Nódulo reumatóide intermetatarsal com sintomas de neuroma de Morton: diagnóstico diferencial

Resumos

A 38 years old female pacient, in treatment by rheumatoid arthritis (RA), with pain in the 3º intermetatarsal space and paresthesia in the 3º toe, bilateral. She was operated for resection of hipoechoicsmasses showed in echographic examination. The anatomopathologic diagnosis was fibrinoid and mixoid degeneration ( rheumatoid nodule.

Morton's neuroma; Rheumatoid nodule; Interdigital nodule

RELATO DE CASO

Nódulo reumatóide intermetatarsal com sintomas de neuroma de Morton. Diagnóstico diferencial

Dr. Antonio Carlos Flores dos Santos

Médico Ortopedista e Traumatologista

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Paciente do sexo feminino, com 38 anos de idade, portadora de artrite reumatóide ( AR ), com dor intermetarsal no 3º espaço, em ambos os pés, com parestesia dos 3º e 4º dedos. Operada para ressecção de massas hipoecóicas evidenciadas por ecografia. O exame anátomo-patológico definiu degeneração fibrinóide e mixóide ( nódulo reumatóide ).

Descritores: Neuroma de Morton, Nódulo reumatóide, Nódulo intermetatarsal.

INTRODUÇÃO

Paciente do sexo feminino, com 38 anos de idade, estudante universitária, portadora de AR, sem deformidades articulares definidas. Com queixas de dor na região distal do 3º espaço intermetatarsal de ambos os pés, de início insidioso, sem estória de trauma qualquer, que evoluiu para parestesia no 3º espaço interdigital e nas extremidades dos 3º e 4º dedos de ambos os pés, mais nitidamente no direito.

Os exames de controle da AR, solicitados e avaliados pelo reumatologista, indicavam doença em fase de acalmia de sinais e sintomas. Vinha em uso de metotrexate. (Figura 1).

O exame de RX dos pés não evidenciava alterações ósseo-articulares. (Figura 2).

A ecografia dos antepés (Figura 3) descrevia massa hipoecóica na região do 3º espaço intermetarsal distal de ambos antepés.

Levada a tratamento cirúrgico, foram ressecadas formações nodulares de grandes dimenções, ( maior no pé direito ) das regiões descritas, sem intercorrências durante o ato operatório. (Figura 4).

O exame anátomo-patológico descreveu tenossinovite crônica com fibrose, tecido de granulação e degeneração fibrinóide e mixóide ( nódulo reumatóide ).

O pós-operatório foi sem complicações e a remissão dos sintomas se deu em aproximadamente quatro semanas.

DISCUSSÃO

Dedrich,D.K.⁽⁴⁾ e Cracchiolo III ^{( 1,2,3)} referem os sinais e sintomas da AR no espaço interdigital como usulmente decorrentes de bursite intermetatarsal, simulando a patologia neural de Morton ( dor e parestesia dos dedos ).

Os achados clássicos da AR no antepé são halux valgo com grande comprometimento articular tipo degenerativo e sinovite das articulações metatarso-falângicas dos dedos menores, com luxação dorsal irredutível. São sinais precoces na AR e evoluem para metatarsalgia por compressão das cabeças metatarsais no coxim gorduroso do antepé contra o solo⁽³⁾. Grandes bursas são encontradas nos espaços intermetatarsais distais e ocasionalmente sob o halux⁽¹⁾.

O neuroma interdigital ( neuroma de Morton) ⁽⁷⁾, é uma compressão do ramo nervoso interdigital na região intermetatarsal distal, entre as cabeças e o ligamento intermetatarsal transverso. Usualmente representa um aumento do tecido perineural, com proliferação fibroblástica. É mais freqüente no 3º espaço por características anatômicas da distribuição nervosa dos ramos intermetatarsais dos NN plantar medial e lateral. Predomina no sexo feminino e é normalmente unilateral⁽⁵⁾.

O diagnóstico é clínico pelo exame físico, com dor à dígito-pressão do espaço intermetatarsal comprometido. Não é palpável como estrutura diferenciada ⁽⁶⁾.Em caso de palpação positiva de massa de tecido individualizada na região referida, não estamos frente ao diagnóstico de neuroma de Morton e o diagnóstico diferencial deve ser buscado.

Trabalho recebido em 25/04/2003.

Aprovado em 23/10/2003

Trabalho realizado : Clínica Privada

• 1- Dedrich, D.K.,et al,Rheumatoid arthritis presenting as spreading of the toes. JBJS 72 A (3),463-464, 1990.
• 2- A. Cracchiolo III Rheumatoid arthritis of the Foot & Ankle, F&A Manual, G Sanmarco, 207-209,1998.
• 3- Cracchiolo, A. Surgery for rheumatoid deseases.AAOS instructive course lecture. Mosby Times Mirror, 33: 386. 1984.
• 4- Cracchiolo A. et alArthroplasty of the first metatarsophalangeal joint with a doble stent silicone implant. JBJS 74A,552-563,1992.
• 5- Morton, T.G. A peculiar and painful affection of the fourth metatarsalphalangeal articulation. Am. J. Med.Sci..71:37. 1876.
• 6- Mann,R.A.and Reynolds,J.D.,Interdigital neuroma. A critical analysis.F&A 3, 238.1983.
• 7- Mann,R.A.,Deseases of the nerves of the foot, in Mann,R.A. Surgery of the foot 5^th ed. St.Louis, Mosby, 1986, pp 199-208.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Mar 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Aceito
  23 Out 2003
• Recebido
  25 Abr 2003