Capacidade de produção de força de preensão isométrica máxima em mulheres com artrite reumatoide: um estudo piloto

Capacidad de producción de fuerza de prensión isométrica máxima en mujeres con artritis reumatoide: una investigación experimental

Resumos

O objetivo deste estudo foi verificar a capacidade de produção de força de preensão manual máxima (FPM_max) em mulheres com artrite reumatoide (AR) e sua relação com a atividade da doença. Foram selecionadas nove mulheres com AR e dez mulheres saudáveis. Foram registrados dados demográficos de ambos os grupos, além de características clínicas das mulheres com AR. A determinação do nível da atividade da doença foi conduzida pelo protocolo Disease Activity Score (DAS-28) por meio da Proteína C-Reativa (PCR). Para aquisição da FPM_max, foi utilizado o dinamômetro do tipo extensômetro. Os resultados demonstraram diferença significativa da FPM_max entre as participantes (Artrite e Controle: 129,41±52,10 e 192,46±38,98 N). Em relação à dominância, as mulheres com AR não apresentaram diferença significativa na FPM_max. Os resultados obtidos da FPM_max para a mão dominante evidenciaram uma forte relação linear com a PCR (r=0,751). Também se constatou uma moderada relação não linear da FPM_max para a mão dominante e não-dominante com o número de articulações dolorosas e edemaciadas. Assim, fica evidente que mulheres com AR apresentam redução na capacidade de produzir a FPM_max ndependente da dominância, além do que este estudo demonstrou a relação direta que existe entre a FPM_max e o nível de atividade da doença.

Artrite Reumatoide; Dinamômetro de Força Muscular; Proteína C-Reativa

Este artículo tuvo como objetivo verificar la capacidad de producción de fuerza de prensión manual máxima (FPM_max) en mujeres con artritis reumatoide (AR) y su relación con la actividad de la enfermedad. Han sido elegidas nueve mujeres con AR y diez saludables. Se han registrado datos demográficos de los dos grupos, además de las características clínicas de las mujeres con AR. La determinación del nivel de actividad de la enfermedad se realizó por el protocolo Disease Activity Score (DAS-28) a través de la Proteína C-Reactiva (PCR). Para la adquisición de la FPM_max se utilizó el dinamómetro de tipo extensómetro. Los resultados muestran una diferencia significativa de la FPM_max entre los participantes (Artritis y Control: 129,41±52,10 e 192,46±38,98 N). Con respeto a la dominación, las mujeres con AR no presentaron diferencias significativas en la FPM_max Se obtuvo resultados para la mano dominante en el cual mostró una fuerte relación lineal con la PCR (r=0,751). También se comprobó una moderada relación no lineal de la FPM_max para la mano dominante y la no dominante con el número de articulaciones dolorosas e inflamadas. De esta manera, resulta evidente que las mujeres con AR presentan reducción en la capacidad de producción de la FPM_max ndependiente de la dominancia, además de mostrar a través de esta investigación la relación directa entre la FPM_max y el nivel de actividad de la enfermedad.

Artritis Reumatoide; Dinamómetro de Fuerza Muscular; Proteína C-Reactiva

The aim of this study was to verify the capacity of maximum handgrip strength (HGS_max) in women with rheumatoid arthritis (RA) and its relationship with disease activity. Nine women with RA and ten healthy women were selected. The demographics data were recorded of both groups, and clinical characteristics of women with RA. The level of disease activity was evaluated by the protocol Disease Activity Score (DAS-28) using C-Reactive Protein (CRP). To measure the HGS_max was used an extensometer dynamometer. The results showed a statistically significant difference of HGS_max between the participants (Arthritis and Control: 129.41±52.10 e 192.46±38.98 N). In relation to dominance, women with RA showed no significant difference in HGS_max. The results of HGS_max for the dominant hand showed a strong linear relationship with the CRP (r=0.751). It also noted that was a moderate non-linear relation of HGS_max for the dominant hand and non-dominant with the number of tender and swollen joints. Thus, it is clear that women with RA have reduced ability to produce HGS_max independent of dominance, in addition, this study demonstrated the direct relationship that exists between HGS_max and the level of disease activity.

Arthritis; Rheumatoid; Muscle Strength Dynamometer; C-Reactive Protein

INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica, associada a déficits funcionais em decorrência das lesões articulares^{(1) , (2)}, que afetam principalmente as articulações das mãos^{(3) , (4)}.

Uma medida comumente utilizada para a avaliação da funcionalidade, em pacientes com AR, é o teste de força de preensão manual (FPM) ⁽⁵⁾, que constitui um marcador eficaz para estabelecer o nível de disfunção em indivíduos com AR^{(6) , (7)}. O teste fornece uma avaliação quantitativa que se relaciona com a funcionalidade, pois a capacidade de preensão desempenha um papel importante na exploração e manipulação de objetos, bem como contribui para as funções de membros superiores e tronco vinculadas às atividades do cotidiano^{(8) , (9)}.

No âmbito clínico, a FPM apresenta diversas finalidades, sendo recomendada para auxiliar no diagnóstico, na avaliação e comparação de técnicas cirúrgicas, bem como no registro durante o processo de reabilitação e na resposta ao tratamento^{(10) , (11)}.

Embora alguns estudos já tenham verificado a redução da FPM^{(12) , (13)}, o mecanismo que causa a perda funcional ainda é pouco compreendido⁽¹⁴⁾. As restrições funcionais na AR podem estar relacionadas à característica progressiva e sistêmica da doença, principalmente ao efeito do processo inflamatório que acarreta em lesões articulares⁽¹⁵⁾. Alguns estudos têm verificado relação entre a FPM e o nível de atividade da doença por meio do DAS-28^{(16) , (17)}. Neste sentido, a avaliação do nível de atividade da doença fornece evidência objetiva do processo inflamatório⁽¹⁸⁾, contribuindo para a compreensão da influência do processo inflamatório na redução da FPM em indivíduos com AR.

Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo verificar a capacidade de produção de força de preensão manual máxima (FPM_max) em mulheres com AR e sua relação com atividade da doença.

METODOLOGIA

Participantes do estudo

Foram selecionadas, por conveniência, nove mulheres com AR (grupo artrite = GA) e dez mulheres saudáveis (grupo controle = GC), pareadas por idade (±2 anos). O GA foi encaminhado por reumatologistas, seguindo os critérios de classificação da American College of Rheumatology ⁽¹⁹⁾, e todas apresentavam artrite ativa (DAS-28≥2,6) ⁽²⁰⁾. Foram excluídas do estudo participantes com outras doenças imunes, deficiência cognitiva, sensorial ou física de membros superiores, cegueira, uso de estrogênios, antibióticos ou de anticonvulsivantes, fumantes ativas e gestantes.

Exames clínicos

As participantes preencheram uma ficha padronizada, para registro de dados demográficos de ambos os grupos, além de características clínicas das mulheres com AR.

A determinação do nível da atividade da doença foi conduzida por meio do protocolo Disease Activity Score (DAS-28), onde contou-se o número de articulações doloridas (NAD) e edemaciadas (NAE) (ombros, cotovelos, punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais e joelhos) bilateralmente. Também verifi a percepção do paciente com relação ao seu estado de saúde (EGS), utilizando uma escala unidimensional com marca de 0-100mm⁽²¹⁾. Somado aos parâmetros anteriores, utilizou-se o valor da dosagem sérica de Proteína C-Reativa (PCR), para a realização do cálculo fi do DAS-28⁽²²⁾. O escore fi do DAS-28 varia de 0 a 10⁽²³⁾ e quanto maior o valor, maior o nível de atividade da doença.

A concentração sérica de PCR foi determinada por método turbidimétrico, utilizando kit PCR turbilátex (Biotécnica) e um Espectrofotômetro (BTLyzer 100^(r)), a um comprimento de onda 540nm. Os valores foram expressos em mg/L, sendo considerados normais valores até 6mg/L.

A determinação da dominância manual foi efetuada e PCR. A relação entre a FPM_max, com o inventário de Edinburgh^{(24) , (25)}.

Para aquisição da FPM_max, foi utilizado o dinamômetro do tipo extensômetro. O componente do dinamômetro responsável por mensurar a força é uma célula de carga em S modificada, com quatro strain gauges (Kyowa, Japão). O dinamômetro possui limite de carga de 1000N (newtons) e um excelente coeficiente de linearidade (r²=0,9999)⁽²⁶⁾.

Procedimento de coleta da FPM_max

Inicialmente foi feita a medição do tamanho da mão para o cálculo da empunhadura do dinamômetro, de forma individualizada, conforme descrito por Ruiz-Ruiz⁽²⁷⁾. Para a realização do teste foram adotadas as diretrizes da American Society of Hand Therapists ⁽²⁸⁾. O início e o final do teste foram determinados por feedback visual, onde as participantes visualizavam na tela do computador o comando "pressione" e executavam uma contração voluntária máxima durante 10 segundos, conforme protocolo de Ronningen e Kjeyen⁽²⁹⁾. Foram realizadas três repetições em cada mão, de maneira alternada, iniciando pela mão dominante⁽²⁸⁾. O intervalo de tempo entre as repetições foi de 1 minuto, baseado no protocolo de Ikemoto, et al. ⁽³⁰⁾.

Processamento dos dados da FPM_max

Os dados foram processados por meio de uma rotina específica, programada no Software Scilab v.4.1.2 (INRIA, ENPS, França), que fornecia a média das três curvas de força máxima⁽³¹⁾. A FPM_max foi definida como o valor mais elevado da curva força vs tempo⁽³²⁾. Os sinais obtidos foram gravados em um disco rígido e filtrados utilizando um filtro passa baixa de primeira ordem com frequência de corte de 25Hz.

Análise estatística

A caracterização do GA foi feita por estatística descritiva, empregando distribuições de frequência relativa nas variáveis categóricas e média e desvio-padrão para as variáveis contínuas. Para determinar a diferença da FPM_max entre GA e GC, foi realizado o teste t independente. Para identificar diferenças nos grupos em função da dominância, foi realizado o Teste t pareado. Por fim, foi feito o teste de correlação de Pearson entre a FPM_max vs DAS-28, EGS NAD e NAE foi verificada pelo teste de Spearman.

As análises foram feitas no Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Versão 20.0), adotando o nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Foram avaliadas 19 mulheres, sendo 9 do GA, e 10 do GC, com média de idade de 56,31 anos. Dentre as características clínicas do GA, verificou-se que todas as participantes estavam com artrite ativa, apresentavam fator reumatoide positivo e tinham a dor como queixa principal (Tabela 1).

Tabela 1
Características clínicas das participantes do GA (n=9)

Variáveis	Média±DP ou Frequência (%)
Idade (anos)	56,66±11,81
Diagnóstico (anos)	9,77±6,70
Queixa principal
Dor	88,90
Rigidez articular	11,10
DAS28	5,04±1,00
PCR (mg/L)	3,78±3,11
Fator Reumatoide
Positivo	77,80
Negativo	22,20

Na avaliação da FPM_max observou-se diferença estatisticamente significativa entre o GA e GC em ambas as mãos. A FPM_max do GA foi de 129,41±52,10N, já para o GC foi de 192,46±38,98N (Gráfico 1). Em relação à dominância, as mulheres do GA não apresentaram diferença significativa na FPM_max. Já no GC, foi encontrado diferença significativa para a FPM_max, em relação à dominância (Gráfico 1).

Gráfico 1
Força de preensão manual isométrica máxima da mão dominante e não dominante dos grupos do GA e GC

A partir dos testes de correlação, em ambas as mãos a FPM_max não apresentou relação linear com o escore total do DAS-28. Entretanto, os resultados da FPM_max para a mão dominante evidenciaram moderada relação linear com EGS e uma forte relação linear com a PCR. Já para a mão não-dominante, foi confirmada uma forte relação linear entre a FPM_max e o EGS, enquanto que com a PCR não foi acusada relação linear significativa. Também constatou-se uma moderada relação não linear da FPM_max para a mão dominante e não-dominante com o NAD e NAE (Tabela 2).

Tabela 2
Relação entre a FPM da mão dominante e não-dominante com os parâmetros de atividade da doença no GA

FPMmax	NAD	NAE	EGS	PCR	DAS28
Dominante	rho=-0,542* p=0,00	rho=-0,537* p=0,00	r=-0,527** p=0,01	r=0,751** p=0,01	r=0,336 p=0,18
Não-Dominante	rho=-0,528* p=0,01	rho=-0,435* p=0,03	r=-0,681** p=0,00	r=0,533 p=0,07	r=0,000 p=0,50

• ^*
  Significa p<0,05 na Correlação de Spearman's (rho);
• ^**
  Significa p<0,05 na Correlação de Pearson (r), (p<0,05). NAD: número de articulações dolorosas; NAE: número de articulações edemaciadas; EGS: estado geral de saúde

DISCUSSÃO

Os resultados de FPM_max obtidos, corroboram com dados publicados, reforçando que mulheres com AR possuem menor FPM_max em comparação com mulheres saudáveis^{(33) , (34) , (35) , (36)}.

Quanto à diferença da FPM_max em relação à dominância, os dados da literatura são controversos. Fraser, et al. ⁽³⁷⁾ verificaram que a mão dominante de pacientes com AR foi em média 20% mais fraca do que a mão contralateral. Já nos indivíduos saudáveis, a mão dominante foi mais forte do que a mão não dominante. Outro estudo⁽³⁸⁾ verificou que a mão dominante de indivíduos com AR apresentou maior FPM_max. Devido a esta falta de coerência, é difícil tirar conclusões sobre a influência da dominância na força de preensão⁽³⁹⁾.

Na avaliação da relação da FPM_max com os parâmetro de atividade da doença, tem sido descrito que a FPM_max apresenta boa associação com esta variável⁽⁴⁰⁾. Nesse sentido, Dedeoglu, et al. encontraram uma correlação negativa entre a FPM_max e o DAS28. Esta relação foi reforçada por West e Wallber-Jonsson⁽⁴²⁾, em estudo longitudinal, no qual foi observada uma relação negativa entre a FPM com o DAS28 e a PCR. Arvidson, et al. ^{(43) , (44)} também demonstraram associação negativa entre a PCR e a FPM_max. No presente estudo, apesar de não ter sido verificada correlação entre a FPM e o escore total do DAS28, foi encontrada correlação negativa com NAD, NAE e EGS e uma correlação positiva com a PCR.

A PCR pode servir como um marcador de regulação da via inflamatória e outros marcadores de inflamação⁽⁴⁵⁾. A atividade da doença possui um papel importante no mecanismo que contribui para o comprometimento físico e funcional nos pacientes com AR⁽⁴⁶⁾. A associação entre os parâmetros da atividade da doença e a FPM_max sugere que o processo inflamatório pode agir no músculo como mediadores catabólicos⁽⁴⁷⁾.

Häkkinen, et al.⁽⁴⁸⁾ acreditam que a diminuição da força está relacionada ao processo infl io, que consequentemente leva ao desuso do membro afetado, acarretando em alterações funcionais e estruturais vinculadas ao sistema neuromuscular, como a diminuição da ativação neural voluntária e atrofia muscular. A inflamação é um dos primeiros sinais relacionado à destruição articular, frouxidão ligamentar e desequilíbrio na função muscular na AR. A progressão deste processo patológico pode gerar graves deformidades, acarretando em signifi ativas limitações funcionais⁽⁴⁹⁾.

Outro mecanismo decorrente da infl ção que contribui para a perda do comando motor, para atrofia e fraqueza muscular, é a dor⁽⁵⁰⁾. O processo que desencadeia a dor na AR relaciona-se com a sensibilização periférica, onde os nervos aferentes se tornam hipersensíveis ao movimento^{(51) , (52)}. Considerando que a dor foi a principal queixa clínica mencionada pelos pacientes, bem como que foi verifi ada correlação negativa entre FPM_max e NAD, estes dados reforçam o envolvimento do processo infl io na redução da FPM_max de indivíduos com AR.

Contudo, salientamos que o número reduzido de indivíduos avaliados, onde a seleção das participantes ocorreu por conveniência, bem como a ausência de exame radiológico para determinar o estado da doença, representam uma limitação do estudo, prejudicando a generalização dos resultados obtidos. Tais limitações ocorreram em virtude da difi de de conseguirmos pacientes com AR que se disponibilizassem a ir até o laboratório para participar do estudo, bem como da ausência de fi para a realização de exames radiológicos. Apesar de preliminares, consideramos estes dados importantes para a caracterização da FPM dos pacientes com AR, participantes dos estudos desenvolvidos em nosso laboratório. Por fi reconhecemos que novos trabalhos devem ser realizados com um número maior de sujeitos e para estudar e caracterizar a relação entre a FPM e o nível de atividade da doença. Estas informações contribuirão para melhorar a qualidade de vida desses indivíduos, ressaltada a importância e relevância do tratamento multidisciplinar, conduzindo a uma melhor gestão e terapêutica da patologia.

CONCLUSÃO

Verificou-se que mulheres com AR apresentam redução na capacidade de produzir a FPM_max, independente da dominância. Adicionalmente, demonstrou-se que existe relação direta entre a FPM_max e os parâmetros determinantes do nível de atividade da doença.

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• Estudo desenvolvido no Laboratório de Análises Multissetorial (MULTILAB) do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID), da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) - Florianópolis (SC), Brasil.
• Fonte de financiamento: Nenhuma

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2015

Histórico

• Recebido
  Set 2014
• Aceito
  Dez 2014