Cephalometric study of the anterior and posterior facial heights in brazilian children, presenting Angle Class I malocclusion, in the mixed dentition

dpress Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial 1980-5500 Dental Press Editora Maringá, PR, Brazil The objective of this study was to evaluate the anterior and posterior facial heights in 79 non orthodontic brazilian children, 46 females and 33 males, from 8 to 11 years old, presenting Angle Class I malocclusion, in the mixed dentition. Two lateral cephalometric radiographs were taken, with a time interval ranging from 8 to 16 months between radiographs in order to compare the cephalometric data. The anterior facial proportions were studied, based in following dimensions: N-Me (AFT), N-ENA (AFS) e ENA-Me (AFI). The Facial Height Index (IAF) was also evaluated taking in account the relationship between the Ar-Go (AFP) and the distance between the palatal plane and the menton (AFA). The results showed that growth tendencies were balanced; the Lower Facial Height dimension contributed more significantly to the Total Facial Height changes; the anterior facial proportions were around 42% for the Upper Facial Height and 58% for the Lower Facial height; the Facial Height Index was stable, around 0,66 or had a tendency to increase, according to the age; there were no sexual dimorphism in Anterior Facial Proportion and Facial Height Index. ARTIGO INÉDITO Estudo cefalométrico das alturas faciais anterior e posterior, em crianças brasileiras, portadoras de má oclusão Classe I de Angle, na fase de dentadura mista Cephalometric study of the anterior and posterior facial heights in brazilian children, presenting Angle Class I malocclusion, in the mixed dentition Arno LocksI; Tatsuko SakimaII; Ary dos Santos PintoIII; Daltro E. RitterIV IDoutor pela UNESP -Araraquara-SP. Pós Doutorado na Universidade de Aarhus, Dinamarca. Professor Adjunto da Disciplina de Ortodontia da UFSC-SC. Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da UFSC-SC. Mestre pela UFRJ -RJ IIProfessor Titular da Disciplina de Ortodontia da UNESP - Araraquara - SP IIIProfessor Adjunto da Disciplina de Ortodontia da UNESP - Araraquara - SP IVDoutor em Ortodontia pela UNESP - Araraquara-SP. Mestre pela UERJ - RJ. Professor do Curso de Especialização em Ortodontia da UFSC - SC Endereço para correspondência RESUMO Realizou-se um estudo das alturas faciais anterior e posterior em 79 crianças brasileiras, sendo 46 do gênero feminino e 33 do masculino, com idades de 8 a 11 anos, portadoras de má oclusão Classe I de Angle, na fase de dentadura mista, não submetidas a tratamento ortodôntico. Esta investigação utilizou duas radiografias cefalométricas em norma lateral, de cada criança, com intervalo de 8 a 16 meses entre uma radiografia e outra, para comparação dos dados cefalométricos. Foram estudadas as proporções faciais anteriores, ou seja, a relação entre as dimensões N-Me (AFT), N-ENA (AFS), ENA-Me (AFI) e o relacionamento entre as dimensões Ar-GO (AFP) e a distância entre o plano palatino ao mento (AFA) , isto é, o Índice da Altura Facial (IAF). Os resultados obtidos, possibilitaram constatar que as tendências de crescimento foram equilibradas em todas as situações estudadas; a dimensão altura facial inferior, contribuiu de forma mais significativa, nas alterações observadas na altura facial total; as proporções faciais anteriores se mantiveram em torno de 42% para a altura facial superior e 58% para a altura facial inferior; o índice da altura facial ou se manteve constante em torno de 0,66 ou apresentou uma tendência a aumentar com a idade; não ocorreu dimorfismo sexual com relação às proporções faciais e índice da altura facial. Palavras-chave: Cefalometria. Crescimento. Padrão esquelético ABSTRACT The objective of this study was to evaluate the anterior and posterior facial heights in 79 non orthodontic brazilian children, 46 females and 33 males, from 8 to 11 years old, presenting Angle Class I malocclusion, in the mixed dentition. Two lateral cephalometric radiographs were taken, with a time interval ranging from 8 to 16 months between radiographs in order to compare the cephalometric data. The anterior facial proportions were studied, based in following dimensions: N-Me (AFT), N-ENA (AFS) e ENA-Me (AFI). The Facial Height Index (IAF) was also evaluated taking in account the relationship between the Ar-Go (AFP) and the distance between the palatal plane and the menton (AFA). The results showed that growth tendencies were balanced; the Lower Facial Height dimension contributed more significantly to the Total Facial Height changes; the anterior facial proportions were around 42% for the Upper Facial Height and 58% for the Lower Facial height; the Facial Height Index was stable, around 0,66 or had a tendency to increase, according to the age; there were no sexual dimorphism in Anterior Facial Proportion and Facial Height Index. Key words: Cephalometric. Growth. Skeletal pattern. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA São muitas as pesquisas realizadas até os dias de hoje, buscando aprimorar os nossos conhecimentos científicos relacionados à Cefalometria. Como a mais popular classificação de má oclusão, idealizada por Angle, foi definida somente na dimensão ântero-posterior, é natural que a atenção dos investigadores estivesse voltada, principalmente, para o equilíbrio ântero-posterior do complexo dentofacial27. No entanto, a maioria das más oclusões apresenta alterações tanto no sentido vertical quanto no sentido ântero posterior2. O estudo do equilíbrio vertical da face é extremamente útil no diagnóstico e no plano de tratamento, sendo que as más oclusões com acentuado desequilíbrio vertical são, geralmente, mais difíceis de se tratar do que aquelas com discrepância ântero posterior23 . Há um padrão facial médio para haver oclusão excelente8 e o padrão normal é equilíbrio e harmonia de proporções34. O conhecimento do crescimento facial, com a manutenção ou não das proporções faciais é de suma importância para o ortodontista. Os indivíduos variam no tipo e padrão faciais, mas aqueles que apresentam equilíbrio e estética facial tem certas características comuns de perfil9. A aparência física é de extrema importância na sociedade36, e portanto o ortodontista deve entender a beleza facial assim como ela é concebida pelo olhar do público em geral, procurando o equilíbrio, harmonia e proporção facial. Quando acompanhamos o crescimento normal de um indivíduo, evidenciamos que o padrão de desenvolvimento facial segue um curso regular e ordenado, desde a infância até a fase adulta03,04, apesar de haver alterações na velocidade de crescimento de acordo com a idade38. O padrão de desenvolvimento de cada forma facial, é estabelecido em um idade bastante precoce24, e mantêm proporções mais ou menos equilibradas de acordo com a idade30,32,38,37,03,33,07,24,04,15. Com relação à altura facial total anterior (N-Me), os indivíduos do gênero masculino, apresentam esta dimensão, geralmente maior do que os do gênero feminino6,17,20,05,22,38,23,28. Quando ocorrem alterações nas proporções faciais anteriores, a dimensão altura facial inferior (ENA-Me) é a que contribui mais com estas alterações13,19,14,31,26,29,25,10,30,18,21, permanecendo a altura facial superior (N-ENA) com poucas modificações. A altura facial posterior (Ar-Go) aumenta mais do que a altura facial anterior (distância do plano palatino até o ponto mento), nos casos com crescimento harmonioso, ocasionando uma rotação da mandíbula no sentido anti-horário12,35. O uso do índice da altura facial (IAF), (razão entre AFP e AFA) é bastante útil durante o tratamento da má oclusão Classe II, com ângulo FMA alto16. Se a AFP aumenta mais rapidamente do que a AFA, durante o tratamento ortodôntico e/ou crescimento, o padrão facial do paciente com a má oclusão Classe II melhora, porque a rotação da mandíbula ocorreu para cima e para frente. Ao contrário, se a AFA aumentar mais do que a AFP, a mandíbula terá rotação para baixo e para trás. Portanto, durante o tratamento ortodôntico, o objetivo seria manter a AFA e aumentar a AFP. Este índice pode ajudar o clínico no plano de tratamento, cujos casos poderão ser somente ortodônticos, (índice entre 0,55 e 0,85) ou cirúrgicos, quando o índice está fora destes limites de variação16 . A finalidade deste trabalho, foi realizar um estudo cefalométrico das alturas faciais, anterior e posterior, em indivíduos na fase de dentadura mista, e não submetidos a tratamento ortodôntico. MATERIAIS E MÉTODOS O material empregado na realização deste trabalho, constou de 158 telerradiografias cefalométricas em norma lateral, obtidas de 79 crianças brasileiras, leucodermas, com idades entre 8 e 11 anos, sendo 33 do gênero masculino e 46 do gênero feminino. Todas as crianças eram portadoras de má oclusão Classe I de Angle, e não haviam sido submetidas a tratamento ortodôntico. Elas foram selecionadas nos arquivos de documentação da Disciplina de Ortodontia Preventiva, do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara, dentre aquelas que se inseriam nos parâmetros previamente estipulados. De cada criança selecionada obtiveram-se duas radiografias cefalométricas com um intervalo de no mínimo 8 meses e no máximo 16 meses. Todas as estruturas anatômicas e os pontos cefalométricos foram identificados três vezes, obedecendo a um intervalo de um mês, entre cada vez, com a finalidade de minimizar os possíveis erros de identificação. A amostra foi dividida em 4 períodos, sendo que cada período era constituído de um instante inicial e um final mantendo-se um intervalo de 8 a 16 meses entre o instante inicial e o final, para cada período, da seguinte maneira: Período I Instante Inicial (Ii) - crianças com idade de 8 a 8 anos e 6 meses. Instante Final (If) - mesmas crianças com idade de 9 a 9 anos e 6 meses. Período II Instante Inicial (IIi) - crianças com idade de 8 anos e 6 meses a 9 anos. Instante Final (IIf) -mesmas crianças com idade de 9 anos e 6 meses a 10 anos. Período III Instante Inicial (IIIi) - crianças com idade de 9 a 9 anos e 6 meses. Instante Final (IIIf) - mesmas crianças com idade de 10 a 10 anos e 6 meses. Período IV Instante Inicial (IVi) - crianças com idade de 9 anos e 6 meses a 10 anos. Instante Final (IVf) -mesmas crianças com idade de 10 anos e 6 meses a 11 anos. PLANEJAMENTO ESTATÍSTICO Empregou-se modelo de regressão linear, com intervalo de confiança a 95% e o teste de igualdade de percentuais com a estatística Z normal. RESULTADOS As tabelas 1, 2 e 3 mostram que houve igualdade estatística entre as médias das dimensões AFP, AFA, IAF, em todas as situações estudadas. As médias das dimensões AFS, AFI e AFT também foram estatisticamente iguais entre si de acordo com as tabelas 4, 5 e 6, com exceção da média da dimensão AFS, no instante inicial, do gênero masculino, no período IVf/IVi. Essa média foi estatisticamente maior do que a do gênero feminino, nos períodos If/Ii, IIf/IIi, IVf/IVi e no período reunião das idades. A tabela 7 nos aponta que, no instante inicial a medidaAFS explicou a variação ocorrida na medida AFT em todas as situações de idade e gênero, com exceção do gênero feminino nos períodos Ii e IIi. Da mesma maneira, no instante inicial, a medida AFI explicou significativamente a variação ocorrida na medida AFT em ambos os gêneros e em cada idade, em todas as situações. Mas, esta mesma medida AFI, contribuiu mais do que a medida AFS, para a composição da AFT, no período Ii em ambos os gêneros, no período IIi no gênero feminino, no conjunto das idades (Ii a IVi) em ambos os gêneros e na reunião dos gêneros. Examinando-se a tabela 8 observamos que no instante final, a AFS explicou a variação ocorrida na medida AFT, em todas as situações de idade e gênero, com exceção das que contemplam o gênero feminino no período IIf e o gênero masculino no período IVf. A medida AFI explicou significativamente a variação ocorrida na medida AFT, em todas as situações, com exceção da relativa ao gênero masculino no período IIIf. Mas, a medida AFI contribuiu mais do que a medida AFS, para a composição da AFT, no período If em ambos os gêneros, no período IIf no gênero feminino, no conjunto das idades (If a IVf) em ambos os gêneros e na reunião dos gêneros. Portanto, observando-se as tabelas 7 e 8, podemos notar que a AFI teve tendência a influenciar mais na dimensão AFT do que a AFS, que, portanto, ficou um pouco mais estável, demonstrando que a face inferior se modifica mais do que a face média, durante o crescimento. Com relação às proporções faciais anteriores, podemos observar na tabela 9 que elas se mantiveram constantes em todas as situações, mantendo percentagem aproximada de 42% para a dimensão AFS e, portanto, 58% para a dimensão AFI. DISCUSSÃO A proporção facial equilibrada em todas as idades mostrada na tabela 9, está em consonância com a grande maioria dos autores pesquisados03,04,07,15,22,24,30,33,33,38, que apesar de encontrarem proporções faciais levemente diferentes, elas se mantêm relativamente constantes e se estabelecem precocemente. Com relação ao dimorfismo sexual, a dimensão AFT, apresentou-se levemente maior nos indivíduos, do gênero masculino, com exceção das médias encontradas no período IIIf/IIIi, quando os valores nos indivíduos do gênero feminino foram iguais ou maiores do que os do gênero masculino, demonstrando um possível surto máximo de crescimento, neste período, no gênero feminino, apesar de estas dimensões não terem sido estatisticamente significantes. A dimensão AFT maior nos indivíduos do gênero masculino está em sintonia com as observações feitas pelos autores pesquisados05,06,07,17,20,22,23,28,38. Notamos que as dimensões AFSf, AFIf, AFTf, AFPf, AFAf e IAFf tiveram tendência a valores maiores no conjunto das idades, somente no gênero feminino, confirmando um possível surto de crescimento maior destes indivíduos, até a idade de 11 anos, enquanto que, os do gênero masculino, teriam este crescimento, após esta idade. Nas tabelas 7 e 8 podemos observar que a AFI teve tendência a influenciar mais na dimensão AFT do que a AFS, que, portanto, ficou um pouco mais estável. Esta mesma observação foi constatada pelos autores pesquisados13,19,14,31,26,29,25,10,30,18,21. O IAF obtido neste trabalho permaneceu constante ou teve uma tendência a aumentar com a idade, portanto, estando em concordância com a tendência normal de crescimento, quando a mandíbula tem uma rotação no sentido anti-horário, aumentando, por conseguinte o IAF01,12. A tabela 3 evidenciou que o IAF médio foi de 0,66 ao passo que Schudy30 e Horn16 encontraram valores médios de 0,68 e 0,70 respectivamente. Portanto, como este índice médio do presente trabalho se apresentou mais baixo, isso nos leva a pensar que os indivíduos da amostra estudada têm um padrão um pouco mais vertical, mas mantendo-se dentro dos limites dos casos considerados não cirúrgicos16 . Em função da relação que existe entre AFA e AFP, vários autores12,16,35, propõem a utilização do Índice da Altura Facial no diagnóstico e plano de tratamento, pois ele representa, de uma maneira bastante clara, a rotação mandibular na fase de crescimento ou o comportamento desta rotação, com o tratamento ortodôntico. O aumento da razão AFP/AFA, isto é, do IAF, nos casos tratados, deve ser considerado um fator principal na manutenção da correção da má oclusão Classe II35. O valor do IAF pode ajudar o clínico a tomar decisão antes do tratamento, para avaliar o crescimento rotacional da mandíbula. Através de cefalogramas seriados feitos antes do tratamento, o IAF pode fornecer uma indicação da tendência da rotação mandibular, que poderá ser para cima e para frente, se o IAF aumentar e para baixo e para trás, se o IAF diminuir. CONCLUSÕES De acordo com os resultados desta pesquisa, em que foram estudados indivíduos portadores de má oclusão Classe I de Angle, com padrões verticais variados, consideramos lícito concluir que: 1) O crescimento das dimensões faciais anterior e posterior analisadas, manteve-se constante e equilibrado, em todos os períodos estudados. 2) O Índice da Altura Facial médio foi de 0,66 e não diminuiu com a idade, se mantendo constante ou aumentando. 3) Não houve dimorfismo sexual, tanto com relação às proporções faciais, como também, com relação ao Índice da Altura Facial. 4) As proporções faciais anteriores se mantiveram em torno de 42% para dimensão altura facial superior e 58% para a dimensão altura facial inferior. 5) A dimensão altura facial inferior, contribuiu de forma mais significativa nas alterações observadas na altura facial total. Endereço para correspondência Arno Locks Rua Presidente Coutinho, 311, bloco A, sala 1101 CEP: 88015-230 E-mail: [e-mail] Enviado em: Dezembro de 2002 Revisado e aceito: Março de 2003 1 1. BISHARA, S. E. et al. Changes in facial dimensions and relationships between the ages of 5 and 25 years. Am J Orthod, St. Louis, v. 85, p. 238-252, 1984. Changes in facial dimensions and relationships between the ages of 5 and 25 years Am J Orthod 1984 238 252 85 BISHARA S. E. 2 2. BISHARA, S. E.; JAKOBSEN, J. R. Longitudinal changes in three normal facial types. Am J Orthod, St. Louis, v. 88, p. 466-502, 1985. Longitudinal changes in three normal facial types Am J Orthod 1985 466 502 88 BISHARA S. E. JAKOBSEN J. R. 3 3. BRODIE, A. G. On the growth pattern of the human head from the third month to the eight years. Am J Anat, Philadelphia, v. 68, p. 209-262, 1941. On the growth pattern of the human head from the third month to the eight years Am J Anat 1941 209 262 68 BRODIE A. G. 4 4. BRODIE, A. G. 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