Resultados postoperatorios inmediatos y a largo plazo de un abordaje mini-invasivo para la corrección de escoliosis idiopática del adolescente

Resultados pós-operatórios imediatos e a longo prazo de abordagem mini-invasiva para correção de escoliose idiopática do adolescente

Resúmenes

OBJECTIVE: To analyze the results obtained with a new surgical technique for minimally invasive (MIS) isolated posterior approach to the surgical correction of adolescent idiopathic scoliosis (AIS). METHODS: We compared two similar groups of patients with AIS of Lenke type 1A. The groups were similar in age, sex, Cobb angle, apex of the curve, vertebral rotation, thoracic kyphosis, fusion levels, type of instrumentation and follow-up. Group 1 was treated with a mini-invasive technique and Group 2 by the conventional method. We analyzed surgery time, intraoperative blood loss, analgesic requirements in the period immediately after surgery, hospitalization times, rate of screw malposition, loss of correction, rate of pseudoarthrosis, and implant mobilization. RESULTS: In Group 1 (MIS) the surgery significantly decreased bleeding and there was a lower incidence of malpositioned screws in the recess than in the conventionally-treated group, however the surgery lasted longer. Both groups had similar analgesic requirements, and hospitalization times did not differ significantly. In the long-term, neither group showed any cases of non-union, correction losses, or mobilization of the implants. CONCLUSIONS: The MIS technique demonstrated longer surgery time and less blood loss, but did not reduce the analgesic requirements or hospitalization times. Initial correction of scoliosis by convexity decreased the incidence of malpositioned screws in the concavity. There was no losses resulting in correction, mobilization of the implants, or non-union.

Scoliosis; Adolescent; Spine; Bone screws; Surgical procedures, minimally invasive surgery

ARTÍCULO ORIGINAL ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Resultados postoperatorios inmediatos y a largo plazo de un abordaje mini-invasivo para la corrección de escoliosis idiopática del adolescente

Resultados pós-operatórios imediatos e a longo prazo de abordagem mini-invasiva para correção de escoliose idiopática do adolescente

Helena Gómez^I; Jesús Burgos^I; Eduardo Hevia^II; José Ignacio Maruenda^III; Carlos Barrios^IV; Ignacio Sanpera^V

^ICirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España

^IIHospital Central Fraternidad-Muprespa, Madrid, España

^IIIServicio de Traumatología y Ortopedia, Hospital Clínico de Valencia, España

^IVCirugía Ortopédica Universidad Católica de Valencia, España

^VJefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil. Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España

^{Correspondencia}

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar los resultados de una nueva técnica quirúrgica mínimamente invasiva (MIS, por el inglés "minimally invasive surgery") por vía posterior aislada para la corrección quirúrgica de la escoliosis idiopática del adolescente (EIA).

MÉTODOS: Se comparan dos grupos de pacientes con EIA tipo 1A de Lenke, similares en cuanto a edad, género, ángulo de Cobb, ápex de la curva, rotación vertebral, cifosis torácica, niveles de fusión, tipo de instrumentación y seguimiento. El Grupo 1 fue tratado con la técnica mínimamente invasiva que describiremos y el Grupo 2, de forma convencional. Se analizaron el tiempo quirúrgico, la pérdida sanguínea intraoperatoria, los requerimientos analgésicos en el postoperatorio inmediato, la estancia hospitalaria, la tasa de mal posición de los tornillos, la pérdida de corrección, la tasa de pseudoartrosis y la movilización de implantes.

RESULTADOS: En el Grupo 1 (MIS) la cirugía disminuyó significativamente el sangrado y presentó menor número de casos de tornillos mal posicionados en la concavidad que el grupo tratado de forma convencional; sin embargo la cirugía tuvo mayor duración. Ambos grupos tuvieron requerimientos analgésicos similares y la estancia hospitalaria no presentó diferencias. A largo plazo en ninguno de los dos grupos se encontraron casos de no-unión, pérdidas de corrección, ni movilización de los implantes.

CONCLUSIONES: La técnica MIS demostró prolongación del tiempo quirúrgico y menores pérdidas hemáticas, sin disminuir los requerimientos analgésicos ni la estancia hospitalaria. La corrección inicial de la escoliosis por la convexidad disminuyó la incidencia de tornillos mal posicionados en la concavidad, no dio lugar a pérdidas de corrección, movilización de implantes y no-unión.

Descriptores: Escoliosis/cirugía; Adolescente; Columna vertebral; Tornillos óseos; Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos.

RESUMO

OBJETIVO: Analisar os resultados de uma nova técnica cirúrgica minimamente invasiva (MIS, de minimally invasive surgery) em abordagem posterior isolada para a correção cirúrgica de escoliose idiopática do adolescente (EIA).

MÉTODOS: Foram comparados dois grupos de pacientes com EIA Lenke tipo 1A, semelhantes quanto a idade, sexo, ângulo de Cobb, ápice da curva, rotação vertebral, cifose torácica, níveis de fusão, tipo de instrumentação e acompanhamento. Os pacientes do Grupo 1 foram tratados com a técnica minimamente invasiva que será descrita e o Grupo 2, da maneira convencional. Foi analisado tempo de cirurgia, sangramento intraoperatório, necessidade de analgésicos no pós-operatório imediato, estadia hospitalar, taxa de mau posicionamento do parafuso, perda da correção, taxa de pseudoartrose e mobilidade dos implantes.

RESULTADOS: No Grupo 1 (MIS),a cirurgia diminuiu significativamente o sangramento e houve menor incidência de parafusos mau posicionados no orifício do que no grupo de tratamento convencional, porém o tempo de cirurgia foi maior. Ambos os grupos tiveram necessidade de analgésicos semelhante e o tempo de internação não apresentou diferenças. A longo prazo, em nenhum dos dois grupos houve casos de não-união, perdas de correção nem mobilidade dos implantes.

CONCLUSÕES: A técnica MIS mostrou tempo operatório prolongado e menos perda de sangue, sem reduzir a necessidade de analgésicos nem o tempo de permanência no hospital. A correção inicial da escoliose pela convexidade diminuiu a incidência de parafusos mau posicionados no orifício, não houve perda de correção, mobilidade dos implantes e não-união.

Descritores: Escoliose/cirurgia; Adolescente; Coluna vertebral, Parafusos ósseos; Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos.

INTRODUCCIÓN

Los abordajes posteriores convencionales de la escoliosis idiopática del adolescente requieren una amplia exposición y disección muscular, que se asocia a pérdida de sangre, complicaciones de las heridas, dolor postoperatorio significativo con importantes requerimientos analgésicos y tiempos de recuperación prolongados.^1-5

Los abordajes quirúrgicos mini-invasivos están siendo cada vez más empleados en distintas patologías del raquis con el objetivo de disminuir la morbilidad de los abordajes más amplios.^6-11 Estas técnicas mini-invasivas para el tratamiento de escoliosis por vía posterior se han presentado con menos frecuencia, y en el caso de pacientes con EIA su aplicación es más exigente al tratarse de mayor número de niveles instrumentados, y la presencia de rotación vertebral significativa dificulta la colocación de implantes por técnicas mini-invasivas.¹² Además existe el problema de obtener una fusión adecuada, la dificultad de pasar la barra y de realizar maniobras de corrección por pequeños abordajes. Existen muy pocas publicaciones en la literatura sobre el uso de MIS en deformidades y algunas se refieren a escoliosis del adulto y lumbares.¹³

Los abordajes mini-invasivos para el tratamiento quirúrgico de la escoliosis por vía posterior que se han descrito se realizan mediante pequeños abordajes bajo control radiológico en cada nivel. Estos abordajes aportarían una menor agresión quirúrgica y posiblemente disminuirían el sangrado quirúrgico, los requerimientos analgésicos, las complicaciones y podrían acortar el periodo de ingreso hospitalario.

En este estudio presentamos una nueva técnica quirúrgica para el tratamiento mini-invasivo de la escoliosis idiopática del adolescente por vía posterior utilizando tornillos pediculares en todos los niveles. Se exponen los resultados a corto y largo plazo comparando este grupo de pacientes con otro de características similares tratado mediante un abordaje convencional.

MÉTODOS

Es un estudio clínico prospectivo randomizado comparando dos grupos homogéneos de 10 pacientes cada uno con EIA tipo 1A de Lenke, con curvas de características similares. Un grupo fue tratado con la técnica mini-invasiva que presentamos (grupo 1) y el otro de forma convencional (grupo 2), todos ellos con monitorización neurofisiológica y control radioscópico intraoperatorios. (Tabla 1)

Diez pacientes (grupo 1) con EIA tipo 1A de Lenke (Figura 1), con edad media de 14.3 años (R: 12.1-16,8), con valor angular medio de 60º (R: 53º-71º), todos los casos con el ápex situado entre T8 y T10, rotación vertebral tenía un valor medio de 18º Perdriolle (R: 7-23) y la cifosis torácica media T5-T12 de +25º (R: 11-40). Este grupo fue tratado quirúrgicamente por vía posterior realizando un abordaje mini-invasivo según la técnica que describiremos a continuación. La fusión proximal en siete de los pacientes alcanzó T2 y en tres T3, y distalmente L1 en seis y L2 en los cuatro restantes.

Técnica quirúrgica del abordaje mini-invasivo de la escoliosis (Fue desarrollada en cinco cadáveres frescos por cuatro de los autores: JIM, JB, EH, CB):

Bajo anestesia general, con el paciente colocado en decúbito prono, practicamos una incisión cutánea longitudinal posterior en la línea media que incluye todos los niveles seleccionados, disecando el subcutáneo de la fascia hasta unos dos centímetros de la línea media. Se realiza apertura de la fascia toraco-lumbar (Figura 2) de caudal a cefálico, comenzando a nivel lumbar mediante un abordaje de Wiltse llegando a nivel torácico a un centímetro de la línea media desinsertando toda la musculatura superficial del dorso (dorsal ancho, trapecio, los serratos posterosuperior e inferior) que se inserta en la lámina posterior de la fascia toraco-lumbar, accediendo a la musculatura profunda (espinoso y longísimo del tórax).

Para alcanzar los elementos vertebrales posteriores en la región lumbar se realiza un abordaje de Wiltse- a tres centímetros de línea media se realiza apertura longitudinal de la fibras del longísimo del tórax (Figura 3) hasta llegar a palpar las articulares lumbares-, y en la columna torácica se accede a través del espacio intermuscular entre el espinoso y el longuísimo del tórax hasta palpar las transversas. En la zona torácica alta el acceso es idéntico, con la salvedad que, es necesario desinsertar previamente el músculo esplenio del cuello de la línea media.

Una vez bien identificadas, primero por palpación, las articulares en la zona lumbar y las apófisis transversas en la porción torácica, se exponen las articulares, las apófisis transversas y las pars interarticularis mediante desperiostización y cruentación. Esta exposición representa un centímetro cuadrado aproximadamente. La exposición torácica se realiza de transversa inferior a superior, siendo este gesto lo que más sangrado produce. Se desinserta lo suficiente para realizar la artrotomía y ver el punto de entrada del tornillo pedicular (parte superior de transversa y media lateral de la articular) con la técnica de manos libres. Con la artrotomía también se flexibiliza la columna y se favorece la artrodesis a cada nivel.

En este momento, por mayor facilidad técnica y menor riesgo lesional medular y vascular se realiza primero la colocación de los tornillos de la convexidad, donde los pedículos son más anchos, mas verticalizados y con la médula y grandes vasos más alejados), colocando los tornillos con la técnica de manos libres y corrigiéndose la escoliosis utilizando el sistema Coplanar^® (Figura 4) en la convexidad.¹⁴

A continuación se colocan los tornillos de la concavidad, también con la técnica de manos libres, y la barra de la concavidad (Figura 5) y se emplean maniobras adicionales de corrección con grifas si es necesario. Finalmente se retira el Coplanar^® (Medtronic) de la convexidad y se coloca la segunda barra definitiva en la convexidad. Se aporta injerto esponjoso local junto a injerto oseo de Putty (Bone Grafting Accell Connexuis^®) en las articulares y en el resto del área expuesta y se realiza el cierre quirúrgico por planos.

A otros diez pacientes (grupo 2) con EIA también tipo 1A de Lenke, de 15.3 años de edad media (R:11,0-17.4), con valor angular de 56º (R: 45-66), todos con ápex situado entre T8 y T10, con un valor medio de rotación vertebral de 16º Perdriolle (R: 12-32) y cifosis torácica media entre T5-T12 de +20º (R: 10-36), se les realizó una corrección quirúrgica de la escoliosis utilizando un abordaje convencional y tornillos pediculares con la técnica de manos libres, fusionando proximalmente en seis de los pacientes hasta T2 y en cuatro a T3, y distalmente hasta L1 en siete y hasta L2 en los tres restantes. En este grupo también se utilizo la técnica Coplanar® pero una vez colocados todos los tornillos, tanto de la convexidad como de la concavidad.

Se compararon en ambos grupos las pérdidas hemáticas, los tiempos quirúrgicos, los requerimientos analgésicos los primeros tres días postoperatorios, las complicaciones postoperatorias, la situación de los tornillos de la concavidad mediante TAC postoperatorios, la corrección postoperatoria, los fallos de los implantes, el número de no-uniones y las pérdidas de corrección.

RESULTADOS

El tiempo quirúrgico medio de las diez EIA del grupo 1 (MIS) fue de 6.1 horas (R: 5.1-7.9), siendo en el grupo 2 (convencional) de 3.4 horas (R: 2.9-4.7). Las pérdidas hemáticas intraoperatorias del grupo 1 fueron de 270 cc (R: 220-600) y en el grupo 2 de 720 cc (R: 450-1160). Los requerimientos analgésicos (perfusión continua de tramadol y enantyum) fueron ligeramente superiores en el grupo 1. Se investigó en el postoperatorio la posición de los tornillos pediculares mediante TAC,^15-20 siguiendo los criterios de malposición de Kim et al.²¹ De los 101 tornillos de la concavidad del grupo 1 (todos implantados por el mismo cirujano experto), se encontraron seis tornillos fuera de los límites del pedículo (6%), dos mediales y cuatro externos, todos mínimamente fuera del pedículo y todos ellos dentro del cuerpo vertebral. De los 89 tornillos pediculares de la concavidad del grupo 2, once no estaban contenidos completamente en el pedículo (12.3%), tres mediales y ocho externos, y todos ellos estaban contenidos en el cuerpo vertebral. De los tornillos de la convexidad (implantados por cirujanos menos experimentados) se encontraron malposicionados el 12,6% de los tornillos del grupo 1 y el 21,6% de los tornillos en el grupo 2, pero todos ellos incluidos en el cuerpo vertebral. La estancia hospitalaria media no mostró diferencias significativas: 7,6 días (R:6-10) de valor medio en el grupo 1, y 7,1 días (6-11) de valor medio en el grupo 2. (Tabla 2) No se registraron complicaciones intra ni postoperatorias en ninguno de los dos grupos.

Tras un seguimiento medio de 39 meses (R: 29-41) en el grupo 1 y de 35 meses (R: 26-39) en el grupo 2, los valores de corrección final de la escoliosis fueron del 81% (R:73-89) y 80% (R:68-96) respectivamente. (Figura 1) La cifosis torácica T5-T12 final tuvo un valor medio de 17º (R: 16-26) en el grupo 1 y 22º (R: 15-24) en el grupo 2. No se encontraron pérdidas de corrección significativas (8% en el grupo 1 y 11% en el grupo 2), no existieron fallos de implantes, ni casos de no-unión en ninguno de los dos grupos al final del seguimiento.

DISCUSIÓN

El término "mini-invasiva" que utilizamos en este estudio podría ser cuestionado, y quizás sería más correcto usar el de "menos-invasiva". Pero el uso de "mini-invasiva" lo encontramos adecuado basándonos en dos aspectos: primero que la exposición vertebral ósea y el despegamiento muscular son mínimos, marcadamente inferiores a la técnica convencional, y en segundo lugar que nuestra estrategia inicial era estudiar los resultados de una técnica mini-invasiva realizada con un abordaje cutáneo longitudinal medial convencional amplio, con objeto de bajar los tiempos quirúrgicos de exposición iniciales que serían seguramente más largos haciéndola por pequeñas incisiones cutáneas. En un segundo tiempo, tras constatar la bondad de la técnica quirúrgica mini-invasiva con un abordaje cutáneo convencional, se aplicaría la misma técnica utilizando tres abordajes cutáneos centrales longitudinales de menor tamaño, con la misma técnica mini-invasiva de exposición vertebral. De esta manera la técnica que presentamos sólo tiene un abordaje cutáneo similar al convencional, pero mini-invasivo en el resto de las estructuras anatómicas implicadas y este aspecto justifica el uso de este término.²²

Con la técnica quirúrgica que proponemos, corrigiendo inicialmente la escoliosis en el lado convexo para facilitar la colocación de los más difíciles tornillos de la concavidad al ponerlos con la curva corregida, el porcentaje de tornillos malposicionados en la concavidad fue menor que en la convexidad, a pesar de ser los pedículos de la concavidad de menor tamaño y la rotación vertebral escoliótica dificulta la que además presentan mayor riesgo de lesión medular y vascular. A partir de estos datos podría proponerse la corrección inicial de la escoliosis en la convexidad antes de colocar los tornillos de la concavidad que son más difíciles y de mayor riesgo. Esta técnica sería aún más recomendable en las curvas más severas y con mayor rotación, donde aumenta la dificultad de colocación de los tornillos de la concavidad.

Sin embargo, los datos anteriores de mejor situación de los tornillos pediculares de la concavidad respecto a los de la convexidad podrían estar sesgados porque el cirujano conocía de antemano que sería estudiada la situación de los tornillos con TAC en el postoperatorio de los pacientes que se hizo la técnica MIS; mientras esta situación no se planteó en los casos de abordaje convencional, porque estos pacientes se eligieron al azar de un grupo de cirugías donde se realizó el estudio con TAC postoperatorio para analizar valores neurofisiológicos de monitorización de tornillos.

En cuanto al registro de datos intraoperatorios comparativos de los dos grupos, nuestros resultados se asemejan a los publicados en la literatura con técnicas percutáneas.^23-38

En nuestra serie la técnica mini-invasiva tan sólo disminuyó el sangrado quirúrgico, pero a expensas de un tiempo quirúrgico mucho mayor (casi el doble de los tratados con técnica convencional), aunque parcialmente podría estar justificado por la curva de aprendizaje de esta técnica, ya que el tiempo quirúrgico disminuyó mínimamente en los últimos casos. De esta forma, no creemos que el mayor tiempo quirúrgico de los abordajes mini-invasivos deba atribuirse a la curva de aprendizaje, sino a la más lenta exposición y a la laboriosidad de la técnica que requiere una exposición más cuidadosa y elaborada para la colocación de los tornillos.

Recientemente ha sido publicado un estudio que propone un abordaje híbrido para el tratamiento de EIA, un lado mini-invasivo y el otro abierto de forma convencional. Realizan un miniabordaje lateral para el acceso retroperitoneal, y por esta vía hacen discectomía e interposición de cajas rellenas de injerto, y un segundo abordaje posterior en el mismo acto quirúrgico, mediante incisión longitudinal posterior para los niveles torácicos y mini-incisiones lumbares para la inserción de tornillos pediculares y osteotomías, obteniendo resultados clínicos y radiográficos aceptables. Sin embargo, sus autores recomiendan un estudio comparativo más amplio para poder extraer conclusiones firmes.³⁹

Otro aspecto a considerar respecto a la técnica mini-invasiva que proponemos es que la artrodesis que se consigue en estos casos posiblemente será menos rígida y con mayor elasticidad al ser menor el área artrodesada, y este hecho podría disminuir las complicaciones relacionadas con la degeneración de los discos adyacentes en estos pacientes con una larga expectativa vital.

Un punto débil de este estudio es el bajo número de pacientes en los que se ha utilizado la técnica mini-invasiva. Pero en el momento del diseño de este estudio una de las dudas que nos planteó es si la mucha menor área de artrodesis respecto a la técnica convencional podría dar lugar a seudoartrosis en un número significativo de casos, por esta razón se eligió un número reducido de pacientes. En este sentido uno de los hallazgos significativos de este estudio que pueden ser utilizados en el futuro, es la ausencia de casos de seudoartrosis a pesar de la limitada superficie de artrodesis utilizada, y este aspecto de sus buenos resultados a largo plazo y sin complicaciones apoya el desarrollo de técnicas mini-invasivas para el tratamiento quirúrgico de la escoliosis.

En la situación actual, con instrumentaciones no específicas para técnicas mini-invasivas de corrección de EIA no podemos recomendar esta técnica mini-invasiva basados sólo en un menor sangrado quirúrgico, ya que se asocia a un aumento marcado del tiempo quirúrgico. Además, no se obtiene beneficio en la necesidad de analgesia ni en la estancia hospitalaria. No dudamos que en un futuro próximo el desarrollo de instrumentales específicos para la corrección de escoliosis con mini-abordaje acortaría el tiempo quirúrgico de forma significativa, mejorando aún más los resultados de sangrados intraoperatorios y en esta situación la técnica que proponemos o sus modificaciones podrían justificar su utilización.

CONCLUSIONES

La corrección quirúrgica de la EIA con la técnica mini-invasiva respecto a la técnica convencional disminuyó el sangrado operatorio y aumentó el tiempo quirúrgico. No modificó los requerimientos analgésicos postoperatorios, ni la estancia media hospitalaria. La corrección inicial de la escoliosis por la convexidad por la vía mini-invasiva disminuyó la incidencia de tornillos mal-posicionados en la concavidad respecto al grupo control. La técnica mini-invasiva que presentamos no dió lugar a pérdidas de corrección, movilización de los implantes y no presentó ningún caso de no-unión tras un seguimiento mínimo de 39 meses. Esta situación fue similar al del grupo tratado de forma convencional.

En la actualidad, con instrumentaciones no específicas para el tratamiento mini-invasivo de la escoliosis no consideramos justificado continuar utilizando esta técnica mini-invasiva, porque aunque disminuyó las pérdidas hemáticas intraoperatorias incrementó significativamente el tiempo quirúrgico sin obtener ningún beneficio en la necesidad de analgesia ni en la estancia hospitalaria.

No obstante sus buenos resultados técnicos, la buena consolidación y la ausencia de complicaciones a largo plazo mantienen la puerta abierta a la espera del desarrollo de técnicas mini-invasivas para el tratamiento quirúrgico de la escoliosis.

Recibido en 07/10/2013, acepto en 12/11/2013.

Trabajo realizado en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España.

Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto de intereses con referencia a este artículo.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  22 Ene 2014
• Fecha del número
  Dic 2013

Histórico

• Recibido
  07 Oct 2013
• Acepto
  12 Nov 2013