Resumos
Existem várias modalidades cirúrgicas utilizadas no tratamento da síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS). Esta afecção pode causar sonolência diurna excessiva, bem como aumentar o risco de morbidade e mortalidade cardiovascular. Os doentes que não aderem ao tratamento médico convencional são frequentemente encaminhados para tratamento por procedimento cirúrgico.
OBJETIVO:
Recapitular e descrever as principais opções cirúrgicas, do foro otorrinolaringológico, disponíveis para o tratamento de SAOS, bem como apresentar os resultados em termos de melhoria do índice de apneia/hipopneia e benefícios sobre a mortalidade.
MÉTODO:
Revisão bibliográfica acerca dos diferentes tratamentos cirúrgicos, tanto de tecidos moles como de tecidos esqueléticos. Foram apenas incluídos os artigos que apresentavam as descrições originais. Revisões sistemáticas e artigos que apresentavam resultados funcionais das cirurgias também foram incluídos nesta análise.
RESULTADOS:
Vinte e nove modalidades cirúrgicas foram identificadas, tendo sido apresentados os autores dos artigos originais e o seu ano de descrição. Foram, ainda, apresentados dados polissonográficos relativos ao índice de apneia, índice de apneia/hipopneia e dados sobre a mortalidade.
CONCLUSÃO:
Existe uma grande heterogeneidade nos resultados da cirurgia no tratamento de SAOS. A combinação de diversos procedimentos cirúrgicos parece melhorar as taxas de sucesso bem como as taxas de cura. A tecnologia neste domínio evolui rapidamente, e os cirurgiões que se dedicam a esta afecções devem manter-se atualizados e integrar equipes multidisciplinares, a fim de maximizar os resultados.
apneia obstrutiva do sono/cirurgia; ronco apneia obstrutiva do sono; tratamento
There are several surgical treatment modalities utilized for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). OSAS can cause excessive daytime sleepiness as well as cardiovascular morbidity and mortality. Patients who fail medical management often seek surgical treatment.
OBJECTIVE:
This paper reviews surgical treatment options for obstructive sleep apnea syndrome to include original descriptions as well as outcomes for snoring, apnea-hypopnea indices, and mortality benefits.
METHOD:
A literature review was performed for OSAS surgical treatment options for soft tissue and skeletal surgeries. Articles with the original descriptions and surgical reviews are included for each procedure.
RESULTS:
A total of twenty-eight surgical treatment modalities for OSAS were identified. Original article authors and year of description were obtained and presented. Polysomnographic data for apnea indices, apnea-hypopnea indices and mortality are presented.
CONCLUSION:
There is a large amount of variability in outcomes for sleep surgeries, however, in order to maximize success and cure rates, multiple procedures are most often necessary. Sleep surgeons must get familiar with modern surgical concepts and techniques, and participate in multi-disciplinary care in order to maximize treatment outcomes.
sleep apnea; obstructive; sleep apnea; obstructive/surgery; snoring; therapeutics
INTRODUÇÃO
A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) se manifesta com sonolência diurna
excessiva e os pacientes acometidos podem ser tratados com medicamentos ou cirurgia11. Holty JE, Guilleminault C. Surgical options for the treatment of
obstructive sleep apnea. Med Clin North Am. 2010;94(3):479-515. PMID: 20451028 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2010.02.001
http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2010.02...
. O tratamento por pressão positiva contínua de ar
(CPAP) foi descrito pela primeira vez por Sullivan e colaboradores em 1981, como
tratamento altamente eficaz para SAOS22. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of
obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the
nares. Lancet. 1981;1(8225):862-5. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(81)92140-1
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(81)...
. Embora a
CPAP tenha elevada eficácia, sua eficiência é limitada, tal como demonstrado por 46%-83%
dos pacientes que não aderem ao tratamento (definido como > 4 horas de utilização por
noite)33. Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway
pressure therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc.
2008;5(2):173-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1513/pats.200708-119MG
http://dx.doi.org/10.1513/pats.200708-11...
. Os pacientes que não conseguem
sucesso com o tratamento clínico, muitas vezes procuram opções de tratamento cirúrgico.
A eficácia do tratamento cirúrgico para SAOS é controversa. O tratamento cirúrgico, com
adequada seleção de pacientes, aconselhamento e expectativas realistas aumenta a
probabilidade de sucesso e satisfação dos pacientes. O objetivo deste trabalho é
analisar as abordagens cirúrgicas para o tratamento da SAOS.
MÉTODO
Fizemos uma revisão da literatura com relação ao tratamento cirúrgico da síndrome da apneia obstrutiva do sono no adulto. Revisamos os títulos e resumos para identificar as modalidades de tratamento cirúrgico. Incluímos nesse trabalho os estudos originais descrevendo cada procedimento, e os estudos e revisões que contribuíram de forma significativa e sistemática. As técnicas cirúrgicas são descritas com base em sub-sítios e na ordem em que foram primeiro descritos na literatura, como tratamento para a apneia obstrutiva do sono. A busca foi realizada na base de dados MedLine, desde o início até junho de 2013. Apresentamos os artigos originais, com as descrições de cada procedimento, desde a mais precoce, sendo a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) em 1964, à mais recente, que é a cirurgia robótica transoral (CRTO) para a redução da base da língua, em 2010.
Posteriormente, consultamos os artigos que descrevem os resultados para cada um dos procedimentos. Os artigos que contribuíram substancialmente foram revisados e incluídos. Como revisão da literatura, este estudo é isento da revisão pelo protocolo IRB de Stanford.
RESULTADOS
Os resultados da pesquisa na MedLine produziram as seguintes modalidades cirúrgicas: uvulopalatofaringoplastia, traqueostomia, amigdalectomia, avanço mandibular, avanço do músculo genioglosso, suspensão do hioide, uvuloplastia com cautério, avanço maxilomandibular (AMM), uvuloplastia a laser (LAUP), glossectomia da linha média, redução da aritenóide, epiglotectomia, epiglotopexia, epiglotoplastia, faringoplastia com avanço transpalatino (TPA), uvulopalatoplastia com cautério, cirurgia de endurecimento palatino com cautério (CAPSO), distração mandibular, radiofrequência em palato mole, expansão rápida da maxila (RME)/expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida (SARPE), ablação da língua por radiofrequência, suspensão/estabilização da língua, estimulador/implante do nervo hipoglosso (HGNS), cirurgia nasal, faringoplastia lateral, implantes palatais, Z-palatoplastia (ZPP), ablação da base da língua por CO2, excisão lingual submucosa minimamente invasiva (SMILE), faringoplastia com expansão do esfíncter e cirurgia robótica transoral (TORS).
A Tabela 1 apresenta os procedimentos
cronologicamente à medida que foram publicados na MedLine ou referências dos artigos
procurados devido à descrição original. Além disso, também incluímos um total de 11
outros artigos que são revisões sistemáticas, meta-análises e resumos abrangentes11. Holty JE, Guilleminault C. Surgical options for the treatment of
obstructive sleep apnea. Med Clin North Am. 2010;94(3):479-515. PMID: 20451028 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2010.02.001
http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2010.02...
,44. Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR, Pallanch JF, Elamin MB, Katz SG,
et al. Surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in
adults: a systematic review and meta-analysis. Sleep.
2010;33(10):1396-407.
5. Choi JH, Kim SN, Cho JH. Efficacy of the Pillar implant in the
treatment of snoring and mild-to-moderate obstructive sleep apnea: a meta-analysis.
Laryngoscope. 2013;123(1):269-76. DOI:
http://dx.doi.org/10.1002/lary.23470
http://dx.doi.org/10.1002/lary.23470...
6. Elshaug AG, Moss JR, Southcott AM, Hiller JE. Redefining success in
airway surgery for obstructive sleep apnea: a meta analysis and synthesis of the
evidence. Sleep. 2007;30(4):461-7.
7. Franklin KA, Anttila H, Axelsson S, Gislason T, Maasilta P, Myhre KI,
et al. Effects and side-effects of surgery for snoring and obstructive sleep apnea--a
systematic review. Sleep. 2009;32(1):27-36.
8. Holty JE, Guilleminault C. Maxillomandibular advancement for the
treatment of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep
Med Rev. 2010;14(5):287-97. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2009.11.003
http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2009.11...
9. Kezirian EJ, Goldberg AN. Hypopharyngeal surgery in obstructive sleep
apnea: an evidence-based medicine review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2006;132(2):206-13. PMID: 16490881 DOI:
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2.206
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2...
10. Li HY, Wang PC, Chen YP, Lee LA, Fang TJ, Lin HC. Critical appraisal
and meta-analysis of nasal surgery for obstructive sleep apnea. Am J Rhinol Allergy.
2011;25(1):45-9. DOI: http://dx.doi.org/10.2500/ajra.2011.25.3558
http://dx.doi.org/10.2500/ajra.2011.25.3...
11. Lin HC, Friedman M, Chang HW, Gurpinar B. The efficacy of multilevel
surgery of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome.
Laryngoscope. 2008;118(5):902-8. PMID: 18300704 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/MLG.0b013e31816422ea
http://dx.doi.org/10.1097/MLG.0b013e3181...
12. Pirklbauer K, Russmueller G, Stiebellehner L, Nell C, Sinko K,
Millesi G, et al. Maxillomandibular advancement for treatment of obstructive sleep
apnea syndrome: a systematic review. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(6):e165-76.
PMID: 21605790
13. Sarkhosh K, Switzer NJ, El-Hadi M, Birch DW, Shi X, Karmali S. The
impact of bariatric surgery on obstructive sleep apnea: a systematic review. Obes
Surg. 2013;23(3):414-23. DOI:
http://dx.doi.org/10.1007/s11695-012-0862-2
http://dx.doi.org/10.1007/s11695-012-086...
-1414. Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical
modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome.
Sleep. 1996;19(2):156-77..
Evolução das cirurgias para apneia do sono, listadas em ordem cronológica com base em uma pesquisa na MedLine e referências dessas buscas.
Cirurgias nasais
Em 1992, Series et al.2727. Sériès F, St Pierre S, Carrier G. Effects of surgical correction of
nasal obstruction in the treatment of obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis.
1992;146(5 Pt 1):1261-5. PMID: 1443882 descreveram 20
adultos submetidos a cirurgias nasais, com melhora significativa na resistência
nasal, mas com melhoria mínima no índice de distúrbio respiratório (IDR) de 39,8 ±
6,1/h para 36,8 ± 5,9/h. Uma recente meta-análise de Li et al.1010. Li HY, Wang PC, Chen YP, Lee LA, Fang TJ, Lin HC. Critical appraisal
and meta-analysis of nasal surgery for obstructive sleep apnea. Am J Rhinol Allergy.
2011;25(1):45-9. DOI: http://dx.doi.org/10.2500/ajra.2011.25.3558
http://dx.doi.org/10.2500/ajra.2011.25.3...
, analisou nove artigos com resultados agrupados de IAH,
demonstrando uma redução de 35,2 ± 22,6/h para 33,5 ± 23,8/h, com uma taxa total de
sucesso de 16,7%. Embora os procedimentos nasais não demonstrem melhora
estatisticamente significativa como tratamento isolado para SAOS, eles melhoram a
respiração nasal e podem ajudar a melhorar a adesão do paciente ao CPAP, e reduzir as
pressões de CPAP a partir de uma média de 11,9 até 9,2 centímetros de água de
pressão5050. Poirier J, George C, Rotenberg B. The effect of nasal surgery on
nasal continuous positive airway pressure compliance. Laryngoscope. 2013; April 10.
[Epub ahead of print] DOI: http://dx.doi.org/10.1002/lary.24131
http://dx.doi.org/10.1002/lary.24131...
.
Cirurgias palatinas
Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)
Ikematsu et al. começaram a fazer cirurgias de uvulopalatofaringoplastia em 1952
e, posteriormente, publicaram os resultados do procedimento para tratamento do
ronco em 19641515. Ikematsu T. Study of snoring, 4th report: therapy. J Jpn Otol Rhinol
Laryngol. 1964;64:434-5.,5151. Crestinu JM. Intrapalatine resection (IPR) in the treatment of sleep
apnea and snoring. Plast Reconstr Surg. 1991;87(3):467-9. PMID: 1998017 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/00006534-199103000-00011
http://dx.doi.org/10.1097/00006534-19910...
. Ao longo dos anos, foram descritas várias
modificações4040. Cahali MB. Lateral pharyngoplasty: a new treatment for obstructive
sleep apnea hypopnea syndrome. Laryngoscope. 2003;113(11):1961-8. PMID: 14603056 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/00005537200311000-00020
http://dx.doi.org/10.1097/00005537200311...
,4242. Friedman M, Ibrahim HZ, Vidyasagar R, Pomeranz J, Joseph NJ.
Z-palatoplasty (ZPP): a technique for patients without tonsils. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2004;131(1):89-100. PMID: 15243563 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2004.02.051
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2004....
,5252. Powell N, Riley R, Guilleminault C, Troell R. A reversible
uvulopalatal flap for snoring and sleep apnea syndrome. Sleep.
1996;19(7):593-9.. As técnicas iniciais descritas envolviam a remoção de grandes
quantidades de tecido palatino e, posteriormente, aumentaram os riscos de sensação
de corpo estranho, garganta seca, sensação de globus, frequência fundamental mais
baixa para a fala, problemas com catarro, insuficiência velofaríngea e estenose
nasofaríngea5353. Shine NP, Lewis RH. The "Propeller" incision for transpalatal
advancement pharyngoplasty: a new approach to reduce post-operative oronasal
fistulae. Auris Nasus Larynx. 2008;35(3):397-400. PMID: 18029127 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2007.09.001
http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2007.09....
54. Shine NP, Lewis RH. Transpalatal advancement pharyngoplasty for
obstructive sleep apnea syndrome: results and analysis of failures. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 2009;135(5):434-8. PMID: 19451461 DOI:
http://dx.doi.org/10.1001/archoto.2009.45
http://dx.doi.org/10.1001/archoto.2009.4...
55. Pang KP, Terris DJ. Modified cautery-assisted palatal stiffening
operation: new method for treating snoring and mild obstructive sleep apnea.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136(5):823-6. PMID: 17478223 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2006.11.014
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2006....
-5656. Friedman M, Schalch P, Lin HC, Kakodkar KA, Joseph NJ, Mazloom N.
Palatal implants for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea/hypopnea
syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;138(2):209-16. PMID: 18241718 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2007.10.026
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2007....
. No entanto, descrições mais recentes
discutem modificações nas técnicas de modo a reorganizar e preservar os
tecidos5252. Powell N, Riley R, Guilleminault C, Troell R. A reversible
uvulopalatal flap for snoring and sleep apnea syndrome. Sleep.
1996;19(7):593-9.. As revisões sistemáticas de
cirurgias UPFP demonstraram grande variabilidade entre os resultados de
polissonografias. Caples et al.44. Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR, Pallanch JF, Elamin MB, Katz SG,
et al. Surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in
adults: a systematic review and meta-analysis. Sleep.
2010;33(10):1396-407. reuniram
dados de 15 estudos que demonstram um IAH pré-operatório de 40,3/h, e IAH
pós-operatório de 29,8/h com uma redução de 33 %. Elshaug et al.66. Elshaug AG, Moss JR, Southcott AM, Hiller JE. Redefining success in
airway surgery for obstructive sleep apnea: a meta analysis and synthesis of the
evidence. Sleep. 2007;30(4):461-7. agruparam sete estudos e demonstraram uma
taxa de sucesso de 51,5% ao atingirem uma redução de 50% no IAH e/ou <
20/h66. Elshaug AG, Moss JR, Southcott AM, Hiller JE. Redefining success in
airway surgery for obstructive sleep apnea: a meta analysis and synthesis of the
evidence. Sleep. 2007;30(4):461-7.. Franklin et al.77. Franklin KA, Anttila H, Axelsson S, Gislason T, Maasilta P, Myhre KI,
et al. Effects and side-effects of surgery for snoring and obstructive sleep apnea--a
systematic review. Sleep. 2009;32(1):27-36. avaliaram complicações e constataram 30
mortes em seis estudos, entre 1989 e 2004.
Uvuloplastia a Laser (LAUP)
O enrijecimento do palato foi inicialmente descrito como um tratamento para o ronco, e o procedimento foi posteriormente aplicado como tratamento para apneia do sono2323. Kamami YV. Laser CO2 for snoring. Preliminary results. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1990;44(4):451-6. PMID: 2128762,2525. Kamami YV. Outpatient treatment of sleep apnea syndrome with CO 2 laser, LAUP: laser-assisted UPPP results on 46 patients. J Clin Laser Med Surg. 1994;12(4):215-9. PMID: 10172096. Kamami2323. Kamami YV. Laser CO2 for snoring. Preliminary results. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1990;44(4):451-6. PMID: 2128762, depois Haraldsson & Carenfelt2424. Haraldsson PO, Carenfelt C. Laser uvulopalatoplasty in local anaesthesia. A safe approach in the treatment of habitual snoring. Rhinology. 1990;28(1):65-6., relataram suas experiências iniciais com LAUP em 1990 como uma modalidade de tratamento que é mais facilmente realizada sob anestesia local. Caples et al.44. Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR, Pallanch JF, Elamin MB, Katz SG, et al. Surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults: a systematic review and meta-analysis. Sleep. 2010;33(10):1396-407. avaliaram dois estudos randomizados controlados e seis estudos observacionais, com uma redução combinada de 32% no IAH. Elshaug et al.66. Elshaug AG, Moss JR, Southcott AM, Hiller JE. Redefining success in airway surgery for obstructive sleep apnea: a meta analysis and synthesis of the evidence. Sleep. 2007;30(4):461-7. demonstraram uma taxa combinada de sucesso de 48,8% (intervalo de confiança (IC) de 37,6-60). Um problema com a LAUP é que os pacientes muitas vezes exigem vários tratamentos; Kamami2323. Kamami YV. Laser CO2 for snoring. Preliminary results. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1990;44(4):451-6. PMID: 2128762,2525. Kamami YV. Outpatient treatment of sleep apnea syndrome with CO 2 laser, LAUP: laser-assisted UPPP results on 46 patients. J Clin Laser Med Surg. 1994;12(4):215-9. PMID: 10172096 descreveu que em média os pacientes foram tratados com quatro sessões cada um.
Faringoplastia com avanço transpalatino (TPA)
Uma vez que os resultados dos procedimentos UPFP estavam inconsistentes, Woodson
& Toohill2828. Woodson BT, Toohill RJ. Transpalatal advancement pharyngoplasty for
obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 1993;103(3):269-76. PMID:
8441314 desenvolveram a TPA como
uma forma de avançar o palato anteriormente de forma mais consistente. A técnica
envolve uma incisão em arco gótico de posterior para o alvéolo, continuando à
frente na dobra do palatoglosso, o hâmulo é exposto e fraturado, o palato duro
posterior é removido, a mucosa redundante é retirada e retalhos laterais são
avançados e suturados ao mucoperiósteo alveolar. Um estudo inicial com 6 pacientes
descreveu uma redução média de 69,3 ± 32,1/h para 26,6 ± 25.3/h2828. Woodson BT, Toohill RJ. Transpalatal advancement pharyngoplasty for
obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 1993;103(3):269-76. PMID:
8441314. Shine & Lewis5353. Shine NP, Lewis RH. The "Propeller" incision for transpalatal
advancement pharyngoplasty: a new approach to reduce post-operative oronasal
fistulae. Auris Nasus Larynx. 2008;35(3):397-400. PMID: 18029127 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2007.09.001
http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2007.09....
descreveram uma modificação da TPA, que utiliza uma
"incisão em hélice", que traz menor incidência de fístula oronasal. Shine &
Lewis5454. Shine NP, Lewis RH. Transpalatal advancement pharyngoplasty for
obstructive sleep apnea syndrome: results and analysis of failures. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 2009;135(5):434-8. PMID: 19451461 DOI:
http://dx.doi.org/10.1001/archoto.2009.45
http://dx.doi.org/10.1001/archoto.2009.4...
compararam os pacientes que se
submeteram à incisão tradicional em arco gótico com aqueles submetidos à mais
recente incisão em hélice e descobriram melhora de 31% na taxa de sucesso com a
incisão em hélice.
Uvulopalatoplastia assistida por cautério/Cirurgia de enrijecimento palatino assistida por cautério (CAPSO)
Inicialmente descrito como um procedimento clínico simples, barato e realizado em
uma única sessão para o ronco, o procedimento foi posteriormente descrito como
tratamento para a SAOS2929. Blythe WR, Henrich DE, Pillsbury HC. Outpatient uvuloplasty: an
inexpensive, single-staged procedure for the relief of symptomatic snoring.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113(1):1-4. PMID: 7603702 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0194-5998(95)70137-0
http://dx.doi.org/10.1016/S0194-5998(95)...
30. Wassmuth Z, Mair E, Loube D, Leonard D. Cautery-assisted palatal
stiffening operation for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123(1 Pt 1):55-60. PMID: 10889482-3131. Mair EA, Day RH. Cautery-assisted palatal stiffening operation.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122(4):547-56. PMID: 10740176,5555. Pang KP, Terris DJ. Modified cautery-assisted palatal stiffening
operation: new method for treating snoring and mild obstructive sleep apnea.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136(5):823-6. PMID: 17478223 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2006.11.014
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2006....
. Quando realizado para tratamento de ronco, Blythe et al.2929. Blythe WR, Henrich DE, Pillsbury HC. Outpatient uvuloplasty: an
inexpensive, single-staged procedure for the relief of symptomatic snoring.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113(1):1-4. PMID: 7603702 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0194-5998(95)70137-0
http://dx.doi.org/10.1016/S0194-5998(95)...
descrevem que 83% dos cônjuges relataram ou
resolução ou melhora significativa no ronco dos pacientes. Mair & Day3131. Mair EA, Day RH. Cautery-assisted palatal stiffening operation.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122(4):547-56. PMID: 10740176 relataram terem tratado 200 pacientes
consecutivos, durante um período de 18 meses, com taxas de sucesso de 92%,
inicialmente, e uma ligeira redução para 77% após 1 ano. Wassmuth et al.3030. Wassmuth Z, Mair E, Loube D, Leonard D. Cautery-assisted palatal
stiffening operation for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123(1 Pt 1):55-60. PMID: 10889482 mostraram uma diminuição no IAH de 25 ±
12,9/h para 16,6 ± 15,0/h (p = 0,01). A modificação introduzida
por Pang & Terris5555. Pang KP, Terris DJ. Modified cautery-assisted palatal stiffening
operation: new method for treating snoring and mild obstructive sleep apnea.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136(5):823-6. PMID: 17478223 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2006.11.014
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2006....
envolve a execução
de uma uvulectomia, a retirada de uma tira horizontal de mucosa da porção anterior
do palato mole e a criação de trincheiras verticais no palato mole bilateralmente.
O CAPSO modificado relata uma melhoria no IAH de seus pacientes de 12,3/h para
5,2/h (p < 0,05).
Ablação por radiofrequência (ARF) do palato mole
ARF do palato mole foi descrita por Powell et al.3333. Powell NB, Riley RW, Troell RJ, Li K, Blumen MB, Guilleminault C.
Radiofrequency volumetric tissue reduction of the palate in subjects with
sleep-disordered breathing. Chest. 1998;113(5):1163-74. PMID: 9596289 DOI:
http://dx.doi.org/10.1378/chest.113.5.1163
http://dx.doi.org/10.1378/chest.113.5.11...
em um grupo de 22 homens saudáveis, em 1998. Este estudo inicial
demonstrou que o procedimento foi eficaz para o tratamento do ronco (escores de
ronco diminuíram em 77 %), melhora no IAH e apenas desconforto discreto para o
paciente. Caples et al.44. Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR, Pallanch JF, Elamin MB, Katz SG,
et al. Surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in
adults: a systematic review and meta-analysis. Sleep.
2010;33(10):1396-407. consultaram sete
estudos observacionais e demonstraram variação média do IAH de 23,4/h para 14,2/h.
Elshaug et al.66. Elshaug AG, Moss JR, Southcott AM, Hiller JE. Redefining success in
airway surgery for obstructive sleep apnea: a meta analysis and synthesis of the
evidence. Sleep. 2007;30(4):461-7. demonstraram uma taxa de
sucesso de 60% nos dois estudos avaliados (95% IC de 37,6-60).
Faringoplastia lateral
Cahali4040. Cahali MB. Lateral pharyngoplasty: a new treatment for obstructive
sleep apnea hypopnea syndrome. Laryngoscope. 2003;113(11):1961-8. PMID: 14603056 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/00005537200311000-00020
http://dx.doi.org/10.1097/00005537200311...
descreveu o tratamento da SAOS
realizando uma amigdalectomia bilateral, com a elevação do músculo constritor
faríngeo superior dentro da fossa amigdalina, e tração ascendente sobre o músculo
palatofaríngeo superior, um retalho palatino é criado lateralmente, uma ressecção
subtotal do músculo palatofaríngeo é feita e os retalhos são fechados em forma de
zetaplastia. Os resultados demonstraram uma melhoria no IAH de 41,2/h para 9,5/h
(p = 0,009).
Implantes palatinos
Houve um ensaio clínico duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, que
demonstrou uma redução modesta no IAH, de 23,8/h para 15,9/h para o grupo que
recebeu o implante palatino vs. 20,1/h para 21,0/h para o grupo
placebo, demonstrando uma diferença estatisticamente significativa entre os dois
grupos, p < 0,0015656. Friedman M, Schalch P, Lin HC, Kakodkar KA, Joseph NJ, Mazloom N.
Palatal implants for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea/hypopnea
syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;138(2):209-16. PMID: 18241718 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2007.10.026
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2007....
.
Choi et al.5757. Choi JH, Kim SN, Cho JH. Efficacy of the Pillar implant in the
treatment of snoring and mild-to-moderate obstructive sleep apnea: a meta-analysis.
Laryngoscope. 2013;123(1):269-76. DOI:
http://dx.doi.org/10.1002/lary.23470
http://dx.doi.org/10.1002/lary.23470...
estudaram dados agrupados de
sete estudos e demonstraram uma redução estatisticamente significativa no IAH e
uma diferença média padrão de -0,378; IC de 95% de 0,619 para -0,138;
p = 0,02. Os dados da meta-análise também demonstraram uma
taxa de extrusão de 9,3%.
Palatoplastia em Z (ZPP)
A ZPP foi descrita por Friedman et al.4242. Friedman M, Ibrahim HZ, Vidyasagar R, Pomeranz J, Joseph NJ.
Z-palatoplasty (ZPP): a technique for patients without tonsils. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2004;131(1):89-100. PMID: 15243563 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2004.02.051
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2004....
para o tratamento de pacientes com SAOS, que foram submetidas à amigdalectomia.
Nesta técnica, a mucosa ao longo do palato mole e úvula anterior são removidas,
expondo o músculo subjacente, seguido de bissecção do palato mole inferior e da
úvula com um bisturi. Os retalhos são então rodados lateralmente sobre o palato
mole e suturados em posição. Este estudo demonstrou melhores resultados em
comparação com o padrão UPFP (25 pacientes em cada braço), com a ZPP diminuindo o
IAH de 41,8 ± 26,4/h para 20,9 ± 19,3/h.
Faringoplastia com expansão do esfíncter
Pang & Woodson4848. Pang KP, Woodson BT. Expansion sphincter pharyngoplasty: a new
technique for the treatment of obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg.
2007;137(1):110-4. PMID: 17599576 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2007.03.014
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2007....
descreveram uma
técnica em que uma incisão horizontal é feita no músculo palatofaríngeo (após
amigdalectomia), incisões súpero-laterais são feitas no palato mole, na face
inferior do músculo palatofaríngeo, que é então suspenso supero-lateralmente. Os
45 pacientes tinham um IMC < 30 kg/m22. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of
obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the
nares. Lancet. 1981;1(8225):862-5. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(81)92140-1
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(81)...
,
estavam na classificação de Friedman estágios 2 ou 3; tipo 1 de Fujita e
apresentavam colabamento das paredes faríngeas laterais, com uma melhoria em IAH
de 44,2 ± 10,2/h, para 12,0 ± 6,6/h (p < 0,005).
Amigdalectomia
Enquanto em crianças há uma quantidade significativa de dados, em adultos, os estudos
sobre amigdalectomia como tratamento para SAOS são limitados. Sussman et al.1919. Sussman D, Podoshin L, Alroy G. The Pickwickian syndrome with
hypertrophy of tonsils: a re-appraisal. Laryngoscope. 1975;85(3):565-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.1288/00005537-197503000-00015
http://dx.doi.org/10.1288/00005537-19750...
descreveram a realização de amigdalectomia em
dois pacientes obesos que também tinham hipertrofia tonsilar significativa, e tiveram
resolução da sonolência após a amigdalectomia. Um estudo realizado por Stow et
al.5858. Stow NW, Sale PJ, Lee D, Joffe D, Gallagher RM. Simultaneous
tonsillectomy and nasal surgery in adult obstructive sleep apnea: a pilot study.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;147(2):387-91. DOI:
http://dx.doi.org/10.1177/0194599812444256
http://dx.doi.org/10.1177/01945998124442...
envolvendo 13 pacientes que foram
submetidos à amigdalectomia (11 com cirurgias nasais adicionais) como tratamento para
a SAOS, encontrou uma redução significativa no IAH de 31,7/h para 5,5/h
(p = 0,0002). A eficácia deste procedimento depende de vários
fatores, incluindo: a anatomia dos pacientes, o IMC, circunferência do pescoço, o
tamanho da língua, e a localização anatômica da obstrução apneica durante o sono.
Língua
Ablação por radiofrequência (RFA) da língua
Após a ablação por radiofrequência do palato produzir resultados bastante
favoráveis, Powell et al.3636. Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. Radiofrequency tongue base
reduction in sleep-disordered breathing: A pilot study. Otolaryngol Head Neck Surg.
1999;120(5):656-64. PMID: 10229589 DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/hn.1999.v120.a96956
http://dx.doi.org/10.1053/hn.1999.v120.a...
conduziram um
estudo piloto em 18 pacientes com distúrbios respiratórios do sono para avaliar a
eficácia da RFA da língua em 1999. Este estudo encontrou uma redução média do IAH
de 39,6/h para 17,8/h, sem alteração na fala ou deglutição, e apenas um caso de
infecção. Kezirian & Goldberg99. Kezirian EJ, Goldberg AN. Hypopharyngeal surgery in obstructive sleep
apnea: an evidence-based medicine review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2006;132(2):206-13. PMID: 16490881 DOI:
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2.206
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2...
revisaram 11 estudos sobre os resultados da RFA da língua e demonstraram um amplo
número de bons resultados no tocante ao IAH, variando de 20% a 83% de sucesso. A
maioria dos estudos demonstrou diminuição da sonolência diurna, melhor qualidade
de vida e melhoria na menor saturação de oxigênio.
Estabilização/suspensão da língua
DeRowe et al.3737. DeRowe A, Gunther E, Fibbi A, Lehtimaki K, Vahatalo K, Maurer J, et
al. Tongue-base suspension with a soft tissue-to-bone anchor for obstructive sleep
apnea: preliminary clinical results of a new minimally invasive technique.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122(1):100-3. PMID: 10629491 descreveram o sistema
Repose, no ano 2000, como um novo procedimento, minimamente
invasivo, em que há suspensão da base da língua para reduzir seu colapso. Este
estudo inicial com 16 pacientes, demonstrou uma melhora média no IDR de 35/h para
17/h (p = 0,001) e 14 de 16 companheiros (as) de quarto relataram
melhora no ronco. Kezirian & Goldberg99. Kezirian EJ, Goldberg AN. Hypopharyngeal surgery in obstructive sleep
apnea: an evidence-based medicine review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2006;132(2):206-13. PMID: 16490881 DOI:
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2.206
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2...
revisaram seis estudos e encontraram 20% a 57% de sucesso com o procedimento.
Estimulação do nervo hipoglosso
Pesquisas sobre a fisiologia do músculo genioglosso e estimulação
eletrofisiológica começaram com Guilleminault et al.5959. Guilleminault C, Hill MW, Simmons FB, Dement WC. Obstructive sleep
apnea: electromyographic and fiberoptic studies. Exp Neurol. 1978;62(1):48-67. PMID:
729676 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/00144886(78)90040-7
http://dx.doi.org/10.1016/00144886(78)90...
, em 1978. Estudos de estimulação do nervo hipoglosso foram
posteriormente conduzidos por alguns grupos, incluindo: 1) Fairbanks &
Fairbanks6060. Eisele DW, Smith PL, Alam DS, Schwartz AR. Direct hypoglossal nerve
stimulation in obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1997;123(1):57-61. PMID: 9006504 DOI:
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.1997.01900010067009
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.1997....
em 1993, e 2) Eisele et
al.6161. Fairbanks DW, Fairbanks DN. Neurostimulation for obstructive sleep
apnea: investigations. Ear Nose Throat J. 1993;72(1):52-4. em 1997. Em 2001, Schwartz et
al.3838. Schwartz AR, Bennett ML, Smith PL, De Backer W, Hedner J, Boudewyns
A, et al. Therapeutic electrical stimulation of the hypoglossal nerve in obstructive
DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archotol.127.10.1216
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.127.1...
descreveram um estudo piloto para
a colocação de um dispositivo implantável que estimulasse eletricamente o nervo
hipoglosso como tratamento para a SAOS. Neste estudo, um total de oito pacientes
com um IAH médio de 52 ± 20,4/h no sono NREM e 48,2 ± 0,5/h no sono REM, exibiram
uma diminuição de 22,6 ± 12,1/h em sono NREM e 16,6 ± 17,1/h no sono REM
(p < 0,001).3838. Schwartz AR, Bennett ML, Smith PL, De Backer W, Hedner J, Boudewyns
A, et al. Therapeutic electrical stimulation of the hypoglossal nerve in obstructive
DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archotol.127.10.1216
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.127.1...
o
procedimento atual envolve a implantação de um gerador de impulsos, com um sensor
de pressão respiratória e um eletrodo de estimulação, que estimula o nervo
hipoglosso durante o sono6262. Kezirian EJ, Boudewyns A, Eisele DW, Schwartz AR, Smith PL, Van de
Heyning PH, et al. Electrical stimulation of the hypoglossal nerve in the treatment
of obstructive sleep apnea. Sleep Med Rev. 2010;14(5):299-305. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2009.10.009
http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2009.10...
.
Ablação da base da língua por CO2
He et al.4343. He M, Chen H, Jin W, He Y, Su Z, Fan Y, et al.
Uvulopalatopharyngoplasty and tongue base coblation treat the 112 cases of severe
obstructive sleep apnea -hypopnea syndrome. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi.
2005;19(23):1061-2. estudaram a UPFP com ablação da
base da língua por CO2 em 112 pacientes com SAOS e aos 12 meses de
pós-operatório, 24 pacientes estavam comprovadamente curados (21,4%), 52 pacientes
tiveram melhora notável (46,4%), 16 tiveram alguma melhora (14,2 %), e 20
pacientes não tiveram nenhum efeito. Robinson et al.4444. Robinson S, Ettema SL, Brusky L, Woodson BT. Lingual tonsillectomy
using bipolar radiofrequency plasma excision. Otolaryngol Head Neck Surg.
2006;134(2):328-30. PMID: 16455386 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2005.10.021
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2005....
descreveram amigdalectomia lingual em 18 pacientes com
hipertrofia tonsilar lingual extensa (N = 10) e moderada (N = 8), com dor moderada
(7-10 dias), uma média de 20 mL de perda de sangue durante o procedimento e apenas
dois pacientes que necessitam de revisão. Robinson et al.4444. Robinson S, Ettema SL, Brusky L, Woodson BT. Lingual tonsillectomy
using bipolar radiofrequency plasma excision. Otolaryngol Head Neck Surg.
2006;134(2):328-30. PMID: 16455386 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2005.10.021
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2005....
descreveram o uso da microlaringoscopia com microscópio
cirúrgico durante o procedimento, enquanto Maturo & Mair4545. Maturo SC, Mair EA. Coblation lingual tonsillectomy. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2006;135(3):487-8. PMID: 16949992 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2006.04.015
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2006....
, em uma carta ao editor, descreveram a amigdalectomia
lingual por ablação da base da língua por CO2 utilizando um bloco de
mordida de borracha e um endoscópio sinusal de 70 graus inserido de forma
transoral, que é técnica atualmente utilizada em muitas instituições.
Excisão lingual submucosa minimamente invasiva (SMILE)
Maturo & Mair4646. Maturo SC, Mair EA. Submucosal minimally invasive lingual excision:
an effective, novel surgery for pediatric tongue base reduction. Ann Otol Rhinol
Laryngol. 2006;115(8):624-30. PMID: 16944662 descreveram esta
técnica para uso em crianças com bons resultados. O primeiro estudo que avaliou
sua eficácia em adultos foi aquele de Friedman et al.4747. Friedman M, Soans R, Gurpinar B, Lin HC, Joseph N. Evaluation of
submucosal minimally invasive lingual excision technique for treatment of obstructive
sleep apnea/hypopnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;139(3):378-84. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2008.06.011
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2008....
, em 2008, em que demonstraram uma taxa de sucesso de 64,6%
(p = 0,024); entretanto, houve necessidade maior de controle
da dor com medicações opióides (3,8 ± 3,8 dias comparado a 2,4 ± 3,5 dias) e mais
tempo para voltar a uma dieta normal (4,9 ± 4,5 dias comparado a 2,9 ± 4,1 dias)
quando comparados aos pacientes que foram submetidos à ablação por radiofrequência
da língua, respectivamente.
Cirurgia robótica transoral (TORS)
Em 2010, Vicini et al.4848. Pang KP, Woodson BT. Expansion sphincter pharyngoplasty: a new
technique for the treatment of obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg.
2007;137(1):110-4. PMID: 17599576 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2007.03.014
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2007....
descreveram seus
resultados utilizando TORS para SAOS. O estudo relatou 10 pacientes com um IAH
médio pré-operatório de 38,3/h que diminuiu para 20,6/h com a cirurgia da base da
língua e epiglote usando a cirurgia robótica transoral6363. Vicini C, Frassineti S, La Pietra MG, De Vito A, Dallan I, Canzi P.
Tongue Base Reduction with Thyro-Hyoido-Pexy (TBRTHP) vs. Tongue Base Reduction with
Hyo-Epiglottoplasty (TBRHE) in mild-severe OSAHS adult treatment. Preliminary
findings from a prospective randomised trial. Acta Otorhinolaryngol Ital.
2010;30(3):144-8.. Outros estudos têm demonstrado a eficácia da TORS para
tratamento da SAOS, como os de Friedman et al.6464. Friedman M, Hamilton C, Samuelson CG, Kelley K, Taylor D,
Pearson-Chauhan K, et al. Transoral robotic glossectomy for the treatment of
obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg.
2012;146(5):854-62. DOI: http://dx.doi.org/10.1177/0194599811434262
http://dx.doi.org/10.1177/01945998114342...
de 2012, que demonstraram uma redução do IAH de 54,6/h para 18,6/h
(p < 0,001) com taxa de sucesso de 66,7% e taxa de cura de
18%.
Suspensão do hioide
A resistência ao fluxo de ar é diretamente proporcional ao comprimento da via
respiratória, assim, uma redução do comprimento da via aérea reduzirá tal
resistência. A redução no comprimento das vias aéreas pode ser realizada por meio de
uma suspensão do hioide, que foi descrita em 1984 por Riley et al.2121. Riley R, Guilleminault C, Powell N, Derman S. Mandibular osteotomy
and hyoid bone advancement for obstructive sleep apnea: a case report. Sleep.
1984;7(1):79-82.. Kezirian & Goldberg99. Kezirian EJ, Goldberg AN. Hypopharyngeal surgery in obstructive sleep
apnea: an evidence-based medicine review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2006;132(2):206-13. PMID: 16490881 DOI:
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2.206
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2...
avaliaram dados de quatro estudos e descobriram que quando a
suspensão do hioide é realizada ao mesmo tempo que outra cirurgia, os resultados são
melhores, com uma taxa de sucesso de 71%; porém, quando realizada isoladamente após
cirurgias prévias malsucedidas, a taxa de sucesso foi de 35%.
Múltiplos procedimentos
Uma vez que os eventos de apneia obstrutiva do sono ocorrem em vários locais das vias
aéreas, o resultado do tratamento é melhor quando são abordadas as múltiplas áreas de
obstrução, ao invés de realizar a cirurgia em um único sítio. Uma localização
anatômica comum de obstrução é a região supraglótica da hipofaringe, e, portanto,
remoção ou redução do tecido nesta área pode ajudar a reduzir os eventos obstrutivos.
Fujita et al.2626. Fujita S, Woodson BT, Clark JL, Wittig R. Laser midline glossectomy
as a treatment for obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 1991;101(8):805-9. PMID:
1865726 DOI: http://dx.doi.org/10.1288/00005537-199108000-00001
http://dx.doi.org/10.1288/00005537-19910...
descreveram a glossectomia na
linha média em 12 pacientes os quais foram simultaneamente submetidos à
amigdalectomia lingual a laser (N = 7), redução das dobras ariepiglóticas (N = 10),
epiglotectomia parcial (N = 5) e todos foram submetidos à traqueostomia temporária.
Fujita et al.2626. Fujita S, Woodson BT, Clark JL, Wittig R. Laser midline glossectomy
as a treatment for obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 1991;101(8):805-9. PMID:
1865726 DOI: http://dx.doi.org/10.1288/00005537-199108000-00001
http://dx.doi.org/10.1288/00005537-19910...
publicaram resultados
demonstrando uma diminuição de IDR de 60,6/h para 14,5/h naqueles que responderam ao
tratamento (42%) e uma redução de 62,6/h para 48,4/h nos que não responderam (N = 7).
Como parte dessa ampla revisão, não encontramos estudos que avaliassem a redução
isolada da dobra ariepiglótica ou a epiglotectomia isolada como tratamento para a
SAOS.
Kezirian & Goldberg99. Kezirian EJ, Goldberg AN. Hypopharyngeal surgery in obstructive sleep
apnea: an evidence-based medicine review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2006;132(2):206-13. PMID: 16490881 DOI:
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2.206
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2...
revisaram cinco
estudos em que múltiplos procedimentos foram realizados e demonstraram um intervalo
de sucesso entre 25% e 83%.
Lin et al.1111. Lin HC, Friedman M, Chang HW, Gurpinar B. The efficacy of multilevel
surgery of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome.
Laryngoscope. 2008;118(5):902-8. PMID: 18300704 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/MLG.0b013e31816422ea
http://dx.doi.org/10.1097/MLG.0b013e3181...
reuniram 58 estudos nos quais
múltiplos procedimentos foram realizados com 1.978 pacientes, com idade média de 46,2
anos, com um IAH pré-operatório de 48/h, e encontraram redução de 60,3% no IAH,
correspondendo a 66,4% de sucesso.
Cirurgias ósseas
Avanço mandibular
Kuo et al.0 primeiro descreveram a cirurgia de avanço mandibular em
1979 como tratamento para a apneia do sono com hipersonolência diurna (HSA), que
agora é chamada de síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). Eles descreveram
três casos de retrognatismo mandibular induzido por trauma, que causava apneia do
sono com hipersonolência diurna, e cada um dos pacientes teve resolução do quadro
após o avanço mandibular6565. Berger KI, Fagondes SC, Giugliani R, Hardy KA, Lee KS, McArdle C, et
al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis.
2013;36(2):201-10. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10545-012-9555-1
http://dx.doi.org/10.1007/s10545-012-955...
. O avanço
mandibular serviu de base para o futuro avanço do complexo maxilomandibular em
pacientes sem retrognatismo, como tratamento para a SAOS.
Avanço do Genioglosso/Avanço do Tubérculo Geniano (GTA)
Esta técnica é muitas vezes combinada com outros procedimentos, tais como
suspensão do hioide, ou uvulopalatofaringoplastia. Inicialmente descrita por Riley
et al2121. Riley R, Guilleminault C, Powell N, Derman S. Mandibular osteotomy
and hyoid bone advancement for obstructive sleep apnea: a case report. Sleep.
1984;7(1):79-82., em combinação com a suspensão do
hioide como um novo tratamento para a SAOS em um homem de 24 anos com um IMC de
36,1 kg/m22. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of
obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the
nares. Lancet. 1981;1(8225):862-5. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(81)92140-1
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(81)...
, previamente submetido à
cirurgia malsucedida de amigdalectomia e septoplastia. Kezirian &
Goldberg99. Kezirian EJ, Goldberg AN. Hypopharyngeal surgery in obstructive sleep
apnea: an evidence-based medicine review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2006;132(2):206-13. PMID: 16490881 DOI:
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2.206
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2...
relataram taxa combinada de
sucesso do GTA > 60%, com o IAH passando de 60/h para 29/h. Dois fatores-chave
que influenciam os resultados foram IMC pré-operatório e IAH; demonstrando que
aqueles com IMC < 30 kg/m22. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of
obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the
nares. Lancet. 1981;1(8225):862-5. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(81)92140-1
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(81)...
tiveram taxa
de sucesso de 64% em comparação com aqueles com IMC > 30 kg/m22. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of
obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the
nares. Lancet. 1981;1(8225):862-5. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(81)92140-1
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(81)...
com uma taxa de sucesso de 41%. O IAH
pré-operatório < 50/h provou causar melhores resultados em 71% dos pacientes,
enquanto que aqueles com um IAH > 50/h tiveram taxa de sucesso de 32%99. Kezirian EJ, Goldberg AN. Hypopharyngeal surgery in obstructive sleep
apnea: an evidence-based medicine review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2006;132(2):206-13. PMID: 16490881 DOI:
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2.206
http://dx.doi.org/10.1001/archotol.132.2...
.
Avanço maxilomandibular (MMA)
O MMA envolve uma osteotomia Le Fort I na maxila e uma osteotomia bipartida
sagital bilateral na mandíbula. Este procedimento foi primeiro descrito como
realizado simultaneamente a uma suspensão do hioide para tratamento da SAOS por
Riley et al.2222. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C, Nino-Murcia G. Maxillary,
mandibular, and hyoid advancement: an alternative to tracheostomy in obstructive
sleep apnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986;94(5):584-8. em 1986. Holty &
Guilleminault88. Holty JE, Guilleminault C. Maxillomandibular advancement for the
treatment of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep
Med Rev. 2010;14(5):287-97. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2009.11.003
http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2009.11...
realizaram uma
meta-análise em 2012, demonstrando uma diminuição média do IAH de 63,9/h para
9,5/h, p < 0,001, com uma taxa de 86% de sucesso cirúrgico e
taxa de cura de 43,2%. Percebemos que uma idade mais jovem (45 anos), peso
pré-operatório e IAH, um aumento no espaço aéreo posterior > 11,6 milímetros,
um avanço da maxila > 10 mm e um avanço mandibular maior que 11,3 milímetros
aumentaram a probabilidade de sucesso. Pirklbauer et al.1212. Pirklbauer K, Russmueller G, Stiebellehner L, Nell C, Sinko K,
Millesi G, et al. Maxillomandibular advancement for treatment of obstructive sleep
apnea syndrome: a systematic review. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(6):e165-76.
PMID: 21605790 fizeram uma revisão sistemática e análise de dados e
recomendam um grau de A para B em relação aos níveis de medicina baseada em
evidências.
Expansão rápida da maxila (RME)/Expansão cirúrgica rápida do palato (SARPE)
Uma publicação inicial de Palmisano & Cistulli3434. Palmisano RG, Wilcox I, Sullivan CE, Cistulli PA. Treatment of
snoring and obstructive sleep apnoea by rapid maxillary expansion. Aust N Z J Med.
1996;26(3):428-9. PMID: 8811226 DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1445-5994.1996.tb01941.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1445-5994.19...
, seguida por uma série de casos publicados por Cistulli et al.3535. Cistulli PA, Palmisano RG, Poole MD. Treatment of obstructive sleep
apnea syndrome by rapid maxillary expansion. Sleep.
1998;21(8):831-5., foi realizada em adultos, e demonstrou uma
melhoria no IAH de 19 ± 4/h a 7 ± 4/h. Neste estudo, os pacientes apresentavam
insuficiência maxilar transversal e a taxa de sucesso foi de 90%, com taxa de cura
de 70%3535. Cistulli PA, Palmisano RG, Poole MD. Treatment of obstructive sleep
apnea syndrome by rapid maxillary expansion. Sleep.
1998;21(8):831-5..
Distração osteogênica mandibular
Há pouquíssimos dados sobre a distração osteogênica mandibular como tratamento
para SAOS em adultos. Li et al.3939. Li KK, Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. Distraction
osteogenesis in adult obstructive sleep apnea surgery: a preliminary report. J Oral
Maxillofac Surg. 2002;60(1):6-10. PMID: 11756997 DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/joms.2002.29049
http://dx.doi.org/10.1053/joms.2002.2904...
realizaram distrações mandibulares em cinco adultos saudáveis e após 12 meses
encontraram uma melhora média do IAH de 49/h para 7/h. Neste estudo, a distração
osteogênica avançou as mandíbulas entre 5,5 mm e 12,5 milímetros, com média de 8,1
mm.
Traqueostomia
Valero & Alroy1818. Valero A, Alroy G. Hypoventilation in acquired micrognathia. Arch
Intern Med. 1965;115:307-10. PMID: 14248361 DOI:
http://dx.doi.org/10.1001/archinte.1965.03860150051009
http://dx.doi.org/10.1001/archinte.1965....
demonstraram a eficácia
da traqueostomia (traqueotomia) como tratamento para a apneia obstrutiva do sono em
pacientes com micrognatia adquirida (1965). Holty & Guilleminault11. Holty JE, Guilleminault C. Surgical options for the treatment of
obstructive sleep apnea. Med Clin North Am. 2010;94(3):479-515. PMID: 20451028 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2010.02.001
http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2010.02...
agruparam nove estudos e descobriram que o
índice de apneia diminuiu de 88,4/h para 0,5/h (p < 0,001); o IAH
durante o sono REM diminuiu de 63,8/h para 26,2/h (p < 0,001) e o
AHI durante o sono NREM diminuiu de 98,9/h para 21,6/h (p <
0,001). Apesar da morbidade cirúrgica, os pacientes que tiveram traqueostomias de
longa duração tiveram uma queda significativa na mortalidade6666. Partinen M, Jamieson A, Guilleminault C. Long-term outcome for
obstructive sleep apnea syndrome patients. Mortality. Chest. 1988;94(6):1200-4. DOI:
http://dx.doi.org/10.1378/chest.94.6.1200
http://dx.doi.org/10.1378/chest.94.6.120...
,6767. He J, Kryger MH, Zorick FJ, Conway W, Roth T. Mortality and apnea
index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients. Chest.
1988;94(1):9-14. DOI: http://dx.doi.org/10.1378/chest.94.1.9
http://dx.doi.org/10.1378/chest.94.1.9...
. Partinen
et al.6666. Partinen M, Jamieson A, Guilleminault C. Long-term outcome for
obstructive sleep apnea syndrome patients. Mortality. Chest. 1988;94(6):1200-4. DOI:
http://dx.doi.org/10.1378/chest.94.6.1200
http://dx.doi.org/10.1378/chest.94.6.120...
avaliaram 198 pacientes tratados com
traqueostomia (N = 71) ou perda de peso (N = 127), e não teve mortes depois de cinco
anos no grupo de traqueostomia, e 14 mortes entre aqueles no grupo de perda de peso.
He et al.6767. He J, Kryger MH, Zorick FJ, Conway W, Roth T. Mortality and apnea
index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients. Chest.
1988;94(1):9-14. DOI: http://dx.doi.org/10.1378/chest.94.1.9
http://dx.doi.org/10.1378/chest.94.1.9...
demonstraram que a traqueostomia é
equivalente ao CPAP aos 8 anos, sem mortes nesses grupos durante o período de
estudo.
DISCUSSÃO
Apesar dos vários tipos de cirurgias realizadas anualmente para tratar a síndrome da
apneia obstrutiva do sono (aproximadamente 35 mil/ano), as cirurgias mais frequentemente
realizadas nos Estados Unidos são cirurgias palatinas, em um número estimado de
33.000/ano6868. Kezirian EJ, Maselli J, Vittinghoff E, Goldberg AN, Auerbach AD.
Obstructive sleep apnea surgery practice patterns in the United States: 2000 to 2006.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;143(3):441-7. PMID: 20723785 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2010.05.009
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2010....
. Outros procedimentos aqui
descritos são muito menos frequentes, mas incluem cirurgias na hipofaringe (aprox.
6500/ano), avanço do músculo genioglosso (aprox. 5100/ano), avanço maxilomandibular
(aprox.1400/ano) e suspensão do hioide (aprox. 675/ano)6868. Kezirian EJ, Maselli J, Vittinghoff E, Goldberg AN, Auerbach AD.
Obstructive sleep apnea surgery practice patterns in the United States: 2000 to 2006.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;143(3):441-7. PMID: 20723785 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2010.05.009
http://dx.doi.org/10.1016/j.otohns.2010....
. A experiência da Universidade de Stanford tem envolvido o desenvolvimento
ou aplicação de várias técnicas para o tratamento da SAOS, incluindo o avanço
maxilomandibular, avanço do músculo genioglosso, suspensão do hioide e ablação por
radiofrequência, cada uma das quais foram modificadas ou ampliadas por outros colegas de
todo o país e ao redor do mundo2121. Riley R, Guilleminault C, Powell N, Derman S. Mandibular osteotomy
and hyoid bone advancement for obstructive sleep apnea: a case report. Sleep.
1984;7(1):79-82.,2222. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C, Nino-Murcia G. Maxillary,
mandibular, and hyoid advancement: an alternative to tracheostomy in obstructive
sleep apnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986;94(5):584-8.,3636. Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. Radiofrequency tongue base
reduction in sleep-disordered breathing: A pilot study. Otolaryngol Head Neck Surg.
1999;120(5):656-64. PMID: 10229589 DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/hn.1999.v120.a96956
http://dx.doi.org/10.1053/hn.1999.v120.a...
. Inovação e tecnologia também estão fornecendo
melhores resultados, como demonstrado pela aplicação de radiofrequência, ablação da base
da língua por CO2 e cirurgia robótica transoral3333. Powell NB, Riley RW, Troell RJ, Li K, Blumen MB, Guilleminault C.
Radiofrequency volumetric tissue reduction of the palate in subjects with
sleep-disordered breathing. Chest. 1998;113(5):1163-74. PMID: 9596289 DOI:
http://dx.doi.org/10.1378/chest.113.5.1163
http://dx.doi.org/10.1378/chest.113.5.11...
,3636. Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. Radiofrequency tongue base
reduction in sleep-disordered breathing: A pilot study. Otolaryngol Head Neck Surg.
1999;120(5):656-64. PMID: 10229589 DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/hn.1999.v120.a96956
http://dx.doi.org/10.1053/hn.1999.v120.a...
. Além dos
desafios cirúrgicos de manter-se atualizado com a evidência e a tecnologia atual, haverá
pacientes que não terão sucesso com a cirurgia do sono. A fim de maximizar o sucesso e
as taxas de cura, frequentemente vários procedimentos são necessários. Alguns pacientes
podem não ter sucesso com as cirurgias envolvendo as partes moles, e podem ser
candidatos a avanços maxilomandibulares ou traqueostomias11. Holty JE, Guilleminault C. Surgical options for the treatment of
obstructive sleep apnea. Med Clin North Am. 2010;94(3):479-515. PMID: 20451028 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2010.02.001
http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2010.02...
,88. Holty JE, Guilleminault C. Maxillomandibular advancement for the
treatment of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep
Med Rev. 2010;14(5):287-97. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2009.11.003
http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2009.11...
.
CONCLUSÃO
Há grande variabilidade nos resultados de cirurgias do sono, no entanto, a fim de maximizar o sucesso e as taxas de cura, geralmente são necessários múltiplos procedimentos. A tecnologia está avançando, e os cirurgiões que trabalham com cirurgia do sono devem estar familiarizados com a literatura atual e participar em equipes multidisciplinares, a fim de maximizar os resultados para os pacientes.
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Nov-Dec 2013
Histórico
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Recebido
04 Set 2013 -
Aceito
22 Set 2013