Retalho cutâneo das artérias perfurantes do músculo gastrocnêmio medial: estudo anatômico

Resumos

OBJECTIVE: study of the anatomical parameters of a skin flap irrigation based on perforating arteries of the medial gastrocnemius muscle through medial sural artery. MATERIALS AND METHODS: dissection of twelve legs and analysis of parameters such as medial gastrocnemius muscle’s length and width, amount of perforating vessels for a skin flap, length and width of medial sural artery’s pedicle, and medial sural artery origin relatively to popliteal cavus, in addition to perforating arteries localization data. RESULTS: 100% of legs presented with at least 2 perforating arteries with minimum diameter of 1 mm, and in 80% at least 3 perforating arteries were seen. The total amount of perforating arteries ranges from 2 to 4, in an average of 2.9. The average length of medial sural artery’s pedicle was 37.6 mm, ranging from 20 to 50 mm, and the average diameter was 3 mm, ranging from 2 to 4 mm. Regarding the origin of the pedicle, nine cases showed a distal origin to intercondylar line, with average distance of 24.8 mm, ranging from -10 mm to 40 mm. CONCLUSION: data reported in this study corroborate data found in literature, enabling us to conclude that this flap shows a vascular pedicle with length and width allowing its use both in local and free flaps.

Surgical Flaps; Muscle; Skeletal; Dissection

ARTIGO ORIGINAL

Retalho cutâneo das artérias perfurantes do músculo gastrocnêmio medial: estudo anatômico

Luciano Ruiz Torres^I; William Gemio Jacobsen Teixeira^II; Eliana Ogassavara Setani^III; Teng Hsiang Wei^III; Arnaldo Valdir Zumiotti^IV

^IMédico Colaborador do Grupo de Mão e Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP (IOT/HC/FMUSP)

^IIMédico Residente do IOT/HC/FMUSP

^IIIMédica Residente do Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT/HC/FMUSP

^IVProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Estudo dos parâmetros anatômicos da irrigação do retalho cutâneo baseado nas artérias perfurantes do músculo gastrocnêmio medial através da artéria sural medial.

MATERIAL E MÉTODOS: dissecção de doze pernas e análise dos parâmetros como comprimento e largura do músculo gastrocnêmio medial, quantidade de vasos perfurantes para o retalho cutâneo, comprimento e largura do pedículo da artéria sural medial e origem da artéria sural medial em relação ao cavo poplíteo, além de dados localizatórios das perfurantes.

RESULTADOS: 100% das pernas apresentaram ao menos 2 perfurantes com diâmetro mínimo de 1 mm, sendo que em 80%, havia ao menos 3 perfurantes. O total de perfurantes variou de 2 a 4 com média de 2,9. O comprimento médio do pedículo da artéria sural medial foi de 37,6 mm variando de 20 a 50 mm, e o diâmetro médio foi de 3 mm variando de 2 a 4 mm. Quanto à origem do pedículo, nove casos apresentavam origem distal à linha intercondilar com média de distância de 24,8 mm variando de -10 mm a 40 mm.

CONCLUSÃO: os dados obtidos confirmam os divulgados na literatura e nos permitem concluir que este retalho apresenta pedículo vascular de comprimento e calibres que possibilitam o seu uso tanto em retalhos locais como livres.

Descritores: Retalhos cirúrgicos; Músculo esqulético; Dissecção.

INTRODUÇÃO

Há um grande empenho na busca por soluções reconstrutivas para as áreas de perda cutânea ou muscular que exijam cobertura ou preenchimento cavitário estável, gerando estudos voltados para a área dos retalhos.

Autores como Buncke et al. e Lister^(1,2) tentaram estabelecer as características de um retalho ideal, citando aspectos como:

• Morbidade mínima;

• Apresentar pouca variação anatômica;

• Estar localizado no mesmo segmento corpóreo da área lesionada;

• Utilização variável – ósteo-fáscio-cutâneo-nervoso;

• Ser tecnicamente viável, ou seja, ter pedículo com diâmetro compatível com as técnicas microcirúrgicas;

• Ter pedículo de comprimento adequado.

Retalhos cutâneos cuja irrigação é baseada no conceito de vasos perfurantes apresentam-se na atualidade como uma opção cada vez mais utilizada em técnicas reconstrutivas^(3,4).

Taylor⁽⁵⁾, com o estudo dos angiossomos do território vascular cutâneo, iniciou uma revolução na cirurgia reconstrutiva com os retalhos de pedículos perfurantes. O primeiro retalho de perfurantes do sistema da artéria femoral circunflexa descendente que irriga o músculo vasto lateral, também conhecido como retalho ântero-lateral da coxa, foi descrito por Song⁽⁶⁾. Já em 2001, Wei et al.⁽⁷⁾ definiu que os retalhos baseados nas artérias perfurantes são aqueles nutridos pelas artérias perfurantes da fáscia profunda adjacente e que podem ser dissecadas através do músculo até seu vaso de origem, sem a necessidade da inclusão do músculo no retalho.

Hallock⁽⁸⁾ foi um dos primeiros a demonstrar casos clínicos utilizando os retalhos cutâneos baseados nas perfurantes da artéria sural medial. Cavadas et al.⁽⁹⁾,, relatou a transposição de um retalho livre.

Na atualidade, o músculo gastrocnêmio tem sido o foco de estudos que investigam as bases anatômicas da irrigação cutânea dos retalhos localizados na porção posterior da perna^(10,11). Retalhos antes considerados músculo-cutâneos podem ter sua irrigação não dependente exclusivamente do território muscular considerado.

Sabe-se que toda pele posterior da perna pode ser suprida, de forma peninsular, do cavo poplíteo até a altura dos maléolos sem qualquer sofrimento vascular. Isto é observado nas amputações do tipo aberta, em fraturas expostas graves, nas quais os vasos principais da perna são ligados acima do nível ósseo (a. tibial anterior, a.tibial posterior e a.fibular) sem causar sofrimento à pele posterior livre.

Há dúvida se a manutenção desta pele se dá pela irrigação como num retalho fáscio-cutâneo, uma vez que a base pediculada é muitas vezes menor que a altura livre, ou se esta irrigação provém das artérias perfurantes músculo-cutâneas do gastrocnêmio medial, cujo pedículo principal é originário da artéria poplítea. Talvez os dois conceitos se sobreponham como dito por Hallock⁽¹⁰⁾ _.

O objetivo deste estudo é avaliar os parâmetros anatômicos da irrigação do retalho cutâneo baseado nas artérias perfurantes do músculo gastrocnêmio medial. Este retalho é compreendido entre a região do cavo poplíteo e os maléolos do tornozelo, na porção posterior da perna.

MATERIAL E MÉTODO

O estudo foi conduzido através da dissecção doze pernas de seis cadáveres do sexo masculino .

Utilizamos como critérios de exclusão na escolha dos cadáveres a presença de doença vascular periférica na causa mortis e a presença de cicatrizes nos membros inferiores.

Foram registrados os dados antropomorfométricos de cada indivíduo:

• Sexo; Cor; Altura; Peso.

Durante as dissecções os seguintes parâmetros foram registrados:

• comprimento máximo do músculo gastrocnêmio medial;

• largura máxima do músculo gastrocnêmio medial ;

• número de vasos perfurantes com diâmetro mínimo de 1 mm ;

• comprimento do pedículo da artéria sural medial ;

• diâmetro do pedículo da artéria sural medial;

• origem da artéria sural medial em relação linha intercondilar do joelho (LIC);

• dados localizatórios das perfurantes em relação ao músculo gastrocnêmio medial em forma de coordenadas cartesianas.

DISSECÇÃO

A dissecção teve início com o desenho de um retângulo na face posterior da perna, representando a área de um retalho fasciocutâneo. A base proximal corresponde à projeção da cabeça da fíbula no cavo poplíteo⁽¹²⁾, os lados maiores são paralelos à borda lateral e medial da face posterior da perna e a borda distal à altura dos maléolos do tornozelo.

Realizava-se a incisão na área previamente delimitada através da pele, subcutâneo e fáscia. Esta separação em ilha isolava a irrigação deste retalho de pele em relação ao músculo subjacente.

A região do cavo poplíteo era então abordada através de uma incisão longitudinal mediana, da altura do tubérculo adutor, proximalmente, até a porção proximal do retalho fáscio-cutâneo, distalmente. A artéria poplítea e seus ramos, artéria sural medial e lateral, foram dissecados e isolados. Media-se a extensão do pedículo sural medial e seu diâmetro externo com a utilização de régua milimetrada.

Ligava-se a artéria poplítea em sua porção proximal e distal em relação a saída da artéria sural medial, assim como a artéria sural lateral e demais ramos arteriais calibrosos, originados da artéria poplítea no trecho isolado.

A artéria poplítea era cateterizada através de incisão transversa e da passagem de cânula plástica, número 23, que era fixada com fio de algodão 2-0. Injetava-se solução corante a base de vinil, resina e acetona (10 ml), como feito por Rezende et al.⁽¹³⁾, observando a área da pele da porção posterior da perna que se corava, além das áreas do retalho que apresentavam extravasamento do corante.

O retalho cutâneo foi levantado de lateral para medial, tomando o cuidado de localizar o nervo sural e a veia safena parva como limites laterais da porção medial do músculo gastrocnêmio. A partir deste limite, realizou-se a dissecção das perfurantes do músculo gastrocnêmio medial com diâmetro maior do que 1,0 mm.

O número de vasos perfurantes dissecados foi anotado, bem como a sua localização em relação à posição de emergência no ventre muscular do gastrocnêmio, como na técnica utilizada Hallock⁽¹⁰⁾. Salientamos que neste ponto, a distância foi anotada em relação ao início da porção muscular do ventre do gastrocnêmio (Figura 1).

RESULTADOS

A Tabela 1 refere-se aos dados antropomorfométricos dos indivíduos estudados.

Das 12 pernas dissecadas, dez puderam ser estudadas adequadamente, duas (indivíduo 3) apresentavam degeneração muscular acentuada do gastrocnêmio, impossibilitando definir o tamanho do músculo ou a presença das perfurantes. Foi possível apenas verificar a presença da artéria sural medial em ambas as pernas.

Quantidade de vasos perfurantes

Em todas as pernas consideradas no estudo, foram encontradas pelo menos duas perfurantes com diâmetro mínimo de 1 mm, que se originavam do ventre medial do músculo gastrocnêmio medial e se dirigiam ao território cutâneo considerado.

Oitenta por cento das pernas tinham três ou mais perfurantes. O total de perfurantes variou de duas a quatro com média 2,9. (Figura 2).

Comprimento do pedículo da artéria sural medial

O comprimento médio do pedículo da artéria sural medial encontrado foi de 37,6 mm variando de 20 a 50 mm e seu diâmetro médio foi de 3 mm variando de 2 a 4 mm. (Figura 3).

Origem da artéria sural medial em relação à linha intercondilar

A origem do pedículo estava proximal à linha intercondilar do joelho (-10mm) em apenas um retalho. Nos demais, estavam distais à linha intercondilar. A média desta distância foi de 24,80 mm variando de -10 mm a 40 mm. (Tabela 2)

Dimensões do músculo gastrocnêmio medial e localização das perfurantes

Os músculos gastrocnêmios mediais avaliados apresentaram uma média de 20,55 cm de comprimento, variando de 19 cm a 23 cm, e sua largura média foi de 6,46 cm, variando de 4,5 cm a 9 cm. (Tabela 3). A distância média de emergência dos vasos perfurantes com relação ao comprimento do músculo gastrocnêmio medial foi de 10,7 cm para a primeira perfurante, 14,6 cm para a segunda perfurante e 16,38 cm para a terceira perfurante. Na única peça em que foi encontrada uma quarta perfurante, a distância de emergência foi de 14 cm. (Tabela 4).

Injeção de corante

Através da aplicação do corante com a cateterização da artéria sural medial, foi possível visualizar o trajeto do pedículo arterial principal do retalho chegando aos vasos perfurantes e, por fim, corando a pele, como visualizado na Figura 4.

No entanto, a coloração cutânea foi ruim em quatro pernas; em duas delas, o corante progredia pela artéria sural medial porém era bloqueado ao nível das perfurantes.

DISCUSSÃO

Como descrito por Cavadas et al; Hallock e Thione et al ^(9-11,14), sabemos que a anatomia vascular do território cutâneo da porção posterior da perna está relacionada com as artérias surais medial e lateral e seus ramos perfurantes músculo-cutâneos através do gastrocnêmio. No entanto, a distribuição cutânea e intramuscular destes ramos perfurantes, bem como a relação anatômica do seu pedículo em relação ao músculo gastrocnêmio não são totalmente conhecidas⁽⁹⁾.

O músculo gastrocnêmio medial caracteriza-se por ser biarticular, compondo parte da estrutura do músculo tríceps sural, juntamente com o músculo sóleo e a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio. Tem como função realizar a flexão plantar do tornozelo, além de contribuir com a irrigação do território cutâneo posterior da perna.

Autores como McCraw e Dibbel ⁽¹⁵⁾ observaram que a pele centralizada sobre o músculo recebia vasos perfurantes diretos do mesmo. Caso o segmento cutâneo do retalho se prolongasse além do território muscular, a porção periférica ficava mal vascularizada, sendo apenas suprida pelos vasos perifasciais e do plexo subdérmico.

No entanto, o novo conceito de vasos perfurantes firmou a possibilidade de retalhos cutâneos maiores do que os músculos adjacentes, desde que a presença da comunicação dos vasos perfurantes com o território cutâneo esteja viável.

Os dados anatômicos deste estudo, a semelhança dos trabalhos descritos na literatura por autores como Cavadas et al.;Thione et al. e Hallock^(8,9,11,14), nos permitem afirmar que a artéria sural medial e as artérias perfurantes originadas na porção medial do músculo gastrocnêmio são encontrada em 100% dos casos.

Nosso estudo mostrou que 100% das pernas apresentaram ao menos duas perfurantes com diâmetro mínimo de 1 mm, garantindo a irrigação do retalho cutâneo da face posterior da perna.

O diâmetro médio do pedículo da artéria sural medial foi de 3 mm, valor que permite microanastomoses seguras como descrito por Jacobson⁽¹⁶⁾. O comprimento médio foi de 37,6 mm, valor este que permitem a utilização deste retalho tanto de maneira pediculada quanto microcirúrgica⁽¹⁵⁾ .

Outro parâmetro que coincide com os dados da literatura, como descrito por Hallock⁽¹⁰⁾, é o posicionamento do pedículo da artéria sural medial que, em 90,0% dos retalhos, teve a sua saída localizada distalmente à linha intercondilar do joelho (LIC), com uma média de 24,8 mm distalmente à LIC.

Um parâmetro bastante relevante foi a observação de que o surgimento das perfurantes ocorre em 50% das pernas estudadas, a partir da metade distal do músculo gastrocnêmio medial. Tal fato apresenta semelhança aos dados de autores como Hallock e Potparic et al.^(10,17). Através deste dado é possível inferir que o pedículo deste retalho cutâneo pode ser longo o bastante para permitir um arco de rotação para retalhos livres.

Com a observação das dissecções e dos dados obtidos acreditamos que o retalho cutâneo baseado nas perfurantes do músculo gastrocnêmio medial permite obtenção de um retalho com pedículo longo e confiável, dimensões amplas, além da vantagem de permitir a preservação da função do muscular do gastrocnêmio, causando menor morbidade.

CONCLUSÕES

A presença constante de perfurantes da artéria sural medial em 100% das pernas confirma a confiabilidade do retalho. O comprimento do pedículo da artéria sural somado ao surgimento das perfurantes a partir da metade distal do músculo gastrocnêmio em 50,0% dos casos, indica um arco de rotação adequado para retalhos locais ou livres. Apresenta menor morbidade por preservar a função do músculo gastrocnêmio.

Trabalho recebido em 26/06/06 aprovado em 29/08/06

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP)

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Maio 2007
• Data do Fascículo
  2007

Histórico

• Aceito
  29 Ago 2006
• Recebido
  26 Jun 2006