Comportamento proxêmico da enfermagem no espaço da hemodiálise

Resumo

Objetivo

Identificar os fatores proxêmicos que determinam a comunicação dos profissionais de enfermagem durante a hemodiálise e analisar a influência dos comportamentos na interação e cuidado.

Métodos

Estudo qualitativo, exploratório e descritivo, desenvolvido com 22 profissionais de enfermagem a partir de roteiro sistematizado de observação, registro individual dos fatores da comunicação proxêmica descritos por Hall e entrevista situacional gravada. A análise de conteúdo por temas e as observações resultaram no mapeamento comportamental centrado na pessoa.

Resultados

Os gestos do paciente e a verbalização da equipe de enfermagem determinam oscilações no uso e na amplitude dos sentidos corporais, demarcam predominantemente as ações de cuidado nos espaços pessoais, sociais e públicos.

Conclusão

O espaço físico influencia e pode determinar o comportamento proxêmico e as ações adotadas pelos profissionais na hemodiálise. O mapeamento permitiu verificar como ambos podem ser favoráveis, ou não, nas interações e no cuidado prestado ao paciente.

Descritores
Cuidados de enfermagem; Prática avançada de enfermagem; Comportamento; Relações enfermeiropaciente; Unidades Hospitalares de Hemodiálise

Abstract

Objective

To identify the proxemic factors determining nursing professionals’ communication during hemodialysis, and analyze the influence of behaviors in interaction and care.

Methods

Qualitative, exploratory and descriptive study developed with 22 nursing professionals from a systematic observation script, individual records of proxemic communication factors described by Hall, and a recorded situational interview. Content analysis by topic and observations resulted in a person-centered behavioral mapping.

Results

Patients’ gestures and the verbalization of the nursing team determine oscillations in the use and amplitude of bodily senses, and predominantly define the care actions in personal, social and public spaces.

Conclusion

The physical space influences and can determine the proxemic behavior and the actions adopted by hemodialysis professionals. The mapping allowed the verification of how both can be favorable or not in interactions and care provided to patients.

Keywords
Nursing care; Advanced practice nursing; Behavior; Nurse-patient relations; Hemodialysis units, hospital

Introdução

A comunicação proxêmica estuda o significado social do espaço no campo interacional, sendo determinada a partir das distâncias e proximidades que as pessoas mantêm umas em relação às outras.⁽¹⁾ É uma forma de comunicação capaz de produzir reações ou mudanças nos comportamentos, influenciada sobretudo pela visão, audição, olfato e tato; radares sensíveis e perceptíveis ao modo pelo qual as pessoas se colocam e movem umas em relação às outras, e como gerenciam e ocupam o espaço.⁽²⁾

Sendo o cuidado de enfermagem um canal de comunicação marcado pela intersubjetividade dos corpos, pela captação e decodificação de mensagens verbalizadas e não verbalizadas, os sentidos corporais se apresentam como fundamentais para a identificação das distâncias mantidas pelos profissionais de enfermagem e pacientes.⁽³⁾

Conscientemente ou não, a equipe de enfermagem utiliza seus corpos, sentidos e percepções ao interagir com pacientes. Por existir vários tipos de comunicação, elas podem influenciar significativamente na vida das pessoas. Pela riqueza intersubjetiva que envolve o cenário hospitalar da hemodiálise (HD) a comunicação nesse contexto precisa ser dinâmica, renovada e contínua.^(3,4)

O valor e a experiência de se pesquisar com os sentidos para traduzir a comunicação proxêmica podem revelar os fatores capazes de influenciar e/ou interferir na percepção, comportamento e interação com o paciente, e vice e versa. Dentre esses fatores, destaca-se a linguagem utilizada pelo profissional de saúde, que deve ser clara, sem metáforas e acessível a todos os indivíduos, em todos os momentos, independente do gênero, voz e da aparência do paciente.^(2-5)

Esse estudo busca situar como a comunicação não verbal proxêmica da equipe de enfermagem determina as interações com o paciente durante a sessão de hemodiálise, isso implica o reconhecimento de expressões de dor, viradas de rosto, meneio negativo ou positivo da pessoa, ou mesmo a atribuição de um sentido a um gemido, que pode revelar a emoção da pessoa ou apontar alterações em seu estado físico, que demandam aproximações constantes do profissional para avaliar e intervir.^(2,3)

Para situar a comunicação proxêmica da equipe de enfermagem na hemodiálise foram traçados os seguintes objetivos: identificar os fatores proxêmicos que determinam a comunicação dos profissionais de enfermagem durante a hemodiálise e analisar a influência dos comportamentos na interação e cuidado.

Métodos

Estudo qualitativo, exploratório e descritivo, desenvolvido a partir de roteiro sistematizado de observação, registro individual dos fatores da comunicação proxêmica descritos por Hall⁽¹⁾ e entrevista situacional gravada.

O cenário de pesquisa foi o setor especializado no tratamento de doenças renais de um Hospital Universitário localizado no Município do Rio de Janeiro, na região sudeste do Brasil. A escolha deuse pelo fato deste cenário ser de fácil acesso, ofertar terapia renal substitutiva e funcionar de 2^a feira a sábado, em regime de três (3) turnos.

Participaram 22 profissionais de enfermagem, maiores de 18 anos, ambos os sexos, responsáveis por prestar algum cuidado ao paciente na hemodiálise durante sua permanência no segundo turno de plantão, nos meses de janeiro a março de 2013.

Os profissionais da equipe escalados para a sala de reuso, hemodiálise externa, reposição de materiais, sala de diálise peritoneal, que exerciam outra função, sendo a de não prestar cuidado ao paciente, durante a sessão de hemodiálise, assim como aqueles que estavam de férias ou licença, não participaram do estudo.

A chefia de Enfermagem foi esclarecida sobre a condução da pesquisa e assegurada quanto à manutenção ininterrupta da assistência ao paciente, de modo que as observações diárias realizadas no segundo turno, no período de 11:30 horas às 15:30 horas, não influenciaria no funcionamento do serviço. A relação do pesquisador com os pesquisados, antes do início do estudo, foi de suporte técnico para o desenvolvimento de ações relacionadas ao comportamento espacial e territorial.⁽⁶⁾

A observação individual e coletiva, durante quatro horas diárias, com a participação de quatro enfermeiras líderes, quatorze técnicos em enfermagem e quatro auxiliares de enfermagem, que totalizaram 176 horas, pautou-se no roteiro de observação sistematizada para registro dos fatores da comunicação proxêmica de Hall, com itens sobre a posição, a distância, o tom de voz, o eixo dos interlocutores, o comportamento de contato físico e/ou visual.⁽¹⁾

Somente após a observação, os participantes foram convidados para participar da entrevista, assinando voluntariamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Posteriormente, responderam a perguntas estruturadas relativas a itens sobre identificação pessoal, profissional, a interação de cada um com o paciente durante o cuidado na sessão de hemodiálise e sobre quais necessidades o paciente manifestou, que os levaram a se aproximar dele.

Para manter o rigor no estudo foram utilizados critérios estabelecidos para o Reporting Pesquisa Qualitativa - COREQ como ferramenta de apoio. Os resultados da transcrição dos depoimentos gravados em áudio e da observação foram organizados e apresentados aos participantes, sobretudo para definir a divisão do ambiente e o mapeamento comportamental da proxemia da equipe de enfermagem, durante o cuidado aos pacientes na hemodiálise.⁽⁷⁾

A análise de conteúdo considerou os temas e as observações emergentes do mapeamento comportamental centrado na pessoa, resultando em uma categoria, que se intitula: distâncias e proximidades traduzidas por sentidos corporais.^(8-9)

O estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa/CAAE: 09129712.2.0000.5238.

Resultados

Ao analisar o perfil dos participantes, constatou-se que dezoito eram do gênero feminino, na faixa etária média de 43 anos, formação na enfermagem há mais de nove anos, sendo a atuação destes profissionais superior a seis anos no serviço.

Dentre os fatores proxêmicos identificados, destacam-se as distâncias mantidas e estabelecidas entre os corpos da equipe de enfermagem e paciente na interação. Destas, foram valorizadas as manifestações emergentes das regiões dos ombros, pescoço e cabeça do profissional durante a interação com o paciente, geradores de uma representação gráfica, acerca da ocupação humana no espaço físico, por meio do comportamento dos participantes.

A representação gráfica do cenário da hemodiálise foi desenvolvida a partir do programa SketchUp 3D Modeling Software Review, com o objetivo de demonstrar visualmente e através de cores o mapeamento comportamental, resultante da síntese observada das proxemias. Ressalta-se que a cor vermelha representa a distância íntima, que mede aproximadamente 45 centímetros, e envolve o contato físico real do profissional até seu afastamento do paciente. A cor laranja mede aproximadamente 45 centímetros a 1,20 metros, e revela a distância pessoal mantida entre as pessoas. A cor amarela mede de 1,20 metros a 3,60 metros, e reflete a distância social. A cor verde, por sua vez, atinge de 3,60 metros até os limites da visibilidade ou da audição, caracterizando a distância pública, conforme representado na figura 1.

Figura 1
Mapeamento Comportamental das distâncias e aproximações da equipe de enfermagem

A posição sentada foi observada durante a punção da fistula arteriovenosa (FAV), nas evoluções da equipe de enfermagem e na aproximação com o paciente para uma conversa, conforme compartilhado:

[…] a gente se aproxima de hora em hora para verificar a pressão, ou então tem paciente que gosta de conversar e chama a gente, aí puxo a cadeira e dou uma atenção […] (Téc. Mar calmo)

Houve mudança de posição da equipe de enfermagem com o paciente, especificamente quanto o profissional levantava-se para silenciar a máquina quando o alarme disparava, conforme depoimento a seguir:

[…] Toda vez que a máquina apita vou até ele e vejo o que está acontecendo. O barulho do alarme pode acordar os pacientes ao lado e deixá-los preocupados com o colega. Tem gente que quando vê o colega passando mal, também começa a se sentir mal, e aí acaba deixando todo mundo agitado[…]. (Téc. Enf. Mar calmo)

Observa-se que, dentre as distâncias mantidas entre equipe de enfermagem e paciente no setor de hemodiálise, a distância íntima se deu com maior frequência durante a chegada dos pacientes no setor, no acolhimento, acomodação à máquina, punção da fístula arteriovenosa, retirada dos acessos, e realização de curativos, conforme destacado:

Quando eles chegam a gente vai ver o peso e já começa a avaliar o estado dele naquele dia, pergunta alguma coisa, com foi final de semana, temos este hábito de conversar com eles […] (Aux. Estrela)

[…] quando paro a máquina, retiro o acesso, ele precisa que eu esteja perto para ajudá-lo. Alguém tem que ir junto, para ajudar na compressão da FAV. (Téc. Água)

A distância pessoal foi adotada durante os períodos de conversação com cliente, preparo ou monitoramento da máquina de HD. A essa distância é possível os interlocutores se tocarem através de suas extremidades ou manter um diálogo mais proximo sem ocorrer o toque, já o calor corporal, não é sentido e torna-se mais fácil a detecção de expressões faciais do outro.

Eu me aproximo porque tenho que monitoriza a diálise dele, porque às vezes um pequeno cuidado vai evitar uma grande perda […] tem dia que vou estar muito mais próxima dele, porque ele já chegou diferente, porque ele falou ou porque ele vai demonstrando sinais de alteração durante a diálise. (Téc. Pedra)

[…] várias vezes eu chego próximo ao paciente, busco uma relação de interação, sendo que profissional e não pessoal, mesmo que ele não entenda porque de tantas perguntas, eu tenho que estar ciente dele, sabendo que mele é, como está a vida dele, isto tudo vai ajudar a traçar o planejamento e o plano de cuidados. (Enf. Razão)

O fato do profissional de enfermagem se encontrar a uma distância social do paciente, estando este conectado a uma máquina que permite mensurar seus parâmetros fisiológicos, é relevante (Figura 1). Para alguns participantes, uma melhor visualização da fisionomia e das manifestações não verbais do paciente pode auxiliá-los na detecção de pistas importantes para o cuidado, como compartilhado:

[…] tem paciente que não chama, passa mal e fica quietinha, acha que vai incomodar, ou acha que vai passar o sintoma, então tem que vir e se aproximar porque eu sei que, se ele passar mal não vai chamar, ele fica esperando […] (Téc. Trovão)

[…] Tem paciente que relata que não estão bem então, eu busco me aproximar mais vezes naquele dia, fico atento, vendo o rosto, vejo como ele está se comportando, principalmente paciente de fístula, como ele está com o braço dormindo. Com o tempo e vivência, a gente acaba conhecendo o paciente e observando com mais frequência se ele fica hipotenso, a gente vê as feições e […] (Téc. Tempo)

Toda vez que ela me chama, eu me aproximo […] colocar o paciente o mais confortável possível, conversar com ele, dá um pouco de atenção. (Téc. Fogo)

As interações da equipe de enfermagem com os pacientes não se deram através da distância pública, e foram adotadas por poucos profissionais, especificamente durante a pesagem, recepção do paciente no cenário da hemodiálise, registros no prontuário e preparo de medicações.

Discussão

O ambiente em que as pessoas se comunicam frequentemente contribui para uma maior aproximação ou afastamento dos corpos, e tanto a frequência como o conteúdo das mensagens são influenciadas por vários aspectos do ambiente. Este ambiente influencia nosso comportamento, mas também podemos modificar este ambiente a fim de provocar certos tipos de resposta. Quando se conhece o ambiente pode-se deliberadamente usá-lo para obter as respostas desejadas. E fica claro que a proximidade permite obter mais informações acerca da outra pessoa.^(1,10)

A dimensão e a disposição de objetos, de mobiliários, a iluminação adequada, a cor da parede e a temperatura do ambiente influenciam no trajeto e no contato visual e físico entre as pessoas. E, se o ambiente mais acessível pode também aumentar a frequência de interação, pequenas modificações espaciais podem favorecer e facilitar, ampliando o acesso e o contato, a proxemia de aproximação.^(1,11)

No cuidado esses fatores influenciam a comunicação, demarcando habilidades e competências na relação com o outro. Estar perto, manter interesse, prontidão e vínculo permite expressão de sentimentos, necessidades e avaliação durante a interação.⁽¹²⁾

E, para que seja viável pensar, discutir, elaborar e desenvolver estratégias de intervenções ao paciente é necessário que primeiro a equipe de enfermagem entenda o espaço como um dos elementos que circundam os interlocutores, influenciadores por vezes ao nível e tipo de interação que ocorre.⁽⁵⁾

Investigar comportamento no ambiente hospitalar de alta complexidade, como é o da hemodiálise em linhas gerais, é um processo difícil de ser operacionalizado, porque comportamentos e gestos não são, normalmente, identificados e nomeados com facilidade, visto que o tratamento hemodialítico é contínuo, tornando-se uma rotina e os cuidados de enfermagem perpassam as ações tecnicistas e alcançam a compreensão do não dito, do que não se pode dizer em palavras e sim pelos gestos.^(3,13,14)

Neste cenário, a distância íntima ocorre com maior predominância durante a chegada dos pacientes, nos momentos de acolhimento, na acomodação do paciente à máquina, na punção da fístula arteriovenosa, na retirada dos acessos e na realização de curativos. O cuidado prestado exige uma aproximação máxima entre profissional de enfermagem e paciente. Os vínculos são estreitos, pois as relações ocorrem o tempo todo, em dias alternados, mês após mês, ano após ano, determinando aproximação intensa devido ao tempo de permanência e do tratamento contínuo.^(13-15)

Ao considerar a comunicação não verbal do enfermeiro e o paciente a cada dia, pode-se destacar que a distância social estabelecida durante as interações dependem do relacionamento dos indivíduos envolvidos, do sentimento presente e do tipo de cuidado necessário naquele momento. No período intradialítico houve predomínio da comunicação proxêmica social, modificada para íntima somente nos casos em que o paciente apresentou involução clínica.^(12,16)

Na maior distância, a pública, o ângulo da visão se encontra prejudicado e a nitidez das imagens também, o tom de voz deve ser alterado para alto, além do que poderá ser comparada a um comportamento de fuga. Por isso encontrar meios que levem a identificar as manifestações proxêmicas, refletidos na realidade de vida cotidiana da equipe de enfermagem, torna-se um grande desafio. Pistas não verbais fornecem indícios sobre a relação das pessoas com os ambientes que não seriam possíveis de se obter por outros meios de pesquisa.^(1,10-12)

O comportamento proxêmico como parte de uma linguagem não verbal, pode ser muitas vezes enigmático no processo de comunicação. De modo geral, as interações da equipe de enfermagem com os pacientes não se deram através distância pública, somente quando eram solicitados, ou ao se identificar algo de diferente. Havia nesses casos uma postura de aproximação para melhor visualização da máquina ou paciente.⁽¹⁴⁾

O mapa comportamental, desenvolvido a partir das zonas de distanciamento, foi utilizado para associar as distâncias entre as pessoas, bem com as cores nele empregado, para descrever as características proxêmicas da equipe de enfermagem no cuidado em hemodiálise. Permitiu ampliar a capacidade de observação e detecção de indícios verbais ou não verbais do paciente. E, ao se analisar e modificar determinado comportamento ou posição na abordagem ao indivíduo e também no espaço contribui-se para uma comunicação e relacionamento interpessoal mais efetivo entre profissional e paciente.^(1,17)

A enfermagem, enquanto profissão da área de saúde preocupada com o ser humano, precisa se preocupar também com o padrão de comunicação proxêmica no ambiente de cuidado. Os meios, instrumentos, técnicas, habilidades, capacidade e competências para oferecer ao paciente a oportunidade de uma existência mais digna, mais compreensiva exigem o domínio da linguagem do corpo e do mapeamento de sua posição no ambiente terapêutico.^(2,10)

Os gestos do paciente e a verbalização da equipe de enfermagem determinam oscilações no uso e na amplitude dos sentidos corporais, demarcam predominantemente as ações de cuidado nos espaços pessoais, sociais e públicos.⁽¹⁷⁾

Embora este estudo tenha sido desenvolvido em uma instituição pública de ensino, no cenário da hemodiálise, as informações obtidas não universalizam os comportamentos dos profissionais, tampouco as expectativas de clínicas satélites sobre este ambiente, por possuir atendimento diferenciado por parte dos profissionais.

Conclusão

Os resultados apontam que, o mapeamento comportamental favoreceu a identificação das manifestações não verbais e verbais da equipe de enfermagem na interação com o paciente, refletindo no uso dos sentidos corporais para detecção de indícios gestuais. O ambiente da hemodiálise e a forma como os profissionais de enfermagem se comportam nele demandou a construção de um instrumento para a avaliação das interações no cuidado. Neste estudo, a equipe de enfermagem manteve um bom vínculo com o paciente, com expressão de interesse, respeito e zelo, identificado a partir de uma intensa proximidade por meio de uma vigilância visual contínua. O espaço físico influencia e pode determinar o comportamento proxêmico e as ações adotadas pelos profissionais na hemodiálise. O mapeamento permitiu verificar como ambos podem ser favoráveis, ou não, nas interações e no cuidado prestado ao paciente. Os estudos sobre a comunicação proxêmica da equipe de enfermagem com paciente em tratamento hemodialítico ainda são incipientes em nosso meio, e este estudo pode ser considerado um ponto de partida para outras pesquisas, sobretudo para efetivar ações da equipe e (re)avaliar a comunicação e os desafios impostos por ela no cuidado prestado.

Agradecimentos

Os autores agradecem à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES; 1° ano bolsa de mestrado para Moreira, AGM) e à Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Rio de Janeiro (FAPERJ; 2° ano bolsa nota 10 mestrado para Moreira, AGM) por seu apoio no desenvolvimento da pesquisa.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2017

Histórico

• Recebido
  07 Jan 2017
• Aceito
  07 Ago 2017