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Tratamento do pé varo espástico através da hemitransposição do tendão do tibial posterior

Resumos

Foram avaliados dez pacientes (12 pés) com paralisia cerebral espástica submetidos à hemitransposição do tendão do tibial posterior para correção da deformidade em varo do pé. Quatro pacientes eram do sexo feminino e 6 do sexo masculino. A idade média dos pacientes foi de 8 anos e 9 meses. Seis pacientes apresentavam paralisia cerebral espástica hemiplégica; 2,diplégica e 2 pacientes, paralisia cerebral tipo misto. O tempo médio de seguimento foi de 26 meses. Cirurgias associadas foram realizadas em 11 pés (92%). Oito pés apresentaram bom resultado (67%), três pés (25%), resultado regular e um pé (8%), mau resultado. Nenhum dos pés desenvolveu deformidade em calcâneo-valgo. Os resultados regulares e mau estiveram associados principalmente à insuficiência do músculo tibial anterior que levou à necessidade de manutenção do uso de órtese no pós-operatório, à influência de outras forças deformantes no pé além do músculo tibial posterior e à presença de deformidade óssea estruturada. Os autores concluem que a técnica de hemitransposição do tendão do tibial posterior, associada a outras cirurgias quando necessário, tem bom resultado na correção da deformidade em varo do pé na paralisia cerebral; desde que sejam determinadas corretamente as características dinâmicas da deformidade e eventuais deformidades associadas sejam tratadas de forma apropriada, concomitantemente.

Paralisia cerebral; Pé varo; Espasticidade muscular


Ten patients with cerebral palsy and varus spastic deformity (12 feet) were evaluated after hemitransposition of posterior tibial tendon. There were 4 female and 6 male patients. Mean age at surgery was 8 years and 9 months. Regarding motor involvement, 6 patients were hemiplegic, 2, diplegic and 2 patients had mixed type cerebral palsy. Mean follow-up was 26 months. Associated surgeries were performed in 92% of the cases (11 feet). Good results were achieved in 67% of the cases and regular results in 25% . There was one bad result (8%). None of the feet developed a calcaneovalgus deformity. Regular and bad results were mainly associated to anterior tibial insufficiency, leading to the maintenance of the orthosis; the influence of other deforming forces on the foot besides the posterior tibial and to the presence of structural bony deformities. The technique of hemitransposition of tibial posterior tendon, associated to other procedures as indicated, leads to good results in correcting spastic varus deformity of the foot in cerebral palsy. Dynamic components of the deformity need to be determined pre-operatively and structural bony deformities must be corrected concomitantly.

Cerebral palsy; Varus foot; Muscle Spasticity


ARTIGO ORIGINAL

Tratamento do pé varo espástico através da hemitransposição do tendão do tibial posterior

Ana Paula T. GabrieliI; Helena Elisa SteinII; Lauro Machado NetoIII

IMestre em Ortopedia e Traumatologia, Professora titular da disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de Caxias do Sul

IIDoutoranda da Universidade de Caxias do Sul

IIIOrtopedista e Traumatologista, Diretor do Corpo Clínico da AACD / RS

Endereço para correspondência Endereço para correspondência R. Gal. Arcy da Rocha Nóbrega, 401 / 703 Caxias do Sul - RS CEP 95040-290 e-mail: gabrieli@terra.com.br

RESUMO

Foram avaliados dez pacientes (12 pés) com paralisia cerebral espástica submetidos à hemitransposição do tendão do tibial posterior para correção da deformidade em varo do pé. Quatro pacientes eram do sexo feminino e 6 do sexo masculino. A idade média dos pacientes foi de 8 anos e 9 meses. Seis pacientes apresentavam paralisia cerebral espástica hemiplégica; 2,diplégica e 2 pacientes, paralisia cerebral tipo misto. O tempo médio de seguimento foi de 26 meses. Cirurgias associadas foram realizadas em 11 pés (92%). Oito pés apresentaram bom resultado (67%), três pés (25%), resultado regular e um pé (8%), mau resultado. Nenhum dos pés desenvolveu deformidade em calcâneo-valgo. Os resultados regulares e mau estiveram associados principalmente à insuficiência do músculo tibial anterior que levou à necessidade de manutenção do uso de órtese no pós-operatório, à influência de outras forças deformantes no pé além do músculo tibial posterior e à presença de deformidade óssea estruturada. Os autores concluem que a técnica de hemitransposição do tendão do tibial posterior, associada a outras cirurgias quando necessário, tem bom resultado na correção da deformidade em varo do pé na paralisia cerebral; desde que sejam determinadas corretamente as características dinâmicas da deformidade e eventuais deformidades associadas sejam tratadas de forma apropriada, concomitantemente.

Descritores: Paralisia cerebral; Pé varo; Espasticidade muscular

INTRODUÇÃO

As deformidades em eqüino, valgo e varo do pé são freqüentes nos pacientes com paralisia cerebral (PC). A deformidade em varo do pé é bem menos comum que em valgo e mais freqüente nos hemiplégicos. O desequilíbrio da dinâmica entre músculos tibial posterior e flexor dos dedos (espásticos) e os músculos fibulares, gera a deformidade em varo, à qual freqüentemente associa-se o eqüino (5,7). A deformidade em varo do pé interfere no apoio e na marcha, alterando os mecanismos das fases de apoio e balanço do ciclo, não só no pé e tornozelo, mas também no joelho e quadril (4). Além disso, freqüentemente ocorrem dificuldades com o uso de sapatos e órteses e aparecimento de dor e calosidades nas áreas de pressão(13,14).

O músculo tibial posterior é o principal causador do varismo dinâmico durante a marcha(5). Através do exame físico cuidadoso, incluindo um teste muscular, pode-se diferenciar a contribuição dos músculos tibial posterior e anterior na gênese da deformidade. A presença de anormalidades ósseas estruturadas também deve ser notada, pois a deformidade em varo pode ser dinâmica, evidenciada somente na marcha, tanto na fase de apoio como na de balanço, sendo possível durante o exame físico a correção da adução e do eqüino do pé, ou fixa, notada tanto no repouso como durante a marcha. Inicialmente o tratamento desta deformidade baseia-se em exercícios de alongamento da musculatura e uso de órteses. O tratamento focal da espasticidade do músculo tibial posterior através da aplicação de toxina botulínica A também tem sido utilizada. A terapêutica cirúrgica está indicada na falha do tratamento conservador(9,14).

No arsenal cirúrgico para o tratamento da deformidade em varo do pé espástico encontram-se várias técnicas. A tenotomia do tibial posterior na sua inserção no navicular, relaciona-se freqüentemente ao colapso da articulação talonavicular, com resultante deformidade em valgo do retropé(1). O alongamento intramural ou do tendão do tibial posterior, causa o enfraquecimento muscular, mas não promove o redirecionamento das forças anômalas atuantes no pé, teoricamente favorecendo recorrências da deformidade. As técnicas de redirecionamento do tendão do tibial posterior anteriormente no maléolo medial e a transposição de todo ou metade do tendão do tibial posterior através da membrana interóssea para o dorso do pé mostram resultados inconsistentes(1,2, 8, 10, 11)

A hemitransposição do tendão do tibial posterior para o tendão do fíbular curto na correção da deformidade em varo dos pés de pacientes com PC foi primeiramente descrita por Green(5), que recomenda o uso da técnica quando o músculo tibial posterior é espástico, o músculo tibial anterior é fraco e os fibulares fracos ou ausentes. Com o tratamento cirúrgico, no qual o retropé é equilibrado sem o enfraquecimento excessivo do músculo tibial posterior, objetiva-se produzir e manter um pé plantígrado, prevenir deformidades esqueléticas e possibilitar ou melhorar a marcha. Outros autores demonstraram bons resultados com a técnica (3, 6, 7, 8,11,14).

Este estudo descreve e avalia os resultados de 10 pacientes (12 pés) que receberam tratamento do pé varo espástico através da hemitransposição do tendão do tibial posterior pela técnica de Green.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram revisados prontuários de cirurgias realizadas no período de julho de 1996 a junho de 2001, onde 10 pacientes, todos deambuladores comunitários (12 pés), portadores de PC espástica com deformidade em varo foram submetidos à hemitransposição do tendão do tibial posterior. Seis pacientes eram do sexo masculino e 4 do feminino. A média de idade dos pacientes foi de 8 anos e 9 meses, variando de 4 anos e 2 meses a 16 anos. Oito pacientes (80%) apresentavam deformidade unilateral e 2 (20%), deformidade bilateral.

Quanto ao tipo de PC, 6 (60%) eram do tipo espástico hemiplégico; 2 (20%) espástico diplégico e 2 (20%) eram do tipo diplégico misto ( componente atetóide ou distônico). Nove pés apresentavam deformidade em eqüino associada. Oito pés apresentavam deformidade em varo dinâmica e 4 pés, deformidade estruturada em varo. Quatro pés apresentavam também deformidade em cavo, com teste de Coleman positivo.

O tempo médio de acompanhamento pós-operatório foi de 26,6 meses, variando entre 12 e 67 meses.

Todos os pacientes realizaram tratamento conservador da deformidade preliminarmente à cirurgia (fisioterapia, uso de órteses, aplicação de toxina botulínica), sendo a mesma posteriormente indicada devido à falha do tratamento. A indicação cirúrgica foi baseada no exame físico, com a deformidade em varo apresentando-se durante todo o ciclo da marcha, bem como na presença de calosidades na borda lateral do pé e anormalidade do calçado. Estudos eletromiográficos ou análise de marcha não foram realizados.

Os procedimentos foram realizados por dois cirurgiões diferentes, seguindo a técnica descrita por Green(5).

Cirurgias associadas foram realizadas conforme a necessidade de cada caso dependendo do tipo das deformidades associadas encontradas.

Por tratar-se de um estudo retrospectivo, onde somente os prontuários dos pacientes foram examinados, não houve necessidade de consentimento informado para a elaboração deste trabalho.

RESULTADOS

Os resultados foram avaliados baseando-se em critérios clínicos de correção da deformidade em varo e necessidade do uso de órteses no período pós-operatório.

Os casos considerados como tendo bons resultados foram os que tiveram a deformidade corrigida e não necessitaram do uso de órteses. Resultados regulares foram aqueles que apesar da correção, necessitaram do uso de órteses (goteira de polipropileno) para a marcha. Maus resultados apresentaram deformidade residual com necessidade de correção cirúrgica subsequente. Bons resultados foram obtidos em 67% dos casos ( 8 pés -7 pacientes). Três pés (2 pacientes obtiveram resultados regulares (25%), e 1 pé, mau resultado (8%). Não houve complicações cirúrgicas (Tabela 1).

O caso de mau resultado apresentava outras forças deformantes no membro inferior além do músculo tibial posterior, que contribuíam para a alteração da marcha, além de varo estruturado do retropé. Após a realização de alongamento de isquiotibiais mediais, osteotomia tipo Dwyer e hemitransposição do tendão tibial anterior o pé tornou-se plantígrado, com melhora do padrão de marcha e ausência da necessidade do uso de órteses (bom resultado final). Nos casos com resultado regular, a necessidade de manutenção da órtese deveu-se à deformidade residual, não em eqüinovaro, mas em adução de antepé, ou falha na liberação do pé na fase de balanço, por insuficiência do músculo tibial anterior. Nos dois casos, com o uso da órtese, a melhora da marcha foi satisfatória, não havendo indicação para correções cirúrgicas subsequentes.

Dez pés necessitaram a realização de procedimentos concomitantes, visando a correção de deformidades associadas : alongamento do músculo gastrocnêmio pela técnica de Strayer, Vulpius ou Baker (9 pés), fasciotomia plantar (3 pés) e osteotomia de calcâneo pela técnica de Dwyer (3 pés). Somente um pé foi recebeu exclusivamente a hemitransposição do tendão do tibial posterior (Tabela 1).

DISCUSSÃO

A hiperatividade do músculo tibial posterior freqüentemente é responsável por deformidades em varo do pé em pacientes com PC. Segundo estudos de Green (5), utilizando eletromiografia dinâmica e análise de marcha por vídeo, o músculo tibial posterior permanece continuadamente estimulado durante os ciclos da marcha em crianças portadoras desta deformidade. Quando avaliados através de análise laboratorial da marcha, pacientes com PC e deformidade em varo, mostram alterações da cinemática sagital. A amplitude de movimento do pé e tornozelo encontra-se diminuída na fase de apoio e ocorre predominantemente em flexão plantar e o ângulo de pré-posicionamento do pé encontra-se em varo(11). Estas alterações dinâmicas da marcha, mais facilmente demonstradas e quantificadas pela análise laboratorial, devem ser notadas e criteriosamente avaliadas antes da indicação de tratamento ser formulada. É importante diferenciar clinicamente se a deformidade origina-se pela ação do tibial posterior, que comumente encontra-se tenso, gerando o desvio em varo do retropé freqüentemente associado ao eqüino, ou na ação alterada do músculo tibial anterior, onde geralmente a deformidade é em adução e supinação dinâmicas do pé. Em muitas situações, entretanto, não é possível descartar a espasticidade concomitante do músculo tibial anterior (8,11). Nosso estudo não contou com a análise laboratorial da marcha na avaliação pré-operatória, como a maioria dos trabalhos publicados sobre esta técnica. O conhecimento da fisiopatologia das deformidades na paralisia cerebral espástica e um exame físico cuidadoso e completo, aliado à realização de vídeos do paciente, parecem ser suficientes para a indicação deste procedimento, idéia que também é compartilhada por outros autores(3,14). A análise laboratorial da marcha é, contudo, uma importante ferramenta na avaliação de pacientes com paralisia cerebral. Pacientes com paralisia cerebral mista (que na nossa casuística não obtiveram bons resultado com o tratamento preliminar) e onde a avaliação clínica pode ser difícil e variável, talvez pudessem ser melhor avaliados e terem uma indicação cirúrgica diferente em um primeiro momento, com base em outras informações disponíveis pela análise laboratorial da marcha.

Vários relatos da literatura, apontam a hemitransposição do tendão do tibial posterior como técnica eficaz e segura para a correção da deformidade em varo dos pés espásticos. A hemitransposição do tendão do tibial posterior melhora os mecanismos da marcha, eliminando o apoio da borda lateral, permitindo o calcâneo tocar o solo primeiro, sem sobrecarga da coluna lateral e abolindo a necessidade do uso de órteses. Em um singular estudo com avaliação dos resultados utilizando a análise laboratorial de marcha, O'Byrne (11) demonstrou objetivamente a melhora do alinhamento do retropé no plano sagital após a cirurgia, com 13 dos 16 pacientes operados obtendo excelentes resultados. Piazza et al.(12) demonstraram em espécimes anatômicos que as hemitransferências dos tendões do tibial posterior e anterior reduzem os momentos de inversão da articulação subtalar de forma muito sensível, tornando estes procedimentos muito suscetíveis a erros técnicos, especialmente relacionados ao equilíbrio das tensões entre as porções medial e lateral dos tendões, demonstrando que obediência à técnica originalmente descrita é essencial para o obtenção de bons resultados.

Esta técnica é a que também demonstra baixo índice de complicações, como perda da correção ao longo do tempo e correções insuficientes ou excessivas evoluindo para pé valgo ou calcâneo. Fucs et al (3) relatou 90,24% de bons resultados, Green (5), 1 resultado insatisfatório em 16 pacientes operados, Kling (8) relatando os resultados de 31 pacientes operados, mostrou 30 casos com resultados excelentes, 4, bons e 3, maus resultados. Nossa casuística mostra bons resultados em 67% dos casos e sem correções excessivas em valgo ou quaisquer outras complicações (Figura 1).


Os resultados regulares, em que persistiu a necessidade do uso de órtese no pós-operatório podem ser vinculados, como em 2 pés operados, à falta de dorsiflexão ativa do pé, sendo o uso da mesma necessário a fim de facilitar o despregamento, fato também observado por Kling (8). O'Byrne(11) demonstrou que alguns de seus casos, em que não havia dorsiflexão ativa antes da cirurgia, o fizeram após a transferência. Em nosso estudo não pudemos observar este fato. No outro caso, o resultado regular, deveu-se à deformidade em adução dinâmica do pé, controlável pelo uso de órtese e um discreto grau de deformidade em varo residual, que possivelmente deveria ter sido tratado previamente através da realização de osteotomia do calcâneo. Este caso em particular apresentava paralisia cerebral do tipo misto (componente atetóide).

Os maus resultados após o emprego desta técnica descritos na literatura abrangem correção insuficiente, com excessivo varo do retropé, além da possibilidade de correção excessiva, com deformidade em valgo subseqüente . Autores como Synder (14) e Fucs et al (3) relataram em cada estudo, 3 casos com mau resultado, todos com deformidade residual em varo. Pré-operatoriamente é importante que deformidades ósseas estruturadas sejam reconhecidas e tratadas adequadamente antes ou conjuntamente com a hemitransposição do tendão do tibial posterior, pois somente a cirurgia de partes moles é incapaz de corrigir tais deformidades. Entre nossos casos, deformidades ósseas estruturadas de retropé notadas no período pré-operatório foram corrigidas através de osteotomia do calcâneo, concomitantemente à transposição tendinosa. Nosso mau resultado deveu-se provavelmente a uma avaliação pré-operatória incorreta em um paciente distônico, em que possivelmente, devido às características próprias de variação do tônus muscular, a deformidade do pé originava-se muito mais em alterações do músculo tibial anterior e isquiotibiais do que no músculo tibial posterior. Além disso, neste caso, a deformidade óssea estruturada do retropé não foi adequadamente tratada na primeira intervenção. Posteriormente, com a realização de alongamento da musculatura isquiotibial medial, hemitransposição do tendão do tibial anterior e osteotomia de calcâneo o pé tornou-se plantígrado e livre de órteses. Nestes casos de dificuldade de avaliação pré-operatória a repetição do exame físico, a filmagem do paciente deambulando e, idealmente, a realização de análise laboratorial de marcha podem estar indicados. A presença de componentes distônicos ou de movimentos involuntários associados à espasticidade entretanto, não parecem ser, de acordo com a literatura, contra-indicação a esta técnica cirúrgica(7).

Grande parte dos autores que descreveu seus resultados com a técnica apontam a necessidade do alongamento simultâneo do tendão de Aquiles na maioria dos pacientes o que ocorreu em 11 de 12 pés do nosso estudo. Somente um paciente não necessitou de alongamento da musculatura flexora plantar, pois apresentava dorsiflexão de 10 graus com joelho em extensão e posição plantígrada do pé na fase de apoio. Mesmo com a afirmação de Green (5), que a manutenção de metade do tendão do tibial posterior mantém a força flexora plantar, impedindo a deformidade em calcâneo, preferimos o alongamento da musculatura ao invés do alongamento tendinoso, visando diminuir a perda de força propulsora do tornozelo vinculada ao segundo (3,4,5,8,11,14).

CONCLUSÃO

A hemitransposição do tendão do tibial posterior no tratamento do pé varo espástico fornece bons resultados na correção desta deformidade. Para a correção de deformidade em eqüino concomitante, existe necessidade de realização de alongamento de músculos flexores plantares na maioria dos casos. Deformidades ósseas estruturadas devem ser reconhecidas e tratadas adequadamente. Avaliação clínica cuidadosa antes da cirurgia é fundamental, visando determinar os componentes anormais da marcha .

Trabalho recebido em 25/04/2003.

Aprovado em 12/08/2003

Trabalho realizado na Universidade de Caxias do Sul, Departamento de Clínica Cirúrgica do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, disciplina de Ortopedia e Traumatologia

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  • Endereço para correspondência
    R. Gal. Arcy da Rocha Nóbrega, 401 / 703
    Caxias do Sul - RS
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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      01 Mar 2005
    • Data do Fascículo
      Dez 2004

    Histórico

    • Aceito
      12 Ago 2003
    • Recebido
      25 Maio 2003
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