Resumo em Português:

Avaliamos as propriedades mecânicas, obtidas através de ensaios de flexo-compressão de fêmures e de flexão em 3 pontos de tíbias, de ratas adultas, ovariectomizadas e submetidas à atividade física. Foram utilizadas 30 ratas divididas em 3 grupos: G1: Controle. G2: Animais ovariectomizados e não submetidos a exercícios. G3: Foram treinados em uma gaiola giratória por cinco dias consecutivos, em seguida submetidos à ovariectomia, permanecendo em repouso por 24 horas. Exercitaram por 30 minutos, 5 dias por semana durante 9 semanas com velocidade de aproximadamente 0,31 m/s. Os valores obtidos de carga e de deformação evidenciaram que os fêmures das ratas ovariectomizadas apresentaram redução estatisticamente significativa nas propriedades mecânicas de carga e de deformação no limite máximo. Os fêmures do grupo ovariectomizado e submetido à prática de exercícios apresentaram valores de carga e de deformação no limite máximo superiores aos do grupo apenas ovariectomizado, no entanto, sem significância estatística. As tíbias não apresentaram alterações significativas em nenhuma das propriedades mecânicas estudadas. A atividade física aplicada por 30 minutos, 5 dias por semana durante 9 semanas a 0,31 m/s não foi suficiente para corrigir as alterações biomecânicas do tecido ósseo provocadas pela ovariectomia.

Resumo em Inglês:

We evaluated the mechanical properties, obtained by means of flexion-compression assays in femurs and flexion assays on three tibial sites of ovariectomized adult female rats submitted to physical activity. Thirty rats were employed and divided into 3 groups: G1: Control. G2: Ovariectomized animals and not submitted to physical activity. G3: Animals trained in a spinning cage for five consecutive days, subsequently submitted to ovariectomy, and allowed to rest during 24 hours. The animals were submitted to physical activity for 30 minutes, 5 days a week, for a period of 9 weeks, at a speed of approximately 0.31 m/s. The values achieved for load and deformation evidenced that ovariectomized rats’ femurs presented with a statistically significant reduction on load and deformation mechanical properties, at the maximum limit. Femurs in the group submitted to ovariectomy and physical activity presented with load and deformation values at maximum limit superior to those for the group submitted only to ovariectomy, however, with no statistical significance. The tibiae didn’t present significant changes in any of the mechanical properties studied. Physical activity applied for 30 minutes, 5 days a week, during 9 weeks at 0.31 m/s was not enough to correct the biomechanical changes of bone tissue yielded by ovariectomy.

Resumo em Português:

As hérnias discais extremolaterais correspondem a 10% das hérnias discais sintomáticas, mais comumente localizadas nos níveis L3-L4 e L4-L5. Por muitos anos, a abordagem cirúrgica das hérnias lombares foraminais e extraforaminais foi feita através de via de acesso posterior mediana com hemilaminectomia e facetectomia total ou parcial. Inúmeras foram as variações propostas para essa técnica a fim de se evitar a facetectomia e suas repercussões biomecânicas, que ocasionavam com certa freqüência o surgimento de dor lombar baixa devido à instabilidade vertebral criada. A abordagem cirúrgica dessa patologia pela via paramediana, entre os músculos multífido e longuíssimo (via de Wiltse), tem a vantagem de poupar o paciente de perdas ósseas e permitir uma visão mais oblíqua do neuro-foramen. Essa abordagem permite, com mínima mobilização da raiz de L4, acesso ao disco L4-L5 e eventuais herniações extra-foraminais do mesmo. Nosso objetivo é apresentar um estudo do trajeto extra-foraminal da raiz de L4 no espaço intertransversário L4-L5. Para isso, foram realizadas dissecções em 10 cadáveres (20 lados) e obtidas as medidas baseadas em 6 parâmetros anatômicos. A análise dos dados nos permite concluir que as hérnias discais extremo-laterais no nível L4-L5 podem ser acessadas com relativa segurança através da via paramediana.

Resumo em Inglês:

End-lateral disc hernias account for 10% of the symptomatic disc hernias, most commonly localized at L3-L4 and L4-L5 levels. For many years, the surgical treatment of foraminal and extraforaminal lumbar hernias was made through median posterior port by hemilaminectomy and total or partial facetectomy. A number of variations to this technique have been proposed in order to avoid facetectomy and its biomechanical effects, which sometimes cause the onset of low lumbar pain as a result of vertebral instability. The surgical treatment of this pathology through paramedian port, between multifidus and longissimus muscles (Wiltse port), has the advantage of sparing the patient from bone losses and of allowing a more oblique view of the neuroforamen. This port enables, with a minimal L4 root movement, access to L4-L5 disc and its occasional extraforaminal hernias. Our objective is to present a study of the extraforaminal path of L4 root at the intertransversal space L4-L5. For this purpose, 10 cadavers (20 sides) have been dissected for obtaining measurements based on 6 anatomical parameters. Data analysis enables us to conclude that end-lateral disc hernias at L4-L5 level may be accessed with a relative safety through paramedian port.

Resumo em Português:

OBJETIVO: Avaliar os possíveis fatores prognósticos que indicariam a evolução insatisfatória do tratamento da subluxação e/ou luxação espástica do quadril nos pacientes portadores de Paralisia Cerebral submetidos à reconstrução cirúrgica, mediante liberação de partes moles, adutores e íliopsoas, e a osteotomia pélvica de Dega associada a osteotomia femoral subtrocantérica, varizante de rotação externa e de encurtamento. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente de Outubro de 1994 a Agosto de 2005, clínica e radiograficamente 58 pacientes (78 quadris) com subluxação/luxação espástica submetidos à reconstrução cirúrgica. O seguimento mínimo foi de 12 meses e o médio de 53,6 meses. Os quadris foram classificados em satisfatórios e insatisfatórios de acordo com a análise do índice acetabular (IA) e índice de Reimers (IR) pós-operatório final. Foram analisadas estatisticamente as variáveis: idade do paciente na época da cirurgia, tempo de seguimento pós-operatório e os parâmetros radiográficos IA, IR, ângulo cérvico-diafisário (CD) nos períodos pré-operatório, pós-operatório imediato e final. RESULTADOS: Dos 78 quadris analisados, 13 foram classificados como insatisfatórios por apresentarem IA pós-operatório final maior ou igual a 20 graus e IR pós-operatório final maior ou igual 25% e após análise estatística dos dados foi observada significância apenas no IA pós-operatório imediato, IA pós-operatório final, IR pós-operatório final e CD pós-operatório final. CONCLUSÃO: Não há variável que possa predizer evolução insatisfatória do pós-operatório da reconstrução articular nos casos de sub e/ou luxação espástica do quadril, porém evidenciou-se que maior empenho deve ser aplicado na correção do índice acetabular no ato cirúrgico.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To evaluate potential prognostic factors that would indicate an unsatisfactory treatment evolution of hip sub-dislocation and/or spastic dislocation in patients with Brain Palsy submitted to surgical reconstruction, upon soft parts, adductors and iliopsoas release, and Dega’s pelvic osteotomy combined to outer-rotation and shortening varusing sub-trochanteric femoral osteotomy. CASE SERIES AND METHODS: 58 patients (78 hips) with sub-dislocation/ spastic dislocation submitted to surgical reconstruction were retrospectively assessed, both clinically and by X-ray studies, from October 1994 to August 2005. The minimum follow-up time was 12 months and the average was 53.6 months. Hips were classified into satisfactory and unsatisfactory according to the analysis of late postoperative acetabular index (AI) and Reimers index (RI). The following variables were statistically analyzed: patient’s age at surgery time, postoperative follow-up period, and AI, RI X-ray parameters, cervicodiaphyseal angle (CD) at preoperative, early postoperative and late postoperative periods. RESULTS: From the 78 hips assessed, 13 were classified as unsatisfactory because they presented a late postoperative AI higher or equal to 20 degrees, and a late postoperative RI higher or equal to 25%, and, after the statistical analysis of data, significance was reported only at early postoperative AI, late postoperative AI, late postoperative RI, and late postoperative CD. CONCLUSION: There is no variable that can predict an unsatisfactory postoperative evolution on joint reconstruction in cases of hip sub-dislocation and/ or spastic dislocation, but it was evidenced that stronger efforts must be employed when correcting the acetabular index during a surgical procedure.

Resumo em Português:

Classificar corretamente as fraturas acetabulares é crucial para bom planejamento pré-operatório e para redução cirúrgica eficiente. Entretanto, para cumprir seus objetivos, qualquer sistema de classificação deve ser simples e reprodutível. O objetivo deste artigo é avaliar a reprodutibilidade interobservador da classificação de Tile para fraturas do acetábulo. Foram utilizadas 30 imagens radiográficas de 10 fraturas acetabulares nas incidências de Judet, analisadas por 10 observadores, sendo cinco especialistas em cirurgia de quadril e cinco residentes do terceiro ano de ortopedia. A concordância global obtida foi de 72,44% com Kappa (K) = 0,52 (0,48 entre residentes e 0,57 entre especialistas). Conclui-se que a classificação de Tile para fraturas acetabulares apresenta moderada concordância interobservador, não havendo diferença estatisticamente significante entre residentes e especialistas.

Resumo em Inglês:

Properly classifying acetabular fractures is crucial for a good preoperative planning and for an efficient surgical reduction. However, in order to accomplish its objectives, any classification system must be simple and reproducible. The objective of this article is to assess inter-observer reproducibility of Tile’s classification concerning acetabular fractures. Thirty X-ray images of 10 acetabular fractures at Judet planes were used and assessed by 10 observers, being five hip surgery experts and five 3rd-grade orthopaedic residents. The global consistency achieved was 72.44% to Kappa (K) = 0.52 (0.48 among resident doctors and 0.57 among experts). It was concluded that the Tile’s classification of acetabular fractures reveals a moderate inter-observer consistency, with no statistically significant difference between resident doctors and experts.

Resumo em Português:

Foi avalida a resistência à avulsão de âncoras rosqueadas de 3,5 e 4,5 mm de diâmetro, utilizando fêmores de suínos frescos congelados como modelo e uma máquina universal de ensaios. O trocânter maior era ressecado e as âncoras, montadas com um cabo de aço flexível para permitir a fixação na máquina de ensaio, eram inseridas no osso esponjoso próximo à borda da cabeça femoral, a 30°, 60° e 90° com o eixo longitudinal da diáfise femoral. Os espécimes eram fixados na máquina de ensaio e a tração era aplicada continuamente, à razão de 1 mm/minuto até que ocorresse a falha da montagem. Dados referentes à carga máxima aplicada, carga no limite da proporcionalidade, rigidez e resiliência foram registrados e comparados (p<0.05). Os resultados mostraram que a carga máxima, a carga no limite da proporcionalidade e a resiliência foram significantemente maiores (p=0,04, p=0,01 e p=0,02, respectivamente) para as âncoras de 4,5 mm de diâmetro inseridas a 60°, comparado aos outros ângulos e às âncoras de 3,5 mm em qualquer ângulo. Carga no limite da proporcionalidade e rigidez não diferiram significantemente para as âncoras de ambos os diâmetros e os diferentes ângulos de inserção.

Resumo em Inglês:

The avulsion strength of threaded anchors with 3.5 and 4.5 mm diameter was assessed by using pigs’ frozen fresh femurs as a model and an assay universal machine. The major trochanter was dried and the anchors, mounted with a flexible steel wire for enabling its fixation on the assay machine, were inserted into the spongy bone near femoral head edge, at 30°, 60° and 90° with femoral diaphysis longitudinal axis. The specimens were fixed on the assay machine and traction was continuously applied at a ratio of 1 mm/ minute until assembly failure occurred. Data concerning maximum load applied, load at proportionality limit, stiffness and resiliency were recorded and compared (p<0.05). The results showed that the maximum load, the load at proportionality limit, and the resiliency were significantly higher (p=0.04, p=0.01 and p=0.02, respectively) for 4.5-diameter anchors inserted at 60°, compared to other angles and to 3.5-diameter anchors at any angle. Load at proportionality limit and stiffness were not significantly different for anchors of both diameters and for different insertion angles.

Resumo em Português:

Nas últimas décadas, houve aumento no uso de instrumentação com parafusos pediculares no tratamento das fraturas da coluna toracolombar. Esse tipo de fixação tem a vantagem de estabilizar as três colunas de Denis, ao contrário das outras instrumentações até então utilizadas, porém apresenta como possível e temível complicação a possibilidade de penetração do canal vertebral, fratura dos pedículos, acometimento de raízes nervosas e lesões vasculares. Nosso trabalho visa avaliar se a tomografia computadorizada é um bom método de análise do posicionamento dos parafusos pediculares e as possíveis complicações na passagem cirúrgica dos mesmos. Foram estudados 19 pacientes, totalizando 134 parafusos, durante os período de novembro de 2002 até fevereiro de 2005, quanto a análise radiográfica, tomográfica e neurológica pré e pós-operatória. Como resultado, houve dois casos de lesão da parede lateral do pedículo no estudo tomográfico, sem repercussão clínica aos pacientes. Quanto ao déficit neurológico, nenhum paciente apresentou piora. Seis pacientes apresentaram melhora de seu status neurológico. Concluímos que a tomografia computadorizada é excelente exame de imagem para avaliar os parafusos pediculares, e que esse tipo de fixação foi seguro e de baixa morbidade, permitindo mobilização precoce do paciente.

Resumo em Inglês:

In the last decades, there has been an increasing use of instruments with pedicular screws for treating thoracic-lumbar spine fractures. This kind of fixation has the advantage of stabilizing the Denis’ three columns, as opposite to other instruments previously used, but it presents as a possible and feared complication the potential of vertebral channel penetration, pedicular fractures, involvement of nervous roots and vascular injuries. Our study aims to evaluate if computed tomography is a good analysis method for pedicular screws positioning and the potential complications of surgically passing them. Nineteen patients have been studied, totaling 134 screws, during the period ranging from November 2002 to February 2005, regarding X-ray, tomography and pre- and postoperative neurological function analyses. As a result, there were two cases of injury on pedicle’s lateral wall at the tomography image, with no clinical repercussion to patients. Regarding neurological deficit, no patient showed a worse condition. Six patients presented with an improved neurological status. We concluded that computed tomography is an excellent imaging test for evaluating pedicular screws, and this kind of fixation was safe and showed low morbidity rates, allowing an early mobilization of the patient.

Resumo em Português:

Apresentamos os resultados da aplicação do Índice da Síndrome da Extremidade Esmagada (Mangled Extremity Syndrome Index - MESI) em 64 fraturas expostas de membros inferiores. As extremidades consideradas esmagadas pelos critérios do MESI, em um total de vinte, foram pontuadas e representam a base deste estudo. De acordo com a escala, o limite de 20 pontos define se a extremidade deve ou não ser preservada. Apenas dois membros foram submetidos à amputação primária (escores de 15 e 20) e, após 19 meses, estavam conformados com a decisão tomada, não utilizavam órteses e deambulavam com auxílio de muletas. Os pacientes que apresentaram os resultados mais desanimadores na reavaliação, obtiveram escores de 16 e 13 pontos e tiveram o membro preservado. Concluiu-se que os critérios do MESI levaram à determinação do que é chamado de Síndrome da Extremidade Esmagada. A pontuação das lesões não foi feita com facilidade e dificilmente atingiu o escore de 20, que determinaria a amputação primária. Em nossa casuística, a preservação do membro com escore abaixo de 20 não significou que a decisão tenha sido a mais acertada.

Resumo em Inglês:

Here we present the results of the use of the Mangled Extremity Syndrome Index - MESI in 64 open fractures of lower limbs. The ends regarded as smashed according to MESI criteria, in a total of twenty, have been scored and represent the basis for this study. According to the scale, the 20 points limit determines whether the end should or not be preserved. Only two limbs were submitted to primary amputation (scores 15 and 20) and, 19 months later, they were resigned with the decision made, and were not wearing orthosis, ambulating with the aid of crutches. The patients presenting the most disappointing outcomes at reassessment achieved scores of 16 and 13, having their limbs spared. It was concluded that MESI criteria led to the determination of what is called as Mangled Extremity Syndrome. Injuries scoring was not easily made, and hardly reached the score of 20 points, which would determine primary amputation. In our case series, preservation of limbs scored below 20 did not mean that the decision has been the most appropriate one.

Resumo em Português:

As doenças do joelho apresentam conseqüências variadas para a função e a qualidade de vida do indivíduo. Para traduzir, validar e verificar as propriedades de medida do questionário específico para sintomas do joelho "Lysholm Knee Scoring Scale" para a língua portuguesa, selecionamos, por conveniência, 50 pacientes (29 homens e 21 mulheres, média de idade 38,7 anos) com lesão de joelho (lesão meniscal, lesão do ligamento cruzado anterior, condromalácia ou artrose). A reprodutibilidade e a concordância ordinal inter e intra-entrevistador foram excelentes (alfa = 0,9). A concordância nominal inter-entrevistadores foi boa (Kappa = 0,7) e intra-entrevistador, excelente (Kappa = 0,8). No processo de validação, correlacionamos o questionário Lysholm com a escala numérica da dor (r=-0,6; p=0,001) e com o índice de Lequesne (r= -0,8; p=0,001). As correlações entre o Lysholm e a avaliação global da saúde pelo paciente e pelo terapeuta apresentaram-se fracas e não significantes. As correlações entre o questionário Lysholm e o SF-36 foram significantes nos aspectos físicos (r = 0,4; p = 0,04), de dor (r = 0,5; p = 0,001) e de capacidade funcional (r = 0,7; p = 0,0001). Concluímos que a tradução e adaptação cultural do "Lysholm knee scoring scale" para o nosso idioma apresentou reprodutibilidade e validade em pacientes com lesão meniscal, lesão do ligamento cruzado anterior, condromalácia ou artrose do joelho.

Resumo em Inglês:

Knee diseases present variable consequences for an individual’s function and quality of life. For the purposes of translating, validating and checking the measurement properties of the specific questionnaire for knee symptoms - the "Lysholm Knee Scoring Scale" - into Portuguese, we selected, for convenience, 50 patients (29 males and 21 females, mean age = 38.7 years) with knee injuries (meniscal injury, anterior cruciate ligament injury, chondromalacia or arthrosis). Reproducibility and ordinal consistency inter- and intra-interviewer were excellent (alpha = 0.9). The nominal consistency inter-interviewers was good (Kappa = 0.7) and intra-interviewer was excellent (Kappa = 0.8). During validation process, we correlated the Lysholm questionnaire with the pain numerical scale (r=-0.6; p=0.001) and with he Lequesne index (r= -0.8; p=0.001). Correlations between Lysholm questionnaire and the global health evaluation by patient and by therapist were poor and not significant. The correlations between Lysholm questionnaire and SF-36 were significant for physical aspects (r = 0.4; p = 0.04), pain (r = 0.5; p = 0.001) and function (r = 0.7; p = 0.0001). We concluded that the translation and cultural adaptation of the "Lysholm knee scoring scale" into our language have proven to be reproducible and valid in patients with meniscal injury, anterior cruciate ligament injury, chondromalacia or knee arthrosis.

Resumo em Português:

OBJETIVOS: Foram avaliados os efeitos do uso de células tronco da medula óssea (CTM) e do plasma rico em plaquetas (PRP) na regeneração de nervos periféricos, utilizando um modelo estabelecido de regeneração de nervo ciático em ratos. MÉTODOS: Um defeito nervoso de 10 mm foi reconstruído com a utilização de um tubo de silicone preenchido com CTM, PRP ou ambos. O grupo controle recebeu somente o tubo de silicone. Foi realizado ainda um quinto grupo no qual o intervalo foi reconstruído utilizando o segmento ressecado do nervo. A função motora foi testada seis semanas após a cirurgia utilizando teste de marcha. Após o teste motor, os ratos foram anestesiados, o nervo ciático e o tubo foram ressecados e foi realizada microscopia eletrônica de transmissão. RESULTADOS: A análise quantitativa demonstra uma melhora na recuperação funcional no grupo CTM em comparação com os demais grupos. Regeneração nervosa foi demonstrada no grupo CTM por microscopia eletrônica de trasmissão com uma recuperação praticamente completa da anatomia neural. CONCLUSÃO: Nossos resultados sugerem que o uso de CTM associado com a técnica de tubulização promove uma satisfatória recuperação da função motora e regeneração nervosa.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVES: The effects of the use of bone marrow stem cells (MSC) and platelet-rich plasma (PRP) on peripheral nerves regeneration were assessed by using an established model of sciatic nerve regeneration in rats. METHODS: A 10-mm nervous defect was reconstructed by using a silicone tube filled with MSC, PRP or both. The control group received only the silicone tube. A fifth group was also set, in which the interval was reconstructed by using a dried segment of the nerve. Motor function was tested six weeks after surgery, by means of a gait test. After motor test, the rats were anesthetized, the sciatic nerve and the tube were dried, and the transmission electronic microscopy was performed. RESULTS: The quantitative analysis shows an improved functional recovery in MSC group compared to the other groups. Nervous regeneration was reported for MSC group by means of transmission electronic microscopy with an almost full recovery of the neural anatomy. CONCLUSION: Our results suggest that the use of MSC combined with tubing technique yields a satisfactory recovery of motor function and nervous regeneration.

Resumo em Português:

Foi realizado um estudo histológico experimental da influência do ultra-som terapêutico na integração de enxertos de pele de espessura total em 20 coelhas adultas. Dois enxertos quadrados de 2 cm de lado foram obtidos nas regiões escapulares e trocados de lado. O enxerto à direita foi irradiado diariamente (3 MHz, 0,5 W/cm2, duração 5 minutos) desde o terceiro dia e por sete dias consecutivos; à esquerda, o tratamento era simulado. O estudo histológico em cortes de 5 µm de espessura obtidos de cada enxerto e corados alternativamente com o tricrômico de Gomori, PCNA e picrosírius, incluiu a medida das áreas da epiderme e da derme, a contagem das células em proliferação na camada germinativa e os vasos neoformados e a orientação das fibras colágenas. Foi observado aumento significante do número de células proliferativas (p=0,007) e dos vasos neoformados (p=0,0001) nos enxertos irradiados, mas não na área da epiderme e da derme. Os autores concluíram que o UST induz alterações morfológicas nos processos biológicos envolvidos na integração do enxerto de pele de espessura total, como a proliferação das células germinativas e a formação de novos vasos sangüíneos, e sugerem que há potencial para o uso clínico em humanos.

Resumo em Inglês:

An experimental histological study was performed addressing the influence of therapeutic ultrasound on total-thickness skin grafts union in 20 adult female rabbits. Two 2-cm square-shaped grafts, were obtained at scapular regions with sides switched. The graft at right was irradiated on a daily basis (3 MHz, 0.5 W/cm2, for 5 minutes) from the third day on, during seven consecutive days; the graft at left received a sham treatment. The histological study in 5 µm-thick slides obtained from each graft and alternatively stained with Gomori trichromic, PCNA and picrosirius, included measurement of epidermal and dermal areas, proliferating cells on germinative layer counts, and neoformed vessels and collagen fibers direction. A significant increase of the number of proliferating cells (p=0.007) and of neoformed vessels (p=0.0001) was noticed on irradiated grafts, but not on epidermal and dermal areas. The authors concluded that the T-U/S induces morphological changes in biological processes involved on total-thickness skin graft union, such as germinative cells proliferation and new blood vessels formation, suggesting the potential for its clinical use in human beings.

Resumo em Português:

A artroplastia total do quadril representa um grande avanço no tratamento das enfermidades ortopédicas que acometem o quadril. A soltura asséptica desta prótese pode causar lesões e perdas ósseas, representando um grande desafio para a reconstrução cirúrgica destas artroplastias. Uma das alternativas para a reconstrução é o uso do enxerto ósseo de banco de ossos, podendo este ser usado em bloco ou na forma picada. Este estudo, baseado em uma revisão da literatura sobre enxertos ósseos, teve como objetivo uma análise quanto à reconstrução com enxertos em bloco e picado e sua integração. O enxerto picado mostrou melhores resultados quanto à integração quando se consegue estabilidade da reconstrução. Quando não conseguimos uma boa estabilidade, o enxerto em bloco associado aos anéis de reforço sobressai como a melhor opção.

Resumo em Inglês:

Hip total arthroplasty represents a breakthrough in the treatment of orthopaedic illnesses affecting the hip. The aseptic loosening of this prosthesis may cause injuries and bone losses, representing a great challenge for the surgical reconstruction of those arthroplasties. One alternative to reconstruction is the use of bone graft sourced by bone bases, which may be used as a block or in pieces. This study, based on a literature review addressing bone grafts, had as an objective to analyze reconstruction with grafts in blocks and in pieces and its union. The graft in pieces showed better results concerning union when reconstruction stability is achieved. When a good stability cannot be achieved, the graft in block combined with reinforcement rings is highlighted as the best option.