Cromohifomicose primária do septo nasal

Introdução

A cromohifomicose, também conhecida por cromoblastomicose, é uma doença que compromete áreas desprotegidas de vestuário, sendo os membros inferiores os mais atingidos.¹ Raramente a cavidade nasal é afetada por lesões cromoblastomicóticas, sendo descritos apenas três relatos de caso nessa região.^1-3 Essa infecção é causada por uma variedade de fungos que, na superfície do meio de cultura, exibem coloração verde-escura dada pela camada de hifas, e na profundidade é praticamente negra. Esses fungos são denominados demácios e, no estudo histológico, corado pela hematoxilina-eosina, são acastanhados.⁴ A cromohifomicose septal é rara e o seu diagnóstico baseia-se no histopatológico e na cultura.⁵

Relato de caso

Masculino, 52 anos, natural de são Paulo, comerciante, nega ter frequentado zona rural. Referia ferida, obstrução e rinorreia em cavidade nasal esquerda há um mês. Devido doença renal policística desenvolveu insuficiência renal, realizou hemodiálise por cinco anos e foi submetido a transplante renal há dois anos. Por conta do transplante fazia uso de tacrolimus e corticosteroides apresentando-se imunossuprimido. Apresentava na porção anterior do septo lesão arredondada, de aspecto granuloso, com 1,5 cm de diâmetro (fig. 1A). Possuía lesões menores e assintomáticas, semelhantes à anterior, dispersas na cavidade nasal e no palato duro. A lesão septal foi excisada, sem complicações com a mucosa, por meio da exposição da porção anterior da cavidade nasal (fig. 1B). Após a remoção da lesão de maior volume foi realizada complementação do tratamento com antifúngicos.

Figura
Imagem clínica da lesão septal (1A). Lesão removida com segmento de mucosa (1B). HE, Pequeno aumento (2A). Processo inflamatório crônico granulomatoso, com fungos arredondados e acastanhados, alguns com septos. HE, Grande aumento (2B).

O exame histopatológico com hematoxilina-eosina (He) mostrou processo inflamatório crônico granulomatoso, com fungos arredondados (leveduras) e acastanhados, alguns septados (fig. 2A e 2B), indicativos de cromohifomicose. As colorações específicas para fungos foram dispensáveis. A análise do fungo crescido no meio de cultura permitiu concluir tratar-se da espécie Fonsecaea pedrosoi, que se caracteriza por apresentar esporulação do tipo rinocladiela, por vezes associada ao tipo cladospório.⁴

Discussão

A cromohifomicose é uma doença granulomatosa, tendo como agentes contagiantes os variados fungos de coloração escura, sendo o mais frequente o Fonsecaea pedrosoi. São formas saprófitas habituais do solo e de vegetais em decomposição. O traumatismo é a porta de entrada para esses agentes. A doença afeta principalmente homens, geralmente trabalhadores de zona rural e, segundo Carrión,⁶ ocorreu em 96% na sua casuística, guardando uma proporção entre homens e mulheres de 20:1. as lesões iniciam-se nos pés, passam para o membro inferior e alcançam os membros superiores, podendo alcançar vários outros órgãos, como pulmão, conjuntiva, cérebro e garganta. Nosso paciente, não obstante tivesse negado qualquer ferimento ou porta de entrada em região nasal, não permitiu que afastássemos a possibilidade de eventual trauma nasal pelo hábito de coçar.

A cromohifomicose, ocorrendo primariamente em outras regiões que não as extremidades, são raras. Londero et al.,¹ em 1968, e Zaror et al.² em 1987 isolaram na lesão septal o Fonsecaea pedrosoi, enquanto Nakamura et al.⁴ isolou Phialophora verrucosa. Fonsecaea pedrosoi é a espécie mais frequente na cromohifomicose (84% segundo Carrión).⁶ O nosso paciente, ainda avaliado pelo serviço de dermatologia, não apresentava lesões em membros inferiores, apenas em região nasal e palato.

O diagnóstico das demaciomicoses, termo introduzido por symmers para denotar enfermidades causadas por fungos pigmentados, pode ser feito por exame direto com o lactofenol azul algodão ou por meio do estudo histopatológico corado pelo He, que evidencia o fungo caracteristicamente acastanhado dentro ou fora das células gigantes.⁴ A cultura em meio de sabouraud permitirá designar a espécie pela análise do tipo de esporulação.⁴ O diagnóstico diferencial pode ser feito com a rinosporidiose, leishmaniose e paracoccidioidomicose⁵ (muito rara em cavidade nasal).

O tratamento preconizado de início para o paciente após a limpeza cirúrgica foi o itraconazol por três meses. Como não houve resposta optou-se pela anfotericina B lipossomal. após um mês o paciente ainda apresentava fungos em exame micológico direto e não houve diminuição do tamanho das lesões remanescentes. Elegeu-se então o voriconazol por via oral. Este antifúngico é um triazólico de segunda geração, derivado sintético do fluconazol, e tem vantagens sobre os demais antifúngicos, principalmente nos casos de resistência à anfotericina. Foi prescrito por seis meses na dosagem de 6 mg/kg a cada 12 horas, obtendo-se melhora significativa do quadro clínico com remissão completa das lesões.

O prognóstico em geral é bom, exceto quando acomete vísceras. Dependerá ainda da condição imunológica do pacientes.

Considerações finais

A cromohifomicose no septo nasal é uma afecção rara, sendo difícil elucidar seu surgimento neste local. A imunodepressão do paciente favoreceu o desenvolvimento da lesão.

Referências

• ¹
  Londero AT, Ramos CD, Fischman O. Cromoblastomicose primária do nariz. O Hospital. 1968;74:323-8
• ²
  Zaror L, Fischman O, Pereira CA, Felipe RG, Gregorio LC, Castelo A. A case of primary nasal chromoblastomycosis. Mykosen. 1987;30:468-71.
• ³
  Nakamura T, Grant JA, Threlkeld R, Wible L. Primary chromoblastomycosis of the nasal septum. Am J Clin Pathol. 1972;58:365-70.
• ⁴
  Oliveira JC. Micologia Médica. Ed Control Lab; 1999.
• ⁵
  Symmers WS. Chromoblastomycosis simulating rhinosporidiosis in a patient from Ceylon. J Clin Pathol. 1960;13:287-90.
• ⁶
  Carrión AL. Chromoblastomycosis. Ann N Y Acad Sci. 1950;50:1255-82.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2014

Histórico

• Recebido
  15 Ago 2012
• Aceito
  31 Jul 2013