Simulação para desenvolvimento da competência clínica de avaliação de risco para úlcera por pressão

Resumos

OBJECTIVE: To analyze the perception of undergraduate nursing students on simulation strategies in the teaching-learning process for developing competence in risk assessment for pressure ulcers. METHODS: Descriptive study with qualitative analysis done with 29 final-year undergraduate nursing students. Data were collected during debriefing by focus group after the simulation scenario and were then analyzed by Bardin's technique, resulting in five categories and their respective thematic register units. RESULTS: The strategy facilitated reasoning of the undergraduate students during the simulation scenario (action), developing students' critical thinking about competence, identifying learning gaps, promoting satisfaction among the students, and improving professional self-image. CONCLUSION: The simulation strategy develops the competence in risk assessment for pressure ulcers in all their dimensions: knowing (knowledge); knowing-doing (skills); and wanting to act, knowing-acting, and ability to act (attitudes).

Nursing education; Pressure ulcers; Nursing assessment; Simulation; Clinical competence

ARTIGO ORIGINAL

Simulação para desenvolvimento da competência clínica de avaliação de risco para úlcera por pressão

Elaine Cristina Carvalho Moura^I; Maria Helena Larcher Caliri^II

^IUniversidade Federal do Piauí, Teresina, PI, Brasil

^IIEscola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil

^{Autor correspondente}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a percepção de graduandos em enfermagem sobre a estratégia de simulação no processo de ensino-aprendizagem para o desenvolvimento da competência avaliação de risco para úlcera por pressão.

MÉTODOS: Estudo descritivo com análise qualitativa, desenvolvido com 29 estudantes de enfermagem do último ano do curso. Os dados foram coletados durante debriefing por grupo focal, após cenário de simulação e analisado pela técnica de Bardin, originando cinco categorias e respectivas unidades de registro temáticas.

RESULTADOS: A estratégia foi capaz de resgatar o raciocínio operativo dos graduandos durante a execução do cenário de simulação (ação), desenvolvimento de pensamento crítico-reflexivo sobre a competência, identificação de lacunas de aprendizagem, promoção da satisfação aos estudantes e melhoria da autoimagem profissional.

CONCLUSÃO: A estratégia de simulação desenvolve a competência avaliação de risco para úlcera por pressão em todas as suas dimensões: saberes (conhecimento), fazeres (habilidades) e querer-agir, saber-agir e poderagir (atitudes).

Descritores: Educação em enfermagem; Úlcera por pressão; Avaliação em enfermagem; Simulação; Competência clínica

Introdução

A estratégia de ensino por simulação clínica em Enfermagem e Saúde promove desenvolvimento de competências com segurança e qualidade. A competência é resultado da combinação entre conhecimentos (saberes), habilidades (saberes-fazer) e atitudes (querer, saber e poder-agir).⁽¹⁾

O conhecimento sobre prevenção e tratamento de úlceras por pressão é considerado conteúdo básico para a formação do enfermeiro.⁽²⁾ O controle do agravo é indicador de qualidade em saúde, exigindo o exercício cotidiano da competência avaliação de risco para úlceras por pressão.

A simulação é planejada para reproduzir ambientes clínicos a ser vivenciados pelos estudantes.⁽³⁾ O Modelo de Simulação NLN/Jeffries estabelece cinco componentes conceituais da estratégia e suas respectivas variáveis: facilitadores (experiência clínica, demografia), participantes (programa, nível e idade),práticas educativas (aprendizagem ativa, feedback, colaboração, expectativas), características do desenho da simulação (objetivos,fidelidade,suporte ao estudante e debriefing) e resultados da simulação (conhecimentos, desempenho/habilidades, satisfação e pensamento crítico).^(3,4)

A variável debriefing é essencial em todo tipo de simulação, incluindo baixa, moderada e alta fidelidade, ocorre após o cenário, estabelecendo ponte entre teoria e prática. O objetivo final é promover pensamento reflexivo e auxiliar os estudantes na transferência de competências do ambiente simulado para o cuidado ao paciente.⁽⁵⁾

O desenvolvimento do pensamento crítico-reflexivo tem sido focalizado desde a elaboração de manuais descrevendo fases do debriefing, organização e condutas do professor durante a experiência pós-cenário,⁽⁶⁾ a revisão de literatura destacando origem, objetivos, elementos estruturais, modelos de condução e papel do professor. Trata-se do "coração e a alma" da simulação.⁽⁷⁾ O papel do professor é de "detetive cognitivo", comparando a abordagem a inquéritos da área da advocacia.⁽⁸⁾

Pesquisadores sugerem que são necessários mais estudos para fornecer evidências que demonstrem a integração de reflexão guiada à estratégia de simulação, ou à experiência clínica.^(3,9)

O pensamento reflexivo de Dewey pode ser aplicado ao debriefing. A abordagem consta de cinco fases visando problema/solução: sugestão (como foi identificado o problema e resolução imediata), intelectualização (definição do problema real da situação), formulação de hipótese (cálculo da solução ao problema identificado), raciocínio (solução aplicada e sua comprovação, provocação do exame mental da ideia de solução, ponderação e refinamento) e hipótese (hipótese de resolução testada).⁽¹⁰⁾

A simulação oferece experiências baseadas em princípios da aprendizagem experimental embasada por conduta reflexiva. O debriefing representa a etapa de reflexão em que os estudantes são estimulados a desenvolver novos conhecimentos, percepções e representações mentais para orientar futuros julgamentos clínicos, a partir da ação realizada durante o cenário de simulação.⁽¹¹⁾

O propósito deste estudo foi analisar a percepção dos estudantes sobre a estratégia de simulação no processo de ensino-aprendizagem para o desenvolvimento da competência avaliação de risco para úlcera por pressão.

Métodos

Estudo descritivo com análise qualitativa, realizado no Laboratório de Simulação de Práticas Clínicas em Enfermagem e Saúde da Universidade Federal do Piauí, cidade de Teresina, região nordeste do Brasil.

Participaram do estudo 29 estudantes do último ano do curso de graduação em enfermagem, único critério de inclusão, de duas instituições de ensino superior pública e duas privadas.

Os procedimentos para a coleta de dados ocorreram durante o debriefing, após aula sobre a competência para avaliação de risco para úlcera por pressão e cenário de simulação clínica. As atividades de ensino desenvolvidas foram norteadas pelas recomendações internacionais para prevenção de úlcera por pressão, a partir das quais foi selecionado e elaborado o conjunto de conhecimentos, habilidades e atitudes necessários ao exercício da competência mencionada. No cenário foi utilizado o simulador adulto de alta fidelidade, SimMan^®, versão 3.2, da Laerdal, operado por software.

Os estudantes foram distribuídos, por sorteio, em sete grupos denominados por letras de A a G. A coleta de dados, cronometradas em 30 minutos, foi realizada pela técnica de grupo focal com questões semiestruturadas. Cada estudante recebeu um código de identificação, denominado por letra e números de E1 a E29.

Os dados foram analisados pela técnica de análise de conteúdo de Bardin. As entrevistas transcritas foram recortadas pela contagem de frequência simples de palavras, sinônimos e radicais por meio do recurso "localizar (ctrl + L) do Microsoft Word 2010". A palavra com mais repetições foi "paciente" (113). Para efeito da definição das categorias e unidades de registro temáticas, grupos de palavras correspondentes à codificação do texto bruto em torno de "paciente" foram relacionadas.

O material foi submetido a análise temática do núcleo de sentido, gerando cinco categorias e suas respectivas unidades de registro e contexto (quadro 1), resultantes da agregação dos dados, na medida em que se constituíam mensagens que refletissem o objetivo e a questão da pesquisa. As unidades de registro foram definidas pelas frequências das palavras que significassem temas da mensagem, conforme a categoria. As unidades de contexto foram recortadas por frases e/ou parágrafos que correspondessem ao segmento da mensagem para a compreensão exata das unidades de registro geradas para cada categoria.

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Quadro 1-

Discussão

Os limites dos resultados desse estudo estão relacionados a baixa capacidade de generalização do método qualitativo. Além disso, embora precedidos de aula e cenário de simulação sobre o tema, os estudantes oriundos de diferentes instituições de ensino com diferenças curriculares.

A contribuição deste estudo é a análise sobre o processo de ensino-aprendizagem por ação-reflexão favorecido pela estratégia de simulação na formação de enfermeiros. O debriefing envolveu feedback imediato, resultando na construção de conhecimentos, habilidades e atitudes da competência foco, sugerindo efeitos para a práxis clínica na prevenção de úlcera por pressão.

As duas primeiras categorias mostraram o potencial do debriefing quanto a sugestões imediatas para a resolução do problema, despertando conhecimentos, habilidades e atitudes necessários à ação.

A aparente desorganização do pensamento, após a execução do cenário de simulação, é razoável. Os participantes gradativamente emergem da experiência simulada para a realidade, impelidos pela responsabilidade de descrever a ação concreta que atuaram,⁽⁶⁾ favorecendo exploração da capacidade operativa do estudante, desde que promova comunicação livre. O sucesso dessa etapa é a identificação de lacunas de aprendizagem pelos próprios estudantes, cabendo ao professor o papel de mediador ante aos objetivos educacionais planejados.

Os pontos subjacentes representaram a prontidão para aprender diante da experiência, que surgem na narrativa dos estudantes para reconstruir o que aconteceu.⁽⁶⁾ Essa reflexão aberta permite aos estudantes iniciar o processo de traduzir a experiência em conhecimento explícito.⁽⁵⁾

Após a descrição do caso clínico, os estudantes expressaram os problemas identificados, imediatamente, pela consciência da situação-problema vivenciada. Trata-se da significação imediata do problema. Esse significado é comunicado, expresso, clarificado e validado, à medida que os sujeitos raciocinam a respeito dos objetos percebidos. Ao experimentar situação nova, ocorre adição/mudança acumulada de significados com maior ou menor impacto, conforme o potencial que represente para o sujeito.⁽¹⁰⁾

Os estudantes expressaram consciência diante do problema percebido, formulando ideiaimediata de solução. À medida que essa idéia foi frustrada, o pensamento tornou-se reflexivo. Esse problema imediato direciona condutas, à medida que vai sendo contextualizado. Quanto mais capacidade combinatória de saberes, saberes-fazer e atitudes o profissional reunir para resolução mais competência demonstra.⁽¹⁾

Infere-se, que os problemas imediatos em torno dos fatores de risco, buscados no caso clínico, e as soluções cogitadas pelos estudantes foram induzidos pelos conteúdos da aula sobre avaliação de risco para úlceras por pressão. Ao lerem o caso, tiveram ideias preconcebidas de atuação voltadas para o elemento mais óbvio da tarefa: identificação de fatores de risco.

O cenário, propositalmente, não apresentava registros de enfermagem no prontuário. Tratava-se de uma pista sobre a necessidade de inserir a avaliação de risco, na sistematização da assistência de enfermagem. Todos os recursos foram disponibilizados para realização de abordagem estruturada ao paciente, conforme recomendações internacionais amplamente aceitas no Brasil. Assim, quanto mais realista e complexo for o cenário mais frustrante é a ideia de solução inicial.

A terceira categoria representou os conhecimentos, habilidades e atitudes, executados durante o cenário. Na fase analítica do debriefing, os estudantes avaliaram sistematicamente suas condutas e compararam com a situação real.⁽⁶⁾

Os estudantes não aplicaram os pressupostos das políticas e práticas de avaliação de risco para úlcera por pressão, embora cursando o último ano de enfermagem. As práticas recomendadas integram a abordagem estruturada ao paciente, seja pela utilização de uma escala de avaliação, seja durante a sistematização da assistência de enfermagem.

Os componentes de competência profissional são formados por: conhecimentos (saberes teóricos, do meio e procedimentais), habilidades (saber-fazer formalizado, empírico, cognitivo e relacional), atitudes (querer, saber e poder-agir).⁽¹⁾ A avaliação de risco para úlcera por pressão exige abordagem mais atenta ao longo da formação curricular pois, durante a ação, predominaram saberes teóricos. Os saberes do meio, procedimentais, o exercício de habilidades e atitudes foram insuficientes.

A experiência de simulação é promissora para o desenvolvimento da competência pretendida, pois ao relatarem o que teriam feito diferente no debriefing, os estudantes demonstraram conhecer as recomendações internacionais, com mudanças no nível de conhecimento de teóricos a procedimentais, favorecendo habilidades e atitudes, em situações clínicas semelhantes.

A estratégia conduz à rigorosidade metódica do pensamento, resultando em pensar certo e fazer certo. As discussões sobre os saberes, saberes-fazer e agir, ante um conteúdo, exige ambiente de ensino que favoreça reflexão crítica sobre a prática.⁽¹²⁾ O sucesso do debriefing é verificado na medida em que os estudantes são honestos na apreciação das próprias falhas. É ideal para despertar o pensamento reflexivo resultando em um acordo com as questões clínicas encontradas durante todo o evento simulado.^(7,8)

Durante a ação, os estudantes apontaram que não obtiveram êxito na organização do cuidado, evidenciando que os conteúdos da aula, atuação no cenário e o feedback do debriefing possibilitaram as relações entre teoria e prática, resultando na ressignificação das recomendações e de elementos gerenciais para a prestação de cuidados.

O ambiente de simulação proporciona o autoconceito de si mesmo, como capazes de executar as funções pretendidas. Assim, quanto melhor for a mediação orientada pelo professor, durante o debriefing, mais a estratégia favorecerá experiências necessárias para atuar na segurança dos pacientes.

As habilidades para promover o engajamento de estudantes em um processo reflexivo podem ser aprendidas. Então, professores são desafiados a planejar estratégias de aprendizagem que permitam explorar, reconhecer e conectar novas aprendizagens, a partir de situações vivenciadas por meio da simulação.⁽¹³⁾

Na categoria cinco destacaram-se satisfação e entusiasmo com a experiência, revelando efeitos da estratégia para o desenvolvimento de competências, inclusive em estudantes com receio ao se sentirem avaliados. Expressaram, ainda, percepção quanto: imersão, realismo da estratégia, feedback imediato e a possibilidade de transferência para a prática.

Estudos semelhantes utilizando simulação avançada apresentaram resultado em satisfação, entusiasmo e desenvolvimento da autoconfiança dos estudantes, reforço de aspectos da prática com pacientes reais, por debriefing reflexivo, eficácia na melhoria da autopercepção, da confiança e competência de estudantes em cuidados intensivos, reconhecimento de pontos fortes e capacidade de contribuir para o cuidado com base em seu nível de educação em enfermagem.^(14-17)

As reflexões dos estudantes, em sua maioria, são mais profundas e significativas para a prática clínica, pois o pensamento reflexivo sobre os cenários continua dias e semanas para além da experiência real de simulação.⁽¹⁸⁾

Em aspectos de conhecimentos e habilidades, demonstraram clareza quanto aos saberes teóricos. No entanto, nas reflexões de suas condutas durante o cenário reconheceram carência na sistematização de saberes procedimentais, habilidades formalizadas, empíricas e cognitivas.

As percepções diante do componente atitude se focaram em situações de não-ação dos estudantes. Evidenciou-se tomada de consciência quanto à eficácia, valorização e agilidade de condutas recomendadas para o exercício da competência capazes de fortalecer a atenção integral aos pacientes, promovendo a autoimagem profissional, como propulsora de atitudes fundamentadas em conhecimentos e habilidades. Quanto mais experiências clínica e de simulação os estudantes vivenciam maiores são as chances de melhorar a confiança diante da situação clínica proposta.⁽¹⁶⁾

Conclusão

A estratégia de simulação possibilita o desenvolvimento da competência avaliação de risco para úlcera por pressão, promovendo autoimagem positiva, articulação de conhecimentos e habilidades, resultando em atitudes convictas e seguras ao profissional enfermeiro.

Colaborações

Moura ECC e Caliri MHL declaram que contribuíram com a concepção e projeto, análise e interpretação dos dados; redação do artigo, revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.

Submetido 2 de Agosto de 2013

Aceito 30 de Setembro de 2013

Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Nov 2013
• Data do Fascículo
  2013

Histórico

• Recebido
  02 Ago 2013
• Aceito
  30 Set 2013