Resumo
Outside and inside the vertebral canal, running along its entire length, there is a series of venous plexuses which anastomoses with each other and end in intravertebral veins. They form a real plexuses whose primary disposition is schematically segmental. The plexuses form a series of venous rings at the level of each vertebra. Considering these anatomic data it has been supposed that a strong and lengthened compression at the level of the outside venous plexus will cause a raise in the inside venous pressure which can be detected with a Strauss manometer connected with a needle inserted in the lumbar subarachnoid space. The test would be indicated to locate the lower level of the spinal canal block by the oscilations of the cerebrospinal fluid pressure registered under this level. The test was performed in 5 patients without blocking process in which the Stookey test was normal; in none these cases it was found any raise in the cerebrospinal fluid pressure by local compression of venous plexuses of the spine from cervical untill lumbar vertebrae. The procedure was applied to 5 patients with blocking conditions of the spinal canal, previously diagnosed by the Stookey test. In 4 of these a definite increase (2 to 10 cm.) of the cerebrospinal fluid pressure has been recorded; in these cases the procedure allowed the exact detection of the lower level of the block, later confirmed by myelography and neurosurgery. In one case, however, the test has detected a level that could not be confirmed by myelography or the surgical act.
NOTA PRÉVIA
Oswaldo Ricciardi Cruz
Assistente extranumerário
SUMMARY
Outside and inside the vertebral canal, running along its entire length, there is a series of venous plexuses which anastomoses with each other and end in intravertebral veins. They form a real plexuses whose primary disposition is schematically segmental. The plexuses form a series of venous rings at the level of each vertebra.
Considering these anatomic data it has been supposed that a strong and lengthened compression at the level of the outside venous plexus will cause a raise in the inside venous pressure which can be detected with a Strauss manometer connected with a needle inserted in the lumbar subarachnoid space. The test would be indicated to locate the lower level of the spinal canal block by the oscilations of the cerebrospinal fluid pressure registered under this level.
The test was performed in 5 patients without blocking process in which the Stookey test was normal; in none these cases it was found any raise in the cerebrospinal fluid pressure by local compression of venous plexuses of the spine from cervical untill lumbar vertebrae. The procedure was applied to 5 patients with blocking conditions of the spinal canal, previously diagnosed by the Stookey test. In 4 of these a definite increase (2 to 10 cm.) of the cerebrospinal fluid pressure has been recorded; in these cases the procedure allowed the exact detection of the lower level of the block, later confirmed by myelography and neurosurgery. In one case, however, the test has detected a level that could not be confirmed by myelography or the surgical act.
O sistema venoso do raquis é constituído por veias intra e extra-raquidianas muito anastomosadas entre si, formando verdadeiro plexo venoso cuja disposição é, esquemàticamente, segmentar.
Ao nível de cada vértebra forma-se um anel venoso no interior e no exterior do canal vertebral; de cada lado do anel interno parte uma veia intervertebral (veia de conjugação) que se comunica com o anel externo. Existem anastomoses longitudinais entre dois anéis vizinhos, constituindo-se, assim, amplo plexo longitudinal que desce verticalmente do buraco occipital até o coccix, transformando os anéis primários em vias anastomóticas transversais para o plexo venoso longitudinal. As veias intra-raquidianas - em número de 4 e denominadas veias longitudinais anteriores e posteriores - formam, pela amplitude de suas anastomoses, um plexo venoso que mantém comunicação com o sistema extra-raquidiano mediante a veia intervertebral. As veias extra-raquidianas, por sua vez, constituem amplo plexo venoso que cobre as apófises espinhosas, as lâminas e as apófises transversas das vértebras. As veias intervertebrais - 4 para cada buraco de conjugação - mantêm intimamente ligados os plexos venosos intra e extra-raquidianos (fig. 1).
Com base nesses dados anatômicos podemos admitir que a compressão localizada do plexo venoso extra-raquidiano determina, nesse nível, aumento da pressão venosa que se propaga através de suas anastomoses, principalmente pelas veias intervertebrals, para o plexo venoso intra-raquidiano. Por sua vez as variações da pressão venosa intra-raquidiana, transmitidas ao liqüido cefalorraquidiano, podem ser medidas por meio de um manômetro conectado a uma agulha de punção introduzida no fundo de saco durai da região lombar. Assim, será possível produzir pequenas oscilações da pressão liquórica mediante o aumento da pressão venosa nos vários segmentos da coluna vertebral. A manobra terá particular interêsse nos casos de bloqueio do canal raquidiano porquanto as oscilações da pressão do liqüido cefalorraquidiano provocadas por essas compressões locais, exercidas nos vários espaços intervertebrals e registradas manomètricamente, poderão indicar com relativa precisão o nível inferior do bloqueio. Assim, essa prova seria um complemento às provas manométricas de Stookey, podendo ser praticada concomitantemente com estas últimas. Uma vez demonstrada, pelas provas de Stookey, a existência de bloqueio completo ou parcial do canal raquidiano, compressões bilaterais dos espaços intervertebrais, praticadas sistemáticamente em sentido descendente a partir da região cervical, permitirão localizar o processo bloqueante: tôdas as compressões feitas acima dêste último serão negativas, ao passo que, abaixo do processo bloqueante, tais compressões determinam aumento da pressão do liqüido cefalorraquidiano.
Partindo dêsse raciocínio - baseado na disposição anatômica dos plexos intra e extra-raquidianos - realizamos a manobra em 5 casos, nos quais as provas manométricas de Stookey eram normais: em nenhum dêles obtivemos oscilações na pressão do liqüido cefalorraquidiano que fôssem acusadas pelo manômetro de Strauss. A seguir, realizamos esta prova em 5 casos de processos bloqueantes do canal raquidiano préviamente verificados pelas provas manométricas de Stookey: em todos êsses casos a compressão dos espaços intervertebrals situados abaixo do limite inferior do processo bloqueante determinou aumento da pressão liquórica variando entre 2 e 10 cm de água. Em 4 dêsses casos - três de nível torácico e um lombar - nos quais as provas manométricas de Stookey revelaram em dois bloqueio total ou bloqueio parcial (2), o nível inferior do bloqueio determinado pela manobra da compressão segmentar foi ulteriormente confirmado pelo ato cirúrgico guiado pela mielografia descendente. No último dêsses 5 casos - bloqueio de nível torácico alto - o método localizou o processo bloqueante em um nível que não foi confirmado nem pela mielografia nem pelo ato cirúrgico.
A ausência de resposta (aumento da pressão liquórica) nos casos sem bloqueio do canal raquidiano se explica, a nosso ver, pelo pequeno valor do aumento de pressão obtido por meio da manobra uma vez que êsse aumento - estando o canal raquidiano permeável - se difunde por todo o conteúdo liqüido do estojo crânio-encefálico. Os resultados positivos que obtivemos nos casos com bloqueio do canal raquidiano, possibilitando, na maioria das vêzes (4-5), uma localização mais exata do processo bloqueante, ou pelo menos uma indicação quanto ao nível de seu limite inferior, o que em certos casos poderá ser de valor para a indicação da tática neurocirúrgica, nos levam a propor que esta prova seja empregada como rotina, em todos os casos em que haja suspeita de afecção bloqueante do canal raquidiano.
Técnica - Verificada a presença do bloqueio do canal raquidiano por meio das provas manométricas de Stookey, em punção lombar e utilizando o manômetro de Strauss, faz-se a compressão forte e demorada, entre os dedos polegar e indicador, da musculatura paravertebral em correspondência aos espaços intervertebrals, sucessivamente desde a região cervical até a lombar; as compressões feitas acima do processo bloqueante não determinam alterações na pressão liquórica, ao passo que aquelas realizadas em nível situado abaixo do bloqueio determinam aumento da pressão do liqüido cefalorraquidiano.
Trabalho da Clínica Neurológica da Fac. Med. da Univ. de São Paulo (Prof. Adherbal Tolosa).
Clínica Neurológica - Hospital das Clínicas da F. Med. da Univ. de São Paulo - Caixa Postal 3461 - São Paulo, Brasil.
Compressão segmentar do plexo venoso extra-raquidiano. Valor para o diagnóstico de localização das afecções bloqueantes do canal raquidiano
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
10 Dez 2013 -
Data do Fascículo
Set 1959
