Extension and validation of the protocol of orofacial myofunctional assessment for individuals with cleft lip and palate

ABSTRACT

Purpose

To perform the expansion, validation of the content, criterion and construct of an orofacial myofunctional assessment protocol for individuals with cleft lip and palate; and to define evaluation parameters for the instrument use.

Methods

The expansion of the instrument was performed based on the MBGR protocol; the items, sub items and possibilities of answers of the amplified instrument were analyzed for their clarity by seven examiners for the content validation.. Assessment parameters were developed for the use of the instrument in order to minimize the subjectivity. Four examiners compared the aspects of the protocol to those of another instrument for the criterion validation, and the construct validation was performed comparing the results of pre and post orthognathic surgery treatment. The Content Validation Index and the Kappa, Spearman and Wilcoxon Correlation tests were applied for the validations.

Results

The mobility, tonicity and sensitivity aspects of the evaluation were added to the protocol and at content validation, 72% of the items were classified as very clear and 28% as clear. A manual with assessment parameters for all items and sub items of the protocol was constructed. The inter-examiner agreement was moderate. In the comparison of the protocols, for the validation of the criterion, a good relation among them was observed. For the validation of the construct the protocol was able to identify outcome after the treatment.

Conclusion

The protocol was expanded and considered validated in its entirety: content, criterion and construct, and evaluation parameters for its use were established.

Keywords
Cleft Palate; Validation Studies; Stomatognathic System; Speech, Language and Hearing Sciences; Evaluation

RESUMO

Objetivo

Realizar a ampliação, validação de conteúdo, critério e construto de um protocolo de avaliação miofuncional orofacial para indivíduos com fissura labiopalatina e definir parâmetros de avaliação para a utilização do instrumento.

Método

A ampliação do instrumento foi realizada com base no protocolo MBGR; os itens, subitens e possibilidades de respostas do instrumento ampliado foram analisados quanto à clareza por sete examinadores para a validação do conteúdo. Parâmetros de avaliação para a utilização do instrumento foram estabelecidos a fim de minimizar a subjetividade. Quatro examinadores compararam os aspectos do protocolo aos de outro instrumento para a validação de critério, e a validação de construto foi realizada comparando os resultados pré e pós-tratamento cirúrgico do avanço da maxila. Aplicou-se o Índice de Validação do Conteúdo e os testes Kappa, Correlação de Spearman e Wilcoxon para as validações.

Resultados

Foram acrescentados os aspectos da avaliação da mobilidade, tonicidade e sensibilidade ao protocolo; na validação do conteúdo, 72% dos itens foram classificados como muito claro e 28%, como claro; construiu-se um manual com parâmetros de avaliação para todos os itens e subitens do protocolo. A concordância interexaminadores apresentou-se moderada. Na comparação dos protocolos, para a validação de critério, foi observada boa relação entre eles. Para a validação do construto, o protocolo demonstrou ser capaz de identificar resultado de tratamento após a realização do tratamento.

Conclusão

O protocolo foi ampliado e considerado validado em sua totalidade: conteúdo, critério e construto, e estabelecidos parâmetros de avaliação para a sua utilização.

Descritores
Fissura Palatina; Estudos de Validação; Sistema Estomatognático; Fonoaudiologia; Avaliação

INTRODUCTION

Cleft lip and palate is one of the most common malformations, which needs interdisciplinary treatment, among them Speech, Language and Hearing Sciences, due to the impairments that this condition causes: esthetic, anatomic and functional alterations⁽¹⁾.

The speech language and hearing evaluation in these cases should be performed along the different life phases, until the end of the craniofacial development, mainly by surgical procedures to which the individuals are submitted⁽²⁾. Among these procedures, there are: primary and secondary surgeries for the correction of the lips and palate, pharyngeal flap surgery for the correction of the velopharyngeal insufficiency, nasal surgeries, alveolar bone grafting, orthognathic surgery for the correction of dentofacial deformity, among others. Many of these procedures cause morphological and functional modifications in the oral cavity that will affect the stomatognathic system balance generating dysfunctions. One of them is orofacial myofunctional, characterized by the alteration of the normal position at rest of the lips and tongue; also of the sensibility, tonicity and mobility of the structures; of the respiratory mode, of the chewing function and the normal physiological standards of the deglutition oral phase; speech production implication, also involving velopharyngeal function and its impact on speech.

This way, standard evaluation protocols are essential due to the scientific evidence that they present and the possibility of following up the cases. A standard protocol of orofacial myofunctional evaluation turns it possible to make the orofacial myofunction dysfunction diagnosis, as well as to establish prognostic and comparison of treatment results. Specific protocols have unique characteristics for certain populations, such as the case of cleft lip and palate, that allows more accurate evaluations⁽³⁾ for including features related to this condition. For a protocol to be considered a reliable measure, it is necessary the validation of this instrument, whose complete form involves three steps: content validation, related to the construct and drafting of the items that comprise the instrument, analyzed by specialists; criterion validation, that relates the items of the protocol to similar items of another instrument, considered gold standard; and validation of the construct, that verifies if the instrument represents the concepts for which it was created ⁽⁴⁾. The literature suggests that, besides standardized and validated protocols, it is necessary previous and systematic training for the examiners regarding their application, in order to minimize the differences among the examiners with and without experience⁽⁵⁾.

Thus, the objective of this study was to perform the extension and validation of the content, criterion and construct of the orofacial myofunctional evaluation protocol for individuals with cleft lip and palate suggested by Graziani et al.⁽⁶⁾. The idea is to make this instrument more complete and present higher methodological strictness, as well as to define evaluation parameters for its use to contribute with clinical practice and scientific community.

METHODS

It is about an observational, transversal and prospective study that spared the use of the Informed Consent Form for using secondary sources, and approved by the Research Ethics Committee on Human Beings under n° 1.651.873. For sample calculation, it was based on the validation of competitor criterion considering the correlation coefficient of r=0.5 and the estimated sample was of 30 individuals.

Protocol expansion

For the expansion of the protocol suggested by Graziani et al.⁽⁶⁾, were added the aspects relevant to the mobility and tonicity evaluation of the orofacial structures, based on the proposition “Orofacial Myofunctional Evaluation-protocol MBGR”⁽³⁾, as well as of sensitivity. Besides, items of some aspects were modified in order to turn the instrument more complete, and called PROTIFI the shortening for “Protocol of Orofacial Myofunctional Evaluation for Individuals with Cleft Lip and Palate”. The evaluation of the sensibility involved pain to the touch validation based on the MBGR ⁽³⁾ protocol, as well as lips, incisive papilla, tongue, cheeks and mentual tactile sensitivity. The latest one is tested by means of an aesthesiometer, a group of six nylon monofilaments (Semmes-Weintein) that preseny different diameters, which touch the tested region ⁽⁷⁾.

Content validation

The items of the extended protocol were analyzed by seven examiners with expertise in the Orofacial Motricity area and at assessing individuals with cleft lip and palate. According to Alexandre and Coluci⁽⁸⁾ proposition, it was applied the formula of the Content Validation Index (CVI) to measure the percentage of agreement among the examiners. Each one of the items were analyzed regarding the clarity from a Likert scale of four points: 1 = very clear, 2 = clear, 3 = little clear and 4 = without clarity. It was considered valid the item that reached agreement above 80% among the examiners and, in case this percentage was not reached, the item would be reformulated or excluded.

Definition of the evaluation parameters

For each item of the instrument were established parameters for its analysis, as well as it was attributed a punctuation for the possibilities of answer in each item. This process was performed based on the literature, from the consultation to the database: Medline, Scielo and Lilacs, in the period from 2012 to 2017, by means of the keywords in Portuguese: fissura palatina + fenda labial + avaliação + fonoaudiologia + sistema estomatognático + fala + mastigação + deglutição + respiração + estudos de validação, and in English: cleft palate + cleft lip + assessment + stomatognatic system + speech + chewing + swallowing + breathing + validation studies. It was also considered the experience of professionals and researchers that perform the orofacial myofunctional assessment of individuals with cleft lip palate, with the objective of unifying the parameters among the examiners.

Criterion validation

Were selected photos/recordings of 30 young adults (average = 23.8 years old) with operated cleft lip and palate, enrolled in a specialized institution for these cases. The selected individuals belonged to both genders and did not present other associated impairment, such as hearing loss, neurological or syndrome problem, according to the notes on the institution record.

Four speech-language pathologists, among them an experienced examiner (E4) and three examiners without experience at assessing orofacial myofunctional of individuals with cleft lip and palate (E1, E2, E3), were invited to analyze the images. Previously they received live training for the application of the proposed instrument, according to the assessment parameters established, as well as guidelines on the application of the protocol of Myofunctional Assessment with Scores - AMIOFE⁽⁹⁾, selected as criterion.

The examiners had title of Master and/or PhD and experience from 10 to 20 years helping cases of cleft lip and palate. The experienced examiner was selected for having experience at assessing orofacial myofunctional cases with cleft lip and palate and systematic training for the application of the protocol and performed his analysis individually. The other examiners were considered without experience for not performing the full orofacial myofunctional assessment of these individuals, that is, they prioritize the assessment of the velopharyngeal and speaking function without describing the other morphological and functional aspects proposed in the protocol of study, and proceeded the analyses in consensus. All of them filled out the assessment protocols according to the corresponding items ( Chart 1 ).

Chart 1
Items corresponding to the suggested protocol (PROTIFI) and AMIOFE protocol

PROTIFI PROTOCOL ITEMS	AMIOFE PROTOCOL ITEMS
Lips: - habitual position	Lips: - lip postural condition
Tongue: - habitual position - width	Tongue: - tongue position - appearance- volume
Occlusion:- horizontal relation - vertical relation	Relation mandible/maxilla: - horizontal overjet - vertical relation
Hard Palate: - width - depth	Hard Palate: - width - depth
Lip Mobility: - closed bulging - closed retract	Lip Movements: - protrusion - retraction
Tongue Mobility: - bulging - retract - touch lips and commissures	Tongue Movements: - protrusion - retract - lift - lower - right lateral - left lateral
Breathing: - mode	Breathing: - mode

Construct validation

From the selected patients, 19 were submitted to orthognathic surgery for maxillary advancement, in order to correct maxillomandibular discrepancies. At this stage, were compared the oromiofunctional assessments pre-surgical (1 to 3 days before the surgery) and post-surgical (3 to 6 months after the surgery), to verify the protocol ability to identify treatment results.

Data analysis

The results were presented in tables. At the content validation analysis, it was applied the equation of the Content Validation Index – CVI⁽⁸⁾; at the criterion validation, it was used the Kappa Test to verify the agreement among the examiners (experienced examiner x examiners without experience). Data interpretation was based on the classification: almost perfect (0.80-1.00), substantial (0.60-0.79), moderate (0.40-0.59), regular (0.20-0.39), poor (0.00-0.19) and without agreement (<0). The correlation coefficient of Spearman was used to analyze the correlation among protocols; and for the validation of the construct in order to verify the result of treatment at the comparison between pre and post orthognathic surgery, the Wilcoxon Test was applied.

RESULTS

The extension of the items of the protocol was based on MBGR protocol, with the addition of the items: mobility, tonicity and sensibility, that are of general nature in other populations. The terminologies of some answers of the protocol were modified/added and others excluded, in order to turn them clearer ( Chart 2 ).

Chart 2
Results of the protocol aspects that suffered modification/addition/exclusion

ASPECTS	ITEM	MODIFICATION/EXTENSION/EXCLUSION
Tongue	mucosa	replacement of the “marked” word by the word mark and addition of the word “orthodontic”
Palatine Tonsils	presence	replacement of the word “present” by the word “yes”
Teeth	n° of teeth	Written in full the “right” and “left” side of the quadrant
	oral health (teeth/gingiva)	replacement of the word “good” for “adequate” and the word “bad” for “inadequate”
	use of braces	addition of the word “orthodontic”
	Use of prosthesis	addition of sub items “partial” and “total”
Hard Palate	fistula	addition of sub items “present” and “absent”; replacement of the word “vestibular” for the word “oral vestibule”
	size	exclusion of the option: “small”, “medium” and “big”, and addition of the item for taking note of the measurement in millimeters
Soft Palate and Uvula	fistula	addition of sub items “present” and “absent”; replacement of the word “vestibular” for the word “oral vestibule”
	size	exclusion of the option: “small”, “medium” and “big”, and addition of the item for taking note of the measurement in millimeters
	Soft palate and uvula mobility	transfer of this item to mobility evidence
Pharynx	sidewalls	transfer of this item to mobility evidence; replacement of the options “good”, “regular”, “little” and “unobservable” for “adequate”, “altered” and “without movement”
	rear wall	exclusion of the option “attempt”
Breathing	nasal flow	replacement of the terms “when arriving” and “after cleaning” for “pre-cleaning” and “post-cleaning”
Speech	resonance	addition of this item that involved the options “hypernasality” and “hyponasality”, displaced from other sub item, and addition of the option “balanced”
	speech language disorder	replacement of the words “speech language disorder” for the words “speech language alteration”
	Acoustic distortion and mouth opening	Exclusion of these items
	Functional adaptation	replacement of the word “interposition” for the words “lingual interdentalization”
	mandibular movement	replacement of the options “deviation to the right” and “deviation to the left” for the option “deviation” and of option “anteriorization” for “projection”
	saliva	addition of sub item “on the commissures”
Mobility	lips	addition of this item that involved the options: bulging, retract and snap
	tongue	addition of this item that involved the options: palate sucking, snap, vibrate, touch lips and commissures, in the incisive papilla, on the right and left cheek
	soft palate	addition of this item
	pharynx	addition of this item
Tonicity	lips	addition of this item
	cheeks	addition of this item
	tongue	addition of this item
	mentual	addition of this item
Sensibility	pain to the touch	addition of this item that involved the options: anterior temporal, superficial masseter, trapezium, sternocleidomastoid and ATM
	tactile sensitivity	addition of this item that involved the options: mentual, lips, incisive papilla tongue and cheeks

At Content Validation, the items, sub items and answer possibilities for the extended protocol were analyzed regarding their clarity and, after this analysis, three sub items were excluded relating to the morphological aspects of the items. They are: Lips, it was excluded the sub item upper oral vestibule; Tongue, it was excluded the sub item limitation of the tongue frenulum function; and Soft Palate, it was excluded the sub item levator muscle insertion. These items were excluded for being classified by most of the examiners as “little clear” and “without clarity” and not reaching the agreement percentage of 80% among them. The results of the Content Validation Index application are presented on Table 1 .

Table 1
Distribution of frequency of the Content Validation Index regarding clarity for all aspects analyzed by the examiners

ASPECTS	ITEM	VERY CLEAR	CLEAR
Lips	habitual position, aspect (superior/inferior), mucosa (internal/external), length	72%	28%
Cheeks	mucosa	86%	14%
Tongue	mucosa, width, height, habitual position, frenulum (extension/tongue fixing/ floor fixing)	72%	28%
Teeth	teething, n° of teeth, dental flaw, oral health (teeth/gingiva), use of braces, use of prostheses	86%	14%
Occlusion	horizontal relation, vertical relation, transversal relation	100%	-
Palatine Tonsil	presence, size	86%	14%
Hard Palate	aspect, bone carving, depth, width, fistula	72%	28%
Soft Palate and Uvula	aspect, extension, symmetry, fistula, uvula	72%	28%
Lips Mobility	bulging/ retract/ snap	72%	28%
Tongue Mobility	suck/ snap/ vibrate/ touch the apex at commissures/ lips	72%	28%
Soft Palate Mobility	“a” repeatedly	72%	28%
Pharynx Mobility	Lateral walls/ posterior walls	100%	-
Tonus	lips/ cheeks/ tongue/ mentual	100%	-
Sensibility	tactile (mentual, lips, incisive papilla , tongue and cheeks)	100%	-
	Pain at touch (temporal, masseter, trapezium, sternocleidomastoid, ATM)	100%	-
Breathing	type/ mode/ possibility of nasal use/ nasal flow	86%	14%
Speech	resonance, compensatory disorder, mandatory disorder, speech language alteration, functional adaptation, speed, mandibular movement, lip movement, pneumo-phono-articulatory coordination, articulatory accuracy, intelligibility, saliva	86%	14%
Voice	pitch, loudness and type	86%	14%
Mirror Test	blow, “a”, “u”, “i”, [ f ], [ s ], [ ∫ ], plosive and fricative sentences	72%	28%

The orofacial myofunctional assessment protocol for individuals with cleft lip and palate (PROTIFI) has got morphological and functional aspects of the stomatognathic system, that allow a detailed evaluation ( ^{Appendix A} ). With the objective of making it easier the application of PROTIFI, it was elaborated a manual which contains assessment parameters in order to reduce subjectivity, which presents the characterization of each answer possibility of the evaluated items, as visualized in ^{Appendix B} .

For the Criterion Validation, it was verified substantial agreement among the examiners for the occlusion (overbite) and almost perfect for the other aspects ( Table 2 ).

Table 2
Inter Examiners Agreement (experienced x non-experienced) for the validation of the Criterion by Kappa Test

Analyzed aspects	Corresponding Items	E1XE2/E3/E4
LIPS	Habitual position	0.82 (almost perfect)
TONGUE	Habitual position	0.85 (almost perfect)
	Width	0.82 (almost perfect)
OCCLUSION	Horizontal relation	0.81 (almost perfect)
	Vertical relation	0.67 (substantial)
HARD PALATE	Width	0.82 (almost perfect)
	Depth	0.81 (almost perfect)
LIP MOBILITY	Closed bulging	0.82 (almost perfect)
	Closed retract	0.82 (almost perfect)
TONGUE MOBILITY	Retract	0.82 (almost perfect)
	Touch the apex at commissures/ lips	0.85 (almost perfect)
BREATHING	Mode	0.85 (almost perfect)

Regarding the results of the items corresponding to the protocols, it was verified good correlation among them (r >0.7), reminding that the scores among the protocols are inversely proportional ( Table 3 ). It was considered valid the sample calculation (n=30), that was based on the competitor criterion validation considering a correlation coefficient of r=0.5.

Table 3
Analysis of Criterion validity among the aspects corresponding to the PROTIFI and AMIOFE Protocols by Sperman Correlation (n=30)

Aspects	Corresponding Items	Correlation Coeficient (r)	VALUE p
LIPS	Habitual position	-0.70	< 0.001 *
TONGUE	Habitual position	-0.72	< 0.001*
	Width	-0.86	< 0.001*
OCCLUSION	Horizontal relation	-1.00	< 0.001*
	Vertical relation	-0.81	< 0.001*
HARD PALATE	Width	-0.73	< 0.001*
	Depth	-0.86	< 0.001*
LIP MOBILITY	Closed bulging	-0.89	< 0.001*
	Closed retract	-0.88	< 0.001*
TONGUE MOBILITY	Retract	-1.00	< 0.001*
	Touch the apex at commissures/ lips	-1.00	< 0.001*
BREATHING	Mode	-0.88	< 0.001*

• ^*
  p≤0.005

At the Construct Validation, the results of the evaluations of 19 patients submitted to orthognathic surgery were compared in order to observe the treatment results. The return of these patients for assessment was from 3 to 6 months after the surgical procedure. It could be observed modification of some of the analyzed aspects, such as: cheeks, tongue, occlusion, breathing and speech/voice analysis involving articulation, intelligibility and resonance, besides pitch loudness and type of voice ( Table 4 ).

Table 4
Results of the orthognathic pre and post-surgery analyses (n=19) by means of Wilcoxon Test

Aspects	average	sd	p
	pre-post	pre-post
Lips	3.5 3.3	1.0-1.5	0.426
Cheeks	1.2-0.8	0.5-0.4	0.031 *
Tongue	2.9-2.1	1.3-1.6	0.004*
Teeth	2.4-2.5	0.8-0.8	0.844
Occlusion	2.2-0.6	0.6-0.8	0.001*
Palatine Tonsils	0.0-0.2	0.0-0.7	1.000
Hard Palate	2.3-2.0	0.9-1.1	0.426
Soft Palate and Uvula	4.2-4.2	0.7-0.9	1.000
Mobility Lips/Tongue/Soft Palate	3.0-3.4	2.4-2.9	0.502
Tonus	2.9-2.8	1.3-2.1	0.850
Tactile Sensibility /Pain at Touch	0.8-1.3	1.2-2.2	0.465
Breathing	2.7-1.6	1.4-1.6	0.001*
Speech/Voice Analysis	4.9-4.1	1.5-1.9	0.031*
Velopharyngeal Function	16.9-15.7	5.3-6.7	0.313

• ^*
  p≤0.005
• Caption: sd = standard deviation

DISCUSSION

This study was developed with the purpose of extending and performing the total validity of an orofacial myofunctional assessment protocol for individuals with cleft lip and palate, previously developed⁽⁶⁾ for which it was performed the content validity. In this regard, the literature has referred to the importance of standardized and validated tools for use at clinical practice ^(10-12). The validation is a continuous process, based in a greater oy minor level of evidences: content validation, criterion validity, construct validity⁽¹³⁾, and refers to an investigation to determine the accuracy of a prediction or inference performed from scores of a test⁽⁴⁾.

Besides, with the application, at clinical routine, of the protocol previously proposed ⁽⁶⁾, it was perceived the need to add the items mobility, tonicity and sensibility of the orofacial structures, because such aspects contribute to the understanding of the dysfunctions and the establishment of the treatment planning. It should be highlighted that these added aspects comprise some protocols and propositions of general orofacial myofunctional assessment, applied to several populations^(3,9).

Once new items have been added and there were terminology modifications, in order to clarify the wording, new content validation is necessary. Some authors refer that at each instrument modification there is the need to investigate the clarity and usefulness of the changes ^(8,14). This is because the content validity investigates the representativeness of the items that comprise the instrument and the objectives to be measured, analyzed by specialists ^(8,15).

It was observed, from the opinion of seven selected experts, who contributed to this validation phase, that the extended content allows to assess what is proposed, once the application of IVC ⁽⁸⁾ reached percentage above 80% for the majority of the items and sub items analyzed. This way, according to the values established by the literature^(14,16), the results obtained in this study show that the protocol can be considered valid regarding its content.

At clinical practice, it is observed that even skillful examiners can adopt different reference parameters at orofacial myofunctional assessment to analyze morphological and functional aspects. Thus, to mitigate the subjectivity at the assessment process, this study has established analysis parameters for the application of the assessment protocol from the characterization of each possibility of answer of the sub items of the protocol. It is believed that the use of this material can also turn it possible the training of students for the assessment process of these patients, as well as it will help less experienced professionals to use it, and will also permit the standardization of inter center results. However, it is worth highlighting that there is the need of systematic training of the assessors for the application of the elaborated protocol, as suggested by some authors^(5,17).

The validity of the competitor criterion was used in this study and had as objective to correlate the results of the studied protocol, simultaneously to the other validated instrument and with the same destination, classified as (AMIOFE) criterion, which presented similar measures. In this type of validation, the more the protocol results are related to the standard (criterion) bigger will be the criterion validity⁽¹⁸⁾. It can be observed in the results of this study good agreement among the examiners and coherence at their results reproducibility with agreement above 90% among the instruments, as well as strong correlation among them (r >0.7). This way, such results did not differ from those found in an instrument already validated and, therefore, the result reached with this tool is considered reliable.

The construct validity refers to a specific concept that was built for a scientific purpose. In this study, the aim was to verify the protocol ability of identifying orofacial myofunctional disorders, mainly after interventions performed, in this case, orthognathic surgery. The surgery objective is to heal maxillomandibular discrepancies once the orthodontic treatment was not enough to correct skeletal disharmony and of the soft tissue⁽¹⁹⁾. This kind of surgery intervention turns it possible the facial harmony, balanced occlusion and recovery of functional standards^(20,21).

The comparison of the obtained results of the pre and post-surgery assessment for the construct validation, showed differences for the following aspects: occlusion, cheeks, tongue, breathing and speech/voice analysis. The ability of the protocol in differentiating pre and post-surgery alterations assures the construct validity of this instrument.

The study sample was formed by individuals that presented dentofacial deformities, related to alterations at horizontal, vertical and transversal relations. Thus, as expected and observed, the occlusion aspect suffered modification in relation to the initial condition, after performing the orthognathic surgery.

In literature it is not common reporting on alterations in the cheek mucous in these cases but, it is believed that orthodontic intervention at long term, due to existing malocclusion, simultaneous to the functional adaptation for the performance of orofacial functions, mainly chewing and speaking, can lead to the presence of dental marks, wounds and linea alba. In the other hand, after the dentofacial deformity correction, some muscle and bone balance could justify the reduction of occurrence of these alterations. Some authors^(22,23) also refer that there is some increase in the cheeks internal angle after the repositioning of the bone bases, what would involve less friction between occlusion and musculature.

In the cases of maxillomandibular discrepancies, it is common the habitual tongue posture be altered in the mouth floor^(24,25), accommodated close to the mandible. From the analyzed cases, it could be observed a spontaneous adaptation of this structure after the surgical procedure; the tongue adapted to the palate and its posture was adequate, however this modification not always happen for all the cases⁽²⁶⁾. Such adaptation might have happened because it is a flexible and adaptable structure regarding its format, posture and mobility to perform the orofacial functions⁽²⁷⁾.

For the adequate speech production there is the need of integrity of the structures that comprise the stomatognathic system, and the tongue is an important structure at the performance of speech motor control. From the analyzed cases, it could be observed that before the surgery, the speech was affected, with phonetic distortions, mainly related to the change of articulatory place, once the altered morphology impairs the correct articulatory performance. However, for these cases, it was observed that, after the anatomic change, there was the adaptation to these deviations ⁽²⁸⁾. Particularly for the sample analyzed, it was not observed any change on the vocal condition after the surgical procedure.

The cleft lip and palate can take to the reduction of the nasal cavity dimensions, with great probability of occurring oral breathing, fact observed in the studied sample, once approximately 80% of the individuals presented oral breathing. It is worth to highlight that the maxillary advancement can also have effect on breathing, because there is an increase in the dimension of the middle third of the face, together with the volume increase of the pharyngeal airway space and, consequently, breathing improve⁽²⁹⁾. Such findings were the same found in this sample once for the majority of the cases, the breathing was presented nasal after the surgery, as expected.

This way, it could be observed that the analyzed individuals presented orofacial myofunctional disorders before the surgical intervention, and that in some cases, it did not occur adaptation after the surgical procedure, what justifies the action of the speech-language pathologist in the team⁽³⁰⁾.

CONCLUSION

The assessment protocol of orofacial myofunctional for individuals with cleft lip and palate had its items extended to become more complete and, with the obtained results, it showed evidence of the validity of content, criterion and construct to be used at the diagnosis of orofacial myofunctional disorders in individuals with cleft lip and palate.

Appendix A Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial proposto (PROTIFI)

Exame Miofuncional Orofacial – Fissura Labiopalatina
Nome: _________________________________________________________________				No. _____________________		Data do exame: ____ / ____ / ____
DN: _____ / _____ / _____		Idade: _______ anos ______ meses		Condição: justificativa para a avaliação ou motivo _________
Fissura:	[ ] Lábio: ❒ completa ❒ incompleta	❒ unilateral ❒ bilateral	[ ] Palato: ❒ completa ❒ incompleta		[ ] Lábio e Palato: ❒ unilateral ❒ bilateral

ASPECTO MORFOLÓGICO [ ] Pontuação (máximo 57)

Lábios [ ] Pontuação (máximo 9)

Posição habitual:		(0) fechados	(1) fechados com tensão	(1) abertos/fechados	(1) entreabertos	(2) abertos
Aspecto:	- Superior: - Inferior:	(0) ausência de fissura (0) sem alteração	(1) cicatriz com pouca fibrose (1) com eversão	(1) cicatriz com muita fibrose (1) presença de pits (pontos de depressão)		(1) não operado
Mucosa:	- Externa: - Interna:	(0) normal (0) normal	(1) ressecada (1) com marcas dentárias	(1) ferida (1) ferida
Comprimento do lábio superior:			(0) cobre ⅔ dos incisivos	(1) cobre mais que ⅔	(1) cobre menos que ⅔

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Bochechas [ ] Pontuação (máximo 6)

Mucosa: (0) normal

(1) marcas dentárias/aparelho ortodôntico direito (1) marcas dentárias/aparelho ortodôntico esquerdo

(1) linha alba direita (1) linha alba esquerda

(1) ferida direita (1) ferida esquerda

Língua [ ] Pontuação (máximo 14)

Mucosa:	(0) normal	(1) geográfica	(1) fissurada		(1) marca dentária	(1) marca de aparelho ortodôntico	(1) ferida
Largura:	(0) adequada	(1) aumentada	Altura: (0) adequada		(1) aumentada
Posição habitual: (0) não observável			(1) no assoalho		(2) interdental
Frênulo:	Extensão: (0) adequada		(1) curta
	Fixação na língua: (0) parte média		(1) anterior	(2) no ápice
	Fixação no assoalho: (0) nas carúnculas		(1) entre carúnculas e crista alveolar			(2) na crista alveolar

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Dentes [ ] Pontuação (máximo 8)

Dentadura: ❒ decídua		❒ mista		❒ permanente
No de dentes: superior direito ________		superior esquerdo ________		inferior direito ________	inferior esquerdo ________
Falha dentária: (0) ausente		(1) presente (elemento): _________________________________________________________________
Saúde oral:	Dentes: (0) adequada	(1) regular		(2) inadequada
	Gengiva: (0) adequada	(1) regular		(2) inadequada
Uso de aparelho ortodôntico:	(0) ausente		(1) presente ❒ removível ❒ fixo
Uso de prótese:	(0) ausente	(1) fixa ❒ parcial ❒ total		(1) removível ❒ parcial ❒ total

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Oclusão [ ] Pontuação (máximo 6)

Relação horizontal:	(0) adequada	(1) mordida em topo	(2) sobressaliência	(2) mordida cruzada
Relação vertical:	(0) adequada	(1) mordida em topo	(2) sobremordida	(2) mordida aberta
Relação transversal:	(0) adequada	(1) mordida cruzada posterior unilateral ________		(2) mordida cruzada posterior bilateral

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Tonsilas palatinas [ ] Pontuação (máximo 1)

Presença:

❒ sim

❒ não observáveis

Tamanho:

(0) adequado

(1) hipertrofia __________________________

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Palato Duro [ ] Pontuação (máximo 5)

Aspecto:	(0) íntegro	(1) operado com pouca fibrose		(1) operado com muita fibrose			(1) deiscente	(1) não operado
Entalhe ósseo:	(0) ausente	(1) presente
Profundidade:	(0) adequada	(1) aumentada
Largura:	(0) adequada	(1) reduzida
Fístula:	(0) ausente	(1) presente: ❒ vestíbulo bucal (lado): _____________				❒ palato duro
	Tamanho: ________ (mm)	Forma: ❒ circular	❒ linear		❒ irregular	[ ] outra: _____________________________________

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Véu palatino e Úvula [ ] Pontuação (máximo 8)

Aspecto do véu: (0) íntegro		(1) operado com pouca fibrose (1) operado com muita fibrose			(1) deiscente ____________________ (1) não operado		(1) retalho faríngeo
Extensão do véu: (0) longa		(1) regular			(2) curta		❒ retalho faríngeo
Diástase muscular: (0) ausente		(1) presente
Simetria do véu: (0) presente		(1) ausente: _________________________________________________________________________________________
Fístula:	(0) ausente	(1) presente: ❒ transição			❒ véu palatino
	Tamanho: ________ (mm)		Forma:	❒ circular	❒ linear	❒ irregular	[ ] outra: ______________________
Úvula: (0) normal		(1) alterada	❒ operada		❒ não operada	❒ retalho faríngeo
			❒ hipotrófica		❒ sulcada	❒ bífida	❒ deiscente

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

MOBILIDADE [ ] Pontuação (máximo 49)

Lábios [ ] Pontuação (máximo 18)

Adequada		Alterada		Sem movimento
		leve	acentuada
Protrair - fechado:	(0)	(1)	(2)	(3)
- aberto:	(0)	(1)	(2)	(3)
Retrair - fechado:	(0)	(1)	(2)	(3)
- aberto:	(0)	(1)	(2)	(3)
Estalar - protraído:	(0)	(1)	(2)	(3)
- retraído:	(0)	(1)	(2)	(3)

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Língua [ ] Pontuação (máximo 21)

Adequada		Alterada		Sem movimento
		leve	acentuada
Sugar no palato:	(0)	(1)	(2)	(3)
Estalar:	(0)	(1)	(2)	(3)
Vibrar:	(0)	(1)	(2)	(3)
Tocar o ápice: - nas comissuras e nos lábios:	(0)	(1)	(2)	(3)
- na papila incisiva:	(0)	(1)	(2)	(3)
- na bochecha direita:	(0)	(1)	(2)	(3)
- na bochecha esquerda:	(0)	(1)	(2)	(3)

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Véu Palatino [ ] Pontuação (máximo 6)

falar “a” repetidamente:

(0) Adequada D (0) Adequada E

(1) Regular D (1) Regular E

(2) Pouca D (2) Pouca E

(3) Ausente D (3) Ausente E

❒ retalho faríngeo

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Faringefalar “a” repetidamente [ ] Pontuação (máximo 4)

Paredes laterais: Direita: Esquerda:	(0) adequada (0) adequada	(1) alterada (1) alterada	(2) sem movimento (2) sem movimento
Parede Posterior(Prega de Passavant): ❒ observável ❒ não observável

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

TÔNUS [ ] Pontuação (máximo 6)

	Normal	Diminuído	Aumentado
Lábio superior:	(0)	(1)	(1)
Lábio inferior:	(0)	(1)	(1)
Bochecha direita:	(0)	(1)	(1)
Bochecha esquerda:	(0)	(1)	(1)
Língua:	(0)	(1)	(1)
Mentual:	(0)	(1)	(1)

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

SENSIBILIDADE [ ] Pontuação (máximo 50)

Dor à palpação [ ] Pontuação (máximo 10)

	Ausente		Presente
Temporal anterior:	(0) direito	(0) esquerdo	(1) direito	(1) esquerdo
Masseter superficial:	(0) direito	(0) esquerdo	(1) direito	(1) esquerdo
Trapézio:	(0) direito	(0) esquerdo	(1) direito	(1) esquerdo
Esternocleidomastoideo:	(0) direito	(0) esquerdo	(1) direito	(1) esquerdo
ATM	(0) direito	(0) esquerdo	(1) direito	(1) esquerdo

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Sensibilidade Tátil [ ] Pontuação (máximo 40) usar estesiômetro

Filamento Região	verde	azul	violeta	vermelho escuro	laranja	vermelho magenta
Mentual:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Lábio superior:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Lábio inferior:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Papila incisiva:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Língua – região anterior:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Língua – região posterior:	(0)	(1)	(2)l	(3)	(4)	(5)
Bochecha (interna) direita:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Bochecha (interna) esquerda:	(0)	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

RESPIRAÇÃO [ ] Pontuação (máximo 4)

Tipo: (0) médio/inferior	(1) médio/superior		Modo: (0) nasal		(1) oronasal
Possibilidade de uso nasal: (0) 2 minutos ou mais				(1) entre 1 e 2 minutos	(2) menos que 1 minuto
Fluxo nasal (usar o espelho) :	pré-limpeza das narinas:	❒ semelhante entre as narinas		❒ assimetria leve	❒ assimetria acentuada
	pós-limpeza das narinas:	❒ semelhante entre as narinas		❒ assimetria leve	❒ assimetria acentuada

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

FALA [ ] Pontuação (máximo 16) (amostras)

Ressonância: (0) equilíbrio oronasal	(1) hiponasalidade		(1) hipernasalidade: ❒ leve			❒ moderada		❒ grave
Distúrbio compensatório: (0) ausente	(1) presente:	❒ golpe de glote	❒ plosiva faríngea			❒ plosiva dorso médio palatal
		❒ fricativa faríngea	❒ fricativa velar			❒ fricativa nasal posterior
Distúrbio obrigatório: (0) ausente	(1) presente:	❒ emissão de ar nasal	❒ fraca pressão		❒ hipernasalidade		❒ ronco nasal	❒ mímica facial
Alteração fonológica: (0) ausente	(1) presente:	❒ omissão	❒ substituição			❒ outra: _______________________
Adaptação funcional: (0) ausente	(1) presente:	❒ ceceio anterior	❒ desvio de ponto articulatório
		❒ ceceio lateral	❒ interdentalização lingual			❒ outro: _______________________
Movimento mandibular: (0) adequado	(1) alterado:	❒ reduzido	❒ projeção			❒ desvio _______________________
Movimento labial: (0) adequado	(1) alterado:	❒ reduzido	❒ aumentado
Saliva: (0) deglutida	(1) nas comissuras		(1) no lábio inferior			(1) espirra		(1) baba
Velocidade: (0) adequada	(1) aumentada		(1) reduzida
Coordenação pneumofonoarticulatória:	(0) adequada		(1) alterada: _______________________________________________
Precisão articulatória: (0) adequada	(1) alterada: ____________________________________________________________________________________
Inteligibilidade: (0) adequada	(1) alterada:	❒ pouco		❒ muito		❒ ininteligível

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Teste do espelho [ ] Pontuação (máximo 19) (0) ausente (1) presente

	[ ] Sopro	[ ] “a”	[ ] “u”	[ ] “i”	[ ] [ f ]	[ ] [ s ]	[ ] [ ∫ ]
Plosivos:	[ ] Papai pediu pipoca			[ ] O tatu estava na toca		[ ] Cacá cortou o cabelo
	[ ] A babá beijou o bebê			[ ] O dedo da Dada doeu		[ ] Gugu gosta do gato
Fricativos:	[ ] A fita da fada é de filó			[ ] O saci sabe assobiar		[ ] Chico chupa chupeta
	[ ] Vovó viu o vestido			[ ] A casa da Zezé é azul		[ ] O jipe é do Juca

VOZ

Voz (Pitch, Loudness, Tipo): ❒ adequado

❒ alterado: ________________________________________________________________________________

Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________

Anotação da produção dos sons da fala

Descrição			Prova Terapêutica
			Isolado	Sílaba	Vocábulo	Frases
Bilabial	[ p ]
	[ b ]
	[ m]
Labiodental	[ f ]
	[ v ]
Linguodental	[ t ]
	[ d ]
	[ n ]
Alveolar	[ s ]
	[ z ]
	[ l ]
	[ r ]
	Grupo [ l ]
	Grupo [ r ]
Palatal	[ ∫ ]
	[ ʒ ]
	[ ŋ ]
	[ λ ]
Velar	[ k ]
	[ g ]
	[ R ]
Arquifonemas	{ R }
	{ S }
Africadas	[ t∫ ]
	[ dʒ ]

Conclusão Diagnóstica: ______________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Conduta: Encaminhamento: ❒ não ❒ sim: ______________________________________________________________________________________________

Acompanhamento: ❒ não ❒ sim: ______________________________________________________________________________________________

Orientação: ❒ não ❒ sim: ______________________________________________________________________________________________

Observação: _________________________________________________________________________________________________________________________

Fonoaudiólogo responsável: ____________________________________________________________________________________________________________

Appendix B Parâmetros de avaliação para utilização do PROTIFI

LÁBIOS
Posição habitual: observar no decorrer da avaliação
fechados																			lábio superior e inferior totalmente em contato
fechados com tensão																			lábio superior e inferior totalmente em contato associado à contração do músculo orbicular da boca e/ou mentual
abertos/fechados																			em alguns momentos encontram-se abertos e em outros fechados
entreabertos																			há contato parcial entre os lábios, levemente separados
abertos																			não há contato entre os lábios
Aspecto superior: observar durante o repouso
ausência de fissura																											estrutura intacta, não há fissura no lábio
cicatriz com pouca fibrose																											a fissura é reparada e a cicatriz apresenta-se com pouca tensão, tecido fibroso, retração cicatricial
cicatriz com muita fibrose																											a fissura é reparada e a cicatriz apresenta-se com muita tensão, tecido fibroso, retração cicatricial e/ou endurecimento
não operado																											a fissura não foi reparada
Aspecto inferior: observar em perfil no repouso
sem alteração																					estrutura intacta, ausência de eversão e pits labiais
com eversão																					exposição do vermelhão úmido
presença de pits																					pontos de depressão ou fossetas
Mucosa externa: observar a própria estrutura
normal				ausência de ressecamento/ferida/descamação
ressecada				seca e/ou com descamação
ferida				presença de lesão ou ferimento
Mucosa interna: observar a própria estrutura
normal																					ausência de lesão/ferimento/marca de dentes
com marcas dentárias																					marcada por dentes
ferida																					presença de lesão ou ferimento
Comprimento do lábio superior: observar com os lábios entreabertos (ter como referência os dentes incisivos centrais superiores)
cobre ⅔ dos incisivos																					recobre pouco mais da metade dos dentes incisivos centrais
cobre mais que ⅔																					recobre quase todos ou todos os dentes incisivos centrais
cobre menos que ⅔																					recobre menos da metade dos dentes
BOCHECHAS
Mucosa: observar a própria estrutura
normal																																						ausência de marcas dentárias/aparelho ortodôntico, linha alba e/ou ferida
marcas dentárias/ aparelho ortodôntico D																																						marcadas por de dentes/aparelho ortodôntico à direita e/ou à esquerda
marcas dentárias/ aparelho ortodôntico E
linha alba D																																						presença de uma linha branca ao nível do plano oclusal à direita e/ou à esquerda
linha alba E
ferida D																																						presença de alguma lesão ou ferimento à direita e/ou à esquerda
ferida E
LÍNGUA
Mucosa: observar a própria estrutura
normal																															ausência de lesão/úlcera/ sulcos/marcas
geográfica																															presença de manchas avermelhadas com bordas irregulares
fissurada																															presença de sulcos na superfície dorsal
marca dentária																															marcada por dentes
marca de aparelho ortodôntico																															marcada por aparelho ortodôntico
ferida																															presença de lesão ou úlcera
Largura: observar a própria estrutura em repouso com a boca aberta
adequada					contida na arcada inferior
aumentada					ultrapassa lateralmente a arcada inferior
Altura: observar a própria estrutura em repouso com a boca aberta
adequada					ao nível do plano oclusal ou pouco acima deste
aumentada					ultrapassa o plano oclusal e se aproxima do palato
Posição habitual: observar no decorrer da avaliação
não observável										não visualizada devido à boca fechada
no assoalho										posicionada no assoalho da boca
interdental										posicionada entre as arcadas superior e inferior
Frênulo extensão: observar com a boca aberta e o ápice elevado em direção à papila incisiva
adequada			estende-se por toda a face ventral da língua na linha média
curta			não se estende por toda a face ventral da língua
Frênulo fixação na língua: observar com a boca aberta e o ápice elevado em direção à papila incisiva
parte média						fixado na porção média da face ventral da língua
anterior						fixado entre o ápice e a parte média
no ápice						fixado no ápice da língua ou muito próximo a ele
Frênulo fixação no assoalho: observar com a boca aberta e o ápice elevado em direção à papila incisiva
nas carúnculas																																				fixado nas saliências do ducto da glândula salivar sublingual
entre carúnculas e crista alveolar																																				fixado entre as saliências do ducto da glândula salivar sublingual e o rebordo alveolar inferior
na crista alveolar																																				fixado no rebordo alveolar inferior ou próximo a ele
DENTES
Dentadura: observar as arcadas superior e inferior
decídua							primeira dentição
mista							fase entre as dentições formada por dentes decíduos e permanentes
permanente							segunda dentição/definitiva
No de dentes: observar as arcadas superior e inferior por quadrante
superior direito															contar o número de elementos no quadrante
superior esquerdo
inferior direito
inferior esquerdo
Falha dentária: observar as arcadas superior e inferior
ausente																		presença de todos os elementos dentários
presente (elemento)																		ausência de elemento(s) dentário(s)
Saúde oral dos dentes: observar as arcadas superior e inferior
adequada						ausência de resíduo alimentar/placa bacteriana/ cárie e/ou fratura
regular						presença de resíduo alimentar/placa bacteriana
inadequada						presença de resíduo alimentar/placa bacteriana/cárie e/ou fratura
Saúde oral da gengiva: observar a gengiva entre as arcadas superior e inferior
adequada						ausência de hiperemia/edema/ferida e/ou sangramento
regular						presença de hiperemia/edema
inadequada						presença de hiperemia/edema/ferida e/ou sangramento
Uso de aparelho ortodôntico: observar as arcadas superior e inferior
ausente		ausência de aparelho ortodôntico
presente:		- removível																		uso de aparelho ortopédico/ ortodôntico móvel
		- fixo																		uso de aparelho ortopédico/ ortodôntico fixo
Uso de prótese: observar as arcadas superior e inferior
ausente		ausência de prótese
fixa		- parcial																fixa constituída por alguns elementos dentários
		- total																fixa constituída por todos os elementos dentários
removível		- parcial																móvel constituída por alguns elementos dentários
		- total																móvel constituída por todos os elementos dentários
OCLUSÃO
Relação horizontal: observar, com os dentes ocluídos, a relação anteroposterior entre a face incisal dos incisivos superiores aos inferiores
adequada														há uma distância entre a maxila e a mandíbula, no plano horizontal, de 1 a 3 mm
mordida em topo														não há distância, no plano horizontal, entre a maxila e a mandíbula, o valor é 0 mm
sobressaliência														há uma distância, no plano horizontal, entre a maxila e a mandíbula maior que 3 mm
mordida cruzada														há uma distância, no plano horizontal, entre a maxila e a mandíbula menor que 0 mm
Relação vertical: observar, com os dentes ocluídos, a relação vertical entre a face incisal dos incisivos superiores aos inferiores
adequada														há uma distância entre a maxila e a mandíbula, no plano vertical, de 1 a 3 mm
mordida em topo														não há distância, no plano vertical, entre a maxila e a mandíbula, o valor é 0 mm
sobremordida														há uma distância, no plano vertical, entre a maxila e a mandíbula maior que 3 mm
mordida aberta														há uma distância, no plano vertical, entre a maxila e a mandíbula menor que 0 mm
Relação transversal: observar, com os dentes ocluídos, a relação no sentido vestíbulo-lingual entre as arcadas superior e inferior
adequada																																		não há a inversão da oclusão, no sentido vestíbulo-lingual
mordida cruzada posterior unilateral																																		há a inversão da oclusão, no sentido vestíbulo-lingual em apenas um lado da arcada dentária
mordida cruzada posterior bilateral																																		há a inversão da oclusão, no sentido vestíbulo-lingual nos dois lados da arcada dentária
TONSILAS PALATINAS
Presença: observar com a boca aberta a região dos arcos palatinos
sim												é possível visualizar as estruturas
não observáveis												não é possível visualizar as estruturas
Tamanho: observar com a boca aberta a sua localização
adequado												não há indícios de obstrução da orofaringe
hipertrofia												há indícios de obstrução parcial ou total da orofaringe
PALATO DURO
Aspecto: observar a própria estrutura
íntegro																													não há fissura ou outra malformação
operado com pouca fibrose																													a fissura é reparada e a cicatriz apresenta-se sem tensão e/ou retração
operado com muita fibrose																													a fissura é reparada e a cicatriz apresenta-se com tensão e/ou retração
deiscente																													a fissura é reparada, contudo há a abertura das suturas, parcial ou total
não operado																													a fissura não foi reparada
Entalhe ósseo: observar palpando a estrutura
ausente			não há deficiência óssea na extremidade posterior do palato duro
presente			há uma deficiência óssea na extremidade posterior do palato duro, que se aproxima de um ângulo de 30°
Profundidade: observar o ponto de maior profundidade do palato, no sentido vertical da cavidade oral
adequada					não há um aprofundamento do arco dentário superior
aumentada					há um aprofundamento do arco dentário superior
Largura: observar, no sentido horizontal, a distância intermolares e caninos permanentes
adequada	não há um estreitamento, no sentido horizontal, do arco dentário superior
reduzida	há um estreitamento, no sentido horizontal, do arco superior
Fístula palato duro: observar (boca aberta) se há uma conexão/passagem irregular entre o palato duro e outra estrutura
ausente		não há uma conexão/passagem irregular entre o palato duro e outra estrutura
presente (local)		vestíbulo bucal																												há uma conexão/passagem irregular entre o palato duro e o vestíbulo da boca
		palato duro																												há uma conexão/passagem irregular no próprio palato duro e cavidade nasal
Fístula tamanho: observar (boca aberta) o tamanho dessa conexão/passagem, anotar em mm o tamanho aproximado
Fístula forma: observar (boca aberta) a forma dessa conexão/passagem
circular		apresenta-se redonda
linear		apresenta-se reta
irregular		sem definição
outra		outra forma não exemplificada
VÉU PALATINO E ÚVULA
Aspecto do véu: observar a própria estrutura
íntegro																											não há fissura ou outra malformação
operado com pouca fibrose																											a fissura está reparada e a cicatriz apresenta-se sem tensão, retração e/ou endurecimento
operado com muita fibrose																											a fissura está reparada e a cicatriz apresenta-se com tensão, retração e/ou endurecimento
deiscente																											a fissura é reparada, contudo há a abertura das suturas, parcial ou total
não operado																											a fissura não foi reparada
retalho faríngeo																											a fissura está reparada e há um retalho de tecido muscular entre o véu palatino e a parede posterior da faringe
Extensão do véu: observar a própria estrutura
longa											aproxima-se ou toca a parede posterior da faringe
regular											há uma distância média da parede posterior da faringe
curta											há uma distância significativa da parede posterior da faringe
retalho faríngeo											a fissura está reparada e há um retalho de tecido muscular entre o véu palatino e a parede posterior da faringe
Diástase muscular: observar a própria estrutura
ausente		não há deficiência muscular e translucidez
presente		há uma deficiência muscular, associada a uma translucidez
Simetria do véu: observar a própria estrutura
presente		a mucosa quando separada pela linha média, encontra-se semelhante em ambos os lados
ausente		a mucosa quando separada pela linha média, não se encontra semelhante em ambos os lados
Fístula véu: observar com a boca aberta se há uma ligação (conexão) irregular entre o véu palatino e outra estrutura
ausente		não há uma conexão/passagem irregular entre o palato mole e outra estrutura
presente		- transição																								há uma conexão/passagem irregular entre o palato duro e mole
		- véu palatino																								há uma conexão/passagem irregular no próprio palato mole
Fístula tamanho: observar com a boca aberta o tamanho dessa ligação (conexão) e anotar em mm o tamanho aproximado
Fístula forma: observar com a boca aberta a forma dessa ligação (conexão)
circular		apresenta-se redonda
linear		apresenta-se reta
irregular		não se apresenta definida
outra		outra forma não exemplificada
Úvula: observar a própria estrutura
normal		íntegra
alterada:		- operada																												a fissura é reparada
		- não operada																												a fissura não é reparada
		- retalho faríngeo																												a fissura está reparada e há um retalho de tecido muscular entre o véu palatino e a parede posterior da faringe
		- hipotrófica																												apresenta-se reduzida
		- sulcada																												apresenta uma marca profunda
		- bífida																												está dividida em duas partes
		- deiscente																												a fissura é reparada, contudo há a abertura das suturas, parcial ou total
MOBILIDADE
Lábios: protrair fechados, protrair abertos, retrair fechados, retrair abertos, estalar protraídos, estalar retraídos Língua: sugar no palato, estalar, vibrar, tocar o ápice nas comissuras labiais e no centro dos lábios, tocar o ápice na papila incisiva, tocar o ápice internamente na bochecha direita, tocar o ápice internamente na bochecha esquerda Executar uma sequência de 3 repetições para cada movimento, consecutivamente
adequada								movimento preciso e rítmico, sem a presença de tremores e/ou irregularidades na execução do movimento
alterada								leve																				movimento impreciso, arrítmico, com tremores e/ou irregularidades, movimento pouco prejudicado
								acentuada																				movimento impreciso, arrítmico, com tremores e/ou irregularidades, movimento muito prejudicado
sem movimento								ausência de movimento
Véu Palatino: produzir a vogal “a” repetidamente: solicitar a emissão de um “a” repetidamente, observar o movimento
adequada (direita/ esquerda)																																movimento preciso, esperado
regular (direita/ esquerda)																																movimento impreciso, intermediário entre pouco e adequado
pouca (direita/ esquerda)																																esboço de movimento
ausente (direita/ esquerda)																																ausência de movimento
retalho faríngeo																																há um retalho de tecido muscular entre o véu palatino e a parede posterior da faringe
Faringe: produzir a vogal “a” repetidamente observar o movimento
Paredes laterais direita/ esquerda
adequada								movimento preciso, esperado
alterada								movimento impreciso, intermediário entre bom e pouco
sem movimento								não é possível visualizar
Parede posterior (Prega de Passavant): solicitar a emissão de um “a” repetidamente, observar o movimento
observável													esboço de movimento
não observável													não é possível visualizar
TÔNUS: lábio superior, lábio inferior, bochecha direita, bochecha esquerda, língua, mentual
normal													musculatura com estado de contração adequado quando em repouso
diminuído													musculatura flácida
aumentado													musculatura rígida
SENSIBILIDADE
Dor à Palpação: temporal anterior, masseter superficial, trapézio, esternocleidomastoideo (pressionar com força aproximada de 2 kgf) ATM (pressionar com força de aproximada de 1 kgf)
ausente (direito/esquerdo)																								ausência de dor
presente (direito/esquerdo)																								presença de dor
Sensibilidade Tátil: mentual, lábio superior, lábio inferior, papila incisiva, língua - região anterior, língua - região posterior, bochecha (interna) direita/esquerda
posicionar o filamento nas estruturas por 3 vezes (seguindo as cores propostas), o paciente deverá indicar o local tocado
verde, azul, violeta, vermelho escuro, laranja, vermelho magenta																																		ausente								ausência de sensibilidade
																																		presente								presença de sensibilidade
RESPIRAÇÃO
Tipo: observar durante uma expiração e inspiração profunda, colocar uma mão no tórax e outra no abdômen
médio/inferior								há participação do abdômen
médio/superior								há participação do tórax, associado a movimento de ombros
Modo: observar durante todo o processo de avaliação
nasal								o fluxo respiratório é exclusivamente pelo nariz
oronasal								o fluxo respiratório é realizado pelo nariz e boca
Possibilidade de uso nasal: observar com um pouco de água na boca
2 minutos ou mais																	permanece com a água 2 minutos ou mais
entre 1 e dois minutos																	permanece com a água entre 1 e dois minutos
menos que 1 minuto																	permanece com a água menos que 1 minuto
Fluxo nasal (usar o espelho): observar o fluxo aéreo expiratório, com o espelho posicionado abaixo das narinas
pré-limpeza das narinas																						- semelhante entre as narinas																		fluxo de ar similar entre as narinas
																						- assimetria leve																		há uma assimetria discreta do fluxo de ar entre as narinas
																						- assimetria acentuada																		há uma assimetria acentuada do fluxo de ar entre as narinas
pós-limpeza das narinas																						- semelhante entre as narinas																		fluxo de ar similar entre as narinas
																						- assimetria leve																		há uma assimetria discreta do fluxo de ar entre as narinas
																						- assimetria acentuada																		há uma assimetria acentuada do fluxo de ar entre as narinas
FALA/ VOZ (modelos de fala)
Ressonância: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
equilíbrio oronasal																há um equilíbrio entre a energia acústica nasal e oral durante a fala
hiponasalidade																o fluxo aéreo expiratório encontra um aumento de resistência quando direcionado para a cavidade nasal afetando o potencial de ressonância
hipernasalidade																o fluxo aéreo expiratório sonorizado é desviado para a cavidade nasal durante a fala																									leve		a nasalidade é discreta e interfere pouco socialmente
																																									moderada		a nasalidade não é discreta e interfere socialmente
																																									grave		a nasalidade é acentuada e interfere socialmente
Distúrbio compensatório: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
ausente		os fones são produzidos corretamente
presente		- golpe de glote																																	os articuladores usados são as pregas vocais e o ponto articulatório é laríngeo
		- plosiva faríngea																																	ocorre nos plosivos um movimento do dorso da língua em direção à parede posterior da faringe, associado a uma constrição do fluxo aéreo
		- plosiva dorso médio palatal																																	o ponto articulatório usado é o dorso da língua
		- fricativa faríngea																																	ocorre nos fricativos um movimento do dorso da língua em direção à parede posterior da faringe, associado a uma constrição do fluxo aéreo
		- fricativa velar																																	ocorre uma fricção pelo contato do dorso da língua e do palato mole
		- fricativa nasal posterior																																	o palato mole se aproxima da parede posterior da faringe, mas não ocorre o fechamento velofaríngeo
Distúrbio obrigatório: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
ausente		os fones são produzidos corretamente
presente		- emissão de ar nasal																															escape de ar nasal durante a fala
		- hipernasalidade																															o fluxo aéreo expiratório sonorizado é desviado para a cavidade nasal durante a fala
		- fraca pressão																															falha para manter uma pressão intraoral adequada durante a fala
		- ronco nasal																															turbulência nasal durante a fala
		- mímica facial																															movimentos faciais associados durante a fala
Alteração fonológica: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
ausente		os fonemas são produzidos corretamente
presente		- omissão																							quando um determinado fonema é omitido
		- substituição																							quando um determinado fonema é substituído por outro
		- outra																							quando há um outro desvio fonológico
Adaptação funcional: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
ausente		ausência de ceceio anterior e lateral, desvios de ponto articulatório, interdentalização lingual
presente		- ceceio anterior																																			projeção anterior de língua, associada a uma distorção acústica
		- ceceio lateral																																			projeção lateral de língua, associada a uma distorção acústica
		- desvio de ponto articulatório																																			não utiliza o ponto articulatório correto para a produção do fone
		- interdentalização lingual																																			os fones são produzidos com a língua entre os dentes
		- outro																																			quando utiliza outro meio como articulador
Movimento mandibular: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
adequado		movimento preciso, sem a presença de tremores e/ou irregularidades durante as emissões
alterado		- reduzido																					há diminuição do movimento durante as emissões
		- projeção																					há projeção da mandíbula durante as emissões
		- desvio																					há desvio da mandíbula durante as emissões
Movimento labial: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
adequado		movimento preciso, sem a presença de tremores e/ou irregularidades durante as emissões
alterado		- reduzido																					há diminuição do movimento durante as emissões
		- aumentado																					há um movimento exagerado durante as emissões
Saliva: observar durante toda a avaliação
deglutida									não é observada quando está falando
nas comissuras									presença nas comissuras labiais
no lábio inferior									presença no lábio inferior
espirra									espirra quando está falando
baba									escorre quando está falando
Velocidade: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
adequada		há um fluxo contínuo e suave da produção da fala
aumentada		aceleração da produção da fala
reduzida		redução da produção da fala
Coordenação Pneumofonoarticulatória: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
adequada		há uma inter-relação entre fala e respiração
alterada		não há uma inter-relação entre fala e respiração
Precisão articulatória: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
adequada		há integração das estruturas envolvidas na fala
alterada		não há integração das estruturas envolvidas na fala
Inteligibilidade: observar durante toda a avaliação e nas provas de fala
adequada		compreensão total do discurso
alterada		- pouco																						há poucas modificações, que permitem compreender o discurso
		- muito																						compreende parte do discurso
		- ininteligível																						não é possível compreender o discurso
Teste do Espelho (espelho de Glatzel) posicionar a placa metálica paralela ao solo, abaixo das narinas, e perpendicular ao lábio superior durante a realização de tarefas e observar a presença ou não da condensação de gotículas de água sobre a superfície da placa
Sopro: solicitar a realização de um sopro contínuo pela boca e com os lábios protraídos, por aproximadamente 3 segundos
“a”, “u”, “i”, [ f ], [ s ], [ ∫ ]: solicitar a emissão prolongada de cada som, individualmente, por aproximadamente 3 segundos
Plosivos: solicitar a repetição das 6 frases, individualmente
Fricativos: solicitar a repetição das 6 frases, individualmente
Para cada atividade individual anotar																																	ausente						não há condensação da umidade, gerada
																																	presente						há condensação da umidade, gerada pelo ar que escapa através do nariz e marca a superfície da placa metálica resfriada
Voz (pitch, loudness, tipo): observar durante toda a avaliação
adequado		há um equilíbrio em todas as qualidades da voz
alterado		há um desequilíbrio em uma ou todas as qualidades da voz

• Study conducted at Laboratório de Fisiologia, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo – USP - Bauru (SP), Brasil.

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Publication Dates

• Publication in this collection
  07 Mar 2019
• Date of issue
  2019

History

• Received
  23 May 2018
• Accepted
  01 Aug 2018