Alterações na dimensão transversal pela expansão rápida da maxila

Transverse dimension alterations using rapid maxillary expansion

TÓPICO ESPECIAL

Alterações na dimensão transversal pela expansão rápida da maxila

Transverse dimension alterations using rapid maxillary expansion

Roberto M. A. Lima Filho

Doutor em Ortodontia pela UFRJ. Pós-graduado em Ortodontia pela Universidade de Illinois em Chicago – EUA. Diplomado pelo American Board of Orthodontics. Membro da Edward H. Angle Society of Orthodontists. Presidente Fundador do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

As deformidades transversais, que se manifestam tipicamente pela mordida cruzada unilateral ou bilateral, são os problemas esqueléticos que mais sequelas podem causar na região craniofacial. Entretanto, são as deformidades que melhor se adaptam às alterações ortopédicas. A expansão rápida da maxila tornou-se rotina na prática ortodôntica. Embora inicialmente tenha sido utilizada na correção da mordida cruzada posterior, atualmente sua indicação ampliou-se para a expansão indireta do arco inferior, obtenção de espaço para correção de apinhamento dentário, correção axial dos dentes posteriores, melhora na estética do sorriso e auxílio no tratamento de pacientes Classe II. A expansão ortopédica da maxila vem atraindo cada vez mais a atenção da comunidade científica devido, principalmente, à sua aplicação e capacidade de alterar o crescimento craniofacial em diversas situações clínicas. Esse tipo de intervenção ortopédica possui grande utilidade terapêutica, pois sua aplicação em diversas anormalidades apresenta maior versatilidade quando comparada aos aparelhos de modificação de crescimento disponíveis atualmente para o tratamento ortodôntico.

Palavras-chave: Dimensão transversal. Expansão rápida da maxila. Má oclusão Classe II.

ABSTRACT

Transverse deformities, typically manifested by unilateral or bilateral crossbite, are the skeletal problems that can cause more sequels in the craniofacial region. However, such deformities are the most adaptable to orthopedic changes. Rapid maxillary expansion has become a routine in the orthodontic practice. Even though initially such procedure has been used for correction of posterior crossbite, today it has been applied for indirect expansion of the lower arch, obtaining space for correction of dental crowding, correction of axial inclination of posterior teeth, improvement in the smile aesthetics characteristics and on treatment of Class II patients. Orthopedic maxillary expansion has gained increasing attention of the scientific community due to its application and ability to change the craniofacial growth in many clinical situations. This type of orthopedic intervention has a positive therapeutic result in several abnormalities and is more versatile when compared to the growth modification devices currently available for orthodontic treatment.

Keywords: Transverse dimension. Rapid maxillary expansion. Class II malocclusion.

As deformidades transversais fazem parte das alterações dentofaciais encontradas pelo ortodontista. Dentre elas, a mais comum é a deficiência maxilar transversal. O tratamento comumente empregado nesses casos é a expansão rápida da maxila (ERM) – método de alteração ortopédica do crescimento craniofacial utilizado em diversas situações clínicas. Esse procedimento consiste na aplicação de força à maxila através dos dentes, expandindo a sutura palatina mediana e, consequentemente, a maxila.

Embora essa deformidade seja um dos problemas esqueléticos que mais sequelas pode causar na região craniofacial, é também a que melhor se adapta às alterações ortopédicas, quando comparada às outras regiões do complexo craniofacial, após o tratamento.

As deficiências maxilares transversais observadas pelo clínico em pacientes que buscam tratamento ortodôntico manifestam-se, tipicamente, pela mordida cruzada unilateral ou bilateral (Fig. 1). Existem casos com essa deficiência que não apresentam mordida cruzada posterior, nos quais a oclusão é aparentemente normal, mas há compensação pela inclinação axial dos dentes superiores para vestibular e dos inferiores para lingual.

As deficiências maxilares transversais, se não identificadas no exame clínico e não definidas no diagnóstico, conduzem a diversas manifestações encontradas no dia a dia, como hipoplasia maxilar, crescimento facial assimétrico, posicionamento e desvio funcional da mandíbula, estética dentofacial comprometida, respostas periodontais adversas e outros problemas funcionais decorrentes da constrição maxilar.

Nas últimas duas décadas, a expansão rápida da maxila tornou-se rotina na prática ortodôntica. Embora esse procedimento tenha sido inicialmente utilizado para a correção da mordida cruzada posterior, existem diversas aplicações para essa técnica, tais como a expansão indireta do arco inferior, a obtenção de espaço para a correção de apinhamento dentário, a correção axial dos dentes posteriores, a melhora na estética do sorriso e o auxílio no tratamento de pacientes Classe II.

EXPANSÃO INDIRETA DO ARCO INFERIOR

A ERM tem sido usada por mais de um século para o tratamento da constrição maxilar e, embora existam muitas publicações sobre esse método, praticamente todas tratam de reações que ocorrem no complexo maxilar. Muito pouco tem sido publicado sobre as alterações que ocorrem na dentição mandibular sob a influência da expansão maxilar.

Devido à expansão da base apical maxilar, os dentes posterossuperiores encontram-se sobre-expandidos. Desse modo, ocorre redução das forças oclusais que incidem nos dentes posteroinferiores, que, consequentemente, respondem mais rapidamente às alterações das forças musculares. Com isso, os músculos bucinadores, que estão ligados a essas bases, movem-se lateralmente distanciando-se dos dentes posteroinferiores, diminuindo assim a pressão muscular vestibular nesses dentes e aumentando a pressão lingual, promovendo aumento espontâneo e permanente na largura do arco mandibular^8,9,20 (Fig. 2). Essas mudanças estão de acordo com a teoria do equilíbrio sobre pressão muscular e posição dos dentes^3,4 e são estáveis, pois foram induzidas pela alteração de forças naturais, ou seja, por meio da expansão ortopédica da maxila, ao contrário da expansão dentária obtida, por exemplo, com a utilização de aparelho ortodôntico fixo²⁰ (Fig. 3).

Haas¹⁰, investigando correções ortopédicas e ortodônticas de dez pacientes tratados pela ERM, comprovou uma estabilidade de 4 a 5mm na expansão da distância intercaninos do arco inferior após vários anos sem contenção; e de 9 a 12mm na expansão dos dentes posterossuperiores. Sandstrom, Klapper e Papaconstantinou²⁴, avaliando o efeito da ERM no arco inferior em 28 pacientes que utilizaram o expansor tipo Haas, concluíram que o aumento médio na distância intercaninos, mantido dois anos pós-contenção, foi de 1,1mm – ganho estatisticamente significativo em relação à distância inicial. Lima, Lima, Lima Filho e Oyen²⁰, estudando pacientes Classe I tratados exclusivamente com ERM durante a dentadura mista, constataram uma expansão espontânea no arco inferior e notável estabilidade clínica a longo prazo.

MAXILA VERSUS MANDÍBULA

Problemas associados com a posição dos dentes na mandíbula são mais difíceis de tratar clinicamente, uma vez que a estrutura mandibular é altamente resistente e, portanto, menos suscetível às forças ortodônticas e ortopédicas aplicadas durante o tratamento. Movimentos dentários, com exceção do deslocamento de dentes em locais de extração, limitam-se principalmente às inclinações ou às rotações, sendo influenciados por diferenças na estrutura óssea entre o processo alveolar e a base apical mandibular.

O arco dentário superior difere do inferior porque a maxila é composta por dois ossos unidos nas suturas palatina mediana e intermaxilares (Fig. 4). Essa característica anatômica possibilita que o efeito ortopédico na maxila seja mais eficaz. Por meio da ERM, é possível posicionar as bases apicais maxilar e mandibular em equilíbrio, restabelecendo com menor esforço a boa oclusão funcional. Infelizmente, não existe técnica similar para a mandíbula, devido à fusão da linha de sutura durante o primeiro ano após o nascimento.

CORREÇÃO DE APINHAMENTO DENTÁRIO

O apinhamento dentário pode ser definido como uma discrepância na relação entre o tamanho dos dentes e o tamanho dos maxilares, resultando em quebra de contato e rotação dos dentes.

Howe, McNamara e O'Connor¹², estudando 50 pacientes com apinhamento e 54 sem, verificaram que não houve diferença significativa no tamanho dos dentes entre os grupos. Por outro lado, esse estudo revelou diferença significativa de 5 a 6mm na largura do arco. Esses resultados indicam que o tamanho e o perímetro do arco parecem ser mais importantes, na etiologia do apinhamento dentário, do que o tamanho dos dentes.

A dimensão transversal da maxila pode ser expandida e o espaço temporário na região da sutura palatina mediana é preenchido por novo tecido ósseo. As fibras transeptais que ligam os incisivos centrais superiores induzem a movimentação desses dentes, resultando no fechamento do diastema produzido durante a expansão (Fig. 5). Com essas alterações, ocorre aumento no comprimento total do arco, possibilitando a acomodação no arco dentário de dentes girados, deslocados ou impactados (Fig. 6). Adkins, Nanda e Currier¹, examinando a relação entre a expansão rápida da maxila e as mudanças no perímetro do arco, constataram que cada milímetro de aumento na largura transpalatina na região de pré-molares produz 0,7mm de aumento no perímetro do arco.

No início da dentadura mista, a expansão maxilar aumenta a largura transversal do osso basal da maxila, resultando na correção do apinhamento dentário e diminuindo a necessidade de extração de dentes permanentes²³ (Fig. 6).

INCLINAÇÃO AXIAL DOS DENTES POSTERIORES

Existem muitos casos de deficiência maxilar transversal em que os dentes posteriores estão compensados, ou seja, os inferiores inclinados para lingual e os superiores para vestibular (Fig. 7). A melhor opção para a correção dessa anormalidade é a ERM, que move as raízes dos dentes posterossuperiores para posições mais adequadas^9,11,22 (Fig. 8).

Corrigindo-se apenas a mordida cruzada dentária não se atinge o objetivo principal do tratamento ortopédico, que é estabelecer uma relação mais favorável entre as bases dentárias²¹. Quando isso ocorre, os dentes posterossuperiores devem sempre estar sobre-expandidos, produzindo tendência à mordida cruzada vestibular. A relação ideal é manter contato entre as cúspides linguais dos dentes posterossuperiores com as cúspides vestibulares dos posteroinferiores.

A sobrecorreção (Fig. 9) é fundamental, pois, após a expansão, os dentes posterossuperiores apresentam vários graus de inclinação, devido à compressão e distensão do ligamento periodontal e também ao dobramento dos processos alveolares. A estabilidade somente é atingida por meio de neoformação óssea nas suturas, pois a expansão obtida pelo dobramento alveolar e deslocamento dentário está sujeita à total recidiva. Na correção da mordida cruzada posterior, pouca sobrecorreção induz à recidiva, uma vez que não foi reservada margem para o retorno dos dentes inclinados.

ESTÉTICA DO SORRISO

Em casos de deficiência maxilar transversal, a projeção dentária lateral é insuficiente para preencher os cantos do sorriso, ou seja, a dentição não se estende até as comissuras labiais (Fig. 10).

Sarver²⁵ empregou o termo espaço negativo para descrever as sombras que aparecem nos cantos da boca, durante o sorriso, em pacientes portadores de maxila estreita e cônica. Esse conceito, em termos protéticos, é chamado de corredores bucais. Não é seguro extrair dentes para resolver o problema de apinhamento em pacientes com espaço negativo, pois a possibilidade de melhorar o problema estético seria diminuída.

O tratamento indicado inclui a ERM, que aumenta consideravelmente a largura e o comprimento dos arcos superior e inferior e, por conseguinte, substitui o espaço negativo por estrutura dentoalveolar^16,25 (Fig. 11).

A expansão rápida da maxila para resolver problemas estéticos (sorriso) deve ser reconhecida como indicação para pacientes portadores de deficiência maxilar transversal e arcos dentários estreitos. Além disso, a avaliação do sorriso poderia constar no protocolo de avaliação para diagnóstico de anormalidades dentofaciais.

CLASSE II E DIMENSÃO TRANSVERSAL

A morfologia facial é determinada, em grande parte, pela posição relativa da maxila e da mandíbula antes, durante e após o pico puberal de crescimento. A posição harmoniosa entre as bases maxilares, em relação ao crânio, não somente é responsável por uma boa oclusão funcional, como também por uma estética facial agradável.

Quando as proporções entre a maxila e a mandíbula estão alteradas entre si, ou em relação ao crânio, observa-se deformidades dentofaciais. Essas deformidades podem ocorrer, na maxila e/ou mandíbula, nas três dimensões do espaço, mas frequentemente ocorrem no plano anteroposterior, manifestando-se como má oclusão de Classe II.

Trabalhos recentes sugerem que a má oclusão de Classe II está relacionada à deficiência em largura da maxila^{6,15,18,26,27} (Fig. 12). Essa deficiência ocorre em crianças antes dos seis anos de idade, e a abertura da maxila atrésica é fundamental para a correção esquelética definitiva dessa má oclusão e prevenção de crescimento protrusivo² (Fig. 13).

A má oclusão de Classe II pode mascarar a deficiência maxilar transversal, pois os dentes posterossuperiores ocluem em uma região mais estreita da mandíbula, apresentando compensação em suas inclinações axiais²⁸. Nesses casos, a expansão do arco maxilar promove uma tração muscular (bucofacial e mastigatória) na direção mais adequada, maximizando o crescimento da musculatura bucofacial e proporcionando efeito favorável ao crescimento dos maxilares, alinhamento dentário e estética dentolabial. Expandindo o arco superior, pode-se criar uma excelente condição para que a mandíbula possa expressar seu pleno crescimento, auxiliando na correção da Classe II¹⁹.

Em casos de Classe II divisão 1, o arco superior geralmente apresenta-se constricto ou em forma de V, associado à sobremordida profunda, podendo resultar em força de deslocamento posterior na mandíbula. A abertura da base apical maxilar libera a mandíbula para mover-se anteriormente, visando a correção parcial da relação de Classe II molar. Casos de Classe II divisões 1 e 2 apresentam retrusão funcional da mandíbula, beneficiando-se, portanto, da liberação mandibular como resultado da expansão da maxila⁹.

A correção espontânea da Classe II pode ser observada em casos de discrepância leve ou moderada. A figura 14 ilustra a correção espontânea de uma discrepância anteroposterior após a ERM sem o uso de aparelhagem adicional.

O sucesso do tratamento da má oclusão de Classe II em crianças está relacionado ao aproveitamento do crescimento normal e ao potencial para interferir nesse crescimento por meio de mecânicas apropriadas⁵.

O aparelho extrabucal equipara-se a um método biológico e seguro de tratamento, muito útil para a correção da má oclusão de Classe II no final da dentadura mista ou início da permanente, que permite distalizar os dentes posteriores em locais de crescimento da maxila^9,11. Se o tratamento das más oclusões de Classe II for iniciado durante a transição da dentadura, após a irrupção dos primeiros pré-molares, a correção pode ser bem sucedida em 90% dos casos com esse tipo de má oclusão⁷.

Na correção da má oclusão de Classe II com aparelho extrabucal é essencial expandir a maxila estreita, para evitar a rotação da mandíbula no sentido horário¹⁷. Estudos indicam que a expansão da maxila pode ser obtida utilizando-se o aparelho extrabucal com arco interno expandido^13,14.

Quando o arco interno do aparelho extrabucal é expandido, existe uma força expansiva sobre os molares que tende a fazer com que suas coroas girem para fora. Entretanto, essa tendência é compensada pela tração do elástico cervical ao arco externo dobrado para cima, o qual produz força lateral nas raízes dos molares⁹ (Fig. 15). Esse procedimento produz expansão lenta na base apical devido ao estímulo do crescimento nesses locais e aos ajustes compensatórios em todas as outras suturas maxilocranianas.

As consequências dos benefícios diretos e indiretos do uso de aparelho extrabucal propiciam equilíbrio dos músculos mastigatórios e bucofaciais por meio do crescimento, conduzindo ao principal objetivo do tratamento ortodôntico, que é a estabilidade do resultado final.

No tratamento ortodôntico é fundamental que os elementos funcionais e estéticos das relações dentárias e esqueléticas que necessitam de correção sejam reconhecidos. O diagnóstico correto e individualizado para cada paciente possibilita a elaboração de um tratamento mais apropriado.

A expansão ortopédica da maxila vem atraindo, cada vez mais, a atenção da comunidade científica, devido principalmente à sua aplicação e capacidade de alterar o crescimento craniofacial em diversas situações clínicas. Esse tipo de intervenção ortopédica possui grande utilidade terapêutica, pois sua aplicação em diversas anormalidades apresenta maior versatilidade quando comparada aos aparelhos de modificação de crescimento disponíveis atualmente para o tratamento ortodôntico.

Enviado em: março de 2009

Revisado e aceito: julho de 2009

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Out 2009
• Data do Fascículo
  Out 2009

Histórico

• Recebido
  Mar 2009
• Aceito
  Jul 2009