| Características sociodemograficas |
|
| Sexo |
( ) Feminimo ( ) Masculino |
| Idade |
______anos |
| Escolaridade |
( ) Sem escolaridade ou Ensino Fundamental incompleto; ( )
Ensino Fundamental completo; ( ) Ensino Médio completo; ( )
Ensino Superior completo |
| Situação empregatícia |
( ) Empregado; ( ) Autônomo; ( ) Aposentado; ( )
Pensionista; ( ) Desempregado; ( ) Afastado; ( ) Estudante;
( ) Do lar |
| Classificação econômica * |
( ) A ( ) B ( ) C ( ) D ( ) E |
| Características clínicas de acompanhamento do caso |
|
| Tempo de tratamento do HIV/AIDS |
______meses |
| Status clínico |
( ) Sintomático ( ) Assintomático |
| Linfócitos T-CD4+ |
( ) < 350 ( ) 350-499 ( ) > 500 |
| Carga viral |
( ) Indetectável ( ) Detectável |
| Condições crônicas associadas |
( ) Sim ( ) Não |
| Coordenação da assistência no SAE |
|
| V1 – Leitura o prontuário/ficha durante a consulta |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V2 – Anotação no prontuário durante a consulta
médica/enfermagem |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V3 – Recebimento dos resultados impressos dos exames |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V4 – Resultados de exames prontos e disponíveis quando
comparece ao serviço |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V5 – Avisado sobre o agendamento da consulta de
retorno |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V6 – Questionamento sobre a regularidade no uso dos
medicamentos |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V7 – Questionamento sobre a ocorrência de efeitos
colaterais |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V8 – Questionamento sobre aparecimento de
intercorrências |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V9 – Questionamento sobre as condições de vida das pessoas
que vivem com HIV/AIDS |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V10 – Questionamento sobre o recebimento de apoio durante o
tratamento |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V11 – Orientação sobre ONGs |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V12 – Utilização da atenção básica |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V13 – Utilização de Pronto Atendimento |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V14 – Utilização de outros ambulatórios públicos |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| Coordenação da assistência entre outros serviços |
|
| V15 – Encaminhamento para atendimento com outros
profissionais e serviços de saúde |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V16 – Discussão sobre os possíveis locais de atendimento em
caso de encaminhamento |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V17 – Auxilio para o agendamento de consultas junto a
outros serviços de saúde |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V18 – Recebimento de comprovante do agendamento de consulta
em outro serviço de saúde |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V19 – Fornecimento de informações escritas para ser
entregue no outro serviço de saúde |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V20 – Obtenção de atendimento quando encaminhado |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V21 – Recebimento de guia de contrarreferência |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V22 – Discussão sobre os resultados da consulta em outro
serviço |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
| V23 – Interesse quanto ao atendimento prestado em outros
serviços |
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 |
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