Gestação múltipla no surto de SARS-CoV-2: o desafio do pré-natal

Caro Editor,

A história da humanidade mudou em dezembro de 2019, quando um novo vírus foi detectado na cidade de Wuhan, na China. Milhões de indivíduos foram rapidamente infectados no mundo todo, e o novo coronavírus, inicialmente chamado doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19), trouxe um impacto enorme ao causar a síndrome respiratória aguda grave; por isso passou a ser denominado coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). Com transmissão rápida, em março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a infecção como uma pandemia. Indivíduos em todos os continentes foram afetados, e o número de mortes tem aumentado diariamente, com altas taxas.(¹)

Sabe-se que gestações múltiplas requerem atendimento pré-natal especial, devido ao maior risco materno-fetal. O risco da infecção pela COVID-19 em gestação gemelar é semelhante ao da gestação única. A placentação é determinada no primeiro trimestre e classifica as gestações gemelares em dois grupos. De acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology (ISUOG), a partir de 16 semanas, as gestações monocoriônicas devem ser monitoradas por ultrassom, a cada 2 semanas, ao passo que as dicoriônicas, a cada 4 semanas.(²)

A síndrome de transfusão feto-fetal ocorre em 10% a 15% das gestações monocoriônicas, requer diagnóstico precoce e tem taxa de mortalidade de 90% e morbidade de aproximadamente 50% no feto sobrevivente. O risco de morte fetal é seis e oito vezes maior nas gestações monocoriônicas e dicoriônicas, respectivamente, após 24 semanas de gestação, quando comparado ao das gestações únicas. A frequência de pré-eclâmpsia é duas a três vezes maior nas gestações gemelares. Para esse e outros riscos, muitos centros obstétricos definem os intervalos entre as consultas com base nas imagens ultrassonográficas.(³)No entanto, os cuidados obstétricos precisaram ser reorganizados, devido à pandemia de COVID-19. Deve-se evitar o contato físico, e as gestantes e a equipe médica devem usar equipamentos de proteção individual. O ACOG sugeriu que a atenção pré-natal para gestações únicas ocorra em quatro momentos principais. O primeiro, com aproximadamente 12 semanas, quando se realiza o ultrassom do primeiro trimestre, e o segundo, com cerca de 20 semanas, para o ultrassom do segundo trimestre. O terceiro momento acontece com 24 a 28 semanas, quando é importante rastrear diabetes gestacional e, finalmente, com cerca de 34 semanas, para avaliar vitalidade no terceiro trimestre.(⁴)

Nas gestações gemelares, a realização de ultrassonografias é ainda mais especial, pois esta situação presenta maior frequência de aneuploidias. O período entre 24 e 28 semanas também se aplica a gestações múltiplas, pois, além da maior frequência de diabetes gestacional neste grupo, alguns tipos de gestações gemelares também têm maior prevalência de defeitos cardíacos. Portanto, a ISUOG recomenda realizar ecocardiografia fetal em todas as gestações monocoriônicas. A vitalidade fetal no terceiro trimestre merece mais atenção, especialmente nas gestações múltiplas, já que esse grupo tem maior incidência de restrição de crescimento intrauterino e discrepância ponderal entre os fetos.(²,³)Apesar da recomendação do ACOG para avaliação presencial, a frequência usual de consultas obstétricas deve ser mantida, por meio do desenvolvimento recente da telessaúde. Para reduzir a exposição das pacientes e a transmissão da COVID-19, as consultas virtuais permitem manter a qualidade e a segurança do cuidado pré-natal e detectar os desfechos adversos, apesar da distância.(⁵) No caso de gestações múltiplas, o controle de peso e as mensurações de pressão arterial da paciente devem ser realizados em casa e informados ao médico por meio da telessaúde. O médico do atendimento pré-natal pode conversar diretamente com a paciente e enviar relatórios, prescrições e solicitações de exames com assinatura digital, acompanhando a evolução da gravidez.(⁶,⁷)

Conforme o algoritmo do ACOG, as mulheres com história de contato com pacientes com COVID-19 devem manter o atendimento pré-natal de rotina. No caso de pacientes sintomáticas, o ACOG dividiu em três grupos de risco (baixo, moderado e alto). Para aquelas no grupo de baixo risco, com sintomas leves e sem comorbidades, recomenda-se isolamento. O grupo de risco moderado, com comorbidades, doenças obstétricas ou incapaz de realizar autocuidado, deve ser atendido no nível ambulatorial. Aquelas com alto risco, com sintomas graves, como desconforto respiratório, febre e evidências radiológicas de pneumonia, devem ser encaminhadas imediatamente ao pronto-socorro.(⁸)

O uso de corticoides nas gestações múltiplas, entre 24 e 34 semanas, para maturação pulmonar e redução de outras sequelas da prematuridade, é bem aceito em todas as diretrizes obstétricas, nas gestações estáveis. A incidência de partos prematuros aumentou nas gestantes com COVID-19. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recomenda realizar uma ultrassonografia 14 dias após o final da doença aguda, enquanto o ACOG recomenda um ultrassom do terceiro trimestre para as gestantes infectadas nos dois trimestres anteriores.(⁸-¹⁰)

Apesar das gestações gemelares terem um final mais precoce em relação às gestações únicas (aproximadamente 38 semanas para dicoriônicas, 36 semanas para monocoriônicas e 32 a 34 semanas para as monoamnióticas), recomenda-se que o parto não seja antecipado durante a infecção por COVID-19, caso não haja morbidade materno-fetal que o justifique. Esperar por um resultado negativo no teste para coronavírus pode ser uma decisão importante para melhores cuidados materno-fetais e neonatais, durante o parto e o aleitamento materno.(¹¹)

REFERENCES

• ¹
  Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. Erratum in: Lancet. 2020 Jan 30.
• ²
  Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, Salomon LJ, Sotiriadis A, Thilaganathan B, Ville Y. ISUOG practice guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47(2):247-63. Erratum in: Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52(1):140.
• ³
  Elito Júnior J, Santana EF, Cecchino GN. Monochorionic twin pregnancy: potencial risks and perinatal outcomes. In: Darwish A. Contemporany gynecologic practice. 76th ed. London (UK): InTech Open; 2015.v. 1, p. 203-34.
• ⁴
  The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Novel Coronavirus 2019 (COVID-19). Practice advisory. Summary of key updates (July 1, 2020) [Internet]. Washington (DC): ACOG; 2020 [cited 2020 Jul 14]. Available from: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019
  » https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019
• ⁵
  Fryer K, Delgado A, Foti T, Reid CN, Marshall J. Implementation of obstetric telehealth during COVID-19 and beyond. Matern Child Health J. 2020; 24(9):1104-10.
• ⁶
  Barton JR, Saade GR, Sibai BM. A proposed plan for prenatal care to minimize risks of COVID-19 to patients and providers: focus on hypertensive disorders of pregnancy. Am J Perinatol. 2020;37(8):837-44.
• ⁷
  Madden N, Emeruwa UN, Friedman AM, Aubey JJ, Aziz A, Baptiste CD, et al. Telehealth uptake into prenatal care and provider attitudes during the COVID-19 pandemic in New York City: a quantitative and qualitative analysis. Am J Perinatol. 2020;37(10):1005-14.
• ⁸
  The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Novel coronavirus 2019 (COVID-19). Practice advisory. Summary of key updates (Ago 12, 2020) [Internet]. Washington (DC): ACOG; 2020 [cited 2020 Ago 15]. Available from: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019
  » https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019
• ⁹
  Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Coronavirus (COVID-19) Infection in pregnancy. Information for healthcare professionals Version II [Internet]. London (UK): RCOG; 2020 [cited 2020 Jul 24]. Available from: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-07-24-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy.pdf
  » https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-07-24-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy.pdf
• ¹⁰
  Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH). COVID-19 - guidance for neonatal settings [Internet]. London (UK): RCPCH; 2020 [cited 2020 Jul 14]. Available from: https://www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/generated-pdf/document/COVID-19---guidance-for-neonatal-settings.pdf
  » https://www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/generated-pdf/document/COVID-19---guidance-for-neonatal-settings.pdf
• ¹¹
  Santana EF, Melo Corrêa V, Bottura I, Parise Filho JP. Time and mode of delivery in twin pregnancies. In: Elito Júnior J. Multiple pregnancy: new challenges. London (UK): InTech Open; 2019. v. 1, p. 211-22.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Set 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  6 Jul 2020
• Aceito
  15 Jul 2020