Dor como sintoma de soltura de acetábulo rosqueado

Resumos

37 cementless CO-10 total hip replacements were clinically and radiographically evaluated, with a minimum follow-up of 60 months. 23 cups were found to be fixed and 14 presented signs of loosening. Nine patients (26%) with an obviously fixed cup presented some degree of pain, a symptom also referred by ten patients (36%) with signs of cup loosening, but in this latter group pain varied from mild (5/10) to moderate (3/10) and severe (2/10). Interestingly, four patients with a loose cup had no pain at all. The authors concluded that pain is not a symptom present in the majority of the patients with a loose threaded CO-10 cup and that a significant number of patients with fixed cups can present pain.

Arthroplasty; Replacement; Hip; Prosthesis Failure; Pain

ARTIGO ORIGINAL

Dor como sintoma de soltura de acetábulo rosqueado

Celso Hermínio Ferraz Picado^I; Flávio Luis Garcia^II; Cyro Kanabushi^III; Sílvio Cesar Carvalho^IV

^IProfessor Doutor

^IIMédico Assistente

^IIIMédico Aprimorando

^IVMembro titular da SBOT

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Foram avaliadas clínica e radiograficamente 37 artroplastias totais de quadril não cimentadas tipo CO-10, com seguimento mínimo de 60 meses, onde observamos componentes radiograficamente fixos em 23 e o componente acetabular com sinais de soltura em 14. A análise dos resultados mostrou que 65% dos pacientes com o componente acetabular evidentemente solto não queixavam de dor (29%) ou a apresentavam de forma discreta (36%), enquanto que 26% dos pacientes com o acetábulo fixo apresentavam dor discreta. Desta forma, concluímos que a dor não é sintoma que deva ser esperado na maioria dos pacientes com soltura do componente acetabular tipo CO-10 e que uma parcela significativa dos pacientes com o acetábulo fixo pode apresentar dor.

Descritores: Artroplastia de Quadril; Falha de Prótese; Dor.

INTRODUÇÃO

A soltura do componente acetabular tem sido classicamente descrita como uma complicação mais freqüente do que a soltura do componente femoral, especialmente nas próteses cimentadas⁽⁷⁾. Tal fato levou a popularização do uso dos acetábulos não cimentados com diferentes desenhos e materiais; ao mesmo tempo, o processo de distinção de pacientes com soltura destes implantes daqueles com dor por outros motivos tornou-se mais difícil⁽²⁾.

Os resultados dos acetábulos não cimentados rosqueados foi desapontador em diversas séries^(4,10,13,15). No Brasil, a prótese total primária não cimentada de quadril tipo CO-10(Baumer^R), que apresenta um componente acetabular deste tipo, foi amplamente utilizada na última década e seus resultados a médio e longo prazo não são conhecidos. Fizemos um levantamento clínico e radiográfico desse tipo de prótese realizada no nosso serviço e observamos alto índice de soltura acetabular através da comparação de radiografias seriadas. O objetivo deste trabalho é avaliar e comparar a presença e características da dor nos pacientes que apresentavam o componente acetabular fixo com aqueles onde o componente acetabular se encontrava radiograficamente solto.

MATERIAIS E MÉTODOS

Entre novembro de 1989 e dezembro de 1995 foram realizadas no nosso serviço 65 artroplastias totais primárias de quadril não cimentadas tipo CO-10 (Baumer^®).

Conseguimos preencher o protocolo clínico e radiográfico de 37 destas artroplastias com seguimento de 5 a 10 anos, sendo excluídas as que evoluíram com infecção, as que perderam seguimento, aquelas que não apresentavam arquivo radiológico completo e as que apresentaram sinais radiográficos de soltura femoral. A idade média dos pacientes foi de 49,3 anos com seguimento médio de 94,43 meses.

A avaliação radiográfica do componente acetabular mediu a inclinação e a posição do acetábulo, medidas estas relacionadas à gota de lágrima. Todas as medidas radiográficas foram realizadas numa radiografia obtida no pós-operatório imediato e noutra obtida com, pelo menos, 5 anos de seguimento, e os valores obtidos, comparados para cada paciente. A correção das diferentes magnificações radiográficas teve que ser feita. Considerou-se solto o componente no qual as medidas realizadas, juntamente com observações da reação óssea provocada, indicavam migração do mesmo^(4,8,11) com deslocamento do componente acetabular superior a 10% do valor encontrado na radiografia inicial.

A avaliação clínica da dor foi realizada conforme o sistema proposto por Johnston et al.⁽¹¹⁾, sendo a dor graduada em:

- Ausente: sem dor;

- Discreta: dor leve e ocasional que não altera as atividades ou o trabalho;

- Moderada: dor que levou o paciente a modificar hábitos ou desistir de algumas atividades, mas ainda é ativo;

- Severa: dor forte causando limitação importante.

Além de ser graduada, a dor foi analisada quanto a sua ocorrência em:

- Nenhuma dor;

- Dor nos primeiros passos e que logo desaparece;

- Dor que aparece após andar mais de 30 minutos;

- Dor durante toda a marcha;

- Dor durante todo o tempo.

RESULTADOS

Das 37 artroplastias avaliadas 23 se mostravam fixas e 14 apresentavam sinais de soltura acetabular.(Tabela 1 e Gráfico 1)

Dos pacientes que apresentavam o componente acetabular fixo, foi observado ausência da dor em 14 pacientes, dor discreta em 6, dor moderada em 3 e nenhum paciente com dor severa.

Em relação à ocorrência da dor nestes pacientes, 14 pacientes não relatavam dor nenhuma, 3 apresentavam dor nos primeiros passos, 3 após andar mais de 30 minutos, nenhum durante toda marcha e 3 apresentavam dor todo o tempo. (Tabela 2 e Gráfico 2)

Dos pacientes que apresentavam o componente acetabular solto no exame radiográfico, observamos 4 pacientes com ausência de dor, 5 com dor discreta, 3 com dor moderada e 2 com dor severa.

Em relação à ocorrência de dor nos pacientes com acetábulo solto, foi observado que 4 pacientes não apresentavam nenhuma dor no quadril em questão, 4 apresentavam dor nos primeiros passos, nenhum após andar mais de 30 minutos, 3 durante toda marcha e 3 durante todo tempo.(Tabela3 e Gráfico 3)

Comparando-se os resultados entre os dois grupos em relação aos diferentes graus de dor e sua ocorrência, temos as seguintes tabelas e gráficos. (Tabelas 4 e 5)

DISCUSSÃO

Admite-se que, clinicamente, o componente acetabular solto provoca dor com localização na região inguinal ou coxa quando da marcha com carga, sendo pior nos primeiros passos⁽⁷⁾ ou como uma dor na região glútea⁽²⁾.

Vários autores têm relatado elevados índices de soltura de componente acetabular não cimentado rosqueado^(4,10,13,15), o que foi confirmado em nossa pesquisa (38%), embora outros tenham mostrado bons resultados ^{(3, 6, 9)}.

A dor também é um item avaliado por vários escores para o estudo dos resultados dos procedimentos no quadril^(8,13) e geralmente é mostrado num contexto geral. Alguns trabalhos relatam índices de 86% de pacientes sem dor após artroplastia de quadril sem cimento⁽⁵⁾, enquanto outros mostram índices de 36% e 60% de pacientes com dor após a operação em questão^(1,12).

Em 1991, Pupparo e Engh⁽¹⁴⁾ publicaram um estudo onde verificaram soltura de 16 (28,57%) de um total de 56 acetábulos rosqueados após dois a quatro anos de seguimento. Destes 16, 11 pacientes (68,75%) apresentavam dor e cinco (31,25%) não sentiam dor alguma.

Constatamos em nosso levantamento, um elevado índice de pacientes onde o componente acetabular encontrava-se radiograficamente solto.

A comparação das características de grau e ocorrência da dor entre os pacientes com o componente acetabular solto mostrou que não podemos confiar no sintoma dor como indicativo de soltura acetabular da prótese rosqueada tipo CO-10.

A dor ocorreu em grau ausente ou discreta em 65% dos pacientes com acetábulo solto. Nos pacientes com acetábulo fixo este percentual é maior, sendo de 87%, como é de se esperar.

Caso fosse considerado o grau da dor no diagnóstico destes pacientes, 65% não seriam considerados como tendo o acetábulo solto, por não sentirem dor ou a terem de forma leve e ocasional sem alterações de suas atividades. Também deve ser considerado o fato que 35% dos pacientes com o acetábulo solto queixaram-se de dor importante, mas 13% daqueles com o acetábulo fixo também apresentaram este tipo de queixa.

A análise da ocorrência de dor mostrou que 58% dos pacientes com o acetábulo solto não tinham nenhuma dor ou a apresentavam somente nos primeiros passos e, portanto, este sintoma não pode ser considerado característico da soltura. Embora em 42% deste grupo a ocorrência da dor aparecesse em toda marcha ou durante todo o tempo, no grupo dos pacientes em que o acetábulo estava fixo, 13% também apresentavam esta queixa.

A soltura do acetábulo é acompanhada de perda do estojo ósseo acetabular, e quanto maior a perda óssea mais difícil torna-se a cirurgia de revisão. Cada vez mais torna-se importante a decisão do ortopedista em revisar precocemente os acetábulos soltos procurando impedir uma maior destruição óssea. Esta decisão reveste-se de maior responsabilidade quando é indicada uma grande cirurgia para um paciente que praticamente não tem dor; no entanto, nossos resultados mostram que esta é a conduta que se deve adotar.

CONCLUSÃO

Diante dos dados apresentados, os autores concluem que, na artroplastia total de quadril não cimentada tipo CO-10, a dor, isoladamente, não é sintoma indicativo de soltura do componente acetabular, e que tampouco a sua presença deva ser considerada elemento constante e imprescindível para este diagnóstico.

Texto recebido em: 04/02/03

Aprovado em 15/12/04

Trabalho realizado no Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo-USP.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Maio 2005
• Data do Fascículo
  2005

Histórico

• Aceito
  15 Dez 2004
• Recebido
  04 Fev 2003