A eletrocauterização isolada como adjuvante no tratamento dos tumores ósseos benignos

Resumos

OBJECTIVES: To evaluate the efficacy of cauterization as a sole adjuvant method inintralesional resection of benign bone tumors, taking into account associated factors that could influence local recurrence. METHODS: 47 patients diagnosed with different benign bone tumors were included in this study, all of whom had been treated with curettage associated with cauterization as an adjuvant method. The medium follow-up was 32.7 ± 19.4 months. The recurrence rate was then evaluated in relation to age, sex, location of the tumor, histologic type, tumor grade ( B1, B2 or B3 ), and size and type of material used to fill the tumor cavity ( PMMA or autologus bone). The type and percentage of complications were also included in the analysis. RESULTS: Global recurrence was 19.1%. There was statistic significance relating tumor grade to time to recurrence (p=0,028). No other factors were found that directly correlated with global recurrence of the tumors. CONCLUSION: Cauterization proved to be a simple, inexpensive and effective adjuvant method for the treatment of benign bone tumors. Level of Evidence: Level IV, case series.

Bone neoplasms; Bone and bones; Recurrence

ARTIGO ORIGINAL

A eletrocauterização isolada como adjuvante no tratamento dos tumores ósseos benignos

Luiz Eduardo Moreira Teixeira^I; Ricardo Horta Miranda^II; Otavio de Luca Druda^I; João Garcia de Azevedo Neto^II; Graziane Diego Santos Rajão^II

^IServiço de Oncologia Ortopédica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil

^IIServiço de Oncologia Ortopédica da Santa Casa de Belo Horizonte, MG, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar o papel da eletrocauterização como método adjuvante isolado na ressecção intralesional dos tumores ósseos benignos, levando em conta fatores associados à recorrência dessas lesões.

MÉTODOS: Foram incluídos 47 pacientes com diagnóstico de tumores ósseos benignos que foram tratados com curetagem associada a eletrocauterização como método adjuvante. Os pacientes foram acompanhados por um tempo médio de 32,7± 19,4 meses e foi avaliada a taxa de recidiva em relação às seguintes variáveis: idade, sexo, localização do tumor, tipo histológico, estadiamento (B1, B2, B3), tamanho, tipo de material utilizado como preenchimento (PMMA ou enxerto ósseo). A taxa e o tipo de complicação pós-operatória também foram analisadas.

RESULTADOS: A recidiva global foi de 19,1%, havendo correlação significante do grau do tumor em relação ao tempo de recidiva (p=0,028). Não foram observados outros fatores diretamente relacionados à recidiva local.

CONCLUSÃO: A eletrocauterização mostrou-se um método simples, barato e eficaz no tratamento adjuvante dos tumores ósseos benignos. Nivel de Evidência IV, serie de casos.

Descritores: Neoplasias ósseas. Osso e ossos. Recidiva.

INTRODUÇÃO

Os tumores ósseos benignos representam um grupo heterogêneo de lesões ósseas com características histológicas e comportamento biológico variáveis. Embora raramente letais, podem resultar em alterações importantes da arquitetura óssea, causando não só fragilidade mecânica como destruição das articulações adjacentes.¹

Estes tumores são classificados pelo aspecto histológico ou por seu comportamento e agressividade, sendo mais utilizado o estadiamento proposto por Enneking et al.² que divide os tumores em latentes (B1), ativos (B2) e agressivos (B3).

O tratamento destas lesões varia desde uma curetagem simples até uma ressecção ampla. Apesar da curetagem simples apresentar maior risco de recidiva, a ressecção ampla aumenta a morbidade e usualmente apresenta resultados funcionais precários.³ O tratamento deve então ser individualizado, objetivando reduzir a recorrência e preservar a função.

Estudos iniciais mostraram que a curetagem simples apresentava elevada recorrência local,⁴ especialmente nos tumores agressivos. Para reduzir a recidiva, diversos métodos adjuvantes foram descritos, como a criocirurgia e aplicação intra-lesional de fenol ou etanol.³ O uso destes adjuvantes reduz a recorrência, mas pode aumentar as complicações como fraturas patológicas e lesão de tecidos moles adjacentes. A eletrocauterização é um método simples, de fácil acesso e baixo custo, mas poucos estudos descrevem a sua utilização isolada como método adjuvante à ressecção intra-lesional dos tumores ósseos benignos.

O objetivo deste estudo é avaliar os resultados da eletrocauterização isolada como método adjuvante da ressecção intra-lesional dos tumores ósseos benignos e os fatores associados a recorrência destas lesões, comparando seus resultados com outros métodos descritos na literatura.

PACIENTES E MÉTODO

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC - UFMG) e da Santa Casa de Belo Horizonte.

Durante o período de janeiro de 2002 a março de 2008, 71 pacientes com diagnóstico de tumores ósseos benignos foram submetidos a tratamento cirúrgico no Serviço de Oncologia Ortopédica do HC - UFMG e da Santa Casa de Belo Horizonte. Foram incluídos no estudo 47 pacientes em que o tratamento consistia de curetagem e eletrocauterização isolada como método adjuvante. Foram excluídos pacientes que foram submetidos à ressecção segmentar simples (n = 5), à reconstrução com próteses convencionais (n = 2), reconstrução com próteses não convencionais (n = 8), reconstruções com artrodese (n = 1) e pacientes com seguimento menor que seis meses (n = 9).

A idade média dos pacientes foi de 27,0 ± 12,8 anos, sendo 32 (68,1%) do sexo masculino e 15 (31,9%) do feminino. O tempo de seguimento foi de 32,7 ± 19,4 (variando de sete a 79 meses). Os pacientes foram estadiados conforme proposto por Enneking et al.² sendo que dois (4,3%) pacientes foram classificados como B1, 27 (57,4%) como B2 e 18 (38,3%) como B3. Todos os casos, exceto dois pacientes (diagnóstico clínico de fibroma não ossificante) foram confirmados por biópsia incisional por agulha tipo trefina, sendo os tipos histológicos listados na Tabela 1.

Os tumores apresentaram tamanho médio foi de 8,4 ± 3,8 cm (mínimo de 1,5 cm e máximo de 18 cm). O fêmur foi a localização mais comum, sendo acometido em 14 (29,8%) pacientes. (Tabela 2)

O tratamento cirúrgico consistia de abertura da lesão por uma janela óssea ampla, que permitia visualização de toda a cavidade do tumor, curetagem com curetas de tamanho seriado, até completa remoção de todo tumor macroscópico. Era realizada lavagem da cavidade com ampliação da margem através de broqueamento de abrasão. A eletrocauterização era realizada em toda a cavidade, sob visualização direta até que toda superfície torna-se de aspecto escurecido por debris carbonizados por 5 minutos. (Figura 1) Após nova lavagem pulsátil com solução salina a 0,9%, a cavidade era preenchida por auto-enxerto, biocerâmicas ou polimetilmetacrilato (PMMA).

O preenchimento do defeito cavitário foi feito com enxerto ósseo autólogo em 28 (59,6%) pacientes e com PMMA em 19 (40,4%) casos. O auto-enxerto utilizado foi cortico-esponjoso simples em 22 (46,8%) pacientes, estruturado em um (2,1%) caso e combinado em dois (4,3%) e associado a biocerâmica em três (6,9%) pacientes.

Os pacientes foram acompanhados semanalmente até cicatrização completa do sítio operatório, seguido de acompanhamento mensal até o sexto mês de pós-operatório. A partir de então, era realizado acompanhamento clínico e radiográfico a cada três meses e através de tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética do sítio operatório. Radiografia simples do tórax era realizada anualmente. Em caso de recidiva, os pacientes eram submetidos a novo estadiamento e novo procedimento cirúrgico local, incluindo nova curetagem ou ressecção com margens amplas e reconstruções por próteses ou auto-enxertos.

Foi avaliada a recidiva global que foi correlacionada com as seguintes variáveis: idade (menor ou maior de 20 anos), sexo, localização (membros superiores ou inferiores), tipo histológico, estadiamento (B1, B2, B3), tamanho (maior ou menor que 10 cm), o tipo de material utilizado como preenchimento (PMMA ou enxerto ósseo). A taxa e o tipo de complicação pós-operatória também foram analisadas.

Os dados foram avaliados através de análise descritiva simples e a partir de curvas de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier. Análise univariada foi realizada através das curvas de sobrevida com o método log rank e análise multivariada foi realizada através do modelo de Cox. Foram considerados significativos os valores de p > 0,05. O estudo estatístico foi realizado com auxílio do software SPSS ^® versão 12.0 (Chicago, EUA).

RESULTADOS

A recidiva ocorreu em nove (19,1%) pacientes, com tempo médio de 14,0 ± 14,6 meses. Quanto ao tipo histológico a recorrência foi observada em cinco (20,8%) casos de tumor de células gigantes (TCG), dois (18,0%) de cisto ósseo aneurismático (COA), um (20%) de condroblastoma e um (33,3%) de fibroma condromixóide (FCM).

Na análise univariada a idade (p=0,524) o sexo (p = 0, 217), a localização (p=0,581) e o osso acometido (p=0,928) não apresentaram correlação significante com a recidiva local. Na comparação entre os tipos histológicos também não foi observada maior ocorrência em um tipo específico de tumor (p=0,246). Quanto ao tamanho da lesão, também não houve correlação significante com a recidiva (p=0,642).

O estadimento não foi uma variável que apresentou correlação com a recidiva (p=0,245); entretanto, a recorrência dos tumores B3 ocorreu com média de 6,4 ± 2,0 meses; enquanto os tumores B2 recidivaram com 23,5 ± 18,7 meses, sendo esta diferença estatisticamente significante (p=0,028). (Figura 2)

Quanto ao tipo de cirurgia realizada, na recidiva ocorreu em seis (30%) pacientes submetidos a preenchimento com auto enxerto e em três (18%) dos pacientes submetidos a reconstrução com PMMA; entretanto essa diferença não foi significante na análise univariada (p=0,345)

Quando avaliadas as complicações observamos quatro pacientes que apresentaram complicações pós-operatórias sendo dois (4,4%) casos de fratura e um (2,2%) caso de infecção.

A análise multivariada realizada através do modelo de Cox também não mostrou significância entre as variáveis estudadas.

DISCUSSÃO

O tratamento dos tumores ósseos benignos baseia-se no tipo histológico, na localização, no tamanho e no comportamento biológico destas lesões. O principal desafio no tratamento destes tumores é balancear uma baixa morbidade cirúrgica com taxas de recidivas locais aceitáveis.

Relatos iniciais de curetagem simples, em especial do tumor de células gigantes mostraram taxas de recidiva de até 60%, sugerindo métodos mais agressivos para controle local destas lesões.⁵ Capanna et al.⁶ obtiveram uma recorrência de 45% em 280 pacientes tratados com curetagem comparados com 18% em 387 nos quais foi adicionado algum método adjuvante. A utilização de curetagens amplas, associadas a broqueamento local e adjuvantes químicos reduziram a recorrência especialmente nos tumores mais agressivos (B3); entretanto, a escolha do método adjuvante ideal ainda é controversa.^3-5

Diversos métodos têm sido descritos na literatura e resultando em diferentes taxas de recidiva^3-18. (Tabela 3) Entre os mais utilizados estão a aplicação de fenol, a crioterapia e o preenchimento da cavidade com PMMA.

O fenol é muito usado como adjuvante. Após a curetagem, o fenol é borrifado no interior da lesão ou aplicado com auxilio de um swab, causando uma necrose tecidual de cerca de 1 a 2 mm de profundidade.¹⁹ Por ser extremamente cáustico, deve se manuseado com cuidado, protegendo os tecidos moles adjacentes. Além disso, pode ser absorvido e resultar em efeitos indesejáveis em outros órgãos como coração, pulmões e fígado.

Outro método é a crioterapia, realizada através da aplicação de nitrogênio líquido na cavidade com proteção dos tecidos adjacentes com soro fisiológico aquecido. O nitrogênio age criando cristais de gelo intracelular, que vão lesar a membrana celular e ocasionar necrose do tecido exposto, atingindo uma profundidade de cerca de oito a 10 mm.²⁰ Tem custo mais elevado e sua principal complicação é a fratura decorrente da lesão óssea persistente.¹⁷

Em nosso estudo, utilizamos apenas a eletrocauterização como método adjuvante. Alguns trabalhos relatam sua utilização, mas associada a outros métodos como a aplicação de fenol.¹⁵ Observamos que é um método simples de fácil aplicação e que resultou em recidiva em 19,1% dos casos, compatível com a maioria dos trabalhos da literatura que utilizaram outros adjuvantes.^5-17 Observamos também que a taxa de complicações é baixa, com pouca repercussão aos tecidos adjacentes e com custo baixo de utilização.

Um ponto controverso é a utilização de PMMA como adjuvante. Alguns estudos sugerem que o PMMA aumentaria a margem de ressecção tumoral por efeitos térmicos e citotóxicos; entretanto, outros estudos mostraram taxas de recidiva semelhantes como ou sem o preenchimento com PMMA após curetagem de TCG ²¹. Neste estudo, observamos que, apesar de não ser significante, os tumores complementados com PMMA a recidiva foi de 18% sendo que os preenchidos com auto-enxerto a recidiva foi de 30%, sugerindo que a utilização de cimento pode ajudar no controle local dos tumores ósseos benignos, concordando com os achados de Camargo et al.²², que sugere uma ação adjuvante do cimento ósseo. O PMMA apresenta também as vantagens de estabilização mecânica imediata e facilitar a identificação da recidiva.²

Nosso estudo observou também, que os tumores considerados agressivos (B3) recidivam mais precocemente que os ativos (B2), sugerindo que os tumores benignos menos agressivos também devam ser acompanhados por períodos maiores de tempo.

Observamos também uma incidência baixa de complicações que ocorreram em 6,7% dos casos. O risco de fratura patológica também foi menor que outros métodos, em especial no tratamento com crioterapia que apresenta incidência de complicações de superiores a 10%.¹¹

CONCLUSÃO

A eletrocauterização mostrou-se eficaz como adjuvante no tratamento dos tumores ósseos, com resultados similares aos outros métodos descritos na literatura e com baixa incidência de complicações.

Artigo recebido em 02/12/09, aprovado em 18/02/10.

Trabalho realizado no Serviço de Oncologia Ortopédica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais e da Santa Casa de Belo Horizonte. MG. Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Out 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Recebido
  02 Dez 2009
• Aceito
  18 Fev 2010