Remodelamento da otopelve pós artroplastia total do quadril

Resumos

OBJECTIVE: To check the acetabular remodeling through the methods described by Sotelo-Garza and Charnley, as well as the Köhler Line or ilio-ischiatic line on patients submitted to total hip arthroplasty with threaded cup CO-10. RESULTS: Concerning the classification by Sotelo-Garza and Charnley, preoperatively, we had 6 patients on group I (mild) and 14 patients on group II (moderate), not classifying any patient with severe acetabular protrusion or above 15 mm. Postoperatively, group I was constituted of 17 patients, and only 3 on group II, with group III remaining with no patients included. The patient who presented the best acetabular remodeling was the one with the longest follow-up time (10 years), reducing 9 mm by the LK method and 5 mm by Sotelo-Garza and Charnley's method. MATERIALS AND METHODS: 20 cases of Otto pelvis patients treated between 1996 and 2005 submitted to total hip arthroplasty with threaded cup CO-10 were retrospectively described. We checked for acetabular remodeling through the methods by Sotelo-Garza and Charnley and Köhler or ilio-ischiatic line. CONCLUSION: We found a significant acetabular remodeling with the proposed treatment approach, which advocates the use of non-cemented prosthesis for equatorial acetabular support for treating Otto pelvis.

Acetabulum; Acetabulum; Arthroplasty replacement hip; Bone remodeling

ARTIGO ORIGINAL

Remodelamento da otopelve pós artroplastia total do quadril

João Paulo Evangelista de Campos^I; Carlos Roberto Schwartsmann^I; Marcelo Faria^II; Antônio Carlos Bernabé^III; Marcelo Gomes^IV; Giusepe de Luca Junior^IV

^IServiço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre

^IIFaculdade de Fisioterapia da Rede Metodista do Sul

^IIIInstituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP

^IVFaculdade de Medicina da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar o remodelamento acetabular através dos métodos de Sotelo-Garza e Charnley e da Linha de Köhler ou linha ílio-isquiática, de pacientes submetidos à artroplastia total do quadril com acetábulo rosqueado tipo CO-10.

RESULTADOS: Com relação à classificação de Sotelo-Garza e Charnley, tínhamos no pré-operatório 6 pacientes no grupo I (leve) e 14 pacientes no grupo II (moderada), não classificando nenhum paciente com protrusão acetabular grave ou maior de 15 mm. No pós-operatório, o grupo I passou a ter 17 pacientes com somente 3 no grupo II, mantendo-se o grupo III sem nenhum paciente classificado. O paciente que apresentou o maior remodelamento acetabular foi o de maior seguimento da série (10 anos), diminuindo 9 mm pelo método LK e 5 mm pelo método de Sotelo-Garza e Charnley.

MATERIAIS E MÉTODOS: Foram analisados de maneira retrospectiva e descritos 20 casos de pacientes com Otopelve tratados de 1996 a 2005, submetidos à artroplastia total do quadril com acetábulo rosqueado tipo CO-10. Verificamos o remodelamento acetabular através dos métodos de Sotelo-Garza e Charnley e da Linha de Köhler ou linha ílio-isquiática.

CONCLUSÃO: Verificamos ser significante o remodelamento do acetábulo com o método de tratamento proposto, o que fala a favor do uso de próteses não cimentadas de apoio acetabular equatorial para tratamento da Otopelve.

Descritores: Acetábulo/patologia. Acetábulo/cirurgia. Artroplastia de quadril. Remodelação óssea.

INTRODUÇÃO

A protrusão acetabular, descrita inicialmente por Otto,¹ é caracterizada por deformidade da parede medial do acetábulo com migração progressiva da cabeça femoral para o interior da pelve, causando distúrbios mecânicos, dor e importante limitação funcional da articulação do quadril.

O tratamento ainda é bastante discutido. Nos casos iniciais, as osteotomias podem ser uma boa indicação, mas nos casos avançados, parece ser consenso na literatura, que a melhor indicação é o tratamento cirúrgico com a prótese total do quadril. Utilizando próteses cimentadas ou não cimentadas, o uso de enxerto ósseo no fundo do acetábulo também parece ser consenso. Contudo, as próteses não cimentadas com apoio acetabular equatorial tipo rosqueado, com pouca ou nenhuma transferência de esforço no fundo acetabular, além de estabilizar a articulação do quadril, parecem agir diminuindo a otopelve.

Assim, a partir desses dados, surge o objetivo desse trabalho que é de verificar o remodelamento acetabular de quadris submetidos à artroplastia total com acetábulo rosqueado tipo CO-10 para tratamento da otopelve.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram analisados de maneira retrospectiva e descritos 20 casos de pacientes com protrusão acetabular tratados de 1996 a 2005, submetidos à artroplastia total do quadril com acetábulo rosqueado tipo CO-10, sendo 6 homens e 14 mulheres com idade média de 57,8 anos. Para essa análise foram utilizadas radiografias em ântero-posterior (AP) da pelve pré e pós-operatórias, com um seguimento médio de 4 anos (+/- 2,7 anos). A mensuração do grau de protrusão acetabular foi realizada através do método de Sotelo-Garza e Charnley (C)² e do método da Linha de Köhler (LK) ou linha ílio-isquiática.³ O primeiro utiliza a medida da distância de uma linha projetada como continuação da borda superior do ramo púbico até a borda da pelve verdadeira. (Figura 1) O segundo método consiste na medida da distância da LK até a parede da borda medial do acetábulo. (Figura 2) Foi realizado a comparação das medidas pré-operatórias com as medidas pós-operatórias, classificando-as segundo Sotelo-Garza e Charnley² em leves de 1 a 5 mm, moderadas de 6 a 15 mm e graves acima de 15 mm, verificando-se assim o remodelamento do acetábulo em milímetros. Para isso, primeiramente, realizamos a exploração dos dados no intuito de garantir uma distribuição simétrica dos resultados e, então, utilizamos o teste estatístico t para amostras dependentes considerando que cada grupo foi analisado em dois momentos, antes e após a intervenção proposta. Em todas as situações utilizou-se um nível de significância de 5 %. O programa estatístico adotado nesta investigação foi o "SPSS for windows" (versão 13.0).

RESULTADOS

Ao realizar a exploração dos dados, observamos um fenômeno a considerar. Evidenciamos a presença de um caso outliers severo no grupo pós-operatório avaliado pelo método LK (método que utiliza a linha de Köhler). Neste sentido, visando garantir uma melhor distribuição simétrica dos resultados, optamos por retirá-lo da amostra.

O nível de significância associado ao teste sobre as correlações em ambos os casos foi de p = 0,000, com correlação de 0,83 para o método C e 0,78 para o método LK. Estes valores demonstram existir uma forte associação linear positiva entre as pontuações obtidas nos dois momentos em ambos os grupos. A partir disto, considerando esta elevada correlação, justificou-se a utilização do teste estatístico proposto neste estudo.

Com relação à classificação de Sotelo-Garza e Charnley, tínhamos no pré-operatório 6 pacientes no grupo I (leve) e 14 pacientes no grupo II (moderada), não classificando nenhum paciente com protrusão acetabular grave ou maior de 15 mm. No pós-operatório, o grupo I passou a ter 17 pacientes com somente 3 no grupo II, mantendo-se o grupo III sem nenhum paciente classificado. O paciente que apresentou o maior remodelamento acetabular foi o de maior seguimento da série (10 anos), diminuindo 9 mm pelo método LK e 5 mm pelo método de Sotelo-Garza e Charnley.²

A Tabela 1 e a Figura 3 apresentam a descrição dos resultados de ambos os grupos. Em seguida exemplificamos nas figuras 4, 5 e 6 imagens radiográficas pré e pós operatórias evidenciando importante remodelamento acetabular.

DISCUSSÃO

A protrusão acetabular foi descrita inicialmente por Otto¹ em 1824, a partir de estudos feitos em cadáveres, caracterizando-se pela deformidade da parede medial do acetábulo com migração progressiva da cabeça femoral para o interior da pelve.

A etiopatogenia da protrusão acetabular é considerada multifatorial, acreditando-se haver uma tendência familiar.³ Pode ser idiopática ou secundária a condições como artrite reumatóide, doença de paget, infecção, etc. Sotelo-Garza e Charnley², em estudo realizado com 182 pacientes, encontrou 75,3% de etiologia primária e 24,7% de secundária. No entanto, outros autores como Mccollum et al.⁴ apresentam em seus artigos a protrusão acetabular primária como extremamente rara, acontecendo em uma pequena porcentagem dos casos. A patologia, sem tratamento, tende a evoluir com protrusão progressiva até que o grande trocânter toque a borda acetabular.⁵

O diagnóstico é baseado principalmente em medidas radiológicas obtidas de radiografias em ântero-posterior da pelve, as quais possibilitam não só identificarmos, como também graduarmos a protrusão. Essas medidas são obtidas através de métodos que utilizam, em sua maioria, referências anatômicas no exame radiográfico.

Alguns métodos, mais simples, servem apenas para detectar a protrusão e não graduá-la: inversão do sinal da lágrima, aumento do ângulo de Wiberg, descontinuidade da linha de Shenton.³ Outros, como o de Sotelo-Garza e Charnley,² que mede a distância da borda da pelve verdadeira a uma linha projetada em continuação à margem superior do ramo púbico, nos permitem graduá-la, de acordo com os próprios autores citados acima, em leve, moderada e grave.

Gates et al.⁶ avaliaram 12 tipos de mensurações radiográficas, pré e pós-operatórias, para quantificar a protrusão acetabular de pacientes tratados com artroplastia total do quadril e reforço acetabular medial com enxerto ósseo. Os seus resultados mostraram que o método que utiliza a linha de Köhler pode ser útil, embora as medidas possam variar conforme alguns graus de obliqüidade pélvica. O método que se mostrou mais eficaz foi o que utiliza um sistema de coordenadas x e y baseado na lágrima. Os autores enfatizam a capacidade do método em verificar a protrusão acetabular nos planos horizontal e vertical, e avaliam a lágrima como um parâmetro bastante constante no exame radiográfico. Contudo, os autores citam que este método pode ficar prejudicado em alguns casos em que não é possível visualizar a lágrima na radiografia.

Devido a pouca freqüência da otopelve na população geral, não existem na literatura muitos trabalhos com grandes seguimentos para estudo do melhor e mais eficaz método de tratamento para esta patologia. No entanto, a indicação cirúrgica de artroplastia total do quadril e enxertia óssea autóloga ou homóloga, com o objetivo de reforçar a parede medial do acetábulo, restaurar o centro de rotação da cabeça femoral e preservar a amplitude de movimento articular do quadril, parece ser consenso entre os autores.⁷ A maioria dos artigos aponta para o uso de próteses esféricas cimentadas e enxertos autólogos da cabeça femoral.^4,7,8 Apesar dos discutíveis e desapontadores resultados das próteses rosqueadas lisas^9-11, existem diversos trabalhos que destacam a fixação das próteses rosqueadas revestidas de hidroxiapatita.^12-14

Sharp et al.¹⁵ chamam a atenção para o uso de próteses não cimentadas de apoio acetabular equatorial. Os autores mostram em seu artigo que esses modelos são capazes de restaurar a estabilidade do quadril reduzindo a protrusão e tornando mais acessível, se necessária, uma futura revisão. A explicação para essa tendência à resolução do defeito na parede medial do acetábulo consiste na alteração da direção da força resultante, que representa o suporte de carga na articulação do quadril, provocada pelas próteses de apoio equatorial. Assim, nos casos de insuficiência medial, a indicação do componente acetabular rosqueado se impõe, pois teoricamente, todo apoio e fixação se realiza nas bordas acetabulares, não sendo necessário transmissão de esforços no fundo do acetábulo. Este fato permite uma melhor integração do enxerto, redistribuição de esforços e possibilidade de remodelamento para um padrão mais anatômico.

Com base nos resultados já descritos deste estudo, também verificamos ser significante o remodelamento do acetábulo em casos de protrusão acetabular tratados com próteses não cimentadas de apoio equatorial. A análise dos dados apresentados permite-nos averiguar uma diferença estatisticamente significante tanto no grupo de casos avaliados pelo método de Sotelo-Garza e Charnley¹ como naqueles em que utilizamos o método da linha de Köhler,³ considerando as medidas antes e após a intervenção cirúrgica. Os dados sugerem que, independente de ambas as técnicas de medidas propostas, observa-se um comportamento similar nos dois momentos analisados.

CONCLUSÃO

Analisando 20 casos de Otopelve, sendo 14 casos grau II e 6 casos grau I da classificação de Sotelo-Garza e Charnley, tratados com artroplastia total do quadril tipo CO-10, concluí-mos que, após seguimento médio de 4 anos(+/- 2,7), obtivemos um remodelamento acetabular estatisticamente significante com ambos os métodos de mensuração propostos.

Trabalho recebido em 06/11/07

aprovado em 18/07/08

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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• 2. Sotelo-Garza A, Charnley J. The results of Charnley arthroplsty of the hip perfomed for protusio acetabuli. Clin Orthop Relat Res. 1978;132:12-8.
• 3. Chueire AG, Rejaili WA, Santos AF. Protrusão acetabular (Otopelve). Acta Ortop Bras. 2002;10:52-7.
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• 15. Sharp DJ, Porter KM, Duke RFN. The resolution of protrusio acetabuli treated with ring´s hip prosthesis. J Bone Joint Surg Br. 1984;66:635-8.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Mar 2009
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Recebido
  06 Nov 2007
• Aceito
  18 Jul 2008