea e gravidez

Durante a gravidez existe a possibilidade da migrânea piorar, melhorar, desaparecer ou até mesmo ter início. Esta característica é também observada em outras épocas do ciclo reprodutivo possivelmente pela influência hormonal e pela regulação do eixo hipotálamo-hipofisário. A possibilidade de melhora da migrânea durante a gravidez, a partir do 2^º trimestre é cerca de 60%, portanto é possível que a maioria das pacientes não necessite de tratamento de crises

Nas crises fracas é recomendado medidas não medicamentosas como as referidas no tratamento da migrânea sem aura.

O tratamento medicamentoso fica restrito às drogas cujo benefício exceda os riscos para o feto. Deve-se ressaltar no entanto que, dado à falta de estudos que avaliem a eficácia de drogas no tratamento da crise migranosa na mulher grávida e que não se conhece o risco de tais medicações para o feto, os benefícios e os riscos são desconhecidos até o momento.

Os analgésicos como paracetamol e codeína podem ser utilizados no início da crise migranosa. Alternativamente podem ser utilizados AINEs durante o 1^º e 2^º trimestres. Para crises fortes, clorpromazina, metoclopramida, dexametasona e meperidina podem ser utilizados com risco mínimo. O uso de triptanos não foi devidamente avaliado e recomenda-se cautela. Ergotamina está contra-indicada.

3. Migrânea e lactação

Como nos casos de gravidez, o período de lactação exige restrição do uso de determinados medicamentos.Analgésicos comuns (paracetamol, dipirona) são considerados como de risco mínimo, exceto o ácido acetilsalicílico que deve ser utilizado com cautela. Clorpromazina, haloperidol e metoclopramida não são recomendados. Ergotamina é contra-indicada. Não há evidências suficientes com os triptanos.

4. Migrânea e menopausa

No tratamento das crises migranosas na menopausa deve ser levado em conta os transtornos associados próprios da idade. Aproximadamente 2/3 das mulheres melhoram da migrânea durante a menopausa fisiológica, enquanto 2/3 pioram na menopausa cirúrgica .

O tratamento da migrânea durante a menopausa é o mesmo de outros períodos da vida.

Conclusão

Apesar das diversas propostas de tratamento, existem poucos estudos conduzidos de acordo com as normas da IHS e SBCe para avaliação clínica de uma droga. De forma geral, o tratamento das crises migranosas na mulher segue os padrões habituais, exceto nas situações especiais de migrânea menstrual de difícil tratamento, gravidez e amamentação.

Ver algoritmo (Algoritmo 2. Tratamento da migrânea menstrual).

MIGRÂNEA E DOENÇAS OU CONDIÇÕES ASSOCIADAS

O objetivo deste consenso é recomendar um tratamento personalizado da crise migranosa, o que vale dizer traçar estratégias para tratar o migranoso e não a migrânea. A experiência mundial no tratamento da crise migranosa, decantada em muitas décadas de prática terapêutica (com exceção dos triptanos, cuja experiência não ultrapassa uma década), tem demonstrado o grau de eficácia dos vários antimigranosos, seus efeitos colaterais, suas contra-indicações e suas interações. Não é infreqüente que o migranoso, que está a nossa frente, apresente doenças ou condições associadas, de sorte que ao orientar o tratamento da crise migranosa o médico deve ter em mente as contraindicações de determinados fármacos. É preciso que os médicos que lidam com migranosos saibam manejar estes medicamentos e, principalmente, saibam respeitar as suas contra-indicações quando da coexistência de doenças, comorbidades ou outras condições associadas. Neste sentido, o tratamento da crise, seja passo-a-passo seja estratificado, deve ser seletivo levando em conta a eficácia da(s) droga(s), seus efeitos colaterais, suas contra-indicações e interações. Com este objetivo elaboramos tabelas em que procuramos quantificar o risco do uso destes medicamentos nas diversas doenças ou condições associadas (gravidez, lactação). (Tabelas 5 e 6).

MIGRÂNEA NA CRIANÇA E ADOLESCÊNCIA

A migrânea na infância e adolescência é uma doença de elevada prevalência com características diagnósticas e terapêuticas específicas. Na literatura revisada observou-se a escassez de estudos sobre o assunto além de serem poucos aqueles que apresentavam metodologia científica adequada. Listamos na Tabela 7, as drogas utilizadas, com a dose recomendada, e a via de administração.

Ver algoritmo (Algoritmo 3. Tratamento da crise de migrânea em crianças e adolescentes).

MIGRÂNEA NA EMERGÊNCIA

O relatório sobre o tratamento da migrânea na emergência não seguiu propositadamente o direcionamento dos demais. Procurou-se recomendar normas para o descarte de cefaléias secundárias que darão ao não-especialista segurança no diagnóstico da migrânea. Pacientes que procuram uma unidade de emergência não estão tendo suas crises migranosas habituais, o que indica possibilidade de cefaléia secundárias.

1. Condições recomendáveis para o atendimento de cefaléia numa Unidade de Emergência

Para atendimento de pacientes com cefaléia, a Unidade de Emergência tem que:

a) Proporcionar pronto atendimento.

b) Dispor de um ambiente para repouso com pouca luminosidade e silencioso.

c) Equipe médica e pessoal de apoio adestrados para atendimento de emergências.

d) Capacidade de realizar exames laboratoriais básicos, radiografias simples, tomografia computadorizada e exame do líquido cefalorraqueano.

2. Elementos essenciais na história clínica para o atendimento de cefaléia numa Unidade de Emergência (Tabela 8).

Na presença de sinais e/ou sintomas de alerta realizar exames complementares apropriados (na ordem abaixo) :

1. Sinais e/ou sintomas de disfunção no SNC :

a. TCC sem contraste (usar contraste em casos selecionados)

b. Exame do LCR

2. Sinais e/ou sintomas gerais :

a. Exames laboratoriais e de radiologia simples

b. TCC de crânio

c. Exame do LCR

Obs: Na forte suspeita de meningite, deve-se primeiramente fazer o exame do líquido cefalorraqueano.

3. Tratamento

Objetivos

1. Alivio da dor e sintomas associados.

2. Iniciar ação educativa e encaminhar o paciente a serviços especializados para controle e profilaxia da dor evitando o retorno à Unidade de Emergência.

Medidas gerais

1. Dar ciência ao paciente das causas da cefaléia e dos procedimentos a serem realizados.

2. Colocar o paciente em ambiente de penumbra e calma.

3. Estabilizar parâmetros vitais.

Tratamento específico

Esquema 1: Migrânea fraca:

I. Ver Tabela 1 (Migrânea sem aura)

II. Se a cefaléia permanecer após 1 hora ou se o migranoso for admitido com dor moderada, usar o esquema 2.

Esquema 2: Migrânea moderada:

I. Ver Tabela 2. (Migrânea sem aura).

II. Se a cefaléia permanecer após 1 hora ou se o migranoso for admitido com dor forte usar o esquema 3.

Esquema 3. Migrânea forte:

I. Ver Tabela 3 (Migrânea sem aura).

II. Se a cefaléia permanecer após 1 hora, passar ao esquema 4.

Esquema 4. Migrânea refratária e/ou estado migranoso:

I. Internar;

II. Investigar cefaléias secundárias

III. Hidratação e reposição eletrolítica;

IV. Dexametasona, 10 mg IV ( classe II)

V. Se dor persistir, dexametasona, 4 mg de 6/6 horas (até 48 horas) ( classe II) associada a clorpromazina, 0,1 mg/Kg IV, em 3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9% ( classe I ) e repetindo a cada 4 horas, se necessário ou utilizar - com muito rigor - meperidina, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e administrando-se 2 ml IV cada 30 minutos até dor ceder (classe III). Pode-se repetir esquema da meperidina após 6 horas, se necessário.

VI. Alta com orientação.

Ver algoritmo (Algoritmo 4. Tratamento da crise migranosa na unidade de emergência).

Agradecimento - A Sociedade Brasileira de Cefaléia agradece os membros do comitê que elaboraram este Consenso, nas pessoas dos colegas Eliova Zukerman, José Geraldo Speciali, Wilson Farias da Silva e Wilson Luiz Sanvito.

REFERÊNCIAS

Migrânea sem aura

Migrânea com aura

Migrânea e mulher

Migrânea nas doenças ou condições associadas

Migrânea na criança e adolescência

Migrânea na unidade de emergência

SBCe - Sociedade Brasileira de Cefaléia (Brazilian Headache Society), filiada à International Headache Society. Guarujá 17-18 de março de 2000. Aceite: 21-março-2000.

SBCe - A/C Dr. Carlos Alberto Bordini - Rua Manoel Furtado 410 - 14300-000 Batatais SP - Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Dez 2000
• Data do Fascículo
  Jun 2000

Histórico

• Aceito
  21 Mar 2000