Proposta e validação do conteúdo de um protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina

Resumos

Purpose:

To create and validate the content of an orofacial myofunctional assessment protocol for individuals with cleft lip and palate.

Methods:

The first version of an orofacial myofunctional assessment protocol for individuals with cleft lip and palate was created by two speech-language pathologists, who contemplated the structural and functional aspects of the stomatognathic system. This version was analyzed by other two speech-language pathologists experienced in cleft lip and palate assessment, who suggested changes that led to the second version of the protocol. Dynamic and static images necessary for performing the orofacial myofunctional examination were recorded from three individuals with cleft lip and palate, who represented three life stages: childhood, adolescence, and adulthood. Five examiners evaluated the images, applied the proposed protocol, and judged each item regarding its clarity to validate the content, from Content Validity Index.

Results:

The assessment protocol was finalized with 13 items, ten related to structural aspects and three related to functional aspects, with their corresponding sub-items. The general agreement in the validation of its content was 100%, so that only one stage was required.

Conclusion:

A protocol to evaluate the orofacial myofunctional aspects of individuals with cleft lip and palate was created with 13 items, as well as their corresponding sub-items, and its content was validated.

Cleft Palate; Stomatognathic; System; Validation; Studies Speech, Language and Hearing Sciences Evaluation

INTRODUÇÃO

A fissura labiopalatina pode acometer o lábio, o palato ou ambos, bem como estar associada a outras malformações mais complexas^{( 1 )}. Uma grande quantidade de estruturas do sistema estomatognático é afetada nesses casos, sendo fundamental a compreensão das alterações apresentadas e, desse modo, o uso de um protocolo para realizar a avaliação miofuncional orofacial permite estabelecer o diagnóstico, definir a conduta e o planejamento terapêutico, bem como realizar os encaminhamentos pertinentes.

Recomenda-se^{( 2 )} que a avaliação seja aplicada ao menos duas vezes no primeiro ano de vida, bem como anualmente até a adolescência, quando a tonsila faríngea sofre o processo de involução e, após essa fase, a cada dois anos, até completar o desenvolvimento dento-esquelético; além disso, antes e após as intervenções também deve ser realizada. Essa avaliação deve contemplar aspectos como anatomofisiologia, linguagem, fala e voz, além de investigar a função velofaríngea por meio de métodos instrumentais^{( 3 )}.

O uso de um instrumento de avaliação padronizado favorece a comparação dos resultados pré e pós-tratamento, permite a discussão entre os profissionais, assim como entre diferentes centros de estudo^{( 4 - 6 )}. Em várias áreas da saúde, a validação de instrumentos de avaliação tem sido realizada com o propósito de obter resultados mais precisos e confiáveis^{( 7 - 9 )}. Na Fonoaudiologia, alguns estudos validaram protocolos de avaliação para populações diversas^{( 10 - 14 )}.

Especificamente para indivíduos com fissura labiopalatina, a literatura internacional apresenta alguns instrumentos validados^{( 14 , 15 )}, os quais contemplam os aspectos relacionados à fala. No Brasil, os profissionais que atuam com indivíduos que apresentam fissura labiopalatina utilizam seus próprios roteiros de avaliação, havendo a necessidade de uniformização e validação destes, para favorecer a comparação dos resultados e o desenvolvimento de pesquisas. Assim, este trabalho visa contribuir no desenvolvimento e validação do conteúdo de um instrumento de avaliação miofuncional orofacial específico para indivíduos com fissura labiopalatina, o que favorece o aprimoramento científico da área^{( 16 )} e atende à proposta do Comitê de Motricidade Orofacial da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia.

O objetivo do estudo foi elaborar e validar o conteúdo de uma proposta de protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina.

MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (USP), sob o n° 200.397, e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para a elaboração da primeira versão do protocolo de avaliação miofuncional orofacial, específico para indivíduos com fissura labiopalatina, foi consultada a literatura e, com base na experiência clínica de dois especialistas em Motricidade Orofacial, com título de doutor e pesquisador na área, foram propostos os itens e subitens quanto aos aspectos relacionados ao sistema estomatognático e ao desempenho das funções orofaciais, além das possibilidades de respostas para cada item.

Posteriormente, essa versão foi apresentada a duas outras fonoaudiólogas convidadas, com experiência de 14 e 18 anos em avaliação de indivíduos com fissura labiopalatina, as quais analisaram o protocolo em relação aos itens, subitens e possíveis respostas, sendo, assim, obtida a segunda versão após as adequações.

Foram selecionadas imagens estáticas e dinâmicas de três indivíduos com fissura labiopalatina unilateral operada, independentemente da técnica e da época da cirurgia, nas idades de 7, 14 e 20 anos, representando três fases da vida: infância, adolescência e adulta. Tais indivíduos, selecionados aleatoriamente, pertenciam a uma amostra de 75 indivíduos de outro estudo e não foram selecionadas imagens de indivíduos que apresentavam problema neurológico ou motor, perda auditiva, síndrome ou outras malformações associadas, conforme a análise dos prontuários.

Para a obtenção das imagens, os indivíduos permaneceram sentados em cadeira com encosto e com os pés apoiados no chão. As imagens permitiam a avaliação de cada item e subi-tem do protocolo proposto e foram obtidas por meio de uma câmera digital (Sony modelo DSC-HX1), bem como por uma câmera endoscópica (CCC modelo Waterproof Endoscope USB, 10 mm), especificamente para a tomada das imagens da orofaringe. A câmera, acoplada a um tripé, foi posicionada à frente dos indivíduos, estando a lente a 1 m de distância destes, de forma a enquadrar os ombros, o pescoço e a face. Para permitir melhor visualização de algumas estruturas como lábios, língua, palato duro e véu palatino, a câmera foi aproximada. Uma única profissional foi responsável por registrar as imagens, as quais foram armazenadas em um computador e transferi-das a um dispositivo móvel (pen drive) para, posteriormente, serem analisadas.

Cinco novos examinadores com o título de mestre e/ou doutor e com experiência clínica que variou de seis a 20 anos no atendimento a indivíduos com fissura labiopalatina, bem como na realização de pesquisa na temática do estudo, foram convidados a analisar as imagens a partir do protocolo proposto. Eles receberam, previamente, orientações verbais e escritas quanto ao preenchimento. Após a análise, os examinadores classificaram cada item quanto à clareza, a partir de uma escala de quatro pontos: 1 = sem clareza; 2 = pouco claro; 3 = claro e 4 = muito claro, com o propósito de realizar a validação do conteúdo por meio da aplicação da equação do Índice de Validação do Conteúdo (IVC)^{( 17 )}.Caso os examinadores assinalassem as opções 1 ou 2, os itens deveriam ser reformulados^{( 18 )}.

RESULTADOS

O protocolo de avaliação miofuncional orofacial, específico para indivíduos com fissura labiopalatina, foi elaborado e finalizado após a análise de quatro fonoaudiólogos. Contém 13 itens, dez referentes aos aspectos estruturais e três funcionais, com os seus subitens correspondentes (Anexo 1).

Os itens constituintes referem-se aos lábios, língua, bochechas, dentes e oclusão, tonsilas palatinas, palato duro, véu palatino, úvula e paredes da faringe, além das funções de respiração, fala e função velofaríngea.

Na validação do conteúdo, os examinadores analisaram os itens quanto a sua clareza, para o cálculo do IVC (Tabelas 1 a 3); destes, 75% classificaram os itens como "muito claro" e 25% como "claro", com concordância de 100%.

Tabela 1.
Distribuição da frequência do Índice de Validação do Conteúdo Teste do espelho quanto à avaliação dos aspectos dos lábios, língua, bochechas, tonsilas Sopro 100 0 palatinas, dentes, oclusão e palato duro

Aspectos e descrição	Muito claro (%)	Claro (%)
Lábios
Posição habitual	60	40
Aspecto do lábio superior	60	40
Aspecto do lábio inferior	20	80
Mucosa externa	80	20
Mucosa interna	20	80
Vestíbulo superior da boca	60	40
Comprimento do superior	60	40
Língua
Posição habitual	40	60
Largura	60	40
Altura	40	60
Mucosa	80	20
Extensão do frênulo	80	20
Fixação do frênulo na língua	40	60
Fixação do frênulo no assoalho	80	20
Limitação da função	100	0
Bochechas
Mucosa	100	0
Tonsilas Palatinas
Presença	80	20
Tamanho	60	40
Dentes
Dentadura	100	0
Nº de dentes	100	0
Falha dentária	80	20
Saúde dos dentes	80	20
Saúde da gengiva	80	20
Uso de aparelho	100	0
Uso de prótese	80	20
Oclusão
Relação horizontal	80	20
Relação vertical	80	20
Relação transversal	80	20
Palato Duro
Aspecto	80	20
Profundidade	60	40
Largura	60	40
Fístula	80	20

Tabela 2.
Distribuição da frequência do Índice de Validação do Conteúdo quanto à avaliação dos aspectos do véu palatino, úvula, faringe e teste do espelho

Aspectos e descrição	Muito claro (%)	Claro (%)
Véu palatino
Aspecto	80	20
Diástase	60	40
Simetria	60	40
Extensão	100	0
Fístula	60	40
Inserção do músculo levantador	100	0
Mobilidade	60	40
Úvula
Aspecto	100	0
Faringe
Paredes laterais	60	40
Parede posterior	100	0
Teste do espelho
Sopro	100	0
/a/	100	0
/u/	100	0
/i/	100	0
/f/	100	0
/s/	100	0
/∫/	100	0
Frases /p/	100	0
Frases /b/	100	0
Frases /t/	100	0
Frases /d/	100	0
Frases /k/	100	0
Frases /g/	100	0
Frases /f/	100	0
Frases /v/	100	0
Frases /s/	100	0
Frases /z/	100	0
Frases /∫/	100	0
Frases /ȝ/	100	0

Tabela 3.
Distribuição da frequência do Índice de Validação do Conteúdo Limitação da função 100 0 quanto à avaliação dos aspectos da fala, voz e respiração

Aspectos e descrição	Muito claro (%)	Claro (%)
Fala
Hipernasalidade	100	0
Hiponasalidade	100	0
Distúrbio fonológico	60	40
Distúrbio compensatório	60	40
Distúrbio obrigatório	60	40
Adaptação funcional	60	40
Distorção acústica	60	40
Velocidade	80	20
Abertura da boca	80	20
Movimento labial	80	20
Movimento mandibular	100	0
Saliva	100	0
Coordenação pneumofonoarticulatória	100	0
Inteligibilidade	100	0
Precisão articulatória	60	40
Voz
Pitch	100	0
Loudness	100	0
Tipo de voz	80	20
Respiração
Modo	80	20

DISCUSSÃO

O propósito deste estudo foi elaborar e validar o conteúdo Úvula Aspecto 100 0 de um instrumento para avaliação miofuncional orofacial específico para indivíduos com fissura labiopalatina. Alguns aspectos que envolvem a avaliação miofuncional orofacial geral, como mobilidade, tonicidade, mastigação e deglutição, não foram previstos, pois se entende que tais avaliações não diferem daquelas aplicadas em outros casos e, deste modo, outros instrumentos de avaliação disponíveis^{( 5 , 6 )} podem ser utilizados.

A elaboração dos itens que contemplaram a proposta foi baseada na experiência de profissionais e na literatura referente à área da Motricidade Orofacial, bem como relacionada à fissura labiopalatina^{( 4 , 5 , 19 - 29 )}.

Na primeira versão elaborada, os examinadores que a analisaram sugeriram algumas adequações relacionadas às possibilidades de respostas, o que contribuiu para tornar mais clara a proposta. De acordo com alguns autores, a apreciação do instrumento por parte de examinadores experientes e competentes na área específica que se pretende testar é essencial e deve ser considerada no processo de validação do conteúdo^{( 8 , 13 , 29 )}.

A validação do conteúdo refere-se ao julgamento de diferentes examinadores a respeito de um instrumento, os quais devem analisar os itens em relação ao conteúdo e relevância dos objetivos a serem medidos, bem como fazer sugestões de quanto retirar, acrescentar ou modificar os itens^{( 7 )}. Alguns autores realizaram a validação do conteúdo somente por análise qualitativa a partir da avaliação de um comitê de especialistas^{( 18 , 29 )}, enquanto outros autores consideraram de grande relevância a análise quantitativa^{( 8 , 13 )}.

Neste estudo, para a validação do conteúdo, realizada por meio da análise dos examinadores, optou-se por selecionar imagens pertencentes a indivíduos com fissura unilateral completa de lábio e palato, devido a sua incidência e também pelo fato de esse tipo de fissura afetar muitos aspectos do sistema estomatognático. Desta forma, poderia contemplar todos os itens propostos no protocolo. Além disso, selecionou-se um indivíduo em cada fase da vida (infância, adolescência e adulta) para que o instrumento pudesse ser aplicado a diferentes faixas etárias.

Na validação do conteúdo, foi utilizado o IVC para medir a porcentagem de concordância entre os cinco examinadores que apreciaram a segunda versão. Foi obtida a concordância de 100%, na qual 75% dos examinadores classificaram os itens como "muito claro" e 25% como "claro". De acordo com alguns autores, como os examinadores não assinalaram as classificações "sem clareza" e "pouco claro", não houve necessidade de extinguir ou reformular algum item^{( 18 )}.

Assim, a proposta mostrou-se adequada e o conteúdo do instrumento foi validado em uma única etapa, com o percentual de concordância acima daquele estabelecido na literatura para ser considerado validado^{( 13 , 17 , 18 , 29 )}. Deste modo, o conteúdo do instrumento proposto neste estudo foi considerado uma medida válida e precisa para os 13 itens avaliados, assim como os seus subitens.

Não foi objetivo deste estudo estabelecer critérios de referência para o julgamento de alguns itens, o que será realizado em um novo estudo, assim como a continuidade do processo de validação do instrumento. Verificou-se no transcorrer do presente estudo que a qualidade das imagens requer técnica e equipamento apropriados, a fim de permitir a visualização detalhada das estruturas a serem avaliadas.

CONCLUSÃO

Uma proposta de protocolo para a avaliação miofuncional orofacial de indivíduos com fissura labiopalatina, que abrange aspectos estruturais e funcionais, constituída por 13 itens, foi desenvolvida e teve seu conteúdo validado.

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• Trabalho realizado no Laboratório de Fisiologia, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo - USP - Bauru (SP), Brasil.
• Fonte de financiamento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES.
• *
  AFG participou da idealização do estudo, coleta, análise e interpretação dos dados, além da redação do artigo; APF participou da idealização do estudo, análise e interpretação dos dados; KFG participou da idealização do estudo, análise, interpretação dos dados e redação do artigo.

Anexo 1. Protocolo de Avaliação Miofuncional Elaborado

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2015

Histórico

• Recebido
  24 Maio 2014
• Aceito
  21 Set 2014