Avaliação clínica da infiltração facetaria no tratamento da dor lombar crônica por síndrome facetaria: estudo prospectivo

Evaluación clínica de la infiltración de las facetas en el tratamiento del dolor crónico de espalda baja por el síndrome de faceta síndrome: estudio prospectivo

Clinical evaluation of the lumbar facet joint blocks in treatment of chronic low back pain: a prospective study

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Avaliação clínica da infiltração facetaria no tratamento da dor lombar crônica por síndrome facetaria : estudo prospectivo

Clinical evaluation of the lumbar facet joint blocks in treatment of chronic low back pain : a prospective study

Evaluación clínica de la infiltración de las facetas en el tratamiento del dolor crónico de espalda baja por el síndrome de faceta síndrome : estudio prospectivo

Thiago Miller Santana Silva^I; Bartolomeu Ribeiro Coutinho Filho^I; Carlos Eduardo Gonçales Barsotti^I; Francisco Prado Eugênio dos Santos^II; Jefferson Alves Galves^II; Carlos Eduardo Algavez Soares de Oliveira^III

^IMedico Colaborador de Cirurgia da Coluna do Hospital do Servidor Publico Estadual - São Paulo, SP, Brasil

^IIMedico Assistente de Cirurgia da Coluna do Hospital do Servidor Publico Estadual - São Paulo, SP, Brasil

^IIIMestre em Ortopedia do Hospital do Servidor Público Estadual - São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os resultados do bloqueio facetário lombar com anestésico local e corticóide em pacientes com lombalgia crônica por síndrome facetária.

MÉTODOS: Realizou-se um estudo prospectivo em 30 pacientes com lombalgia crônica por síndrome facetária, os quais foram submetidos à infiltração facetária com bupivacaína a 0,25% e acetato de metilpredinisolona sob controle radioscópico, e foram seguidos e avaliados seguindo as escalas Visual Analógica da Dor, Oswestry Disability Index e os Critérios de MacNab nos quais 17 foram do sexo feminino e 13 do sexo masculino.

RESULTADOS: Foi observada diminuição significativa (p<0,05) da dor pela Escala Visual Analógica. Obtivemos 73,3% de resultados satisfatórios na primeira semana, 63,3% no primeiro mês, 43,3% em 3 meses, e 36,6% no final de 6 meses. O índice de complicações foi muito baixo.

CONCLUSÃO: O bloqueio facetário utilizando corticóide e anestésico local se mostrou-se efetivo, seguro e de fácil realização. No entanto houve recidiva em mais de 50% dos casos dentro de 6 meses.

Descritores: Lombalgia; Articulação zigoapofisaria, Bloqueio nervoso.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the lumbar facet block with local anesthetics and corticosteroids in patients with chronic low back pain of facet joint origin.

METHODS: We conducted a prospective study on 30 patients with chronic low back pain in facet syndrome who underwent facet infiltration with bupivacaine 0.25% and methylprednisolone acetate under radioscopic control; the subjects were followed and evaluated following the Visual Analogue Scale of Pain , Oswestry Disability Index and MacNab criteria; 17 of them were female and 13 male.

RESULTS: Reduction of pain was found by Visual Analogue Scale significant (p <0.05). We obtained 73.3% of satisfactory results in the first week, 63.3% in the first month, 43.3% in third months, and 36.6% at the end of 6 months. The complication rate was very low.

CONCLUSION: Facet blocka using local anesthetic and steroid was effective, safe and easy to perform. Neverthelees, there was recurrence of most cases within six months.

Keywords: Low back pain; Zigapophyeal joints; Nérvea block.

RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar los resultados del bloqueo facetario lumbar, con anestésico local y corticoide, en pacientes con dorsalgia crónica por síndrome facetario.

MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo en 30 pacientes, 17 del sexo femenino y 13 del sexo masculino, con dorsalgia crónica por síndrome facetario, quienes fueron sometidos a la infiltración facetaria con bupivacaína a 0,25% y acetato de metilpredinisolona bajo control radioscópico, y fueron acompañados y evaluados siguiendo las escalas Visual Analógica del Dolor, Oswestry Disability Index y los Criterios de MacNab.

RESULTADOS: Se observó una disminución significativa (p<0,05) del dolor según la Escala Visual Analógica del Dolor. Obtuvimos 73,3% de resultados satisfactorios en la primera semana, 63,3% en el primer mes, 43,3% en 3 meses, y 36,6% al final de 6 meses. El índice de complicaciones fue muy bajo.

CONCLUSIÓN: El bloqueo facetario, utilizando corticoide y anestésico local, se mostró eficaz, seguro y de fácil realización, no obstante, con recidiva en la mayor parte de los casos dentro de 6 meses.

Descriptores: Dolor en la región lumbar; Articulación Cigapofisaria; Metilprednisolona; Estudios prospectivos.

INTRODUÇÃO

A dor lombar crônica é um problema de grande importância na sociedade, resultando em um grande número de consultas médicas e a um prejuizo enorme em faltas ao trabalho¹. Existem várias causas que podem levar a dor lombar crônica, estando os discos intervertebrais, as articulações facetárias e a articulação sacroiliaca entre as principais. A articulação facetária tem sido implicada como a fonte causadora de lombalgia em cerca de 15 a 45 % dos casos de dor lombar crônica^2-3, baseado na resposta a testes com bloqueio diagnostico de acordo com critérios estabelecidos pela International Association for the Study of Pain⁴.

A articulação facetária é uma articulação sinovial, envolvida por uma cápsula ricamente vascularizada e inervada⁵ pelo ramo medial do ramo dorsal do nervo espinhal^6,7, que vem sendo suspeitada como fonte de dor lombar desde o inicio do século XX⁸. Estudos em voluntários hígidos têm reproduzido o quadro de dor lombar e dor irradiada para membros inferiores após estímulos na articulação zigoapofisaria^9,10.

O diagnóico de dor lombar relacionada à síndrome facetaria é feito clinicamente junto com a exclusão de outras causas de dor lombar. O sintoma típico é a dor lombar crônica que pode ser uni ou bilateral, pode irradiar para os MMII sem um padrão radicular, geralmente não ultrapassando os joelhos^11,12. O paciente normalmente refere alívio da dor com a flexão do tronco e relata piora com a extensão do tronco, movimentos rotatórios e atividades físicas¹³.

Vários métodos de tratamento vêm sendo propostos, desde os não invasivos como o repouso relativo, a fisioterapia, a acupuntura, os analgésicos e os corticóides¹⁴. Ate métodos mais agressivos tem sido descrito como forma de tratamento como a denervação por cirurgia aberta, a artrodese com parafuso pedicular, a fixação traslaminar e a facetária^14,15. Que podem por sua vez trazer muitas complicações associadas. Atualmente muitas técnicas minimamente invasivas vêm ganhando espaço e se demonstrando efetivas no tratamento da dor lombar crônica, como é o caso da infiltração intra articular^16,17, do bloqueio do ramo nervoso que supre a articulação facetária^18,19, e a neurotomia por radiofreqüência. A técnica de bloqueio da inervação da faceta com corticóide e anestésico local vem sendo utilizada há muitos anos e modificada de várias formas¹⁹. Apesar de a técnica ser largamente utilizada, poucos estudos randomizados e bem controlados tem sido relatados na literatura^16,20, o que vem trazendo controvérsias a respeito da real efetividade desta modalidade de tratamento.

O presente estudo procurou estudar a técnica de bloqueio facetário com anestésico local e corticóide, visando definir a eficácia do método, a duração do período de alivio da dor e a segurança.

MÉTODOS

O projeto foi enviado e aprovado pela Comissao de ensino e pesquisa (CET) do Hospital do Servidor Publico Estadual de Sao Paulo. No período de julho de 2009 a julho de 2010, quarenta e dois pacientes com suspeita clínica de síndrome facetária foram submetidos ao bloqueio anestésico diagnóstico, em sala cirurgica sob fluoroscopia intra operatoria, com 0,5 ml de lidocaína a 1%, sendo confirmado o diagnostico em 30 desses pacientes. Destes 17 eram do sexo feminino e 13 do sexo masculino. A idade variou de 33 a 78 anos (média de 57,4 anos). O diagnóstico da síndrome facetária foi feito por um cirurgião de coluna experiente, através da avaliação clínica dos pacientes que apresentavam dor lombar crônica com piora a extensão do tronco, e complementado em todos os casos com estudo por ressonância magnética evidenciando a presença de sinais de artrite facetáia, e excluindo outros possíveis diagnósticos. Esses pacientes foram submetidos a um teste diagnostico inicial com lidocaína a 1%. Aqueles que demonstraram alívio da dor em ate 4 h apos bloqueio facetario , foram incluídos no estudo e foram considerados portadores de síndrome facetária.

Como critérios de inclusão foram considerados pacientes que apresentassem dor lombar crônica há no mínimo seis meses, com piora pela manhã e a extensão do tronco, e que apresentaram um teste diagnostico positivo com lidocaína a 1%. Como critérios de exclusão foram considerados pacientes que apresentavam déficit neurológico, doença reumatológica, coagulopatia, gravidez, alergia a anestésico local, incompatibilidade com corticosteróide, cirurgia na coluna lombar prévia, lesão tumoral, espondilolistes ou outra causa que pudesse justificar a dor.

Foi utilizado técnica padrão por um cirurgião de coluna experiente, em que o paciente foi posicionado em decúbito ventral em mesa radiotransparente no centro cirúrgico, feito o preparo da pele com solução degermante. Utiliza-se radioscopia para marcação e posicionamento da agulha, é feito o bloqueio de pele com lidocaína a 1%, em seguida é feito o bloqueio do ramo medial do ramo posterior do nervo espinhal que inerva a faceta articular com uma solução de 0,5 ml de bupivacaina a 0,25% e 0,5 ml (20mg) de acetato de metil predinisolona utilizando-se agulha de 22 gauge. O bloqueio foi feito no mínimo em dois níveis ,sendo que somente foram inclusos no estudo bloqueios nos niveis L3-4, L4-5 e L5-S1, unilateral ou bilateral, dependendo do exame físico e da resposta ao teste do bloqueio diagnóstico.

Para avaliação dos resultados foram utilizados a Escala Visual Analógica (EVA), avaliação funcional Oswestry Disabity Index 2.0 (ODI) e os critérios de MacNab. A Escala Visual Analógica é graduada de 0 a 10 em que o menor valor equivale a ausência de dor e o maior valor equivale a dor de mais forte intensidade. Na avaliação funcional Oswestry Disabity Index 2.0 (ODI), o paciente emite uma pontuação referente a uma serie de atividades do cotidiano como presença de dor, cuidados pessoais, capacidade de elevar peso e sono. Já na avaliação pelos critérios de MacNab o resultado do paciente é graduado após o procedimento como excelente, bom, regular e ruim quanto a resposta de satisfação do paciente. Os pacientes foram avaliados antes da infiltração e após o período um dia, uma semana, um mês , três meses e seis meses. Foi obtida a devida aprovação da comissão de ética da instituição e não houve conflito de interesses. Foram realizados para análise estatísticas os testes t de student para variáveis continuas e o teste do Qui-Quadrado para variáveis dicotômicas através do software SPSS para Windows. Foi utilizado como significância estatistica um p<0,05.

RESULTADOS

Pela avaliação com a Escala Visual Analógica da dor houve uma queda significativa da dor (p<0,05) no dia seguinte e nas semanas consecutivas ao procedimento, apesar da tendência a retornar aos padrões inicias ao final de seis meses (Figura 1).

A Figura 2 demonstra os resultados de acordo com os critérios de MacNab. Considerado-se como resultados satisfatórios os casos que tiveram bom ou excelente resultado. Obtivemos 73,3% de resultados satisfatórios na primeira semana, 63,3% de resultados satisfatórios no primeiro mês, 43,3% de resultados satisfatórios em três meses, e 36,6% de resultados satisfatórios no final de seis meses.

Pela avaliação funcional pelo Oswestry Disability Index 2.0 (Figura 3) encontramos uma queda de 47,6% do valor pré tratamento em três meses e uma queda de apenas 11% após 6 meses em relação aos valores pré tratamento.

Não foram observado complicações importantes relacionadas ao procedimento, com apenas três casos que referiram parestesia no trajeto nervoso relacionado a infiltração por poucas horas.

DISCUSSÃO

Existem na literatura diversos trabalhos sobre o tratamento da síndrome facetária, apresentando uma grande diversidade de resultados favoráveis e desfavoráveis^3,5-7, o que deixa o tema ainda em discussão sobre a real eficácia de tais tratamentos^7,8. O propósito deste estudo foi tentar elucidar melhor esta questão, definindo principalmente a eficácia do tratamento feito com anestésico local e corticosteróide e o tempo médio livre de dor dos pacientes submetidos a um único tratamento.

Uma crítica a este estudo seria a amostra que não foi muito extensa e o fato de o estudo não ter grupo controle e não ser randomizado, o que predispõe a existência de viés.

Nosso estudo sugere que a técnica seja eficaz por um período limitado de tempo na maior parte dos pacientes, com uma tendência a retornar aos padrões inicias passados três meses, como ja havia sido observado em outros trabalhos na literatura^11,12, porém pela pequena morbidade da técnica o procedimento pode ser repetido para se obter resultados mais duradouros¹⁶.

O tratamento proposto neste estudo se trata de um procedimento minimamente invasivo o que explica o baixo número de complicações encontradas, como foi o caso dos três pacientes que apresentaram parestesia no membro inferior correspondente a infiltração o que se correlacionaria ao contato do anestésico local com a raiz nervosa adjacente.

Existem na literatura vários protocolos para infiltração facetária utilizando desde anestésico local , corticóide, álcool,fenol entre outros, isoladamente ou em uma combinação entre eles^16,18-20. No presente estudo foi utilizado um anestésico local, que possivelmente teria um efeito de romper o ciclo vicioso de dor presente nestes pacientes⁷, e um corticóide de depósito que teria um efeito antiinflamatório a curto e a longo prazo no local. Por outro lado tais substâncias são largamente utilizadas , o que nos garante mais segurança na utilização neste protocolo.

Atualmente uma série de formas alternativas estão sendo estudadas com o intuito de definir qual seria o melhor tratamento para estes pacientes com lombalgia crônica por síndrome facetária^12,16,20, como é o caso da radiofreqüência que atualmente vem sendo motivo de vários estudos dos quais tem se demontrado resultados variáveis^21,22. No presente momento ainda se faz necessário mais estudos prospectivos, randomizados, placebo controlado bem conduzido para definir qual método será o mais adequado para o tratamento de tais pacientes⁸.

CONCLUSÃO

O tratamento proposto de bloqueio facetário no presente estudo é efetivo, de fácil realização e seguro, podendo ser uma arma útil no arsenal terapêutico para o tratamento da dor lombar crônica quando indicado em casos devidamente diagnosticados.

Recebido em 19/03/2011, aceito em 03/08/2011.

Trabalho realizado no Hospital do Servidor Publico Estadual - HSPE. São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jan 2012
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Recebido
  19 Mar 2011
• Aceito
  03 Ago 2011