Cooperação e Coordenação na Implementação de Políticas Públicas: O Caso da Saúde

Menicucci, Telma; Marques, Alisson Maciel de Faria

doi:10.1590/00115258201693

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Brasil

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Sumário

Artigos • Dados rev. ciênc. sociais 59 (3) • Jul-Sep 2016 • https://doi.org/10.1590/00115258201693 copiar

Cooperação e Coordenação na Implementação de Políticas Públicas: O Caso da Saúde^* * Agradecemos os comentários de Carlos Aurélio Pimenta de Faria e Marta Arretche à primeira versão deste artigo, apresentada na Associação Nacional de Pós-Graduação e Pesquisa em Ciências Sociais (Anpocs), e também aos pareceristas anônimos de DADOS – Revista de Ciências Sociais, que muito contribuíram para ampliar a sua qualidade.

Cooperation and Coordination in the Implementation of Social Public Policies: The Case of Health Policy

Coopération et Coordination dans la Mise en œuvre des Politiques Publiques: Le Cas de la Santé

Cooperación y Coordinación en la Implementación de Políticas Públicas: El Caso de la Salud

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

O artigo compara o grau de implementação da regionalização da assistência à saúde no Brasil a partir de um estudo em profundidade em amostra de estados. Considera-se que a gestão de políticas sociais em contexto federativo coloca a necessidade de combinar autonomia e cooperação dos entes federados, levando ao clássico problema da ação coletiva. Embora as regras institucionais definidas nacionalmente favoreçam a cooperação, elas não são capazes de explicar as variações entre as unidades da federação. Para interpretar essas diferenças foi construído um modelo de regressão com a identificação de fatores explicativos de dois níveis: no municipal foram considerados fatores estruturais (recursos que afetam a capacidade de prestação de serviços de saúde) e, no segundo nível, considerou-se a atuação do estado como coordenador e indutor da cooperação. Tanto os fatores estruturais quanto a atuação do nível estadual têm efeitos importantes sobre a regionalização e os incentivos federais não têm sido capazes de garantir a adesão completa dos entes federados e nem de eliminar os entraves estruturais.

regionalização; saúde; federalismo; cooperação; coordenação

Nível de Atenção	Indicadores	Fontes
IAB	Proporção da população cadastrada pela Estratégia de Saúde da Família.	Pacto da Saúde, 2010. Datasus/Ministério da Saúde⁹
	Proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas de pré-natal.
	Taxa de internações por diabetes mellitus e suas complicações.
	Taxa de internações por acidente vascular cerebral (AVC).
	Percentual de crianças menores de 5 anos com baixo peso para idade.
	Cobertura populacional estimada das equipes de Saúde Bucal da Estratégia Saúde da Família.

IMC	Proporção de procedimentos hospitalares de média complexidade realizados na mesma região de residência, identificada pela CIR, por mil habitantes¹⁰.	Concebido e calculado pelos autores a partir de dados do SIH/Datasus/ Ministério da Saúde

IAC	Proporção de procedimentos hospitalares de alta complexidade realizados na mesma região de residência, identificada pelo PDR, por 100 mil habitantes.	Concebido e calculado pelos autores a partir de dados do SIH/Datasus/ Ministério da Saúde

Índice		PA	MA	RN	BA	MG	SP	RS
IAB	Média das regiões	0,378	0,493	0,870	0,519	0,653	0,599	0,614
	Menor – Maior	0,232 – 0,471	0,392 – 0,571	–	0,359 – 0,593	0,564 – 0,733	0,468 – 0,696	0,497 – 0,769
	C.V. (%)	18,78	10,95	–	14,84	7,96	10,35	16,94

IMC	Média das regiões	0,641	0,648	0,000	0,603	0,384	0,511	0,655
	Menor – Maior	0,112 – 1	0,449 – 0,843	–	0,329 – 0,897	0,116 – 0,793	0,3 – 0,866	0,345 – 0,869
	C.V. (%)	58,97	21,14	–	24,21	48,18	28,18	28,55

IAC	Média das regiões	0,382	0,219	0,714	0,221	0,306	0,746	0,458
	Menor – Maior	0,002 – 0,991	0 – 0,987	–	0 – 1	0 – 0,994	0,428 – 0,99	0 – 0,99
	C.V. (%)	97,38	179	–	171,04	126,8	20,38	96,72

IR	Média das regiões	0,467	0,453	0,602	0,448	0,448	0,619	0,576
	Menor – Maior	0,166 – 0,767	0,342 – 0,727	–	0,312 – 0,727	0,265 – 0,794	0,458 – 0,737	0,429 – 0,789
	C.V. (%)	50,54	32,67	–	36,38	37,5	11,31	23,61

Regiões		8	8	1	9	13	17	7

Índice	Classificação	PA		MA		RN		BA		MG		SP		RS		Total
		Qt.	%	Qt.	%	Qt.	%	Qt.	%	Qt.	%	Qt.	%	Qt.	%	Qt.	%
IAB	Baixo	8	100	4	50,0	0	0,0	2	22,2	0	0,0	1	5,9	1	14,3	16	25,4
	Médio	0	0,0	4	50,0	0	0,0	7	77,8	13	100	16	94,1	6	85,7	46	73,0
	Alto	0	0,0	0	0,0	1	100	0	0,0	0	0,0	0	0,0	0	0,0	1	1,6

IMC	Baixo	3	37,5	1	12,5	1	100	1	11,1	10	76,9	8	47,1	1	14,3	25	39,7
	Médio	0	0,0	6	75,0	0	0,0	7	77,8	3	23,1	8	47,1	4	57,1	28	44,4
	Alto	5	62,5	1	12,5	0	0,0	1	11,1	0	0,0	1	5,9	2	28,6	10	15,9

IAC	Baixo	6	75,0	6	75,0	0	0,0	7	77,8	9	69,2	1	5,9	3	42,9	32	50,8
	Médio	1	12,5	1	12,5	0	0,0	1	11,1	1	7,7	9	52,9	2	28,6	15	23,8
	Alto	1	12,5	1	12,5	1	100	1	11,1	3	23,1	7	41,2	2	28,6	16	25,4

IR	Baixo	3	37,5	6	75,0	0	0,0	7	77,8	9	69,2	1	5,9	3	42,9	29	46,0
	Médio	5	62,5	2	25,0	1	100	2	22,2	4	30,8	16	94,1	4	57,1	34	54,0
	Alto	0	0,0	0	0,0	0	0,0	0	0,0	0	0,0	0	0,0	0	0,0	0	0,0

Total de regiões		8	100	8	100	1	100	9	100	13	100	17	100	7	100	63	100

Grupo	Indicador	Fontes
Capacidade financeira e gastos em saúde	1. PIB per capita (em milhares de reais)	IBGE
	2. Percentual de recursos de transferências governamentais em relação à receita total	Siops/Datasus/Ministério da Saúde
	3. Percentual de recursos próprios aplicados em saúde (EC29)¹³
	4. Despesa total em saúde, por habitante
	5. Despesa com recursos próprios para a saúde, por habitante

Recursos humanos	1. Média mensal de médicos por mil habitantes	CNES/Datasus/ Ministério da Saúde
	2. Média mensal de enfermeiros por mil habitantes
	3. Média mensal de demais profissionais de nível superior por mil habitantes
	4. Média mensal de profissionais administrativos por mil habitantes

Capacidade instalada	1. Média mensal de leitos disponíveis no SUS por mil habitantes

Indicador	Classificação	PA		MA		RN		BA		MG		SP		RS		Total
Indicador	Classificação	Qt.	%	Qt.	%	Qt.	%	Qt.	%	Qt.	%	Qt.	%	Qt.	%	Qt.	%
PIB per capita (em milhares de reais)	Baixo	7	87,5	8	100	1	100	9	100	10	76,92	4	23,53	2	28,57	41	65,08
	Médio	1	12,5	0	0	0	0	0	0	3	23,08	11	64,71	5	71,43	20	31,75
	Alto	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	11,76	0	0	2	3,17

Percentual de recursos de transferências governamentais em relação à receita total	Baixo	3	37,5	7	87,5	0	0	5	55,56	6	46,15	0	0	0	0	21	33,33
	Médio	4	50	1	12,5	1	100	4	44,44	7	53,85	5	29,41	3	42,86	25	39,68
	Alto	1	12,5	0	0	0	0	0	0	0	0	12	70,59	4	57,14	17	26,98

Percentual de recursos próprios aplicados em saúde (EC29)	Baixo	7	87,5	1	12,5	0	0	8	88,89	2	15,38	2	11,76	7	100	27	42,86
	Médio	1	12,5	6	75	1	100	1	11,11	11	84,62	10	58,82	0	0	30	47,62
	Alto	0	0	1	12,5	0	0	0	0	0	0	5	29,41	0	0	6	9,52

Despesa total em saúde, por habitante	Baixo	8	100	7	87,5	1	100	9	100	2	15,38	2	11,76	3	42,86	32	50,79
	Médio	0	0	1	12,5	0	0	0	0	10	76,92	12	70,59	4	57,14	27	42,86
	Alto	0	0	0	0	0	0	0	0	1	7,69	3	17,65	0	0	4	6,35

Despesa com recursos próprios para a saúde, por habitante	Baixo	8	100	8	100	1	100	9	100	8	61,54	0	0	2	28,57	36	57,14
	Médio	0	0	0	0	0	0	0	0	5	38,46	13	76,47	5	71,43	23	36,51
	Alto	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	4	23,53	0	0	4	6,35

Média mensal de médicos por mil habitantes	Baixo	8	100	8	100	1	100	8	88,89	7	53,85	1	5,88	1	14,29	34	53,97
	Médio	0	0	0	0	0	0	1	11,11	4	30,77	11	64,71	6	85,71	22	34,92
	Alto	0	0	0	0	0	0	0	0	2	15,38	5	29,41	0	0	7	11,11

Média mensal de enfermeiros por mil habitantes	Baixo	8	100	7	87,5	0	0	7	77,78	8	61,54	3	17,65	3	42,86	36	57,14
	Médio	0	0	1	12,5	1	100	2	22,22	5	38,46	9	52,94	4	57,14	22	34,92
	Alto	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	5	29,41	0	0	5	7,94

Média mensal de demais profissionais de nível superior por mil habitantes	Baixo	8	100	8	100	0	0	8	88,89	4	30,77	6	35,29	1	14,29	35	55,56
	Médio	0	0	0	0	1	100	1	11,11	6	46,15	5	29,41	5	71,43	18	28,57
	Alto	0	0	0	0	0	0	0	0	3	23,08	6	35,29	1	14,29	10	15,87

Média mensal de profissionais administrativos por mil habitantes	Baixo	8	100	7	87,5	1	100	9	100	9	69,23	14	82,35	7	100	55	87,3
	Médio	0	0	0	0	0	0	0	0	3	23,08	3	17,65	0	0	6	9,52
	Alto	0	0	1	12,5	0	0	0	0	1	7,69	0	0	0	0	2	3,17

Média mensal de leitos disponíveis no SUS por mil habitantes	Baixo	8	100	6	75	1	100	7	77,78	11	84,62	11	64,71	4	57,14	48	76,19
	Médio	0	0	2	25	0	0	2	22,22	1	7,69	4	23,53	3	42,86	12	19,05
	Alto	0	0	0	0	0	0	0	0	1	7,69	2	11,76	0	0	3	4,76

Total de regiões		8	100	8	100	1	100	9	100	13	100	17	100	7	100	63	100

Grupo	Indicador		PA	MA	RN	BA	MG	SP	RS
Capacidade financeira e gastos em saúde	1. PIB per capita (em milhares de reais)	Menor – Maior	3.269,8 – 25.976,44	3.470,48 – 11.154,38	10.207,90	4.934,59 – 18.450,31	6.334,29 – 26.144,27	12.542,48 – 35.808,23	16.621,47 – 29.088,06
		Média das regiões	9.290,18	6.288,85	–	8.963,43	15.012,68	23.282,98	22.360,89
		C.V. (%)	76,22	45,94	–	44,25	46,14	26,35	19,08
	2. Percentual de recursos de transferências governamentais em relação à receita total	Menor – Maior	7,54 – 16,88	11,49 – 21,37	11,76	9,12 – 14,76	8,65 – 17,78	4,49 – 9,91	5,86 – 10,21
		Média das regiões	11,85	16,2	–	12,4	12,11	6,79	7,66
		C.V. (%)	23,21	18,02	–	15	22,3	22,97	22,45
	3. Percentual de recursos próprios aplicados em saúde (EC29)	Menor – Maior	18,1 – 21,15	18,4 – 24,58	21,86	14,63 – 21,21	18,85 – 23,95	20 – 26,32	16,56 – 20,18
		Média das regiões	18,92	22,18	–	18,76	21,75	22,69	18,54
		C.V. (%)	5,29	8,66	–	9,43	7,4	7,84	6,58
	4. Despesa total em saúde, por habitante	Menor – Maior	163,7 – 300,45	262,26 – 357,88	350,04	252,45 – 332,63	319,75 – 513,44	339,66 – 546,21	255,05 – 399,93
		Média das regiões	239,43	309,04	–	293,11	394,22	431,37	342,84
		C.V. (%)	21,07	11,67	–	9,02	12,75	12,75	16,51
	5. Despesa com recursos próprios para a saúde, por habitante	Menor – Maior	68,16 – 161,55	93,67 – 154,51	178,25	114,48 – 154,1	131,2 – 262,3	256,76 – 382,36	139,65 – 253,29
		Média das regiões	101,01	116,43	–	126,22	207,47	300,03	212,76
		C.V. (%)	28,29	20,46	–	9,85	20,11	13,12	20,77

Recursos humanos	1. Média mensal de médicos por mil habitantes	Menor – Maior	0,01 – 0,92	0,1 – 0,51	1,00	0,23 – 1,6	0,4 – 1,95	0,47 – 2,1	1,03 – 1,48
		Média das regiões	0,27	0,21	–	0,57	1,08	1,44	1,28
		C.V. (%)	100	66,67	–	73,68	44,44	27,78	14,84
	2. Média mensal de enfermeiros por mil habitantes	Menor – Maior	1,64 – 3,26	1,83 – 4,44	3,89	2,26 – 4,08	2,54 – 5,03	3,11 – 5,88	2,89 – 4,25
		Média das regiões	2,36	2,58	–	2,82	3,71	4,55	3,61
		C.V. (%)	25,42	33,72	–	23,76	23,45	17,58	16,07
	3. Média mensal de demais profissionais de nível superior por mil habitantes	Menor – Maior	0,22 – 1,06	0,55 – 1,09	1,59	0,66 – 1,53	1,14 – 2,21	0,9 – 2,15	1,02 – 1,87
		Média das regiões	0,56	0,78	–	0,93	1,54	1,51	1,46
		C.V. (%)	46,43	26,92	–	26,88	24,03	29,14	19,86
	4. Média mensal de profissionais administrativos por mil habitantes	Menor – Maior	0,23 – 0,67	0,19 – 1,47	0,73	0,28 – 0,68	0,07 – 1,74	0,23 – 1,32	0,02 – 0,54
		Média das regiões	0,39	0,59	–	0,41	0,67	0,6	0,24
		C.V. (%)	35,9	69,49	–	29,27	73,13	53,33	79,17

Capacidade instalada	1. Média mensal de leitos disponíveis no SUS por mil habitantes	Menor – Maior	0,83 – 2,04	1,68 – 2,63	2,17	1,34 – 2,38	1,15 – 3,11	1,11 – 3,56	1,51 – 2,95
		Média das regiões	1,56	2,02	–	1,85	1,81	1,94	2,21
		C.V. (%)	25	16,34	–	16,76	29,28	38,14	22,17

Total de regiões			8	8	1	9	13	17	7

Indicador	PA	MA	RN	BA	MG	SP	RS
1. Condução do processo de regionalização	Recente (0)	Recente (0)	Pós-Noas (1)	Recente, de forma sistemática (0,5)	Pioneira/ em descenso (1)	Peculiar/ voltada para redes (0,5)	Precoce/ paralisado/ retomado (1)
2. PDR	Atualizado (1)	Em atualização (0,5)	Sofreu revisão (1)	Revisado (1)	Precoce e revisado (1)	Não atualizado (0,5)	Em processo de reformulação (0,5)
3. PPI	Recente (0)	Para definição de tetos/ em reelaboração (0,5)	Atualizada/ flexível/ discutida (1)	Recente (0)	Precoce, atualizada e dinâmica (1)	Antiga/ não atualizada (0,5)	Recente (0)
4. PDI	Sim (1)	Não (0)	Não (0)	Não (0)	Não (0)	Não (0)	Não (0)
5. Incentivos à regionalização	Não (0)	Não (0)	Não (0)	Não (0)	No início do processo (0,5)	Não (0)	Sim/ recentes (0,5)
6. Centrais de regulação	Frágeis (0,5)	Em organização; central de leitos independente da central da capital (0)	Apenas para procedimentos ambulatoriais (0,5)	Frágeis (0,5)	Fortes (1)	Em implantação (0)	Início de estruturação (0)
7. Participação nos colegiados regionais	Forte, mas recente (0,5)	Frágil (0)	Efetiva (1)	Efetiva (1)	Efetiva (1)	Moderada (0,5)	Efetiva (1)
Pontuação total	3,0	1,0	4,5	3,0	5,5	2,0	3,0

	Modelo 1	Modelo 2

	Beta	Beta	Beta Padronizado
Nível 1: Regiões de Saúde

Intercepto	0,5471681	0,5414600	0,5414600
PIB per capita (em milhares de reais)	0,0000118	0,0000101	0,0871028
Percentual de recursos de transferências governamentais em relação à receita total	-0,0069072	–	–
Percentual de recursos próprios aplicados em saúde (EC29)	0,0100109	0,0051562	0,0120290
Despesa total em saúde, por habitante.	0,0014648	0,0009843	0,0799111
Despesa com recursos próprios para a saúde, por habitante	-0,0020771	-0,0009958	-0,0822433
Média mensal de médicos por mil habitantes	-0,0167042	0,0442921	0,0263876
Média mensal de enfermeiros por mil habitantes	0,0423075	–	–
Média mensal de demais profissionais de nível superior por mil habitantes	0,0558851	–	–
Média mensal de profissionais administrativos por mil habitantes	0,0044682	0,0435267	0,0151262
Média mensal de leitos disponíveis no SUS por mil habitantes	-0,0421832	-0,005685	-0,0030784

Nível 2: Estado

Intercepto	4,05 E-09	6,01 E-12	8,08 E-12
Índice de Atuação do Estado	0,5471681	0,0326385	0,0477107

Snijders/Bosker R² nível 1:	0,3945	0,3954	0,3954
Snijders/Bosker R² nível 2:	0,2915	0,3856	0,3856

Variáveis Independentes	Variáveis Dependentes
	IAB		IMC		IAC
	Beta	Beta Padronizado	Beta	Beta Padronizado	Beta	Beta Padronizado
Nível 1: Regiões de Saúde

Intercepto	0,5821665	0,5821665	0,569583	0,569583	0,5138026	0,5138026
PIB per capita (em milhares de reais)	-0,00000193	-0,0165937	0,0000133	0,1143808	0,0000198	0,1698688
Percentual de recursos próprios aplicados em saúde (EC29)	0,0033686	0,0078586	-0,0147641	-0,0344434	0,0294141	0,0686204
Despesa total em saúde, por habitante	-0,000121	-0,0098259	0,0009771	0,0793241	0,0020857	0,1693249
Despesa com recursos próprios para a saúde, por habitante	0,0007007	0,0578712	-0,0014385	-0,1188122	-0,0024049	-0,1986257
Média mensal de médicos por mil habitantes	0,0336904	0,0200714	-0,1234249	-0,0735318	0,2077447	0,1237663
Média mensal de profissionais administrativos por mil habitantes	-0,0385368	-0,0133921	0,0648821	0,0225474	0,1126888	0,039161
Média mensal de leitos disponíveis no SUS por mil habitantes	-0,0198795	-0,0107647	0,0828615	0,0448693	-0,0899785	-0,0487231

Nível 2: Estado

Intercepto	2,02E-12	0,0886902	1,00E-12	1,63E-13	0,0551779	0,055178
Índice de Atuação do Estado	0,0886902	3,77E-12	0,0547875	0,080088	0,0948114	0,1385947

Snijders/Bosker R² nível 1:	0,2885	0,2885	0,1901	0,1901	0,3758	0,3758
Snijders/Bosker R² nível 2:	0,3407	0,3407	0,3728	0,3728	0,2810	0,2810

Instituto de Estudos Sociais e Políticos (IESP) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) R. da Matriz, 82, Botafogo, 22260-100 Rio de Janeiro RJ Brazil, Tel. (55 21) 2266-8300, Fax: (55 21) 2266-8345 - Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: dados@iesp.uerj.br

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Agradecemos os comentários de Carlos Aurélio Pimenta de Faria e Marta Arretche à primeira versão deste artigo, apresentada na Associação Nacional de Pós-Graduação e Pesquisa em Ciências Sociais (Anpocs), e também aos pareceristas anônimos de DADOS – Revista de Ciências Sociais, que muito contribuíram para ampliar a sua qualidade.