Avaliação radiográfica da localização de caninos superiores não irrompidos

Radiographic evaluation of localization for non-erupted upper canines

ARTIGO INÉDITO

Avaliação radiográfica da localização de caninos superiores não irrompidos

Radiographic evaluation of localization for non-erupted upper canines

Patrícia Paschoal Martins^I; Júlio de Araújo Gurgel^II; Eduardo Sant' Ana^II; Osny Ferreira Júnior^III; José Fernando Castanha Henriques^IV

^IAluna do curso de Mestrado em Ortodontia na Faculdade de Odontologia de Bauru-USP

^IIProfessores assistentes doutores da Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP

^IIIProfessor titular e responsável pelo curso de doutorado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A erupção ectópica e a impacção de caninos superiores são problemas bastante comuns na população. A excelência do tratamento ortodôntico traduz-se na correção da oclusão, harmonia do sorriso, saúde periodontal e estabilidade pós-tratamento. Para obtermos tais condições, a manutenção dos caninos é fundamental. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar radiograficamente a localização de caninos superiores não irrompidos utilizando-se radiografias panorâmicas. Foram selecionadas setenta radiografias panorâmicas de pacientes com impacção uni ou bilateral de caninos, candidatos a tratamento cirúrgico. Para determinação da posição espacial dos caninos superiores não irrompidos foram selecionados métodos descritos na literatura e uma avaliação proposta neste trabalho. A localização de caninos não irrompidos é fundamental para estabelecer o plano de tratamento, auxiliando no acesso cirúrgico e na direção das forças ortodônticas a serem aplicadas no dente impactado. Os pacientes que tiveram suas radiografias utilizadas neste estudo serão tratados pelas disciplinas de Ortodontia e Cirurgia, com exodontia do canino ou exposição cirúrgica para colagem do dispositivo de tracionamento associada ao tratamento ortodôntico corretivo.

Palavras-chave: Canino. Radiografia. Irrompidos.

ABSTRACT

Ectopic eruption and the impaction of upper canines are problems quite commonly presented by the population. An excellent orthodontic treatment encompasses occlusal correction, smile harmony, periodontal health and posttreatment stability. Such conditions can be obtained upon the due maintenance of the canines, therefore, the aim of this study is to assess the radiographic localization of non-erupted upper canines using panoramic radiographs. In this study, seventy panoramic radiographs of patients presented with uni or bilateral canine impaction, applying for surgical treatment, were selected. Methods described in the literature and an evaluation proposed in this work were chosen to determine the spatial position for non-erupted upper canines. The localization of non-erupted canines is fundamental to establish the treatment plan, aiding in the surgical access and in the direction of orthodontic forces to be applied on the impacted tooth. The patients whose radiographs were utilized in this study will be treated at the Orthodontics and Surgery Departments, by means of surgeries for canine exodontics or surgical exposure for the bonding of a wire traction device, associated with corrective orthodontic treatment.

Key words: Tooth impaction. Panoramic radiography. Radiographic location technique.

INTRODUÇÃO

A erupção ectópica e a impacção de caninos superiores são problemas bastante comuns na população. Qualquer dente apresenta chance de impacção, no entanto, excetuando-se os terceiros molares, os caninos superiores são aqueles que apresentam-se mais freqüentemente nestas condições^7,11.

Este distúrbio de erupção ocorre em aproximadamente 1 a 3% da população^28,31,36 apresentando-se mais freqüentemente no gênero feminino^1,3,32, e em descendentes de europeus¹⁹. A localização deste dente no lado palatino é mais freqüente^{4,20,28,31,34,36} e na maior parte dos pacientes ocorre unilateralmente^21,28,31. A incidência de impacção bilateral é de 8% e, na maioria dos casos, o canino está encoberto apenas por tecido mole³⁶.

A etiologia da impacção de caninos ainda permanece obscura. Os caninos percorrem um longo trajeto, desde sua formação até irromperem na cavidade bucal^22,34. A maior parte dos autores relata causas locais como fatores da impacção dos caninos^2,3,16,19,21. Os principais fatores descritos na literatura são: falha na reabsorção da raiz do canino decíduo; retenção prolongada do dente decíduo; comprimento ou perímetro do arco diminuídos; lesões patológicas, como cisto dentígero, anquilose, tumores odontogênicos, dentes supranumerários, incisivos laterais pequenos ou ausência destes, dilaceração radicular do canino permanente, perda prematura do canino decíduo, fissura de lábio e/ou palato, rotação dos germes dos dentes permanentes, fechamento prematuro dos ápices radiculares, deficiência transversal de maxila e longo trajeto de erupção dos caninos superiores.

A excelência do tratamento ortodôntico traduz-se na correção da oclusão, harmonia do sorriso, saúde periodontal e estabilidade pós-tratamento. Para obtermos tais condições, a manutenção dos caninos é fundamental¹⁷. Portanto, para garantir tanto estética quanto a função, é importante que o profissional tenha conhecimento sobre seu posicionamento ao longo do trajeto eruptivo, para que possa detectar aspectos de anormalidade na irrupção, proporcionando ao paciente diagnóstico e plano de tratamento corretos.

PREVENÇÃO

A tentativa de uma conduta interceptora é possível se o problema for detectado precocemente. Se for observada assimetria entre os dois lados na palpação dos caninos ou angulação exagerada das coroas dos incisivos, o profissional pode ter a suspeita de impacção.

Em determinadas situações, a correção precoce deve ser feita com cautela, pois apenas a inclinação das coroas dos incisivos não é indício de impacção dentária, mas característica comum da "fase do patinho feio", ou seja, um aspecto de normalidade, e a tentativa de distalizar as raízes dos incisivos laterais pode causar impacção dos caninos.

Mas, se o paciente apresentar indícios clínicos e radiográficos de impacção dentária, a conduta é a extração do canino decíduo^{8,17, 33}. Este procedimento garante a erupção do canino em aproximadamente 60% dos casos. Segundo Power et al.²⁷, se o ângulo existente entre a linha média e o longo eixo do canino exceder 31° o prognóstico de erupção é desfavorável.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico faz-se por meio de exames clínico e radiográficos²⁶. Em crianças de 8 a 10 anos, os caninos em erupção normal podem ser palpados³. Podemos ter como sinal clínico de anormalidade o posicionamento das coroas dos incisivos durante a fase do "patinho feio"^18,34. Uma angulação exagerada para mesial ou distal sugere impacção dentária^{12, 34}.

Outra característica de irrupção ectópica ou impacção dos caninos é a ausência da bossa do canino no processo alveolar, por distal do incisivo lateral durante a dentadura mista^{16, 30, 32, 34} ou a presença desta bossa no lado palatino²⁵. Em 70% dos casos, os dentes não irrompidos podem ser palpados^5,18.

Quanto ao diagnóstico por imagem, temos diversas técnicas. A radiografia periapical consiste no meio mais simples, proporcionando precisão e confiabilidade clínica para o diagnóstico inicial de dentes não irrompidos. Apresenta como desvantagem a impossibilidade de correlacionar o local da impacção com as demais estruturas. A técnica de Clark indica apenas se o dente localiza-se por vestibular ou lingual²³.

As radiografias oclusais proporcionam a visualização horizontal do canino e a relação com os demais dentes, mas têm como desvantagem a sobreposição das raízes.

As radiografias panorâmicas são um bom meio de diagnóstico para dentes não irrompidos¹⁴, pois proporcionam a visualização do canino em relação às demais estruturas, como linha média e plano oclusal, por exemplo. A sobreposição de raízes auxilia na detecção da inclinação e posicionamento do canino em relação às raízes dos demais dentes.

A telerradiografia também utilizada no diagnóstico de dentes impactados, correlaciona os mesmos a estruturas como soalho da cavidade nasal e seio maxilar.

Outro método que tem sido bastante utilizado é a tomografia computadorizada^{9, 29}. Segundo Ericson e Kurol⁹, este método é eficaz tanto para localização do dente impactado e correlação deste com demais estruturas como também para observação da reabsorção radicular dos dentes vizinhos¹⁰, pois possui qualidade de imagem superior às radiografias convencionais, no entanto, ainda apresenta custo elevado se comparada aos métodos convencionais⁹.

Há autores que preconizam o uso de radiografias oclusais para complementar o diagnóstico observado nas radiografias panorâmicas e periapicais²⁰. Mason, Papadakou e Roberts²⁴ avaliaram duas técnicas para localização de caninos, uma delas utilizando-se a radiografia panorâmica juntamente com a radiografia oclusal e outra utilizando-se apenas radiografia panorâmica. Comparando-se os resultados obtidos, a primeira técnica chamada vertical parallax mostrou-se ligeiramente superior a segunda chamada pelos autores de "magnificação".

Tendo em vista auxiliar o estabelecimento do acesso cirúrgico e do direcionamento de forças ortodônticas, o objetivo deste artigo foi avaliar os diferentes posicionamentos de caninos superiores não irrompidos observados em radiografias panorâmicas.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram analisadas 4.350 radiografias panorâmicas, das quais, selecionou-se setenta. Apenas um examinador realizou os traçados manualmente, sendo vinte deles repetidos posteriormente para obtenção do erro do método.

Os pacientes da amostra obtida apresentavam-se com idade mínima de 11 anos e máxima de 45 anos, impacção uni ou bilateral de caninos e procuravam por tratamento cirúrgico.

Obteve-se parecer favorável do Comitê de Ética, sendo de grande importância ressaltar que trata-se de um estudo retrospectivo no qual as radiografias utilizadas pré-existiam no arquivo da Disciplina de Cirurgia.

Foram utilizados alguns critérios para localização dos caninos:

1) HORIZONTAL

Para avaliar a posição do canino considerou-se sua ponta de cúspide até a linha média.

Utilizou-se a metodologia de Ericsson e Kurol⁸, na qual os autores dividem a porção anterior do hemiarco em cinco setores de acordo com a relação do canino permanente com os dentes presentes.

2) VERTICAL

Dividiu-se a porção radicular dos incisivos em três partes iguais para localização do canino. Metodologia semelhante a esta foi estabelecida por Power et al.²⁷

3) ANGULAÇÃO

É o ângulo formado pela linha que passa pelo longo eixo do canino e a linha que passa entre os incisivos centrais.

4) DISTÂNCIA DA CÚSPIDE DO CANINO AO PLANO OCLUSAL (D1)

Traçou-se o plano oclusal funcional baseado na radiografia panorâmica e uma linha perpendicular a este plano passando pela cúspide do canino. A distância é medida nesta linha. Este parâmetro e a angulação foram descritos no artigo de Stewart et al.³⁵

5) DISTÂNCIA DA CÚSPIDE DO CANINO A CRISTA ÓSSEA ALVEOLAR (D2)

Utilizando-se as mesmas linhas e planos do item anterior, foi medida a distância entre a ponta de cúspide do canino e a crista óssea alveolar.

Os resultados das medidas dos cinco parâmetros propostos neste trabalho estão dispostos em tabelas nas quais apresenta-se tanto o número de dentes quanto à porcentagem destes em cada setor.

Para avaliar o erro intra-examinador foram realizadas novamente as medidas de 20 radiografias selecionadas aleatoriamente. Devido à grande amplitude de variação nos posicionamentos dentários analisados, os parâmetros 1 e 2 apresentaram diferença nula entre os dois tempos, deste modo dispensando a aplicação do teste Kappa. Na análise dos parâmetros 3, 4 e 5 utilizou-se a fórmula proposta por Dahlberg (Se²=d²/2n) para estimar a grandeza dos erros casuais. A significância entre as medidas dos traçados realizados em dois tempos foi mensurada por meio do teste t para variáveis dependentes.

RESULTADOS

Considerando-se as 70 radiografias analisadas, obtivemos 65,71% do gênero feminino e 34,29% do masculino. As impacções manifestaram-se com 55 casos unilaterais, sendo 31 no lado direito e 24 no lado esquerdo e 15 casos de impacção bilateral.

Para estudar a localização, admitiu-se a existência de 85 dentes, pois em 15 pacientes a impacção foi bilateral.

Os resultados encontram-se nas tabelas e gráficos numerados de 1 a 5. O erro intra-examinador apresenta-se na tabela 6.

DISCUSSÃO

Os métodos de localização descritos neste estudo, foram utilizados por outros autores. A disposição horizontal dos caninos apresenta semelhança àquela descrita por Ericsson e Kurol⁸, pois houve grande incidência de caninos com suas raízes sobre os incisivos laterais, no entanto observamos também muitos caninos próximos à linha média. Esta ocorrência pode estar associada à seleção da amostra, pois o objetivo destes autores foi o estabelecimento de um tratamento precoce. Entretanto, na amostra selecionada incluiu-se pacientes com intervalo de idade bem superior (11- 45 anos), cujo posicionamento dos caninos não irrompidos certamente difere daquele observado nos jovens do estudo de Ericsson e Kurol⁸. Além disso os pacientes que procuram a Disciplina de Cirurgia, geralmente têm como plano de tratamento a exodontia do dente não irrompido. O tracionamento ocorreu na minoria dos casos, uma vez que a indicação para cirurgia envolve casos com maior grau de complexidade.

Quanto à disposição vertical dos caninos, este estudo observou grande porcentagem de dentes localizados no terço médio da raiz dos incisivos. Resultados semelhantes foram obtidos por Power et al.²⁷

A angulação dos caninos em relação à linha média tem importância fundamental para o sucesso do tratamento¹³. Em nosso estudo houve prevalência de 31° a 45°. Stewart et al.³⁵ relatam uma variação de 15° a 45°. Estes resultados diferem daqueles encontrados por Power et al.²⁷, nos quais a maior parte dos caninos impactados apresentava-se entre 0° a 30°.

Ao observarmos outro parâmetro, que diz respeito à distância da ponta de cúspide do canino ao plano oclusal, temos a maior parte dos dentes variando de 6 a 25 mm, sendo 54% entre 11 e 20 mm. Destes, a maior incidência está entre 16 a 20 mm. Nos estudos de Stewart et al.³⁵, esta distância oscilou entre 10 e 17 mm na maioria dos casos.

Estas medições são de grande importância para o diagnóstico, plano de tratamento e também para correlacionarmos o caso inicial ao seu prognóstico do caso. Podem ser utilizados também para compararmos a padrões de normalidade e estabelecermos planos de tratamento interceptores.

Quando não são feitos procedimentos preventivos ou estes não foram eficazes e ocorre de fato a impacção dos caninos, as estruturas adjacentes estão sujeitas a várias conseqüências.

A reabsorção radicular ocorre em 80% a 100% dos adultos, mesmo naqueles que não se submeteram a tratamento ortodôntico, sendo os incisivos superiores os dentes mais afetados³¹. Segundo Frank e Long¹⁵ além da reabsorção radicular, pode haver também reabsorção óssea na área de incisivos laterais e caninos. Este fato pode ocorrer devido à higienização incorreta, características dos microorganismos presentes no local e arquitetura óssea interradicular.

Ericson, Kurol⁶; Shellhart, Jasper, Abrams e Wilsom³² afirmam que em 12% dos casos de impacção de caninos ocorre reabsorção radicular dos incisivos laterais adjacentes ao dente não irrompido.

Segundo Power et al.²⁷, o sucesso do tratamento depende além da idade, da posição dos caninos, ou seja, o maior índice de sucesso está relacionado a caninos com inclinação de 0 a 15° e posicionados nos terços médio e cervical das raízes dos incisivos.

Quanto às alterações periodontais e pulpares, Woloshhyn et al.³⁷ afirmam que a exposição cirúrgica e o tratamento ortodôntico causam danos mínimos ao periodonto. Pequena quantidade de reabsorção radicular do incisivo lateral e pré-molar próximos ao canino são observadas⁵. Entretanto os caninos impactados apresentam danos pulpares com grande freqüência. Segundo o autor, estas alterações não estão reladionadas ao rompimento de feixe vascular devido à grande movimentação realizada nos casos de tracionamento. Não há uma explicação definitiva a respeito de sua etiologia. Neste estudo a amostra foi insuficiente para estabelecer-se uma correlação entre impacção e alterações pulpares.

O prognóstico dependerá dos diversos fatores descritos anteriormente. Podemos acrescentar também a idade e a cooperação do paciente.

No sentido horizontal, o canino não deve encobrir toda a raiz do incisivo lateral². No sentido vertical, quanto mais distante do plano oclusal estiver o canino, maior será o tempo de tratamento²⁷.

Um dos parâmetros para auxiliar no plano de tratamento é a descrição numérica do posicionamento dos caninos. Quanto mais mesial e horizontal estiver o dente, pior será o prognóstico¹⁶. Nos casos em que a angulação apresenta-se superior a 31° a irrupção também é desfavorável².

Caninos impactados por vestibular apresentam maior chance de complicações periodontais como recessão gengival e falta de gengiva inserida, se comparados àqueles impactados por palatino³⁶.

Devemos considerar também a distância do dente vizinho, sua angulação e a presença de anquilose. Dentes horizontais ou anquilosados reduzem a chance de sucesso no tratamento³.

Quanto à impacção bilateral, seu prognóstico dependerá da posição dos caninos e o tempo de tratamento é aproximadamente seis meses maior que a impacção unilateral³⁵. Outro fator importante é a distância que o canino apresenta-se em relação ao plano oclusal. Se esta exceder 14 mm, o tempo de tratamento aumenta consideravelmente³⁵.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Compilando-se os resultados obtidos, concluímos que a maior parte dos caninos não irrompidos localiza-se próxima ao ponto de contato dos incisivos central e lateral estando sobreposto ao incisivo lateral. A cúspide apresenta-se no terço médio das raízes destes dentes. A inclinação predominante foi de 16° a 45°, estando a maioria dos caninos distantes 11 a 20 mm do plano oclusal e -4,0 a 5,0 mm da crista óssea alveolar.

O estabelecimento e a padronização de métodos de localização de caninos não irrompidos auxilia no plano de tratamento. A comparação com os aspectos de normalidade possibilita maior quantidade de abordagens conservadoras. Na impacção dentária, o correto diagnóstico proporciona melhora no acesso cirúrgico, poupa tempo clínico e garante mais precisão na aplicação de forças durante a mecânica de tracionamento.

Os pacientes que tiveram suas radiografias utilizadas neste estudo serão tratados pelas disciplinas de Ortodontia e Cirurgia, com exodontia do canino ou exposição cirúrgica para colagem do dispositivo de tracionamento associada ao tratamento ortodôntico corretivo.

Enviado em: Novembro de 2003

Revisado e aceito: Julho de 2004

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jun 2006
• Data do Fascículo
  Ago 2005

Histórico

• Recebido
  Nov 2003
• Aceito
  Jul 2004