Valores de referência de medidas ultrassonográficas da área de secção transversa dos músculos multífidos em crianças de seis a nove anos

Valores de referencia de las medidas ecográficas del área de sección transversal de los músculos multifidus en niños entre 6 y 9 años de edad

Resumos

Este estudo teve como objetivo fornecer valores de referência de medidas da Área de secção Transversa (AST) dos músculos multífidos em crianças de 6 a 9 anos. Para tanto, 41 crianças (20 meninos, 21 meninas) foram questionadas quanto à prática de exercícios físicos e submetidas a uma avaliação ultrassonográfica unilateral da AST dos multífidos em repouso ao nível de L5 e a uma avaliação antropométrica (peso, altura e IMC). Foi encontrada uma média da AST dos multífidos de 3,11±0,84 cm², não havendo diferenças entre os sexos (p=0,37), e tampouco entre as crianças sedentárias e as praticantes de exercícios físicos regulares (p=0,68). No entanto, detectou-se correlação positiva entre a AST e a idade (r=0,75; p<0,01), o peso (r=0,83; p<0,01), a altura (r=0,75; p<0,01) e o IMC (r=0,54; p<0,01). Dessa forma, a AST dos multífidos, da amostra estudada, apresentou uma tendência de maior dimensão conforme o aumento da idade, peso, altura e IMC.

Criança; Músculos; Ultrassonografia

El propósito de este estudio es ofrecer valores de referencia de las medidas del Área de Sección Transversal (AST) de los músculos multifidus en niños con edad entre los 6 y los 9 años. Para eso a 41 niños (20 muchachos y 21 muchachas) se les preguntaron acerca de la práctica de actividades físicas y los sometieron a una evaluación ecográfica unilateral de la AST de los multifidus en reposo a nivel de L5 y a una evaluación antropométrica (del peso, de la altura y del IMC). Los resultados mostraron un promedio de la AST de los multifidus con un 3,11±0,84 cm², además no hubo diferencias entre los sexos (p=0,37) ni entre los niños sedentarios y los practicantes de actividades físicas regulares (p=0,68). Sin embargo, se obtuvo una correlación positiva entre la AST y la edad (r=0,75; p<0,01), el peso (r=0,83; p<0,01), la altura (r=0,75; p<0,01) y el IMC (r=0,54; p<0,01). En este sentido, la AST de los multifidus en la muestra estudiada mostró una mayor dimensión a medida que aumenta la edad, el peso y el IMC.

Niño; Músculos; Ecografía

This study aimed to provide reference value measures from the cross-sectional area (CSA) of the multifidus muscles in children aged 6 to 9 years old. For this purpose, 41 children (20 boys and 20 girls) were interviewed about their physical exercises practice and submitted to a unilateral ultrasonographic evaluation from the CSA multifidus muscles at rest, in the level of L5, and to an anthropometric evaluation (weight, height and MMI - muscle mass index). An average of CSA from the multifidus was found from 3,11±0,84cm² with no difference between sexes (p=0,37) and between sedentary children and regular exercise practitioners (p=0,68). However, it was detected a positive correlation between the CSA and the age (r=0,75; p<0,01), the weight (r= 0,83), the height (r= 0,75; p<0,01) and the MMI (r=0,54; p<0,01). Thus, the CSA of the multifidus of this study showed a tendency of great dimension according to the age increase, weight, height and MMI.

Child; Muscles; Ultrasonography

INTRODUÇÃO

Os multífidos são músculos profundos que se localizam bilateralmente na região posterior e medial da coluna entre os processos espinhosos e transversos das vértebras, e apresentam uma organização de ligação de uma vértebra em relação à outra¹. Estendem-se desde a cervical até a lombar, região em que são mais desenvolvidos².

Além disso, possuem uma inervação segmentar, o que torna esses músculos capazes de mover um segmento vertebral particular^{3 4}. Têm como funções realizar a extensão do tronco, quando ativados ambos os lados, rotação, quando ativado unilateralmente⁵, e promover a estabilidade da coluna lombar, sendo os músculos mais importantes nesse papel⁶.

Ademais, em pesquisas recentes envolvendo adultos jovens, alguns autores têm utilizado a medida da AST (Área de Secção Transversa) dos multífidos como parâmetro para avaliar a estabilidade da coluna lombar, uma vez que estudos demonstram uma diminuição da AST dos multífidos com a presença de disfunções na coluna lombar, como instabilidade e lombalgia, em adultos jovens^{7 8}.

A ultrassonografia tem se destacado como método de avaliação do músculo multífido pois permite avaliar a contração muscular de forma não invasiva, rápida e indolor, fornecendo feedback em tempo real sobre o início da contração, além de permitir a mensuração da AST dos músculos⁷. Por isso, é um recurso que tem despertado crescente interesse dos fisioterapeutas, tanto para sua utilização clínica quanto para investigação científica⁹.

Diversos estudos fornecem parâmetros de medidas da AST dos multífidos em adultos. Um importante estudo⁹ identificou, por meio da análise ultrassonográfica, uma média da medida da AST em homens e mulheres de 20 a 69 anos de 7,26cm² (desvio-padrão=1,37). Demonstrou que a AST dos multífidos tem se apresentado maior em homens, e que a correlação entre a idade e a AST dos multífidos não se mostrou significativa. Porém, não existe na literatura valores de referência da AST em crianças e nem a indicação de que os fatores podem estar relacionados a mudanças na dimensão dos multífidos nessa população.

A definição desse valor de referência é essencial para a detecção precoce da diminuição da AST, especialmente em crianças acometidas de dor na coluna, pois estudos recentes^{10 11}têm relatado o aumento da ocorrência desse quadro álgico em crianças e adolescentes, com o percentual variando de 19,5% a 31,6%.

Associado a isto, a identificação dos fatores associados pode permitir a prevenção e o tratamento precoce dos possíveis distúrbios decorrentes da diminuição da AST dos multífidos que podem iniciar ainda na infância e repercutir na vida adulta¹².

Portanto, este presente estudo propõe-se a preencher essa lacuna existente na literatura e a servir de base cientifica para futuras pesquisas associadas a este tema. Dessa forma, o objetivo deste estudo é avaliar as medidas ultrassonográficas da AST dos músculos multífidos no repouso em crianças de 6 a 9 anos.

METODOLOGIA

Os participantes desta pesquisa e seus responsáveis legais foram esclarecidos sobre o objetivo do estudo, procedimentos, relevância, riscos e benefícios, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa, ao qual este projeto estava vinculado conforme a resolução nº 466/12 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde para participação no estudo com CAAE: 0347.0.172.000-10. Este estudo caracterizou-se como transversal.

A amostra foi do tipo intencional, composta por 41 crianças. Foram incluídas crianças de ambos os sexos, entre 6 a 9 anos, matriculadas em uma escola privada de ensino fundamental. Foram excluídas crianças que apresentavam dor lombar, distúrbios musculoesqueléticos, neurológicos, portadoras de deformidades ou más formações, déficit cognitivo ou comportamental que impedisse o desenvolvimento de alguma etapa da coleta de dados da pesquisa ou presença de cicatriz nas costas.

Após a autorização dos pais/responsáveis, a coleta de dados foi realizada através de um formulário de registro de informações pessoais desenvolvido pelos pesquisadores, com perguntas relacionadas à identificação do voluntário (nome, sexo, data de nascimento, endereço residencial e telefone) e prática de exercícios físicos (modalidade e frequência).

Em seguida, os participantes foram submetidos a uma avaliação ultrassonográfica para a determinação da área de secção transversa dos multífidos e uma avaliação antropométrica, que incluiu medida do peso e altura. Todos esses procedimentos foram realizados pelo mesmo pesquisador numa sala privada.

Para a avaliação ultrassonográfica dos multífidos, utilizou-se o aparelho da marca Aloka 500 com transdutores convexos (5MHz). Todo o procedimento foi realizado por um fisioterapeuta devidamente experiente e treinado para manusear o equipamento e captar as melhores imagens.

Para essa avaliação, foi utilizada a metodologia de Stokes et al.⁹, na qual os participantes eram colocados sem camisa, em prono, com a cabeça posicionada na linha média e encaixada no orifício de respiração da mesa de exame, com os braços estendidos ao longo do corpo. Um ou dois travesseiros foram colocados abaixo dos quadris para reduzir a lordose natural da coluna lombar. O avaliador palpou o processo espinhoso de L5 e fez uma marcação na pele, com um lápis dermográfico. Cranialmente à L5 foi identificado o processo espinhoso de L4, que também foi marcado com o lápis.

O transdutor do aparelho foi posicionado longitudinalmente, na linha média da coluna, ao nível de L4 e L5, para orientação e confirmação das marcas na pele. Girou-se o transdutor numa angulação de 90°, posicionando-o transversalmente à linha média, produzindo assim a imagem dos processos transversos e das lâminas lombares. Em seguida, foi movido lateralmente para se obter a imagem do multífido de L5, que foi mensurado em repouso.

A imagem foi captada de um lado do corpo e as medidas da AST tomadas por meio de calipers no próprio sistema durante o exame. A AST (cm²) dos multífidos foi obtida traçando-se, com o cursor, uma elipse ao longo do bordo interior do músculo, que é delimitado pela fáscia subcutânea (superiormente), lâmina (inferiormente), processo espinhoso (medialmente) e pelo final abrupto da fáscia do longuíssimo (lateralmente). Foram realizadas duas capturas de imagem e duas medidas consecutivas, e considerada para análise a média aritmética entre elas.

Para a determinação do peso (em quilogramas) foi utilizada uma balança digital da marca Gama, e para avaliação da altura, em metros, foi utilizado o estadiômetro de parede da marca Tonelli, modelo E120P. Para a determinação do índice de massa corporal (peso sobre altura ao quadrado), foram considerados os seguintes pontos de corte: baixo IMC para a idade (<Percentil 3); IMC adequado ou eutrófico (>Percentil 3 e <Percentil 85); sobrepeso (>Percentil 85 e <Percentil 97); e obesidade (>Percentil 97), segundo os critérios da OMS¹³.

Os dados foram pré-codificados e processados em microcomputador pelo Programa Epi Info 6, no modo DOS. As variáveis categóricas foram expressas em valores absolutos e percentuais (n; %), e, as quantitativas, em valores médios e desvio-padrão (média±dp). Todas as variáveis numéricas apresentaram distribuição normal no teste de Shapiro-Wilk.

Foi utilizado o teste t-Student para a comparação entre as médias das medidas da AST dos multífidos entre os sexos e entre os praticantes ou não de exercício físico. Para comparar a AST segundo as classificações de idade cronológica e IMC, empregou-se o teste ANOVA-OneWay e, em seguida, o teste post-hoc de Tukey para identificar as diferenças de média entre as classificações.

Para a medida do grau de associação entre a AST (dos multífidos) e as medidas antropométricas (peso, altura, IMC), e idade foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson, em que foi considerada uma correlação fraca quando o coeficiente era menor que 0,30, moderada quando variou de 0,30 a 0,7 ou forte quando maior que 0,70. Para todos os testes foi considerado um nível de significância estatística de 5%.

A confiabilidade intraobservador das duas medidas de AST obtidas pelo pesquisador foi examinada pelo software Statistical Package for the Social Sciences for Windows (SPSS), e determinada pelo coeficiente de correlação intraclasse.

RESULTADOS

No presente estudo, após solicitação da assinatura do TCLE pela criança e seus responsáveis, e aplicação dos critérios de elegibilidade, participaram desta pesquisa 41 crianças de 6 a 9 anos com idade média de 7,82±0,93 anos, de ambos os sexos, conforme apresentado no fluxograma (Figura 1).

Figura 1:
Fluxograma da amostra do estudo

A Tabela 1 mostra a caracterização da amostra quanto ao sexo, idade cronológica, estado nutricional, classificação do IMC e prática de exercício físico.

Tabela 1
Caracterização da amostra

Caracterização da Amostra
Sexo
Masculino (n; %)	20; 48,8
Feminino (n; %)	21; 51,2
Idade Cronológica
6 anos (n; %)	10 (24,4)
7 anos (n; %)	9 (22)
8 anos (n; %)	16 (39)
9 anos (n; %)	6 (14,6)
Medidas Antropométricas
Peso Atual (Kg)*	30,29±8,99
Altura (cm)*	1,28±0,08
IMC (Kg/cm2)*	17,93±3,43
Classificação do IMC
Eutrófico (n; %)	21 (51,2)
Sobrepeso (n; %)	10 (24,4)
Obeso (n; %)	10 (24,4)
Prática Exercício Físico
Sim (n; %)	17 (41,5)

• * Média±Desvio-Padrão
• IMC: Índice de Massa Corpórea

Foi encontrada uma média da AST dos multífidos de 3,11±0,84cm² na amostra estudada. As duas medidas de AST obtidas pelo pesquisador apresentaram um nível excelente de confiabilidade intraobservador (ICC = 0,98; p = 0,00).

A Tabela 2 apresenta a comparação da média da AST dos multífidos segundo o sexo, idade cronológica, estado nutricional, classificação do IMC e prática de exercício físico. Conforme se observa, houve diferença significativa da AST dos multífidos conforme a idade e a classificação do IMC. Em relação à idade, essa diferença foi observada entre 6 e 9 anos (p=0,00), 7 e 8 anos (p=0,03), 7 e 9 anos (p=0,00) e 8 e 9 anos (p=0,03), e quanto ao IMC a diferença foi entre eutrófico e obeso (p=0,03)

Tabela 2
Média da medida da AST dos multífidos segundo o sexo, idade cronológica, estado nutricional, classificação do IMC e prática de exercício físico

Variáveis	AST (cm²)	Valor de P
Sexo
Masculino	2,99±0,86	0,37*
Feminino	3,23±0,82
Idade Cronológica (a)
6 anos	2,49±0,48	<0,00**
7 anos	2,61±0,56
8 anos	3,36±0,78
9 anos	4,22±0,26
Classificação do IMC (b)
Eutrófico	2,88±0,72	0,04**
Sobrepeso	3,02±0,86
Obeso	3,68±0,88
Prática Exercício Físico
Sim	3,05±0,81	0,68*
Não	3,16±0,88

• *Test T- Student; ** One Way - ANOVA;
• IMC: Índice de Massa Corpórea; AST: área de Secção Transversa;
• (a) Post Hoc (Tukey): 6 e 7 anos(p=0,97), 6 e 8 anos(p=0,07), 6 e 9 anos (p=0,00) 7 e 8 anos(p=0,03), 7 e 9 anos(p=0,00), 8 e 9 anos(p=0,03)
• (b) Post Hoc (Tukey): eutrófico e sobrepeso (p=0,89), eutrófico e obeso (p=0,03), sobrepeso e obeso (p=0,17)

A Tabela 3 apresenta a correlação entre a medida da AST do multífidos e a idade cronológica, altura, peso, IMC e classificação do IMC. Verifica-se que houve uma correlação significativa, forte e direta entre a AST e a idade, altura e peso, e moderada direta em relação ao IMC e à classificação do IMC.

Tabela 3
Correlação entre a medida da AST do multífidos e a idade cronológica, altura, peso, IMC e Classificação do IMC

Variáveis	AST dos Multífidos
	R	P
Idade Cronológica	0,75*	<0,00
Altura	0,83*	<0,00
Peso (Kg)	0,75*	<0,00
IMC (g/cm2)	0,54*	<0,00
Classificação do IMC

• * Coeficiente de correlação de Pearson
• IMC: Índice de Massa Corpórea; AST: área de Secção Transversal

DISCUSSÃO

De acordo com os resultados obtidos neste estudo, verificou-se que as crianças de 6 a 9 anos, com média de altura de 1,28±0,08cm e de peso de 30,29±8,99kg, apresentaram uma média de AST dos multífidos de 3,11±0,84cm² em repouso, apresentando um aumento conforme a idade, peso, altura e IMC, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os sexos e em relação à prática de exercícios físicos.

Na literatura pesquisada não há valores de referência da AST dos multífidos para essa faixa etária, evidenciando a singularidade deste presente estudo. Entretanto, diversos estudos^{9 14 16} expressam parâmetros de referência para o tamanho dos multífidos em adultos. Stokes et al.⁹ identificaram uma média da medida da AST dos multífidos de L5 em homens (8,91±1,68cm²) e mulheres (6,65±1cm²) de 20 a 69 anos, assim como Watson et al.¹⁴, que também verificaram essa medida em homens (7,58±1,51cm²) e mulheres (6,01±0,70cm²) da mesma faixa etária.

A diferença entre a AST do presente estudo realizado com crianças e a de publicações anteriores, com adultos, é atribuída a divergências entre as faixas etárias das amostras, pois a literatura relacionada a esse tema afirma que há o aumento progressivo da massa muscular com a idade cronológica, desde a infância até adolescência¹⁷, apresentando um ganho mais significativo durante a puberdade¹⁸, valores que tendem a estacionar na vida adulta.

Isso também pode explicar o fato dos estudos de Stokes et al.⁹, e de Watson et al.¹⁴ terem encontrado, respectivamente, nenhuma ou fracas correlações entre a AST e a idade, diferentemente dos resultados do presente estudo, que observou forte correlação entre as variáveis.

Além da idade, foi encontrada neste estudo uma relação positiva direta entre a AST dos multífidos e as medidas do peso, altura e IMC, que se deve ao fato de que em crianças o sistema osteomioarticular ainda está em desenvolvimento. Sendo assim, espera-se que na infância e adolescência o aumento gradativo da altura, do peso e, consequentemente, do IMC provoquem uma maior sobrecarga imposta ao tronco, influenciando direta e indiretamente nas forças que atuam sobre a coluna vertebral, contribuindo, assim, em certa medida, para o crescimento muscular adaptativo.

Por outro lado, em estudos realizados com adultos parece ainda não haver um consenso, pois Stokes et al.⁹ não encontraram correlações significativas entre tamanho dos multífidos e medidas antropométricas gerais, contrariamente aos relatos de Hides et al.¹⁵, que constataram relações positivas significativas da AST dos multífidos de L4 com altura e IMC. Para Stokes et al.⁹, foi difícil explicar essas diferenças, no entanto ressaltam que sua amostra tinha uma média de peso superior a de Hides et al.¹⁵.

Quanto ao sexo, vários estudos afirmam que há uma relação estatisticamente significativa com a AST dos multífidos. Hides et al.¹⁵, ao examinar essa correlação em adultos, observaram que os homens têm AST significativamente maior do que mulheres (6,15cm² vs 5,60cm²), semelhante aos resultados obtidos por Stokes et al.⁹, o que era previsto devido às diferenças na composição corporal entre os sexos.

Entretanto, no presente estudo não houve essa associação em virtude dos voluntários serem crianças de 6 a 9 anos que ainda não atingiram a puberdade, período marcado por aceleradas alterações corpóreas relacionadas à maturação sexual. Esse resultado é consistente com estudos prévios^{19 20} que concluíram que antes da puberdade não há diferença significativa no tamanho dos músculos quanto ao sexo, essa diferença ocorre por volta dos 13-15 anos de idade, e varia de acordo com os músculos.

Em relação à prática de exercícios físicos, Hides et al.⁶ verificaram em pacientes adultos com lombalgia aumento significativo na AST dos multífidos após exercícios específicos para essa musculatura. Contudo, o presente estudo não encontrou essa correlação, pois os exercícios físicos relatados pelas crianças, como futebol e vôlei, não causaram o recrutamento específico dos multífidos.

Um efeito significativo da prática de exercícios físicos sobre a AST dos multífidos só poderia ser visualizado caso as crianças realizassem exercícios específicos para essa musculatura²¹, como os que utilizam exercícios da Estabilização Segmentar Vertebral. Estudos da aplicabilidade desta técnica em crianças e adolescentes podem ajudar a elucidar essa questão.

Este estudo possui algumas limitações referentes à avaliação do multífido ter sido realizada apenas ao nível de L5 e em repouso. Optou-se em focar o estudo sobre essa região porque tem sido demonstrado ser o maior entre os músculos de L2-S1, e por apresentar o maior potencial para proporcionar estabilidade dinâmica ao seu segmento^{9 16}. A ausência de medidas do tamanho dos multífidos em contração se deve à dificuldade de entendimento das crianças para a contração voluntária desses músculos, o que impossibilitou a avaliação desta medida.

Além disso, o tamanho da amostra foi pequeno, embora comparável com outras investigações similares^{13 16}. Assim, apesar de a amostra ter diversidade quanto ao sexo, idade e parâmetros antropométricos, estudos futuros devem buscar uma amostra maior e igualmente diversificada, além de incluir a mensuração dos multífidos em contração, que se mostra importante para avaliar sua função e guiar decisões terapêuticas²³.

CONCLUSÃO

As crianças de 6 a 9 anos, com média de altura de 1,28±0,08cm e de peso de 30,29±8,99kg, avaliadas nesta pesquisa, apresentaram uma média de AST dos multífidos de 3,11±0,84cm² em repouso e um aumento dssamedida conforme a idade, peso, altura e IMC. A AST dos multífidos nesta faixa etária foi semelhante em ambos os sexos e não variou em relação à prática de exercícios físicos. Assim, este estudo permitiu de maneira inédita fornecer medidas de referência dos multífidos para essa faixa etária, de ambos os sexos. Além disso, reforçou a utilização da ultrassonografia pelos fisioterapeutas como uma ferramenta eficaz e indolor de avaliação dos multífidos, tanto em pesquisa como na prática clínica, para detectar precocemente anormalidades em crianças.

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• 1
  Número aprovação do CEP: CAAE: 0347.0.172.000-10 e registro no CEP CCS - UFPE nº 347/10.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  Set 2014
• Aceito
  Maio 2015