Avaliação dos serviços de farmácia dos hospitais estaduais do Rio de Janeiro, Brasil

An evaluation of the services of state hospital pharmacies in Rio de Janeiro, Brazil

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Avaliação dos serviços de farmácia dos hospitais estaduais do Rio de Janeiro, Brasil

An evaluation of the services of state hospital pharmacies in Rio de Janeiro, Brazil

Mario Jorge Sobreira da Silva^I; Rachel Magarinos-Torres^II; Maria Auxiliadora Oliveira^III; Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro^II

^ICoordenação de Educação, Instituto Nacional de Câncer. Praça da Cruz Vermelha 23, Centro. 20.230-130 Rio de Janeiro RJ Brasil. [e-mail]

^IIFaculdade de Farmácia, Universidade Federal Fluminense

^IIINúcleo de Assistência Farmacêutica, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fiocruz

RESUMO

Este artigo apresenta o resultado de avaliação das farmácias dos hospitais próprios do Estado do Rio de Janeiro. Para a avaliação normativa foram empregados 62 indicadores de estrutura e processo, que permitiram verificar a adequação das atividades da farmácia hospitalar. Em seguida, os serviços foram estratificados por nível de complexidade do hospital. Em cada estrato foi aplicado um algoritmo de pontuação escalonada de acordo com as atividades executadas. Os hospitais foram então hierarquizados em cada estrato, sendo escolhidos para o estudo de casos múltiplos o pior e o melhor serviço de cada nível de complexidade, perfazendo um total de seis unidades. Nestas, foram aplicados 16 indicadores de resultados. Os dados foram analisados por síntese de casos cruzados. A avaliação do desempenho mostrou que apenas uma unidade realizava a contento as atividades de gerenciamento e programação. Quatro realizavam inadequadamente a aquisição de medicamentos. Os piores resultados de desempenho nos seis hospitais estudados foram relacionados ao componente armazenamento, e os melhores à atividade de distribuição. Os dados são preocupantes, por serem as atividades avaliadas consideradas centrais da farmácia hospitalar.

Palavras-chave: Serviço de farmácia hospitalar, Avaliação de serviços de saúde, Estudo de casos, Assistência farmacêutica

ABSTRACT

This article presents an evaluation of state-run hospital pharmacies in Rio de Janeiro. For the regulatory evaluation, 62 indicators of structure and procedures were used in order to establish the adequacy of the activities of the hospital pharmacy. The services were then stratified by level of complexity of the hospital. A scaled rating algorithm was applied to each stratum in accordance with the activities carried out. The hospitals were then hierarchically grouped for each stratum and the best and worst services at each level of complexity were chosen for the multiple case study, resulting in a total of six units. In these units 16 result indicators were applied and analysis of the resulting data was conducted by cross-case synthesis. The performance evaluation revealed that only one unit performed management and forecasting activities satisfactorily. Four units administered medication procurement inadequately. The worst results in terms of performance in the six hospitals studied were related to stock management and the best to distribution activities. The data are a cause for concern, since these are considered the core activities of the hospital pharmacy.

Key words: Hospital pharmacy services, Evaluation of health services, Case study, Pharmaceutical assistance

Introdução

Os hospitais são organizações clínicas e sociais, que têm como principal objetivo prestar assistência curativa e preventiva à população, além de funcionar como centros de formação de recursos humanos e de investigação científica¹. Nesta perspectiva, os hospitais sofrem influência de diversos fatores, tais como: perfil demográfico e epidemiológico da população alvo, disponibilidade de recursos humanos qualificados, financiamento, insumos e tecnologias em saúde, aspectos socioculturais e legais, além do modelo de organização dos serviços no sistema de saúde². A assistência hospitalar, que inclui a farmacêutica, é modulada pelo nível de complexidade dos serviços que oferece e pela inter-relação entre as atividades que desenvolve^3,4.

A Farmácia Hospitalar é uma unidade de caráter clínico e assistencial, dotada de capacidade administrativa e gerencial, sendo um dos setores mais importantes do hospital. É responsável pela provisão segura e racional de medicamentos, e, em algumas condições, de materiais médico-hospitalares, podendo estar vinculada à direção clínica e/ou administrativa da unidade⁵. Suas atribuições são diversas, compreendendo tanto as atividades gerais do ciclo da assistência farmacêutica (seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e dispensação de medicamentos, além de gerenciamento de recursos humanos financeiros e materiais), como as atividades especializadas relacionadas à utilização (seguimento farmacoterapêutico, farmacovigilância, informação sobre medicamentos, farmacotécnica) e ensino e pesquisa^5,6.

Atualmente, espera-se que o serviço de farmácia contribua diretamente para os resultados da assistência prestada aos pacientes e não atue apenas nas atividades de provisão de produtos e serviços⁵. Para isto, é essencial que a estrutura da farmácia seja adequada e os procedimentos operacionais bem definidos⁷.

A Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES-RJ), em 2008-2009, era responsável pela gestão de 20 hospitais com diferentes níveis de complexidade e alta capacidade instalada. Nessas unidades é grande a demanda de atendimentos e de utilização de novas tecnologias. Tais características refletem a importância desses hospitais para a atenção à saúde no Estado e para a necessidade da prestação de serviços de qualidade em todas as suas dimensões, o que inclui a farmácia hospitalar. Este artigo apresenta uma avaliação das farmácias dos hospitais próprios do Estado do Rio de Janeiro, com ênfase nos resultados de cada componente, a fim de contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços prestados por estas unidades.

Métodos

Foi feita uma avaliação normativa seguida de um estudo de casos múltiplos. O estudo foi desenvolvido em três etapas. Na primeira, que envolveu a avaliação normativa, foi adotado o modelo lógico empregado no estudo "Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil", que contempla um total de dez componentes, a saber: gerenciamento, seleção de medicamentos essenciais, logística (programação, aquisição e armazenamento), distribuição de medicamentos, informação, seguimento farmacoterapêutico, farmacotécnica e ensino e pesquisa⁷. Foram utilizados 62 indicadores de estrutura e processo, já validados⁷. O instrumento de coleta de dados⁷ foi atualizado com base na legislação vigente em 2008^8-10 e contemplou 224 perguntas.

Todos os hospitais estaduais sob a gestão direta da Secretaria Estadual de Saúde (SES) foram incluídos. As visitas foram previamente agendadas, e realizadas por pesquisadores de campo treinados, durante o mês de outubro de 2008, tendo duração de um dia por unidade hospitalar.

O banco de dados foi elaborado no aplicativo Microsoft Access^® (versão 2005). Foi realizada dupla digitação dos dados, de forma cega, sendo a correção executada sob supervisão. Os dados foram analisados considerando os indicadores selecionados e o modelo lógico adotado⁷, utilizando-se o programa estatístico SPSS^® (versão 13.0, 2003) e o Microsoft Excel^® (versão 2005).

A segunda etapa considerou os níveis de hierarquia dos hospitais, conforme classificação do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES)¹¹. Em seguida, foram identificados os componentes do modelo lógico realizados por cada uma das farmácias, no interior de cada estrato ou nível hierárquico.

Foram aplicados algoritmos de interdependência entre as atividades e de inter-relação entre os componentes, de acordo com método proposto por Messeder et al.¹², atribuindo-se pontuação escalonada de acordo com os níveis diferentes de complexidade das atividades realizadas, obtendo-se uma classificação ordenada das unidades. Esta pontuação foi comparada com a ideal, segundo o algoritmo utilizado¹², sendo o resultado expresso na forma de percentual de aproximação, categorizado da seguinte forma: i) 0 a 33,3 % baixa pontuação cumprimento regular; ii) 33,4 a 66,6 % média pontuação cumprimento médio; e, iii) 66,7 a 100 % alta pontuação bom cumprimento.

Analisou-se também, segundo o nível hierárquico, a proporção de farmácias hospitalares que realizavam todas as atividades denominadas centrais, quais sejam: gerenciamento, seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e informação^7,12.

A terceira etapa envolveu o estudo de casos múltiplos. Com base no resultado da classificação ordenada das unidades, foram selecionados seis casos representados pelo serviço de pior e de melhor pontuação em cada nível de hierarquia. Nesta etapa optou-se por estudar os resultados relacionados às atividades centrais da farmácia hospitalar, visto que estas devem ser desenvolvidas por todos os serviços, independente da complexidade hospitalar, sendo transversais em todos os níveis hierárquicos¹².

Conforme proposto por Magarinos-Torres¹³, para cada componente da farmácia hospitalar foram selecionados indicadores de resultados considerados importantes para a avaliação de desempenho (Quadro 1). A falta de consenso de especialistas, no referencial teórico¹³ utilizado nesta etapa do estudo, quanto aos indicadores de resultados referentes às atividades de seleção e informação inviabilizou a observação específica desses componentes. Foi considerado desempenho satisfatório o atingimento mínimo de 70% dos indicadores de resultado.

A coleta dos dados foi realizada durante o período de setembro a novembro de 2009, por meio de entrevistas, de observação direta, da análise de dados documentais e dos registros em arquivos, e sempre com a autorização prévia da direção da unidade e da chefia do serviço de farmácia. Um banco de dados foi desenvolvido no aplicativo Microsoft^® Excel (Microsoft^® Corporation, 2007). Os dados foram duplamente digitados e revisados. Foram consideradas as categorias de análise diretamente relacionadas aos componentes do modelo lógico e as evidências analisadas por meio de síntese de casos cruzados^7,14. Todas as participações foram voluntárias e os dados foram coletados após aceite dos participantes. O estudo foi aprovado pelo CEP ENSP.

Resultados

Diagnóstico da avaliação normativa

Entre os vinte hospitais estaduais visitados: 08 (40 %) eram especializados, 04 (20 %) eram gerais e 08 (40 %) eram de emergência. Estes hospitais reuniam, à época, 3.698 leitos, cerca de 6,5% do total dos hospitais do estado do Rio de Janeiro. Eles apresentavam em média 170 leitos ativos, e a maioria (70%) realizava atendimento ambulatorial.

Dos 20 hospitais, 19 constavam do organograma da estrutura organizacional da instituição. Em quinze deles (78,9%) a farmácia encontrava-se representada como órgão, divisão, departamento, serviço, setor ou seção responsável pelos medicamentos. Em três, a farmácia estava vinculada à área administrativa ou de suprimentos, enquanto nos demais encontrava-se hierarquicamente ligada à área clínica.

Os serviços de farmácia funcionavam, em média, 18 horas diariamente, variando de 12h a plantão ininterrupto de 24h. A área física média das farmácias era de 136,6 m². A menor farmácia apresentava 25 m² e a maior tinha 500 m². Os farmacêuticos estavam presentes durante todo o período de funcionamento em todas as unidades estudadas, com uma média de 10 profissionais por hospital, variando de 3 a 22. A relação farmacêutico/leito foi de um profissional para cada 15 leitos, variando de 1:4 a 1:43 leitos ativos.

Os serviços de farmácia realizavam, em média, seis atividades, entre as dez avaliadas no estudo. A única unidade que exercia todas as atividades avaliadas contava com 14 farmacêuticos, enquanto a unidade que contava com o maior número de farmacêuticos, 22 profissionais, exercia apenas seis atividades.

O gerenciamento era desenvolvido em todos os serviços avaliados, porém a grande maioria (16/20) cumpria menos de 50% dos indicadores propostos. Em duas era realizado planejamento de objetivos e metas.

Apenas uma farmácia cumpria 75% dos indicadores relacionados ao componente seleção. Uma unidade, embora não apresentasse relação própria de medicamentos essenciais, possuía protocolos terapêuticos para o uso de alguns medicamentos.

A totalidade dos indicadores propostos da atividade programação não era cumprida em quatro unidades. Em oito faltavam medicamentos considerados essenciais para o controle e o tratamento das principais causas de internação no Estado. A maioria (17/20) das unidades realizava aquisição de medicamentos, mas apenas em regime de emergência. Em geral, os medicamentos eram adquiridos pela SES-RJ e posteriormente distribuídos às farmácias hospitalares.

O componente armazenamento foi o que apresentou o melhor resultado, estando todos os indicadores atendidos em dezesseis unidades. Há de se destacar que esta atividade era desempenhada em 95% dos hospitais por uma empresa terceirizada.

Com relação ao fornecimento de medicamentos à pacientes hospitalizados, o modelo de sistema de distribuição era o individualizado em dez farmácias, coletivo em quatro e misto ou combinado em seis. A média de cumprimento das boas práticas de dispensação de medicamentos foi de 60,5%.

A informação sobre medicamentos era realizada em apenas dois serviços de farmácia. Nessas unidades, porém, somente 50% dos indicadores relacionados ao componente eram atendidos. Em relação ao seguimento farmacoterapêutico, em três unidades o farmacêutico participava das visitas médicas; porém, em nenhuma delas era realizada orientação sobre os medicamentos em uso. O processo de monitoramento terapêutico dos fármacos ocorria em três unidades, mas apenas uma contava com a participação do farmacêutico. As atividades de farmacovigilância aconteciam com o devido registro em cinco unidades embora nenhuma delas funcionasse como hospital sentinela.

A atividade de farmacotécnica era desempenhada em quatro dos hospitais estudados. Ressalta-se que esses serviços não realizavam controle de qualidade dos medicamentos fracionados e/ou manipulados.

O componente ensino e pesquisa esteve presente em treze unidades. Destas, a maioria (12/13) desenvolvia algum tipo de programa ou atividade voltada para a formação profissional em farmácia hospitalar centrada em estágios acadêmicos. Duas realizavam sessões científicas bimestrais no próprio serviço.

Os resultados segundo os indicadores propostos encontram-se descritos na Tabela 1.

Diagnóstico por nível de hierarquia

A estratificação por níveis de hierarquia¹¹ mostrou que 30% dos hospitais estudados estavam no nível 6, 30% no 7 e 40% no 8.

Na Tabela 2 são apresentados os componentes do modelo lógico desempenhados por cada uma das farmácias hospitalares, segundo nível de hierarquia dos hospitais; as pontuações obtidas para cada atividade desenvolvida; e a total de cada serviço, após aplicação do algoritmo¹².

De acordo com o percentual de aproximação, nenhum serviço de farmácia hospitalar apresentou um bom cumprimento (Tabela 2). A adequação máxima alcançada não ultrapassou 2/3 da pontuação ideal, para todos os níveis de hierarquia, correspondente a 624,9 pontos para serviços de farmácia de hospitais de nível 6; 830,8 pontos para as de nível 7; e 884,3 pontos para as de nível 8¹².

As unidades de nível 6 realizavam de cinco a seis atividades, as de nível 7 variavam entre cinco e oito, enquanto as de nível 8 desenvolviam de sete a dez componentes. Com relação às atividades centrais, a análise por nível hierárquico apontou que as unidades dos níveis 6 e 7 não desenvolviam todos os componentes e que apenas 25% (2/8) dos serviços de nível 8 realizavam todas as atividades.

Avaliação de desempenho das farmácias hospitalares

Entre as farmácias que apresentaram os melhores serviços foram selecionadas RJ8 (nível 6), RJ12 (nível 7) e RJ2 (nível 8) e entre aquelas que apresentaram os piores serviços RJ14 (nível 6), RJ9 (nível 7) e RJ20 (nível 8).

Todos os casos estudados desenvolviam gerenciamento, programação, aquisição e distribuição. O armazenamento era executado por empresa terceirizada. Três unidades desenvolviam atividades de ensino e pesquisa (RJ12, RJ20 e RJ2); uma (RJ2) realizava farmacotécnica e seguimento farmacoterapêutico. Ainda que não formalmente avaliadas nos hospitais, foi possível verificar que duas unidades esboçavam atividades relacionadas à seleção de medicamentos (RJ12 e RJ2) e uma (RJ12) atividades de informação sobre medicamentos.

Existiam, em média, 12 farmacêuticos nas unidades estudadas nesta etapa, variando entre 5 e 21. A média do total de funcionários era de 21 profissionais, variando entre 12 e 31. A Tabela 3 sumariza o desempenho dos serviços de acordo com os indicadores de resultados.

Com exceção de RJ2, não havia atos normativos (mesmo que institucionais) implantando as comissões multidisciplinares e nomeando seus participantes. As atividades eram desenvolvidas informalmente, não havendo inclusive registros daquelas que eram promovidas pelos membros da equipe, nem das reuniões realizadas. O planejamento de objetivos e metas era realizado em duas unidades (RJ12 e RJ2) e o manual de normas e procedimentos era editado em três das seis unidades avaliadas (RJ8, RJ12 e RJ2).

Em relação à programação verificou-se que o Consumo Médio Mensal (CMM) era a informação utilizada para calcular a quantidade de medicamentos em três unidades. Apenas a unidade RJ2 utilizava a curva ABC referência, além do CMM. Na unidade RJ12 a quantidade necessária de medicamentos para o atendimento ambulatorial era estimada por meio do cálculo da demanda reprimida.

Todas as seis unidades afirmaram utilizar a Lista de Medicamentos Essenciais (LME) do Estado para orientar a solicitação das compras. As informações sobre o consumo físico de medicamentos eram atualizadas diariamente em duas unidades (RJ12 e RJ2), semanalmente em outras duas (RJ9 e RJ20) e mensalmente em uma (RJ14). A farmácia hospitalar de RJ8 não atualizava os seus dados, embora houvesse atualização diária dos dados na Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) terceirizada. Duas unidades (RJ12 e RJ2) realizavam cadastro, avaliação e qualificação dos fornecedores de medicamentos.

No armazenamento, três unidades (RJ9, RJ20 e RJ2) afirmaram registrar os medicamentos perdidos por validade e/ou por perda da qualidade. A emissão de parecer técnico no momento do recebimento dos medicamentos na unidade só era realizada em RJ2. Os casos estudados desenvolviam sistema de distribuição individualizado, com exceção da unidade RJ12, onde o sistema era misto ou combinado. Apenas em RJ2 as prescrições eram informatizadas. Todas as unidades adotavam a conferência dos medicamentos distribuídos como medida preventiva e/ou corretiva para minimizar os erros detectados.

Discussão

O desenvolvimento de práticas de gestão da qualidade depende de uma estrutura organizacional que viabilize as ações do serviço e que demandam procedimentos bem definidos, atividades integradas e busca permanente de melhorias de processos e resultados¹⁶. Nas unidades avaliadas havia ausência quase completa de planejamento por objetivos e metas, e também, de manual de normas e procedimentos.

A gestão da farmácia hospitalar deve proporcionar condições adequadas para a obtenção da qualidade da assistência prestada e garantir a contribuição técnica, científica, clínica e administrativa^5,16,17. Nenhum hospital estudado implementava processos de gestão participativa focados na qualidade e nos resultados contrariando o modelo de gestão mais adequado para as farmácias hospitalares¹⁶. A abordagem gerencial participativa e alinhada à filosofia institucional tem sido apontada como uma iniciativa efetiva para a melhoria do cuidado¹⁸ embora não seja a realidade da maioria dos hospitais brasileiros⁷. Este resultado mostra a fraca articulação do serviço de farmácia hospitalar com os demais setores do hospital.

A inexistência de um planejamento adequado às ações desempenhadas, a falta de manual de normas e procedimentos e a ausência de farmacêuticos e outros profissionais da farmácia nas comissões multidisciplinares, comprometem o gerenciamento¹⁸. É possível dizer que os indicadores relativos ao gerenciamento possibilitaram o reconhecimento de unidades que fazem planejamento e que este, logicamente, favorece a gestão. É digno de nota que na unidade (RJ2), onde o planejamento foi priorizado, todos os indicadores do componente gerenciamento foram atendidos.

A seleção de medicamentos aparece como atividade essencial para a farmácia hospitalar, oferecendo a base para o desenvolvimento das demais atividades e para seu uso seguro e racional. A atividade envolve a constituição de uma comissão responsável pelo processo normalmente denominada Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), o processo de seleção em si, a divulgação da LME e uma avaliação dos resultados alcançados¹⁹. Não foi possível avaliar a seleção nos hospitais estudados, mas é importante destacar alguns pontos. A lista-base era elaborada pela SES-RJ. Ainda que quatro em 20 hospitais possuíssem CFT, três sequer apresentavam uma lista produzida por processo de seleção baseada em evidências, mas apenas uma lista de compras.

O processo de seleção é formador para a farmácia hospitalar. A falta de um processo sistemático e implantado de seleção torna acrítica a gestão da farmácia hospitalar, a ponto de reconhecer uma lista de compras como uma LME. A realização do processo no nível central pode ainda apresentar dificuldades adicionais no envolvimento das equipes e na inadequação da lista resultante ao perfil de cada unidade. Nesses hospitais verificou-se que os medicamentos selecionados realmente não respondiam às necessidades dos pacientes internados.

O estudo apontou que o controle de estoque limitado a cálculos de consumo médio e desprovido de rigor no inventário foi danoso ao desempenho. As unidades analisadas (RJ8, RJ9, RJ12, RJ14, RJ20) apresentavam os dois problemas. Vieira et al.²⁰, relacionaram problemas na programação quando esta se baseou, exclusivamente, no consumo histórico dos medicamentos, mostrando que o uso de apenas uma estratégia na programação proporciona erros sistemáticos de fornecimento. Já Moura e Perini²¹ apontam que problemas de programação relacionam-se à falta de um controle físico rigoroso dos medicamentos disponíveis na unidade.

Por outro lado, foi possível observar que havia execução de procedimentos de programação, ainda que centrados no controle de estoque e em estimativas de demanda. Entre a avaliação normativa e o estudo de casos a análise do componente programação sofreu mudanças importantes. Embora o diagnóstico não tenha identificado a atividade de programação nas unidades, o estudo de caso mostrou que alguns procedimentos relacionados a este componente eram realizados, atendendo a 2/3 dos indicadores de resultados propostos. A mudança verificada indica que a forma pela qual a existência da atividade foi diagnosticada "tudo ou nada" - não é o melhor modo de caracterizá-la. O diagnóstico da farmácia hospitalar no Brasil tinha a intenção de realizar uma segunda fase de estudos de casos em âmbito nacional⁷, na qual este refinamento de critérios poderia ter sido feito, mas o estudo não se realizou. O presente trabalho parece ter cumprido esta função. Assim, para o diagnóstico, não há porque ignorar alguns procedimentos de programação, podendo-se, no futuro, escalonar o nível de cumprimento da atividade.

O processo de aquisição objetiva disponibilizar medicamentos selecionados de qualidade, com preço justo, em tempo oportuno e nas quantidades necessárias. O alcance desse objetivo depende de um sistema adequado de gestão de suprimentos, o que demanda um processo continuado de seleção, avaliação e qualificação de fornecedores, e também, de um monitoramento eficiente do procedimento de compra²². A participação dos farmacêuticos hospitalares no processo de aquisição de medicamentos é, portanto, fundamental para a obtenção de melhores resultados²³.

Apenas as compras de medicamentos não selecionados e/ou aqueles necessários para suprir condições emergenciais eram realizadas diretamente pelos hospitais estaduais. Os procedimentos de aquisição regular dos medicamentos ocorriam de forma centralizada. Ainda que recomendável, por reduzir os custos da aquisição²⁰, a compra centralizada proporciona pouca ingerência das unidades e dos farmacêuticos sobre a habilitação técnica dos fornecedores e sobre a qualificação dos produtos a serem adquiridos, trazendo possíveis inconformidades²⁴, gerando risco aos pacientes.

O cadastramento e a avaliação dos fornecedores, além da obediência aos critérios estabelecidos na legislação em vigor²⁵, aparecem como etapas fundamentais para a aquisição de medicamentos de qualidade. Das 20 unidades avaliadas, muitas não realizavam cadastramento ou avaliação dos fornecedores, sendo razoável estimar a ocorrência de problemas, considerando a falta de medicamentos nas unidades analisadas. No exercício da compra centralizada, portanto, recomenda-se o emprego de critérios claros e a participação de todos os atores envolvidos. Essa participação não deve se limitar ao processo de definição do elenco de medicamentos a serem comprados, mas ocorrer em outras etapas do processo de aquisição²³.

Os resultados da avaliação normativa mostram que o componente armazenamento foi o que atendeu ao maior número de indicadores de estrutura e processo. Esta atividade produz dados essenciais para a gestão estratégica e retroalimenta as etapas logísticas com informação atualizada sobre o consumo e sobre o comportamento dos medicamentos armazenados, zelando, assim, pela qualidade e pela disponibilidade²⁶ dos produtos. O controle das condições de armazenamento e a realização de inventários periódicos estão entre as ações que devem ser adotadas para evitar perdas, seja por deterioração ou por caducidade²². Contrapondo-se ao observado na avaliação normativa, o pior desempenho dos serviços avaliados na terceira etapa ocorreu nesta atividade. Aponta-se como possível causa, dentre outras, a deficiência do fluxo de informações entre farmácia hospitalar e CAF (terceirizada) nos hospitais estudados, ocasionando verdadeiro obstáculo para a gestão dos suprimentos e inviabilizando as ações apontadas pela literatura.

A avaliação normativa mostrou que grande parte dos hospitais não cumpria todos os critérios de boas práticas de distribuição de medicamentos. Sendo esta atividade a única exercida em todos os serviços de farmácia hospitalar, esperava-se que fosse desenvolvida com maior efetividade. Paradoxalmente, apesar das dificuldades dos sistemas de distribuição apresentados, esta atividade foi a que apresentou o melhor desempenho.

Um sistema adequado de distribuição de medicamentos deve proporcionar a diminuição de erros de medicação, a racionalização do uso de medicamentos, a redução de custos hospitalares, o aumento da segurança ao paciente e o controle adequado da farmacoterapia²⁷. Embora tenham sido observadas diferenças entre os casos estudados, em média apenas 1% dos medicamentos eram distribuídos erradamente, em um turno de 12 horas de trabalho.

Diagnóstico sobre os serviços de farmácia hospitalar de Porto Rico²⁸ destacou que as falhas no processo de distribuição são responsáveis por aproximadamente 4% dos erros de medicação. Entre as causas dos erros de distribuição apontadas pela literatura, estão os problemas de comunicação, os relacionados aos aspectos do medicamento e os relacionados às condições de trabalho^27,29. Os problemas relativos às condições de trabalho, como espaço físico insuficiente, ausência de procedimentos escritos e falhas na disposição dos medicamentos no setor (RJ8, RJ9, RJ12, RJ14, RJ20) parecem ter sido as principais causas de erros de distribuição detectadas neste estudo.

A avaliação farmacêutica das prescrições de medicamentos excetuando as emergenciais bem como a conferência dos medicamentos distribuídos, antes de serem encaminhados para a administração aos pacientes, são apontados como recomendações importantes na prevenção de erros³⁰. Em todos os casos avaliados na terceira etapa, a atividade de distribuição era executada através do sistema de dose individualizada ou de forma mista, garantindo assim a presença do controle farmacêutico da prescrição no fluxo de trabalho.

A informação de medicamentos era praticamente inexistente nos serviços. Cabe ressaltar a importância desta atividade, uma vez que o insumo deve estar disponível junto com informações que garantam sua utilização segura e efetiva. O diagnóstico da farmácia hospitalar do Brasil também apontou o componente informação como o menos atendido, ratificando a necessidade urgente de melhoria e a falta de atenção dos gestores e profissionais para esta atividade dentro da farmácia hospitalar⁷.

O seguimento farmacoterapêutico tem sido apontado como medida fundamental para a prevenção e a detecção precoce de eventos adversos e outros problemas relacionados aos medicamentos, favorecendo o uso seguro da farmacoterapia e a qualidade da assistência⁷. Diagnóstico situacional mostrou que, nos Estados Unidos, em 2009, o monitoramento dos pacientes por farmacêuticos acontecia em 97,3% dos hospitais³¹. Nos hospitais estaduais do Rio de Janeiro, apenas 30% desenvolviam alguma prática relacionada a esta atividade, sendo a notificação de reações adversas a medicamentos a principal ação realizada.

Embora a atividade de farmacotécnica não seja considerada como central da farmácia hospitalar, sua existência apresenta vantagens: a redução de custos, a adequação de fórmulas para uso pediátrico e a manipulação de medicamentos indisponíveis no mercado^32-34. Espera-se que esteja presente em hospitais que prestam serviços de maior complexidade¹². Não foi o que se verificou nos hospitais estudados. Ademais, sendo essencial que o preparo de medicamentos seja adequado e cumpra as boas práticas de manipulação³³, observou-se que as unidades que desenvolviam o componente atendiam apenas parcialmente as normas vigentes na legislação brasileira, podendo mais comprometer do que beneficiar o usuário.

Muitas unidades desempenhavam alguma atividade relacionada ao componente ensino e pesquisa, promovendo atualização e capacitação profissional. É preocupante que uma unidade funcionando aquém dos padrões mínimos de qualidade desenvolva atividades de ensino, pois influencia diretamente a formação de futuros profissionais. Além disso, o processo permanente de capacitação profissional adotado nas instituições não parecia contribuir para subsidiar mudanças na qualidade dos serviços, principalmente no que se refere às atividades centrais da farmácia hospitalar.

A hierarquização dos serviços, segundo Messeder et al.¹², foi capaz de diferenciar os melhores e os piores. A análise dos casos específicos da amostra permitiu observar que os hospitais com melhores desempenhos dentro de cada nível de complexidade desenvolviam um número maior de atividades, comparado aos demais hospitais do mesmo estrato.

Considerando os indicadores de resultados, utilizados na terceira etapa, apenas um serviço (RJ2) apresentou desempenho satisfatório, com 75% dos indicadores atendidos. Não foi observada correlação entre o número de farmacêuticos e de funcionários da farmácia em cada instituição com bons ou maus resultados. Este fato sugere não apenas a necessidade de revisão da distribuição das funções dentro dos serviços, ou até mesmo dentro da própria rede estadual, como também a reavaliação da função do farmacêutico nos serviços, uma vez que este resultado reproduz o encontrado no Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil⁷.

Percebe-se que a maioria das unidades não executava o conjunto das atividades centrais, sinalizando uma inadequação real desses serviços. Chama atenção que 50% dos serviços de farmácia dos hospitais de nível hierárquico 8 apresentava grau insuficiente de adequação. Participantes de cadeia de cuidados de maior complexidade, as falhas desses serviços podem se traduzir em efeitos danosos de maior gravidade sobre uma população mais vulnerável, constituindo risco sanitário.

A metodologia utilizada no presente trabalho possibilitou a avaliação da farmácia hospitalar, demonstrando que o estudo de caso é o procedimento mais adequado para investigar fenômenos contextualizados em um sistema complexo. O emprego de estudos de casos múltiplos, envolvendo o uso de diversas fontes de evidências examinadas sob olhar analítico único, proporciona incremento na validade interna do estudo e na possibilidade de fazer inferências¹⁴. Na prática, a escolha metodológica contribuiu para a conclusão de que farmácias hospitalares que apresentaram melhor estrutura e processo foram também aquelas que obtiveram os melhores resultados de atividades, traduzindo-se em desempenho satisfatório.

Os indicadores de resultados dependem dos de estrutura e processo. Um limite deste estudo foi o tempo passado entre a coleta de dados de estrutura e processo e a de informações relacionadas aos resultados. Este intervalo pode ter mascarado ou ter sido capaz de impedir a detecção de mudanças no fluxo do sistema. Uma observação simultânea das variáveis de estrutura, processo e resultados poderia ter aumentado a confiabilidade das correlações empregadas para a avaliação de desempenho. O refinamento de alguns indicadores de resultados poderia melhor avaliar atividades como seleção, programação e informação de medicamentos, ou ainda, o conjunto dos componentes da farmácia hospitalar.

O marco teórico de Donabedian³⁵ foi desenvolvido para a avaliação do cuidado. Em serviços onde o componente gerencial é muito forte, como na farmácia hospitalar, um misto de atividades de gestão e da clínica, a transposição perfeita da teoria é mais difícil. Os indicadores de estrutura e processo estão fortemente sustentados em atividades de gestão. Se os de resultado partem para medição de desfechos clínicos, proporcionam para aqueles que efetuam gestão pouca clareza sobre a importância do seu trabalho para o cuidado. Muitos entraves a processos de acreditação originam-se nesta dificuldade. Este estudo, ao aplicar indicadores de resultado voltados para a gestão e fortemente calcados naqueles de estrutura e processo, buscou transpô-la. A partir disso, indicadores de resultado mais afeitos aos desfechos clínicos poderão complementar a grade atual, com a perspectiva de potencializar a avaliação, destacando não apenas os resultados produzidos dentro do próprio serviço, mas também salientando os efeitos externos à unidade hospitalar.

Considerações Finais

O serviço de farmácia hospitalar é responsável por diversas atividades com forte impacto na assistência. As variadas necessidades dos pacientes requerem que as farmácias hospitalares desempenhem uma série de atividades de modo organizado. As funções do farmacêutico hospitalar exigem comprometimento com os resultados dos seus serviços e não somente com o fornecimento de medicamentos.

As dificuldades apresentadas pelas farmácias hospitalares do Estado do Rio de Janeiro são compartilhadas por outras de todo o Brasil. No entanto, as limitações encontradas, especificamente em relação aos resultados de estrutura e processo, quase dez anos após o estudo nacional que forneceu linha-base para as atividades aqui discutidas, mostram que o panorama parece não ter apresentado mudanças, pelo menos no âmbito do estado, requerendo posicionamento e enfrentamento das instâncias de gestão envolvidas.

Frente ao estado da arte, este estudo é inovador, sendo o primeiro a integralizar um modelo completo de avaliação da farmácia hospitalar, baseado em exame de estrutura, processo e resultado, aplicando-o a um importante conjunto de hospitais no país. O trabalho permite que as falhas apontadas, bem como as fortalezas dos serviços estudados, sejam exploradas pelos gestores das unidades e de modo global, pelo gestor estadual.

Espera-se que esta avaliação possa contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços prestados aos usuários da rede de farmácias hospitalares do Estado do Rio de Janeiro, indicando caminhos para a tomada de decisão e para a gestão.

Colaboradores

MJ Sobreira, R Magarinos-Torres e CGS Osorio-de-Castro participaram igualmente em todas as etapas do artigo MA Oliveira participou da análise e interpretação dos dados e da revisão crítica do artigo.

Artigo apresentado em 14/08/2012

Aprovado em 20/10/2012

Versão final apresentada em 26/10/2012

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Nov 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2013