Investigação metabólica em pacientes com nefrolitíase

RESUMO

Objetivo:

Avaliar a prevalência dos distúrbios metabólicos associados à nefrolitíase em uma população feminina.

Métodos:

Foi realizado um estudo retrospectivo em 1.737 pacientes com evidência de formação recente de cálculos renais, sendo 54% do sexo feminino. A avaliação laboratorial constou de duas ou mais amostras de sangue e urina de 24 horas com dosagens de cálcio, ácido úrico, citrato e creatinina cistinúria qualitativa, pH urinário em jejum e restrição hídrica de 12 horas, urocultura, creatinina e paratormônio séricos.

Resultados:

As alterações mais encontradas foram hipercalciúria (40,9%), infecção do trato urinário (23,2%), hipocitratúria (22,4%), baixo volume urinário (20,5%) e hiperuricosúria (16%).

Conclusão:

As alterações metabólicas mais frequentes na população feminina foram hipocitratúria, infecção do trato urinário, baixo volume urinário e hiperuricosúria.

Descritores:
Nefrolitíase/metabolismo; Hipercalciúria; Ácido úrico

ABSTRACT:

Objective:

To evaluate the prevalence of metabolic disorders associated with nephrolithiasis in a female population.

Methods:

A retrospective study on 1,737 patients with evidence of recent formation of renal stones, being 54% females. The laboratory investigation consisted of at least two samples of blood and 24-hour urine to assess calcium, uric acid, citrate and creatinine levels, qualitative cystinuria, urinary pH following fasting and 12-hour water restriction, urine culture, serum creatinine and parathyroid hormone.

Results:

The most frequent alterations were hypercalciuria (40.9%), urinary tract infection (23.2%), hypocitraturia (22.4%), low urinary volume (20.5%) and hyperuricosuria (16%).

Conclusion:

The most frequent metabolic alterations in females were hypocitraturia, urinary tract infection, low urinary volume and hyperuricosuria.

Keywords:
Nephrolithiasis/metabolism; Hypercalciuria; Uric acid

INTRODUÇÃO

A nefrolitíase acomete entre 5 a 10% da população mundial,⁽¹⁾com maior frequência nos homens do que nas mulheres, 13 e 7%, respectivamente.⁽²⁾Até 15% da população mundial sofrerá com um episódio de cálculo renal durante a vida, e mais de 50% terão recorrência dentro de 10 anos.^(2,3)O pico de ocorrência, na população feminina, dá-se por volta dos 30 anos de idade e decai após os 50 anos, enquanto que, nos homens, o pico ocorre entre a quarta e a sexta década de vida.⁽³⁾

Os cálculos renais se desenvolvem, principalmente, nos cálices e pelve renal. Sua formação é influenciada pelo pH urinário, volume urinário diminuído e presença de bactérias, e tem como principal determinante a supersaturação urinária de cristais. Em torno de 70% dos mesmos são formadas por sais de oxalato de cálcio; outros 15% são compostos de fosfato amônio magnésio (cálculos de estruvita); 5 a 10% são de ácido úrico; e de 1 a 5%, cistina.⁽⁴⁾Quando os cálculos aumentam de tamanho, cursam com lesão grave do rim, mesmo sem evidências clínicas, podendo complicar, com obstrução e infecção do trato urinário.⁽⁵⁾

Diversos fatores estão relacionados à predisposição à litíase renal, como: idade, sexo, sedentarismo, comorbidades (hipertensão e diabetes), medicamentos em uso, história prévia familiar ou pessoal de litíase, ocupação, questões dietéticas, aspectos geográficos e climáticos, alterações anatômicas e metabólicas.⁽⁵⁾A literatura tem mostrado maior incidência de nefrolitíase no sexo masculino, no entanto, pesquisas recentes têm apontado para um aumento da incidência no sexo feminino.⁽⁶⁾

Alterações anatômicas maiores ocorrem em até 40% de portadores de nefrolitíase, dentre elas obstrução da junção ureteropélvica, rim em ferradura, duplicação ureteral completa ou incompleta, rim espongiomedular e rim pélvico.⁽⁷⁾

OBJETIVO

Avaliar a prevalência dos distúrbios metabólicos associados à nefrolitíase em uma população feminina.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo, baseado na análise de prontuários de 1.737 pacientes adultos, litiásicos, na cidade de Cascavel (PR), que foram atendidos em uma clínica privada de nefrologia no período de 2005 a 2016. Os critérios de inclusão foram a eliminação espontânea, endoscópica e cirúrgica de cálculos renais e/ou confirmação radiológica de sua presença no trato urinário. Foram coletados os seguintes dados: identificação, sexo, idade, história familiar, apresentação clínica, exames laboratoriais e exames de imagem. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da instituição, sob o número 1.604.236, CAAE: 57213316.4.0000.5219.

A investigação laboratorial incluiu duas ou mais amostras de urina de 24 horas para dosagem de cálcio, ácido úrico, citrato, creatinina e oxalato; cálcio, ácido úrico, creatinina e paratormônio séricos; urocultura e urina coletada após jejum e restrição de água por 12 horas com o objetivo de pesquisar cistinúria qualitativa, cristais no sedimento urinário e o pH urinário.

Os métodos laboratoriais empregados e os valores de referência adotados para amostras de urina de 24 horas foram, para cálcio, método de espectrometria de absorção atômica (<4,0mg/kg/dia); para ácido úrico, uricase método enzimático (<750mg para as mulheres e <800mg para os homens); para citrato, citrato liase enzimática (>320mg); para oxalato, método de cromatografia líquida de alta eficiência (>44mg); para creatinina, método de picrato alcalino (>1.000mg); e para volume de urina, medição volumétrica em um coletor de Becker para análise visual. Para a dosagem plasmática, os métodos empregados foram, para cálcio, método colorimétrico (8,5 a 10,5mg/dL); para ácido úrico, uricase método colorimétrico (2,0 a 7,0mg/dL); para creatinina, método do picrato alcalino (0,7 a 1,4mg/dL); e para paratormônio, teste intacto da molécula (10 a 70ng/L). Para os testes em amostras isoladas de urina, os métodos utilizados foram, para cistinúria qualitativa, teste de nitroprussiato de sódio; e para urina pH, medição por meio de tiras reativas com sistema de indicador de pH vermelho de metilo e azul-bromo-azul. A diminuição do volume de urina tem sido considerada quando pelo menos uma das amostras mostrou um volume de urina de 24 horas inferior a 15mL/kg.

A investigação de imagens incluiu ecografia do aparelho urinário e urografia excretora de rotina, bem como tomografia computadorizada em casos selecionados.

Para a análise dos dados, foram calculados média e desvio padrão, e percentagem. Foram utilizados os testes χ²e teste exato de Fisher, conforme adequado. Os principais distúrbios metabólicos foram comparados entre os sexos, bem como as alterações anatômicas. Para todas as análises foi adotado como nível de significância p<0,05. O tratamento estatístico de todas as informações foi efetuado utilizando o Statistical Package of the Social Science (SPSS) versão 15.0 e Excel .

RESULTADOS

Foram levantados os prontuários de 1.737 pacientes, sendo 952 mulheres (54,8%) e 785 homens (45,1%). A relação homem/mulher observada foi de 1:1,2. O histórico sintomatológico mais encontrado no momento do diagnóstico foi de cólica nefrética, perfazendo um total de 53,3% e 57,4% entre mulheres e homens, respectivamente. O antecedente familiar de litíase foi positivo para 39,8% das mulheres e 40,5% para os homens.

Dos 902 pacientes que completaram o estudo metabólico, 482 eram mulheres (53,4%) e 420 homens (46,6%). Destes, observou-se que as alterações metabólicas mais encontradas, por ordem de frequência, foram: hipercalciúria (45,4%), hiperuricosúria (25,1%), hipocitratúria (21,4%), baixo volume urinário (18%), infecção do trato urinário (11,6%), hiperoxalúria (5,3%), hiperparatireoidismo (4,3%), cistinúria (0,5%) e acidose tubular (0,4%). Quando observado por sexo, os achados mais encontrados nas mulheres foram: hipercalciúria (40,9%), infecção do trato urinário (23,2%), hipocitratúria (22,4%), baixo volume urinário (20,5%) e hiperuricosúria (16%). Nos homens, as alterações metabólicas mais encontradas, por ordem de frequência, foram: hipercalciúria (50%), hiperuricosúria (34,3%), hipocitratúria (20,5%) e baixo volume urinário (15,5%). A tabela 1 apresenta todas as alterações metabólicas encontradas.

Tabela 1
Alterações encontradas em 902 pacientes com nefrolitíase de acordo com o sexo

Alterações metabólicas	Feminino (n=482) n (%)	Masculino (n=420) n (%)	Valor de p
Hipercalciúria	197 (40,9)	210 (50,0)	0,0059 *
Hipocitratúria	108 (22,4)	86 (20,5)	0,4815 *
Hiperuricosúria	77 (16,0)	144 (34,3)	0,0000 *
Baixo volume urinário	99 (20,5)	65 (15,5)	0,0492 *
Hiperoxalúria	26 (5,4)	22 (5,2)	0,9170 *
infecção trato urinário	112 (23,2)	13 (3,1)	0,0000 *
Hiperparatireoidismo	22 (4,6)	17 (4,0)	0,7035 *
Acidose tubular renal	1 (0,2)	3 (0,7)	0,3433 †
Cistinúria	3 (0,6)	2 (0,5)	1,0000 †
Alterações não detectadas	173 (35,9)	47 (11,2)	0,0000 *

• ^*
  χ²
• ^†
  teste exato de Fisher.

As principais alterações anatômicas observadas foram cisto renal, duplicação pielocalicial, obstrução da junção ureteropélvica, rim em ferradura, rim espongiomedular, rim pélvico e ptose renal. A tabela 2 mostra todas as alterações anatômicas encontradas.

Tabela 2
Alterações anatômicas encontradas em 148 pacientes com nefrolitíase de acordo com o sexo

Alterações anatômicas	Feminino (n=87) n (%)	Masculino (n=61) n (%)	Valor de p
Cisto renal	32 (36,8)	26 (42,6)	0,4736 *
Duplicação Pieloureteral	18 (20,7)	11 (18,0)	0,6885 *
Estenose junção Ureteropélvica	7 (8,0)	5 (8,2)	0,9736 *
Rim único	6 (6,9)	1 (1,6)	0,2401 †
Rim atrófico	6 (6,9)	3 (4,9)	0,7367 †
Ptose renal	3 (3,4)	0 (0)	0,2682 †
Rins policísticos	3 (3,4)	3 (4,9)	0,6907 †
Rim esponjo medular	2 (2,3)	2 (3,3)	1,0000 †
Outras alterações	10 (11,5)	10 (16,4)	0,3908 *

• ^*
  χ²;
• ^†
  teste exato de Fisher

DISCUSSÃO

O pico de incidência da nefrolitíase ocorre entre os 40 a 60 anos de idade.⁽³⁾Neste estudo, observamos que a média de idade dos pacientes no momento da investigação metabólica foi de 49 anos, com leve predomínio de mulheres, o que pode sugerir maior adesão delas à investigação metabólica.

Compatível com a literatura, a história familiar positiva para nefrolitíase, que varia entre 25% e 55%, neste estudo foi de cerca de 40%. O histórico familiar não implica somente na herança genética, visto que indivíduos da mesma família podem compartilhar hábitos de vida, como os dietéticos. Por exemplo, a elevada ingestão de sódio tem alta implicação no desenvolvimento de hipercalciúria.^(8–10)

Foram encontradas alterações metabólicas distintas em ambos os sexos, enquanto que no sexo feminino ocorreu mais infecção urinária, no masculino observamos mais hipercalciúria e hiperuricosúria.

O citrato urinário promove uma redução na formação e recorrência dos cálculos renais por se ligar ao cálcio, inibindo a nucleação espontânea e a agregação de cristais de oxalato, além de interagir com a proteína de Tamm-Horsfall para inibir a cristalização do oxalato de cálcio.⁽²⁾Nos dados da literatura, as mulheres apresentam maior excreção de citrato na urina do que os homens, o que diminui a formação de cálculos urinários na população feminina em geral.⁽¹¹⁾Hipóteses explicativas para tal fato são de mudança do hábito alimentar, elevados níveis de estrogênios, gravidez, desequilíbrios acidobásicos, vitamina D e paratormônio.⁽¹²⁾Em nosso estudo, houve maior incidência de hipocitratúria em mulheres com nefrolitíase submetidas à investigação metabólica.

Montilla et al., em um estudo transversal com 154 mulheres, observaram que as mulheres apresentaram consumo proteico superior às suas necessidades nutricionais.⁽¹³⁾Considerando que a alta ingesta de proteínas de origem animal tem uma elevada carga ácida, o citrato urinário diminui por aumento da sua reabsorção tubular proximal e por redução de sua excreção pelas células tubulares.^(12,14)

Em uma pesquisa norte-americana, que avaliou o risco de incidência de litíase renal em 91.731 mulheres saudáveis na menopausa e pós-menopausa, foi observado que, após a administração diária de estrogênio oral conjugado (1,25mg) durante 4 dias, mantendo-se uma dieta restrita a purinas, a excreção de ácido úrico urinário aumentou 23% (p<0,05) em comparação com o valor basal em sete mulheres pós-menopáusicas. Resultados semelhantes foram observados em um estudo de 22 homens transexuais adultos tratados com estrogênio, onde a excreção média de ácido úrico aumentou 28%, sendo a diferença estatisticamente significativa.^(11,15,16)

Durante o período gravídico, constatamos inúmeras transformações pró-litogênicas. Uma delas é a hidronefrose fisiológica, que propicia estase urinária, atuando como um grande fator de risco para a ocorrência de calculose renal, bem como de infecções urinárias. Além disso, há também um aumento na taxa de filtração glomerular, superior a 40%. Por conseguinte, alguns fatores litogênicos, como a hipercalciúria, elevação do pH urinário e a hiperabsorção intestinal de cálcio sofrem um incremento na gestante, favorecendo a supersaturação de sais na urina. Por outro lado, já fora observada a ocorrência, na gravidez, de alguns fatores inibitórios que reduzem a agregação de cristais e, consequentemente, a formação de cálculos urinários. Dentre eles podemos citar as uromodulinas, a nefrocalcina, as glicoproteínas, o aumento do pH urinário, e o aumento da excreção renal de cálcio e de magnésio.⁽¹⁷⁾

O hiperparatireoismo primário é mais comum em mulheres.^(18,19)Nesta entidade temos uma secreção aumentada do hormônio da paratireoide, que estimula a síntese de calcitriol e o consequente aumento da absorção intestinal de cálcio e da reabsorção óssea, culminando com hipercalciúria. Este desequilíbrio hormonal, juntamente do aumento nos níveis da vitamina D, englobam uma das causas de nefrolitíase por aumento dos níveis séricos e urinários de cálcio.⁽¹²⁾

Em estudo anterior, realizado em nosso meio, as alterações metabólicas mais encontradas foram: hipercalciúria em 51,8% dos pacientes; hiperexcreção de ácido úrico em 27,6%; hipocitratúria em 23,5%; baixo volume urinário em 19,8%; infecção do trato urinário em 13,5%; hiperoxalúria em 8,0%; hiperparatireoidismo em 5,6%; acidose tubular renal em 0,7%; e cistinúria em 0,7%. Comparando os distúrbios metabólicos mais prevalentes entre os sexos, a hiperexcreção de ácido úrico foi mais frequente no masculino e a infecção do trato urinário, no feminino. Estes dados são concordantes com o observado nesse estudo.⁽²⁰⁾

Em pesquisa realizada com 182 pacientes maiores que 12 anos, as alterações encontradas, por ordem de apresentação, foram hipercalciúria (74%), hipocitratúria (37,3%), hiperoxalúria (24,1%), hipomagnesemia (21%), hiperuricosúria (20,2%), hiperparatireoidismo primário (1,8%), hiperparatireoidismo secundário (0,6%) e acidose tubular renal (0,6).⁽²¹⁾Observamos, em nosso estudo, incidência menor de hipercalciúria, hipocitratúria e hiperoxalúria, sendo que a hiperexcreção de ácido úrico foi maior e que diagnosticamos alguns casos de cistinúria.

Em conformidade com dados da literatura, as alterações anatômicas mais encontradas foram o cisto renal, a duplicação pieloureteral e a estenose de junção ureteropélvica, em ambos os sexos.⁽⁷⁾

Estratégias de tratamento de recorrência dos cálculos renais poderão reduzir outras comorbidades, bem como o risco cardiovascular nessa população, uma vez que demonstrou-se a associação entre litíase renal e síndrome metabólica, sendo esta uma situação complexa, que engloba obesidade, dislipidemia, hipertensão, diabetes mellitus e resistência insulínica.⁽²²⁾No IV Inquérito Nacional de Saúde de Portugal, 23.349 questionários foram aplicados em indivíduos com mais de 15 anos de idade e contatou-se que houve um aumento significativo da prevalência de algumas doenças crônicas associadas a maior risco de eventos cardiovasculares nos doentes com nefrolitíase em relação à população geral, incluindo hipertensão (50,4% versus 28,6%), obesidade (22,7% versus 16,9%), diabetes mellitus (16,6% versus 9,4%), infarto do miocárdio (3,3% versus 1,8%) e acidentes cerebrovasculares (3,8% versus 2,1%).⁽²³⁾

Para além de diminuição de comorbidades e recorrências, a prevenção e o tratamento de litíase urinária implica redução do impacto gerado na saúde pública, uma vez que a nefrolitíase acomete principalmente adultos em idade produtiva, entre a segunda e sexta décadas de vida, sendo responsável por elevados números de internações hospitalares anuais, com elevado custo para o orçamento da saúde.^(24,25)

As limitações do presente estudo incluem o fato de ser retrospectivo e aqueles inerentes aos estudos clínicos, porém os dados, foram coletados por dois pesquisadores, sendo homogêneos e fidedignos. O presente ambulatório foi iniciado pelo próprio pesquisador com protocolo adaptado de instituições de excelência na investigação metabólica de nefrolitíase. Os pacientes analisados foram avaliados por outras especialidades e encaminhados para a nefrologia especificamente para investigação metabólica de litíase. Quanto à infecção urinária, os pacientes foram encaminhados com o histórico de infecção do trato urinário de repetição com posterior formação de cálculos e não foram manejados pelo pesquisador no momento da infecção. O sódio urinário não foi dosado rotineiramente, no entanto, todos os pacientes tiveram a determinação da calciúria. Nos hipercalciúricos, foi recomendada restrição de sódio na dieta. A natriúria pode servir para avaliar a ingestão de sódio, sendo importante para avaliar a adesão a dieta. Há relatos na literatura sem avaliar o sódio urinário.⁽²⁶⁾O potássio e o magnésio urinário também não foram dosados, utilizando-se a citratúria para avaliação dos inibidores da cristalização.

Futuros estudos são necessários para melhor compreender as alterações metabólicas em pacientes do sexo feminino, diminuir a recorrência da nefrolitíase e, consequentemente, reduzir o risco cardiovascular nesta população.

CONCLUSÃO

As alterações metabólicas mais frequentes na população feminina foram hipocitratúria, infecção do trato urinário, baixo volume urinário e hiperuricosúria. Foram encontradas alterações metabólicas distintas em ambos os sexos; enquanto que, no sexo feminino, ocorreu mais infecção urinária, no masculino observamos mais hipercalciúria e hiperuricosúria.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Dez 2017
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  17 Fev 2017
• Aceito
  04 Ago 2017