Consenso Brasileiro de Nutrição no Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas: doença do enxerto contra o hospedeiro

Autor correspondente: Andrea Z Pereira Avenida Albert Einstein, 627/701 – Morumbi CEP: 05652-900 – São Paulo, SP, Brasil Tel.: (11) 3773-6590 E-mail: pereira.andrea2@einstein.br

Conflitos de interesse: não há.

Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil .

Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil .

Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil .

Hospital de Câncer de Barretos, Barretos, SP, Brasil .

Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP, Brasil .

Fundação Hospital Amaral Carvalho, Jaú, SP, Brasil .

Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil .

Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil .

Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil .

Instituto Brasileiro de Controle do Câncer, São Paulo, SP, Brasil .

Hospital São Luiz, São Paulo, SP, Brasil .

Oncobio, Nova Lima, MG, Brasil .

Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva - INCA, Rio de Janeiro, RJ, Brasil .

Seattle Cancer Care Alliance, Seattle, WA, United States .

Estágio	Achados cutâneos	Achados hepáticos	Achados intestinais
+	Exantema maculopapular em <25% da superfície corporal	Bilirrubina: 2-3mg/dL	Diarreia (500-1.000mL) persistente e náuseas
++	Exantema maculopapular em 25%-50% da superfície corporal	Bilirrubina: 3-6mg/dL	Diarreia (1.000-1.500mL)
+++	Eritrodermia generalizada	Bilirrubina: 6-15mg/dL	Diarreia >1.500mL)
++++	Descamação e bolhas	Bilirrubina: >15mg/dL	Dor com ou sem obstrução

Grau/estágio	Pele	Fígado	Intestino	Distúrbio funcional
0 (nenhum)	0	0	0	0
I (leve)	+ a ++	0	0	0
II (moderado)	+ a +++	+	+	+
III (grave)	++ a +++	++ a +++	++ a +++	++
IV (com risco de morte)	++ a ++++	++ a ++++	++ a ++++	+++

Órgão ou sítio	Diagnóstico (suficiente para estabelecer o diagnóstico de DECH-c)	Característico (presente na DECH, mas isoladamente é insuficiente para estabelecer o diagnóstico)	Outras características	Comuns à DECH-a e à DECH-c
Pele	Poiquiloderma	Despigmentação	Despigmentação	Eritema
	Líquen plano		Excesso ou falta de suor	Rash Maculopapular
	Alterações escleróticas		Ictose	Prurido
	Morfeia		Queratose pilar
	Líquen esclerosante		Hipopigmentação
	Líquen esclerosante		Hiperpigmentação
Unha		Distrofia
		Sulcos longitudinais
		Onicolise
		Pterygium unguis
		Queda das unhas (geralmente simetricamente)
Couro cabeludo e pelos		Alopecia total ou alopecia areata após a recuperação pós-quimioterapia	Afinamento dos pelos não explicável por outras causas
Couro cabeludo e pelos		Lesões papuloescamosas	Pelos brancos precocemente
Boca	Alterações tipo líquen	Xerostomia		Gengivite
	Placas hiperqueratóticas	Mucocele		Mucosite
	Restrição da abertura da boca por esclerose	Atrofia da mucosa		Eritema
		Pseudomembranas		Dor
		Úlceras		Dor
Olho		Secura e dor nos olhos	Fotofobia
		Conjuntivite cicatricial	Fotofobia
		Ceratoconjuntivite seca (teste de Schrimer <5mm/5 minutos)	Hiperpigmentação periorbital
		Ceratopatia punctata em áreas confluentes	Blefarite
Genitais	Líquen plano	Erosões
	Estenose vaginal	Fissuras
	Estenose vaginal	Úlceras
TGI	Esophageal web		Insuficiência pancreática exógena	Anorexia
	Constrição ou estenose no terço proximal do esôfago			Náusea
				Vômitos
				Diarreia
				Perda de peso
Fígado				Bilirrubina total e fosfatase alcalina >
				2 vezes acima do limite normal
				ALT ou AST >2 vezes limite superior
Pulmão	Bronquiolite obliterante diagnosticada com biópsia	Bronquiolite obliterante diagnosticada com Prova de função pulmonar ou Tomografia Computadorizada de Tórax		BOOP
Músculo, fascia, articulações	Fasciíte	Miosite ou polimiosite	Edema
	Contraturas articulares secundárias à esclerose		Cãibras
	Rigidez articular		Artralgia ou artrite
Hematopoiético e imunológico				Trombocitopenia
				Eosinofilia
				Linfopenia
				Hipo ou hipergamaglobulinemia
				Autoanticorpos (AHAI e PTI)
Outros				Derrame pleural ou pericárdico
				Ascite
				Neuropatia periférica
				Síndrome nefrótica
				Miastenia grave
				Cardiomiopatia ou defeitos de condução cardíaca

Tipos DECH crônica	Critérios para classificação
DECH-c leve	1 ou 2 órgãos envolvidos +p ontuação nos órgãos envolvidos 1 + pontuação do pulmão 0
DECH-c moderada	3 ou mais órgãos envolvidos + pontuação 1 em cada órgão ou Pelo menos 1 órgão (exceto pulmão) com pontuação 2 ou Pontuação do pulmão 1
DECH-c grave	Pelo menos 1 órgão com pontuação 3 ou
DECH-c grave	Pontuação do pulmão 2 ou 3
1. Na pele: a pontuação maior será usada para o cálculo da gravidade global
2. No pulmão: VEF1 é usado no lugar da pontuação clínica para o cálculo da gravidade global
3. Se uma anormalidade de um órgão é inequivocamente explicada por uma causa não associada à DECH, a pontuação deste órgão será zero para o cálculo da gravidade global
4. Se uma anormalidade de um órgão é atribuída a causas multifatoriais (DECH mais outras causas), a pontuação do órgão será usada para o cálculo da gravidade global independentemente das causas contribuintes (a pontuação do órgão não será desconsiderada)

Suplementos	Motivo do consumo
Multivitamínico com minerais (com mínimo de ferro para o primeiro ano após o TCTH)	Para assegurar recursos adequados de vitaminas e minerais
	Metabolismo e anabolismo, especialmente se o paciente estiver com ingestão oral inadequada
Vitamina C (500mg/ 2vezes/dia)	Para ajudar na cicatrização de feridas
Zinco (22mg de sulfato de zinco/ 1 vez/ dia, durante 2 semanas)	Ajuda na cicatrização de feridas
	Para repor as quantidades perdidas na diarreia crônica
Ácido fólico (١mg/dia)	Para satisfazer as elevadas necessidades de produção de hemácias
Ácido fólico (١mg/dia)	Certos medicamentos aumentam o metabolismo ou desperdício dessa vitamina e, portanto, precisa ser reposta
Cálcio com vitamina D (dose depende do nível sérico)*	Para minimizar a desmineralização óssea com uso de esteroides crônicos.
Ômega 3 (2 g/dia)	Interação com os níveis celulares para modificação das citocinas, reduzindo o processo inflamatório da DECH

Avaliar o estado nutricional por especialista
Manter as necessidades calóricas em 30 a 50kcal/kg e proteicas em 1,5-2g/kg
Monitorar o peso e a ingestão de nutrientes no primeiro ano após o transplante; pacientes com DECH ativa necessitam de monitoramento mais longo
Aconselhar e monitorar o suporte nutricional especificamente para os pacientes com DECH do trato gastrintestinal; iniciar o apoio nutricional especializado em pacientes com disfunção significativa do trato gastrintestinal e anorexia, que são incapazes de manter o peso corporal adequado
Suplementar com multivitamínicos/minerais (sem ferro, devido ao risco de hemocromatose); outros suplementos, como vitamina C, zinco, ácido fólico e ômega 3, podem ser benéficos
Aconselhar aspectos nutricionais referentes à segurança alimentar e orientar o risco de transmissão de doenças por alimentos durante a imunossupressão

Medicação/terapia	Mecanismo de ação	Efeitos nutricionais e metabólicos
Corticoides	Resposta anti-inflamatória, inibe IL-1, diminui IL-2 e suprime a proliferação de linfócitos	Retenção de sódio e água, hiperglicemia, hipercolesterolemia, aumento de apetite, ganho de peso, desmineralização óssea e efeitos musculares
Ciclosporina/tacrolimus	Inibe proliferação/resposta de linfócitos T e altera produção de IL-2	Hipertensão, dislipidemia, hiperglicemia, hipomagnesemia, hipercalemia, nefrotoxicidade, neurotoxicidade, náuseas, vômitos, alterações do paladar e diarreia
Metotrexato	Antimetabólico e imunossupressor	Anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, estomatite, mucosite, hepatotoxicidade e nefrotoxicidade
Micofenolato de mofetila	Diminui a ativação linfocítica e a proliferação de células B e T; suprime a formação de anticorpos	Náuseas, vômitos, diarreia, constipação, sangramento gastrintestinal e edema periférico
Sirolimus	Inibe a proliferação de linfócitos B e T	Dislipidemia, hipertensão e edema periférico
Talidomida	Propriedades imunossupressoras e anti-inflamatórias	Neuropatia e constipação
Globulina antitimócito (ATG)	Diminuição dos linfócitos circulantes	Dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia, hipercalemia, hipertensão e edema periférico
Etarnecept	Antagonista do TNF-α	Dor abdominal e vômitos
Ácido ursodesoxicólico	Substitui ácidos biliares nativos humanos; diminui a expressão de antígenos de HLA nos hepatócitos	Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal
Daclizumabe	Anticorpo anti-IL-2	Vômitos, edema, hipertensão e hipotensão
Azatioprina	Previne a proliferação citotóxica de linfócitos T e B por inibir a síntese de DNA e RNA	Hipersensibilidade gastrintestinal, hepatotoxicidade, anemia megaloblástica e pancreatite
Hidroxicloroquina	Interfere no processamento de antígenos e na apresentação, proliferação, produção de TNF-α e citotoxicidade	Náuseas, vômitos e diarreia
Infliximabe	Anticorpo anti-TNF-alfa.	Dor abdominal, náuseas, vômitos
Psoralen e PUVA	Interfere na apresentação de antígenos e na produção de citocinas pró-inflamatórias	Náuseas e hepatotoxicidade
Fotoaférese extracorpórea	Induz apoptose de células T alorreativas, fotoinativação de células apresentadoras de antígenos	Hipocalcemia (uso de citrato) e transtornos gastrintestinais
Ciclofosfamida	Atividade imunossupressora e bloqueio de crescimento celular por ligação de metabólitos ao DNA	Anorexia, náuseas, vômitos e mucosite
Rituximabe	Anticorpo anti-CD20	Dor abdominal, diarreia, náuseas, vômitos, hipertensão e hiperglicemia
Pentostatin	Bloqueio da síntese de DNA	Náuseas, vômitos, fadiga, diarreia, anorexia e estomatite
Imatinibe	Inibição do PDGF-r	Náuseas, fadiga, diarreia, dor abdominal, vômito, ganho de peso, hepatotoxicidade, hiperglicemia e miopatia

Etapa	Sintomas	Terapia nutricional
1. Repouso intestinal	Grande volume de diarreia aquosa (acima de 1.000mL/dia); cólicas intestinais; depleção da albumina sérica; diminuição do trânsito intestinal; obstrução intestinal; náuseas e vômito	Somente TNP
2. Introdução de alimentação oral/enteral	Volume de diarreia menor que 500mL/dia; diminuição das cólicas intestinais; melhora do tempo de trânsito intestinal; diminuição das náuseas e vômitos	TNP + dieta oral/enteral com características: líquida isosmótica, sem resíduos, sem lactose, sem ácidos e hipogordurosa
3. Introdução de alimentos sólidos	Ausência ou diminuição das cólicas e fezes mais consistentes	Dieta oral/enteral com características: alimentos sólidos, sem resíduos, sem lactose, hipogordurosa e sem ácidos e irritantes gástricos
4. Expansão da dieta	Ausência ou diminuição das cólicas e fezes mais consistentes	Dieta oral/enteral (se necessário, de acordo com a individualidade do paciente) com características: pobre em fibras, lactose, ácidos, irritantes gástricos e gordura de acordo com tolerância do paciente
5. Introdução da dieta habitual do paciente	Ausência de cólicas e fezes em consistência normal	Dieta oral com características: introdução gradual e de acordo com a tolerância do paciente de alimentos ácidos, irritantes gástricos, com fibras, lactose e gordura

[1] Autor correspondente: Andrea Z Pereira Avenida Albert Einstein, 627/701 – Morumbi CEP: 05652-900 – São Paulo, SP, Brasil Tel.: (11) 3773-6590 E-mail: pereira.andrea2@einstein.br

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RESUMO