Dilemas éticos em cuidados paliativos: revisão de literatura

Resumo

Em qualquer sociedade, assuntos concernentes ao início e fim da vida são imenso desafio, pois envolvem diversos conceitos relacionados a ciência e religião, de caráter humanístico, social, jurídico, bioético e moral. O objetivo deste estudo é apresentar os dilemas éticos explicitados por profissionais de saúde ao enfrentar processos de finitude. Dentre os diversos tipos de dilemas éticos encontrados, os principais perpassam a limitação de recursos, a dificuldade de comunicação e a dificuldade em tomar decisões. Esses dilemas levam a refletir sobre uma série de cuidados necessários, como estabelecer comunicação integrada, sempre dizer a verdade e entender renúncias, descontinuações e recusas ao tratamento.

Palavras-chave:
Bioética; Tomada de decisões; Assistência terminal; Pessoal de saúde

Abstract

Issues concerning the beginning and end of life are an immense challenge for they involve various concepts related to science and religion, and have humanistic, social, legal, bioethical, and moral character. This study aimed to present the ethical dilemmas experienced by health professionals when facing death. Among the various ethical impasses, the main ones are resource limitations, the difficulty in communication and decision-making. They make us reflect on various end-of-life factors, such as establishing integrated communication, always telling the truth, and understanding non-adherence, discontinuations, and treatment refusals.

Keywords:
Bioethics; Decision making; Terminal care; Health personnel

Resumen

En cualquier sociedad, las cuestiones relativas al inicio y al final de la vida constituyen un inmenso desafío, ya que involucran varios conceptos relacionados con la ciencia y la religión, de carácter humanista, social, jurídico, bioético y moral. El objetivo del estudio es presentar los dilemas éticos explicitados por profesionales de la salud cuando están frente a procesos de finitud. Entre los diversos tipos de dilemas éticos encontrados, los principales son los recursos limitados, las dificultades de comunicación y las dificultades para tomar decisiones. Estos dilemas nos llevan a reflexionar sobre una serie de cuidados que debemos emplear en esos procesos de finitud, como establecer una comunicación integrada, decir siempre la verdad y comprender las renuncias, interrupciones y negativas al tratamiento.

Palabras clave:
Bioética; Toma de decisiones; Cuidado terminal; Personal de salud

Com seu formato peculiar de cuidado, as médicas Cicely Saunders e Elisabeth Kübler-Ross muito influenciaram o desenvolvimento dos cuidados paliativos ¹. De acordo com Doyle e colaboradores ², o movimento hospice, idealizado por Saunders, contraria o tratamento então dispensado aos doentes em final de vida, cujo sofrimento se fundava na dor, sendo grande a preocupação em elaborar formas de controlar esse sintoma ³. Criado na Grã-Bretanha, esse novo modelo se disseminou pelos Estados Unidos, pela França e por diversos outros países, tornando Saunders a precursora dos cuidados paliativos no mundo ^4–5.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) primeiro definiu “cuidados paliativos” em 1986, mas o conceito foi ampliado de acordo com realidades e perfis epidemiológicos locais, sendo redefinido em 2002 como abordagem para melhoria da qualidade de vida de pacientes e familiares que enfrentem (…) doença ameaçadora da vida, por meio de prevenção e alívio do sofrimento com identificação precoce e impecável avaliação e tratamento da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais⁶.

Matsumoto elencou os princípios norteadores da prática multiprofissional em cuidados paliativos preconizados pela OMS: promover alívio da dor e outros sintomas desagradáveis; afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida; não acelerar nem adiar a morte; integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente; oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível, até o momento da sua morte; oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e a enfrentar o luto; abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto; melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença; deve ser iniciado o mais precocemente possível e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes⁷.

A assistência nos cuidados paliativos precisa ser integral, abrangendo diversos segmentos, entre eles o físico, espiritual, psicológico e social, envolvendo olhar cuidadoso e equipe multidisciplinar ⁸. O enfoque multiprofissional permite à equipe trocar conhecimentos e facilita o entendimento das fragilidades e condições do enfermo sem possibilidade de cura ^9,10. Esse enfoque tem grande importância para os cuidados paliativos porque demonstra o quão fundamental é cada profissão, que individualmente não consegue abarcar todas as nuances do atendimento a esses pacientes, destacando o papel da coletividade para a adequada assistência ^9,11.

Assuntos concernentes ao início e fim da vida são imenso desafio em qualquer sociedade, pois envolvem conceitos relacionados a ciência e religião, de caráter humanístico, social, jurídico, bioético e moral ^12,13. As diferenças culturais levam cada nação a abordar a questão de modo diverso, e Vasconcelos e Pereira ¹⁴ apontam que Inglaterra, Austrália e Nova Zelândia são os países que mais investem em cuidados paliativos, conforme relatório sobre qualidade de morte de 2015. Concentrando-se nas implicações do fim da vida, as decisões tomadas sobre o tratamento e o processo de morte são relevantes. Tais dilemas éticos demandam reflexões que envolvem toda a sociedade acerca das condutas mais apropriadas ^15,16.

Para Medeiros e colaboradores, o dilema ético está permeado pela cultura, filosofia e pelos valores que [as] baseiam (…). A pluralidade dos diferentes contextos culturais de uma sociedade que são constituídas (sic) de indivíduos que hierarquizam seus valores de maneira singular baseados pela autonomia permite constantes indagações sobre as questões que envolvem a vida e, principalmente, sua terminalidade¹⁷.

Os dilemas éticos carregam consigo duas ou mais opções terapêuticas ou direcionamentos adequados a determinada situação, permeando a prática dos profissionais da saúde, a qual é suscetível à indagação moral ou social ^18,19. A temática dos dilemas traz diversas preocupações, motivando a coletividade científica a estudá-la incessantemente nos eixos legal e ético ²⁰. Com isso, este trabalho objetiva identificar na literatura os dilemas éticos vivenciados por profissionais de saúde no atendimento a pacientes sem possibilidades terapêuticas de cura.

Método

Trata-se de revisão de literatura incluindo artigos cujo texto completo está disponível online. Foi realizada busca nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Biblioteca Regional de Medicina, Scientific Electronic Library Online e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Utilizaram-se descritores em português e seus correspondentes em inglês e espanhol: “bioética”, “bioethics”, “bioética”; “tomada de decisões”, “decision making”, “toma de decisiones”; “assistência terminal”, “terminal care”, “cuidado terminal”; e “pessoal de saúde”, “health personnel”, “personal de salud”. Foram excluídos relatos de caso e trabalhos que, apesar de apresentarem os descritores elencados, referiam dilemas éticos vivenciados por pacientes ou seus familiares. Foram identificados 51 artigos sobre o tema e, depois de empregados os critérios, obteve-se amostra de 14 artigos.

Fontes e descritores foram selecionados visando enfocar artigos que referiam os dilemas éticos vivenciados por profissionais de saúde no atendimento a pacientes em fim de vida, sem delimitar seu ano de publicação. Para viabilizar a análise, a amostra foi classificada quanto a autoria, ano de publicação, título do artigo, objetivo, método e nome do periódico em que foi publicado. O Quadro 1 apresenta os artigos selecionados.

Quadro 1
Corpus da revisão não sistemática da literatura

Autor(es)/ano	Título	Periódico	Objetivo	Método
Araújo, Neves; 2003 21	“A bioética e a fisioterapia nas unidades de terapia intensiva”	Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo	Traçar o perfil dos profissionais da fisioterapia que trabalham em unidades de terapia intensiva e identificar sua opinião acerca de temas como pacientes terminais, autonomia do paciente, eutanásia e distanásia.	Pesquisa de campo
Barnitt; 1998 22	“Ethical dilemmas in occupational therapy and physical therapy: a survey of practitioners in the UK National Health Service”	Journal of Medical Ethics	Identificar os dilemas éticos experimentados por terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas que trabalham no Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido e comparar contextos éticos, temas e princípios entre os dois grupos.	Pesquisa de campo
Bélanger, Rodríguez, Groleau; 2011 23	“Shared decision-making in palliative care: a systematic mixed studies review using narrative synthesis”	Palliative Medicine	Sintetizar o conhecimento sobre o processo de tomada de decisão compartilhada em cuidados paliativos.	Revisão de literatura
Chih e colaboradores; 2016 24	“The changes of ethical dilemmas in palliative care: a lesson learned from comparison between 1998 and 2013 in Taiwan”	Medicine (Baltimore)	Investigar os dilemas éticos encontrados por médicos e enfermeiros de cuidados paliativos em 2013 e comparar os resultados com pesquisa realizada em 1998.	Pesquisa de campo
Gjerberg e colaboradores; 2010 25	“Ethical challenges in the provision of end-of-life care in Norwegian nursing homes”	Social Science and Medicine	Examinar os tipos e a prevalência dos desafios éticos nos cuidados de fim de vida.	Pesquisa de campo
Mobasher e colaboradores; 2013 26	“Ethical issues in the end of life care for cancer patients in Iran”	Iranian Journal of Public Health	Identificar os dilemas éticos que os oncologistas iranianos podem enfrentar no ambiente de saúde e determinar os fatores que influenciam o processo de tomada de decisão.	Pesquisa de campo
Sorta-Bilajac e colaboradores; 2011 27	“How nurses and physicians face ethical dilemmas: the Croatian experience”	Nursing Ethics	Avaliar os dilemas éticos de enfermeiros e médicos na prática clínica.	Pesquisa de campo
Granero-Moya e colaboradores; 2016 28	“Dificultades de las enfermeras de atención primaria en los procesos de planificación anticipada de las decisiones: un estudio cualitativo”	Atención Primaria	Conhecer as dificuldades encontradas por enfermeiras de atenção primária para estabelecer as diretivas antecipadas de vontade de pessoas em estado terminal.	Pesquisa de campo
Guardia Mancilla e colaboradores; 2018 29	“Percepciones de los profesionales sobre la atención prestada, obstáculos y dilemas éticos relacionados con el final de la vida en hospitales, centros de atención primaria y residencias de ancianos”	Anales del Sistema Sanitario de Navarra	Comparar a percepção da prática profissional e os dilemas éticos de médicos e enfermeiros na assistência terminal na atenção primária, hospitalar e em residências de idosos.	Estudo descritivo, transversal e multicêntrico
Sánchez-García e colaboradores; 2017 30	“Dificultades y factores favorables para la atención al final de la vida en residencias de ancianos: un estudio con grupos focales”	Atención Primaria	Identificar dificuldades e fatores enfrentados por profissionais que atuam em residências de idosos.	Pesquisa de campo
Motta e colaboradores; 2016 31	“Tomada de decisão em (bio)ética clínica: abordagens contemporâneas”	Revista Bioética	Identificar situações que angustiam profissionais de saúde e/ou pesquisadores na prática clínica e apresentar sucintamente reflexões ou abordagens correlacionadas ao processo decisório.	Revisão de literatura
Renner, Goldim, Prati; 2002 18	“Dilemas éticos presentes na prática do fisioterapeuta”	Revista Brasileira de Fisioterapia	Identificar tipos de dilemas éticos presentes na prática do fisioterapeuta.	Pesquisa de campo
Pereira; 2007 32	“Dilemas éticos ligados à prática do fisioterapeuta no atendimento da criança com deficiência física ou mental”	Dissertação de mestrado	Verificar na prática profissional de fisioterapeutas os dilemas éticos que orientam sua relação terapêutica com a criança com deficiência física e/ou mental e sua família.	Pesquisa de campo
Lorenzo, Bueno; 2013 33	“A interface entre bioética e fisioterapia nos artigos brasileiros indexados”	Fisioterapia em Movimento	Estudar as temáticas e a fundamentação teórica dos artigos indexados que pretendiam discutir a interface entre fisioterapia e bioética.	Revisão de literatura

Resultados e discussão

Gjerberg e colaboradores ²⁵ buscaram identificar os tipos de desafios éticos e sua prevalência na visão de 664 profissionais de saúde que atuavam em enfermarias de lares de idosos da Noruega. Os entrevistados apontaram com maior frequência a inadequação do cuidado pela escassez de recursos e o desrespeito à autonomia e integridade do indivíduo ²⁵. Essas observações corroboram os resultados encontrados por Lorenzo e Bueno ³³, que descrevem vários conflitos na prática profissional de fisioterapeutas, com destaque para os relacionados a início e fim de vida, autonomia do sujeito, recusa de tratamento e tomada de decisão quando a autonomia é de alguma forma limitada.

Guardia Mancilla e colaboradores ²⁹ aplicaram questionário a 378 profissionais espanhóis que atuavam em hospitais, atenção primária e asilos, verificando que os dilemas éticos mais frequentes relacionados ao fim de vida estavam voltados ao uso das diretivas antecipadas de vontade. Granero-Moya e colaboradores ²⁸ investigaram as dificuldades enfrentadas por enfermeiros na atenção primária em processos de tomada de decisão em casos terminais. Constataram pouco conhecimento sobre o assunto, dificuldades comunicativas, falta de tempo e relação interprofissional deficiente ²⁸.

Em estudo com oncologistas iranianos, Mobasher e colaboradores ²⁶ perceberam como dilemas éticos dizer a verdade, a definição incerta do quadro do enfermo e a relação equipe-paciente. Esses achados reforçam o estudo de Motta e colaboradores ³¹, que detectaram as inquietudes dos profissionais de saúde na atuação clínica e a dificuldade enfrentada no processo de tomada de decisão, em que casos de origem e finitude de vida causam mais aflição e atritos. Observa-se que dois aspectos da clínica muito difíceis para profissionais e equipes de saúde são a comunicação de más notícias e o momento de estabelecer cuidados paliativos ³¹.

Sánchez-García e colaboradores ³⁰ identificaram problemas na comunicação da equipe com as famílias e falta de incentivo à participação dos doentes na tomada de decisão como as principais dificuldades vivenciadas por profissionais na atenção a idosos que moravam em casas de repouso espanholas. Já para Sorta-Bilajac e colaboradores ²⁷, os dilemas éticos enfrentados por médicos e enfermeiros croatas em sua prática clínica estão voltados a eutanásia, suicídio assistido e limitação de terapias para manutenção da vida. Em estudo comparativo, Chih e colaboradores ²⁴ descreveram as mudanças nos dilemas éticos em cuidados paliativos entre 1998 e 2013 em Taiwan. Em 1998 observaram-se dificuldade em orientar os enfermos, famílias que não queriam levar o paciente para casa e omissão da verdade por parte da família aos doentes, enquanto em 2013 os dilemas éticos estavam relacionados à alocação de recursos.

De acordo com Barnitt ²², os dilemas éticos com os quais se deparam fisioterapeutas em sua prática ainda são pouco conhecidos. Em seu estudo com esses profissionais do Serviço Nacional de Saúde da Inglaterra, os resultados apontaram alocação injusta e falta de recursos, baixa eficácia do tratamento fisioterapêutico, decisões terapêuticas divergentes entre a equipe, desrespeito à confidencialidade e autonomia do paciente e omissão da verdade. A ocorrência de dilemas éticos prevaleceu, segundo participantes da pesquisa, no ambiente hospitalar ²².

Renner, Goldim e Prati ¹⁸, por sua vez, identificaram, por meio de questionário, que a maioria dos dilemas relatados por fisioterapeutas atuantes em Porto Alegre/RS se baseava no limite de atuação profissional, seguido por omissão da verdade e falta de recursos e eficiência da terapia, chamando atenção o considerável número de questionários que acusavam ausência de dilemas. O resultado corrobora o estudo de Pereira ³², que investigou a mesma categoria profissional, mas no atendimento a crianças com deficiência física e/ou mental e familiares na cidade de Campinas/SP. A autora concluiu que muitos dos respondentes, a maioria com menos de 15 anos de profissão, estão preocupados e comprometidos com a ética, mas não identificaram dilemas em sua atuação profissional, e sim questões cotidianas, como as relacionadas com a alta fisioterapêutica ³².

Considerações finais

Os dilemas éticos enfrentados em situações de terminalidade por profissionais de saúde levam a refletir sobre diversos cuidados necessários ao processo de morte. Exemplos desses cuidados são a comunicação integrada entre profissional, paciente e familiares, o dever de informar sempre a verdade e a necessidade de compreender renúncias, descontinuações e recusa de tratamentos.

O processo de tomada de decisão vem sendo um dos principais obstáculos para os profissionais de saúde em assistência terminal, destacando-se a insegurança, a falta de preparo profissional e a carência de conhecimento sobre a temática discutida. Vale ressaltar a importância de realizar outros estudos com a intenção de avaliar o que esses profissionais ponderam no processo de tomada de decisão quando se deparam com algum desses dilemas.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jan 2021
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2020

Histórico

• Recebido
  26 Ago 2019
• Revisado
  23 Jul 2020
• Aceito
  29 Jul 2020