La puntuación SPADI, la edad, el nivel educativo y el género son predictores de autoeficacia en pacientes con dolor de hombro

fp Fisioterapia e Pesquisa Fisioter. Pesqui. 1809-2950 2316-9117 Universidade de São Paulo RESUMEN Los factores intrínsecos, como el nivel educativo, la edad y el género, están relacionados con dolor y disfunción, así como la autoeficacia puede modificar el efecto que el dolor y la disfunción tienen en los resultados clínicos de los pacientes. Este estudio transversal tuvo como objetivo evaluar si la puntuación del Índice de discapacidad y dolor de hombro (SPADI), la edad, el nivel educativo y el género son predictores de la autoeficacia en pacientes con dolor de hombro y si existe una diferencia en los niveles de dolor y discapacidad entre grupos de edad y género. Se analizaron los datos sociodemográficos y las puntuaciones de SPADI y la Chronic Pain Self- Efficacy Scale (CPSS) de una base de datos de pacientes que recibieron atención en una clínica pública de fisioterapia especializada en hombro; un total de 123 pacientes con promedio de edad de 54 (±11,54), SPADI de 67,56 (±22,54) y CPSS de 182,22 (±61,76). El análisis de regresión lineal múltiple reveló el SPADI como el único predictor de autoeficacia (β=-1,39 [IC95%=-1,84 a -0,93], p<0,001), lo que explica el 23% de su varianza (r2=0,23). El análisis de varianza (Anova) demostró que la puntuación SPADI fue significativamente distinta entre los géneros (diferencia media=22,27; p<0,001), pero similar entre los grupos de edad (diferencia media=7,04; p=0,16). Se concluyó que los pacientes que se quejaban de dolor de hombro en una clínica pública de fisioterapia, especializada en hombro, eran en su mayoría mujeres de mediana edad, que tenían cursada la escuela primaria, presentaban dolor y discapacidad significativos y alta autoeficacia. La puntuación en el cuestionario SPADI fue capaz de predecir parcialmente la autoeficacia. INTRODUÇÃO A dor crônica no ombro está entre as queixas musculoesqueléticas altamente prevalentes e que aparece frequentemente na prática clínica do fisioterapeuta1. Sintomas relacionados a essa articulação afetam de 7 a 34% dos adultos em algum momento da vida, compreende, principalmente, a faixa etária de 42 a 55 anos2, mulheres2 e com nível médio de escolaridade3. Essa alta prevalência gera uma quantidade grande de pacientes com limitações funcionais, restrições de participação social, perturbações do sono, sofrimento emocional4 e custos ao serviço público5. Diferentes fatores de risco se associam ao desenvolvimento da dor no ombro5. A literatura mostra correlações entre dor no ombro e fatores intrínsecos (idade, gênero, escolaridade e peso) (2), (6, fatores relacionados ao trabalho (exposição a movimentos repetitivos, esforços vigorosos, carregamento de peso e utilização de força) (7, e fatores psicossociais (alta demanda mental, baixo suporte social, estresse e depressão) (8. Crenças relacionadas à dor possuem grande influência no desenvolvimento, transição e perpetuação da dor musculoesquelética9, assim como na cronificação da dor no ombro10. A autoeficácia percebida é uma crença que vem ganhando destaque na literatura e representa a convicção individual de que se pode executar, com algum controle, comportamentos necessários para atingir um determinado resultado11. Altos níveis de autoeficácia relativos à saúde determinam o quanto as pessoas se esforçam para desenvolver ou mudar comportamentos que afetam diretamente suas vidas12, enquanto baixos níveis de autoeficácia, na avaliação inicial de pacientes com dor no ombro, reduzem o efeito preditivo positivo no tratamento fisioterapêutico de dores menos intensas e incapacidade do ombro, ou seja, a resposta do paciente ao tratamento será inferior ao esperado8. Além disso, pacientes com dor crônica e baixa autoeficácia demandam mais atendimentos dos serviços de saúde13. As percepções de autoeficácia podem ser modificadas com intervenções específicas e podem contribuir para a melhoria da disfunção e de sintomas depressivos, e para adesão ao tratamento e tolerância à dor14. O nível de autoeficácia de pacientes com dor musculoesquelética crônica no momento da alta da fisioterapia também apresenta relação com uma maior percepção clínica de melhora, menor intensidade de dor e menor número de sessões de fisioterapia15. Portanto, é importante que o clínico inclua o nível de autoeficácia referente à dor crônica na avaliação inicial do paciente, e estratégias para aumentar a autoeficácia devem ser consideradas um alvo de intervenção8, o que engloba geralmente uma relação terapeuta-paciente que visa mudar as percepções e crenças do paciente por meio da educação, promovendo o automanejo da dor16. A autoeficácia percebida não é uma medida de desfecho classicamente avaliada pelo clínico, mas tem ganhado atenção no cenário do tratamento da dor crônica no ombro, bem como pouco se sabe da sua correlação com aspectos intrínsecos do paciente e com os níveis de dor e incapacidade autorrelatado pelo mesmo. Assim, este trabalho teve como objetivo primário investigar se o escore no Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), idade, nível de escolaridade e gênero são preditivos de autoeficácia em pacientes com dor no ombro. O objetivo secundário do estudo foi investigar se há diferença nos níveis de dor e incapacidade entre grupos de idade e gênero. A hipótese é de que alguns desses fatores estão associados com a autoeficácia e que o SPADI é diferente para gênero e idade. METODOLOGIA Este estudo observacional transversal analisou um banco de dados de um ambulatório de fisioterapia público especializado em ombro, no período de julho de 2017 a junho de 2019. O estudo seguiu as recomendações do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology17) e foi aprovado pelo Comitê de Ética local. Foram coletados 100% dos registros dos pacientes que se enquadraram nos critérios de inclusão, não havendo perdas por se tratar de coleta de dados armazenados em um banco de dados. O estudo partiu de 167 pacientes, dos quais foram incluídos 123 com idade superior a 18 anos e com queixa principal de dor no ombro relacionada ao espaço subacromial. Foram excluídos os dados de 44 pacientes, com diagnósticos referentes à trauma, como luxações e fraturas, envolvendo o ombro ou o membro superior, e sintomas de acometimento neurológico, como paralisias ou parestesia no membro superior. Analisou-se os dados sociodemográficos autorrelatados (idade, gênero e escolaridade) e as pontuações de dois questionários adaptados e validados para população brasileira, o Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) e a Chronic Pain Self- Efficacy Scale (CPSS). O SPADI é um questionário que avalia dor e incapacidade associadas às disfunções especificamente do ombro. Consiste em 13 itens distribuídos nos domínios de função (8) e dor (5), sendo cada item pontuado em uma escala numérica de 0 a 10 pontos. A pontuação total e por cada domínio é convertida em porcentagem para valores que variam de 0 a 100, com a maior pontuação indicando pior condição de disfunção do ombro. A versão brasileira apresenta confiabilidade (Coeficiente de Correlação Interclasse=0,94) e consistência interna (Alpha de Cronbach - α=0,89) excelentes da pontuação total e para cada domínio18. A CPSS é uma escala que avalia a percepção de autoeficácia e a capacidade para lidar com as consequências da dor em paciente com dor crônica. Consiste em 22 itens distribuídos nos domínios de controle da dor (5), funcionalidade (9) e controle dos sintomas (8). Cada crença é classificada em uma escala que varia de 10 a 100 e corresponde à certeza que se tem em relação a cada item. A pontuação pode ser total ou para cada domínio. A pontuação mínima é 30 e a máxima 300, com a maior pontuação indicando melhor autoeficácia. A versão brasileira apresenta consistência interna (α=0,94) excelente da pontuação total19. Pacientes com dor musculoesquelética que obtiveram pontuação nesse questionário de 172 ou menos foram classificados com baixa autoeficácia e aqueles que pontuaram acima de 172 pontos alta autoeficácia15. Análises estatísticas descritivas simples foram feitas extraindo a média, o desvio-padrão, os números absolutos e a porcentagem dos dados sociodemográficos da classificação da pontuação nos questionários. A análise de variância de duas vias (ANOVA two-way com ajuste de SIDAK) foi realizada para verificar se existe diferença na pontuação do questionário SPADI entre os fatores idade (adultos-jovens foram considerados na faixa etária de 15 a 59 anos e idosos na idade igual ou superior a 60 anos, conforme Política Nacional do Idoso, Lei nº. 8842, de 4 de janeiro de 1994) (20 e gênero (feminino e masculino), e também se existe efeito de interação entre eles. Por fim, realizou-se a análise de regressão linear múltipla no método forward para determinar o grau de influência de fatores preditores nos níveis de autoeficácia percebida. Foram consideradas como variáveis independentes dados contínuos da pontuação total do SPADI e idade, e dados categóricos de escolaridade (nível básico, fundamental, médio ou superior) e gênero (feminino e masculino). Os coeficientes padronizados (Beta) e não padronizados (β) foram mensurados com a intenção de saber o quão fortemente cada variável preditora influenciava a variável dependente (autoeficácia). O coeficiente Beta foi calculado em unidades de desvio-padrão e o coeficiente β em suas unidades naturais. Antes da análise de regressão linear múltipla, foi feita a análise de regressão linear simples para identificar as variáveis com influência significativa (estatística T do coeficiente β) na autoeficácia21. Somente as variáveis com influência significativa foram incluídas na regressão linear múltipla, que contemplou todos os pré-requisitos exigidos. As análises foram realizadas no SPSS versão 17 para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL) e o nível de significância foi de 0,05. RESULTADOS Foram analisados dados de 123 pacientes atendidos em um ambulatório de fisioterapia público especializado em ombro. A média de idade foi de 54 anos (desvio-padrão=11,54 anos), com predominância do gênero feminino e que cursaram apenas o ensino fundamental. Além disso, a maioria dos pacientes obteve pontuação total da escala CPSS superior a 172 pontos (59,35%) (Tabela 1). Tabela 1 Dados sociodemográficos dos pacientes e pontuação nos questionários (n=123) Variáveis Valores Idade, N (%) 60 anos ou mais (idosos) 40 (32,52) 20 a 59 anos (adultos) 83 (67,48) Gênero, N (%) Feminino 91 (73,98) Masculino 32 (26,02) Escolaridade, N (%) Analfabeto 02 (01,63) Fundamental 67 (54,47) Médio 44 (35,77) Superior 10 (08,13) Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), média (DP), [mín; máx] Domínio de dor 66,14 (22,76), [10,0; 100,0] Domínio de incapacidade 54,71 (22,25), [2,5; 95,0] Pontuação Total 67,56 (22,54), [94,0; 28,0] Chronic Pain Self-Efficacy Scale (CPSS), N (%) Indivíduos com pontuação igual ou menor a 172† 50 (40,65) Indivíduos com 173 pontos ou mais 73 (59,35) Chronic Pain Self-Efficacy Scale (CPSS), média (DP), [mín; máx] Domínio de controle da dor 58,46 (23,35), [12,0; 100,0] Domínio de funcionalidade 68,56 (20,17), [10,0; 100,0] Domínio de controle dos sintomas 62,24 (25,36), [11,25; 100,0] Pontuação Total 182,22 (61,76), [45,25; 300,0] DP: desvio-padrão; mín./máx.: amplitude de valores mínimo e máximo; † 172 pontos ou menos é um indicativo de baixa autoeficácia em indivíduos com condições musculoesqueléticas crônicas. A pontuação do SPADI foi significantemente diferente entre gêneros [F (1,119)=19,88; diferença média=22,27 (IC95%=12,38; 32,16), p<0,001], mas similar entre os grupos de idade [F (1,119)=1,99; diferença média=7,04 (IC95%=-2,85; 16,93), p=0,16] e não houve efeito de interação [F (1,119)=1,58; p=0,21] (Tabela 2). Tabela 2 Análise de variância do SPADI para os fatores de gênero e idade (n=123) Feminino Média (DP) Masculino Média (DP) Diferença Média (IC95%) P valor Adulto 63,86 (21,01) 47,88 (16,75) 15,99 (6,67; 25,31) 0,001† Idoso 63,10 (19,67) 34,55 (22,68) 28,55 (11,10; 45,99) 0,002† Comparações intragrupo para feminino Adulto (n=57) - Idoso (n=34) 0,77 (-7,77; 9,30) 0,859 Comparações intragrupo para masculino Adulto (n=26) - Idoso (n=6) 13,32 (-4,52; 31,16) 0,142 †Diferença entre os gêneros (p<0,05); n=tamanho da amostra. A média de pontuação na escala CPSS foi 182,22 (±61,76), e estratificando por idade e gênero obtivemos média de pontuações de 176,97 (±63,46) para homens adultos (n=26); 202,02 (±43.49) para homens idosos (n=6); 182,45 (±66,43) para mulheres adultas (n=57); e 173,74 (±67,39) para mulheres idosas (n=34). A regressão linear simples demonstrou significante influência da pontuação do SPADI (β=-1,39; p<0,001), gênero (β=27,08; p=0,03) e escolaridade (β=14,31; p=0,09) na autoeficácia, com ausência de influência da idade (β=-0,06; p=0,90). A regressão linear múltipla revelou que a pontuação do SPADI foi a única variável independente capaz de prever a autoeficácia (β=-1,39 [IC95%=-1,84 a -0,93], p<0,001) e explicou 23% de sua variância (r2=0,23). A análise resultou em um modelo estatisticamente significativo [F (1,121)=36,21; p<0,001], com Beta=-0,48, no qual autoeficácia=263,773−1,39x (pontuação do SPADI)]. DISCUSSÃO Este estudo caracterizou a incapacidade e a autoeficácia de pacientes atendidos em um ambulatório público de fisioterapia especializado em ombro e identificou a população que se queixa de dor no ombro que é formada por mulheres, na faixa etária dos 50 anos, que cursaram apenas o ensino fundamental, apresentam dor e incapacidade significativa e alta autoeficácia. A análise da diferença na pontuação do questionário SPADI entre os fatores idade e gênero mostrou que as mulheres, independentemente da idade, revelam maior autorrelato de dor e incapacidade do que os homens. A análise de regressão resultou em um modelo estatisticamente significativo no qual apenas a pontuação do questionário SPADI explicou a variância da autoeficácia. A idade, o gênero e a escolaridade não foram capazes de prever a autoeficácia. O SPADI foi capaz de prever a autoeficácia em 23%, ou seja, um quarto de sua variância, e a piora da dor e incapacidade em 1 ponto no SPADI implica na redução da autoeficácia em 1,39 ponto no CPSS. Essa observação é relevante ao clínico, pois indica que pacientes com baixa autoeficácia podem manifestar pior percepção da sua condição clínica, o que corrobora com Souza et al. (2020) 15) que observaram uma associação moderada entre maior percepção de autoeficácia e melhor percepção de melhora do status clínico no momento da alta da fisioterapia, para pacientes com dor musculoesquelética crônica. As expectativas do paciente em relação à melhora com o tratamento fisioterapêutico e à alta autoeficácia quanto à dor14 também já haviam sido indicadas como fatores que influenciam positivamente a pontuação do questionário SPADI8. Além disso, uma revisão sistemática mostrou forte evidência de associação de autoeficácia à adesão de fisioterapia domiciliar, o que pode implicar em uma melhora clínica da dor e função ao final do tratamento. A literatura tem mostrado que a combinação de autoeficácia com o nível de dor e incapacidade pode conduzir a diferentes desfechos da terapia. Altos níveis de dor e disfunção relacionados à alta autoeficácia reduzem a probabilidade de persistência dos sintomas no ombro17. No entanto, a probabilidade de dor persistente no ombro aumenta em indivíduos com baixa pontuação no SPADI e que apresentam menor autoeficácia no momento de admissão na fisioterapia. Sujeitos com baixo nível de intensidade de dor e de escores de autoeficácia têm resultados semelhantes ou piores que aqueles com alto nível de disfunção no ombro e alta autoeficácia8), (22. Dessa forma, ações que interfiram positivamente na autoeficácia devem ser inseridas na reabilitação a fim de assegurar a aderência ao programa proposto de exercícios, bem como garantir os resultados que seriam esperados para o paciente na ausência de comprometimento dos níveis de autoeficácia. A idade, o gênero e a escolaridade não foram capazes de prever a autoeficácia, o que ratifica o estudo de Souza et al. (15 em que não constataram uma relação da autoeficácia com a idade nem com a duração dos sintomas em pacientes com dor musculoesquelética crônica. Futuros estudos precisam investigar outros previsores de autoeficácia, para auxiliar na promoção desse comportamento durante o tratamento de indivíduos com dor no ombro. A literatura apresenta associação da autoeficácia com as emoções, em que altos níveis de “otimismo” e “esperança” se relacionam com menor dor e disfunção musculoesquelética23. Portanto, é recomendado à fisioterapia conduzir avaliações que identifiquem esses componentes psicológicos, mas a intervenção pode requerer um olhar mais atento do fisioterapeuta, assim como uma abordagem multiprofissional. A percepção de autoeficácia pode ser modificada, uma vez que envolve componentes cognitivos e culturalmente adquiridos19. Para tanto, são propostos modelos de intervenções cognitivas com o objetivo de intervir em crenças e percepções do paciente por meio da educação16, bem como promover o automanejo da dor por meio de um plano de ação com feedback do progresso, estratégias de resolução de problemas, persuasão social, dentre outros. Essencialmente, a educação do paciente envolve a explicação clara da condição, resolução de questões, decisão terapêutica compartilhada, feedback a respeito do desempenho durante a terapia, aconselhamento de promoção e prevenção relacionados à saúde e comprovação da capacidade do profissional16), (24. Sendo assim, é importante que os profissionais da saúde sejam encorajados a identificar pacientes com níveis reduzidos de autoeficácia e sejam treinados para realizar adequadamente esse tipo de intervenção25. Este estudo tem como pontos positivos o uso de questionários validados para a população brasileira, com excelente consistência interna, caracterizando uma amostra de pacientes que frequentaram um ambulatório de fisioterapia público especializado em ombro. As limitações são a utilização de um banco de dados secundário, a avaliação realizada por diferentes fisioterapeutas e a amostra de um único serviço de atendimento, o que dificulta a generalização dos dados. Neste trabalho, não houve medidas para emoções e fatores de cognição (cinesiofobia e catastrofização), bem como não foram coletadas informações como índice de massa corporal, situação de trabalho e percepção autorrelatada do estado de saúde que podem ser investigadas como preditores de autoeficácia em futuros estudos. Além disso, nosso estudo se restringe a explicar associações e não relações de causa e efeito, assim futuras pesquisas podem incluir o uso de autoeficácia como intervenção adicional, relacionada a desfechos de dor e incapacidade. CONCLUSÃO É possível concluir que a autoeficácia foi prevista pela pontuação do SPADI e não teve relação com fatores intrínsecos de idade e gênero. AGRADECIMENTOS Nós gostaríamos de agradecer a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) pelo auxílio financeiro que possibilitou a execução deste trabalho. REFERÊNCIAS 1 1. Greving K, Dorrestijn O, Winters J, Groenhof F, van der Meer K, Stevens M, et al. Incidence, prevalence, and consultation rates of shoulder complaints in general practice. 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Martinez-Calderon J, Zamora-Campos C, Navarro-Ledesma S, Luque-Suarez A. The Role of Self-Efficacy on the Prognosis of Chronic Musculoskeletal Pain: a Systematic Review. J Pain. 2018;19(1):10-34. doi: 10.1016/j.jpain.2017.08.008 Martinez-Calderon J Zamora-Campos C Navarro-Ledesma S Luque-Suarez A The Role of Self-Efficacy on the Prognosis of Chronic Musculoskeletal Pain a Systematic Review J Pain 2018 19 1 10 34 10.1016/j.jpain.2017.08.008 1 Este estudo foi realizado no Ambulatório de Reabilitação do Complexo do Ombro (ARCO), inserido na Unidade Básica Distrital de Saúde Sumarezinho Centro Saúde Escola/Dr. Joel Domingos Machado - CSE CUIABÁ, cidade de Ribeirão Preto - SP. Fonte de financiamento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoa de Nível Superior (CAPES), Código 001 4 Aprovado pelo Comitê de Ética: 80091817.9.0000.5414. ORIGINAL RESEARCH Are SPADI score, age, level of education, and gender predictive of self-efficacy in patients with shoulder pain? 0000-0002-9192-0157 Agostinho Natália Borges 1 0000-0003-3378-7324 Fayão Júlia Gonzalez 2 0000-0002-7601-3209 Martins Jaqueline 3 0000-0001-5854-0016 Oliveira Anamaria Siriani de 4 1 Universidade de São Paulo (USP) - Ribeirão Preto (SP), Brasil. E-mail: [e-mail] 2 Universidade de São Paulo (USP) - Ribeirão Preto (SP), Brasil. E-mail: [e-mail] 3 Universidade de São Paulo (USP) - Ribeirão Preto (SP), Brasil. E-mail: [e-mail] 4 Universidade de São Paulo (USP) - Ribeirão Preto (SP), Brasil. E-mail: [e-mail] Corresponding address: Anamaria Siriani de Oliveira - Avenida Bandeirantes, 3900, Monte Alegre - Ribeirão Preto (SP), Brazil - Zip Code: 14049-900 - E-mail: [e-mail] Conflict of interests: nothing to declare ABSTRACT Factors such as schooling level, age and gender are associated with a more intense pain and a higher level of dysfunction in the shoulder and self-efficacy can modify the effect that pain and dysfunction have on patients’ clinical outcomes. Our study investigated if the score on the Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), age, schooling level and gender are predictive of self-efficacy in patients with shoulder pain. It also verified if there are differences in levels of pain and disability between age groups and genders. Sociodemographic data and scores from the SPADI and the Chronic Pain Self-Efficacy Scale (CPSS) from a database of patients treated at a public physical therapy clinic specialized in shoulder were analyzed. In total, 123 patients with a mean age of 54 (±11.54), SPADI of 67.56 (±22.54) and CPSS of 182.22 (±61.76) were analyzed. Multiple linear regression analysis showed SPADI as the only predictive factor of self-efficacy (β=-1.39 [95%CI=-1.84 to -0.93], p<0.001), explaining 23% of its variance (r2=0.23). ANOVA showed that the SPADI score was significantly different between genders (mean difference=22.27; p<0.001), but was similar between age groups (mean difference=7.04, p=0.16). We concluded that patients that complained of shoulder pain in a public shoulder physical therapy clinic were middle-aged women, who attended only up to middle school, had significant pain and disability, and high self-efficacy. The SPADI score can partially predict self-efficacy. Keywords | Self Efficacy Chronic Pain Shoulder. INTRODUCTION Chronic shoulder pain is among the highly prevalent musculoskeletal complaints and it appears frequently in the Physical Therapy clinical practice1. Symptoms related to this joint affect 7 to 34% of adults at some point in life, especially the age group of 42 to 55 years2, women2 and with an average level of education3. This high prevalence generates a large number of patients with functional limitations, restrictions on social participation, sleep disturbances, emotional distress4 and costs to the public service5. Different risk factors are associated with the development of shoulder pain5. The literature shows correlations between shoulder pain and intrinsic (age, gender, education and weight) (2), (6, work-related (exposure to repetitive movements, vigorous efforts, weight bearing and use of force) (7, and psychosocial factors (high mental demand, low social support, stress and depression) (8. Pain-related beliefs have a great influence on the musculoskeletal pain development, transition and perpetuation9 and on shoulder pain chronicity10. Perceived self-efficacy has been gaining prominence in the literature and represents the individual conviction that an individual can execute, with some control, the behaviors necessary to achieve a certain result11. High levels of health-related self-efficacy determine how much people strive to develop or change behaviors that directly affect their lives12, whereas low levels of self-efficacy, in the initial assessment of patients with shoulder pain, reduce the positive predictive effect on physical therapy treatment of less severe pain and inability of the shoulder, that is, the patient’s response to treatment will be lower than expected8. Moreover, patients with chronic pain and low self-efficacy demand more healthcare services13. Perceptions of self-efficacy can be modified with specific interventions and contribute to the improvement of dysfunction and depressive symptoms, and to adherence to treatment and pain tolerance14. The level of self-efficacy of patients with chronic musculoskeletal pain at the time of discharge from physical therapy is also related to a greater clinical perception of improvement, less pain intensity and fewer physical therapy sessions15. Therefore, clinician must include the level of self-efficacy regarding chronic pain in the initial assessment of the patient, and strategies to increase self-efficacy should be considered an intervention target8, which generally includes a therapist-patient relationship that aims at changing perceptions and patient’s beliefs by education, promoting self-management of pain16. Perceived self-efficacy is not an outcome measure classically assessed by the clinician that has gained attention in the scenario of chronic shoulder pain treatment; however, little is known about its correlation with the patient’s intrinsic aspects and with self-reported pain and disability levels. Thus, our study had as its primary objective to investigate if the score on the Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), age, education level and gender are predictive of self-efficacy in patients with shoulder pain. The secondary objective of our study was to investigate if there is a difference in the levels of pain and disability between age and gender groups. The hypothesis is that some of these factors are associated with self-efficacy and that SPADI score is different for gender and age. METHODOLOGY This cross-sectional observational study analyzed a database from a public physical therapy outpatient clinic specialized in shoulder, from July 2017 to June 2019. The study followed the recommendations of the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology17 and was approved by the local Committee of Ethics. In total, 100% of the records of patients that met the inclusion criteria were collected, with no losses due to the collection of data stored in a database. Out of 167 patients, 123 were older than 18 of age and had a major complaint of shoulder pain related to the subacromial space. Data from 44 patients with trauma-related diagnoses involving the shoulder or upper limb, such as dislocations and fractures, and symptoms of neurological involvement, such as paralysis or paresthesia in the upper limb, were excluded. The self-reported sociodemographic data (age, gender and education) and the scores of two questionnaires adapted and validated for the Brazilian population - the Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) and the Chronic Pain Self-Efficacy Scale (CPSS) - were analyzed. The SPADI is a questionnaire that assesses pain and disability associated with dysfunctions specifically in the shoulder. It consists of 13 items distributed in the domains of function (8) and pain (5), with each item scored on a numerical scale from 0 to 10 points. The total score for each domain is converted into a percentage for values ranging from 0 to 100, with the highest score indicating the worst condition of shoulder dysfunction. The Brazilian version shows excellent reliability (Interclass Correlation Coefficient =0.94) and internal consistency (Cronbach’s Alpha α=0.89) of the total score and for each domain18. The CPSS is a scale that assesses the perception of self-efficacy and the ability to deal with the consequences of pain in a patient with chronic pain. It consists of 22 items distributed in the domains of pain control (5), functionality (9) and symptom control (8). Each belief is classified on a scale ranging from 10 to 100 and corresponds to the certainty that one has in relation to each item. The score can be total or for each domain. The minimum score is 30 and the maximum 300, with the highest score indicating better self-efficacy. The Brazilian version has excellent internal consistency (α=0.94) of the total score19. Patients with musculoskeletal pain that scored 172 or less on this questionnaire were classified as having low self-efficacy and those who scored above 172 as high self-efficacy15. Simple descriptive statistical analyzes were performed by extracting the mean, standard deviation, absolute numbers and percentage of sociodemographic data from the score classification in the questionnaires. The two-way analysis of variance (two-way ANOVA with SIDAK adjustment) was performed to verify whether there is a difference in the SPADI questionnaire score between the age factors (young adults were considered to be in the 15 to 59 year old age group and the older adults in the age equal to or above 60 years, according to the National Policy for the Elderly, Law No. 8842, of January 4, 1994) (20 and gender (female and male), and also if there is an interaction effect between them. Finally, multiple linear regression analysis was performed in the forward method to determine the degree of influence of predictive factors on the levels of perceived self-efficacy. Continuous data from the SPADI total score and age, and categorical data from schooling (illiterate, middle school, high school or higher education) and gender (female and male) were considered as independent variables. Standardized (Beta) and non-standardized (β) coefficients were measured with the intention of finding how strongly each predictor variable influenced the dependent variable (self-efficacy). The Beta coefficient was calculated in units of standard deviation and the β coefficient in its natural units. Before the multiple linear regression analysis, a simple linear regression analysis was performed to identify the variables with significant influence (T-statistic of the β coefficient) on self-efficacy21. Only variables with significant influence were included in the multiple linear regression, which covered all the required prerequisites. The analyses were performed using SPSS version 17 for Windows (SPSS Inc. Chicago, IL) and the significance level was 0.05. RESULTS Data from 123 patients seen at a public shoulder physiotherapy outpatient clinic were analyzed. The mean age was 54 years old (standard deviation = 11.54 years old), with a predominance of females and who attended only elementary school. In addition, most patients had a total CPSS score greater than 172 points (59.35%) (Table 1). Table 1 Patients’ sociodemographic data and questionnaire score (n=123) Variable Values Age, N (%) 60 years or older (older adults) 40 (32.52) 20 to 59 years (adults) 83 (67.48) Gender, N (%) Female 91 (73.98) Male 32 (26.02) Schooling, N (%) Illiterate 02 (01.63) Middle school 67 (54.47) High school 44 (35.77) Higher education 10 (08.13) Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), mean (SD), [min; max] Pain domain 66.14 (22.76). [10.0; 100.0] Disability domain 54.71 (22.25). [2.5; 95.0] Total score 67.56 (22.54). [94.0; 28.0] Chronic Pain Self-Efficacy Scale (CPSS), N (%) Individuals with score equal to or lower than 172† 50 (40.65) Individuals with score equal to or greater than 173 73 (59.35) Chronic Pain Self-Efficacy Scale (CPSS), mean (SD), [min; max] Pain control domain 58.46 (23.35). [12.0; 100.0] Function domain 68.56 (20.17). [10.0; 100.0] Symptom control domain 62.24 (25.36). [11.25; 100.0] Total score 182.22 (61.76). [45.25; 300.0] SD: standard deviation; min / max: range of minimum and maximum values; † 172 points or less is indicative of low self-efficacy in individuals with chronic musculoskeletal conditions. The SPADI score was significantly different between genders [F (1.119)=19.88; mean difference=22.27 (95%CI=12.38; 32.16), p<0.001], but similar between the age groups [F (1.119)=1.99; mean difference=7.04 (95%CI=-2.85; 16.93), p=0.16] and there was no interaction effect [F (1.119)=1.58; p=0.21] (Table 2). Table 2 Analysis of variance of SPADI for gender and age (n=123) Female Mean (SD) Male Mean (SD) Mean Difference (95%CI) P-value Adults 63.86 (21.01) 47.88 (16.75) 15.99 (6.67; 25.31) 0.001† Older adults 63.10 (19.67) 34.55 (22.68) 28.55 (11.10; 45.99) 0.002† Female intergroup comparison Adults (n=57) - Older adults (n=34) 0.77 (-7.77; 9.30) 0.859 Male intergroup comparison Adults (n=26) - Older adults (n=6) 13.32 (-4.52; 31.16) 0.142 †Difference between genders (p<0.05); n=sample size. The average score on the CPSS scale was 182.22 (±61.76), and stratifying by age and gender, we obtained an average score of 176.97 (±63.46) for adult men (n=26); 202.02 (±43.49) for older men (n=6); 182.45 (±66.43) for adult women (n=57); and 173.74 (±67.39) for older women (n=34). Simple linear regression demonstrated a significant influence of the SPADI score (β=-1.39; p<0.001), gender (β=27.08; p=0.03) and education (β=14.31; p=0.09) in self-efficacy, with no influence of age (β=-0.06; p=0.90). Multiple linear regression showed that the SPADI score was the only independent variable capable of predicting self-efficacy (β=-1.39 [95%CI=-1.84 to -0.93], p<0.001) and explained 23% of its variance (r2=0.23). The analysis resulted in a statistically significant model [F (1.121)=36.21; p<0.001], with Beta=-0.48, in which self-efficacy=263.773−1.39× (SPADI score)]. DISCUSSION Our study characterized the disability and self-efficacy of patients seen at a public shoulder physical therapy outpatient clinic and identified the population that complains of shoulder pain, which is composed of women, in the age group of 50, who attended only teaching fundamental, have significant pain and disability and high self-efficacy. The analysis of the difference in the SPADI questionnaire score between the age and gender factors showed that women, regardless of age, show greater self-report of pain and disability than men. The regression analysis resulted in a statistically significant model, in which only the score of the SPADI questionnaire explained the variance of self-efficacy. Age, gender and education were not able to predict self-efficacy. SPADI could predict self-efficacy by 23%, that is, a quarter of its variance, and the worsening of pain and disability by 1 point in SPADI implies a reduction in self-efficacy by 1.39 points in CPSS. This observation is relevant to the clinician, since it indicates that patients with low self-efficacy may manifest a worse perception of their clinical condition, which corroborates with Souza et al. (2020) (15, who observed a moderate association between a greater perception of self-efficacy and a better perception of improvement in clinical status at the time of discharge from physical therapy, for patients with chronic musculoskeletal pain. The patient’s expectations regarding improvement with physical therapy and high self-efficacy regarding pain14 had also been indicated as factors that positively influence the score of the SPADI questionnaire8. Moreover, a systematic review showed strong evidence of an association of self-efficacy with home physical therapy adherence, which may imply a clinical improvement in pain and function at the end of treatment. Studies have shown that the combination of self-efficacy with the level of pain and disability can lead to different therapy outcomes. High levels of pain and dysfunction related to high self-efficacy reduce the probability of persisting symptoms in the shoulder17. However, the likelihood of persistent shoulder pain increases in individuals with low SPADI scores and with less self-efficacy upon admission to physical therapy. Subjects with a low level of pain intensity and self-efficacy scores have similar or worse results than those with a high level of shoulder dysfunction and high self-efficacy8), (22. Thus, actions that positively interfere with self-efficacy must be inserted in rehabilitation to ensure adherence to the proposed exercise program and guarantee the results that would be expected for the patient in the absence of compromised levels of self-efficacy. Age, gender, and education were not able to predict self-efficacy, which ratifies the study by Souza et al. (15 in which they did not find a relationship between self-efficacy and age or duration of symptoms in patients with chronic musculoskeletal pain. Future studies need to investigate other predictors of self-efficacy to help promote this behavior during the treatment of individuals with shoulder pain. The literature shows an association between self-efficacy and emotions, in which high levels of “optimism” and “hope” are related to less pain and musculoskeletal dysfunction23. Therefore, we recommend that physiotherapists conduct evaluations in order to identify these psychological components; however, with a closer look from the responsible professional, as well as multiprofessional approaches. The perception of self-efficacy can be modified, since it involves cognitive and culturally acquired components19. To this end, models of cognitive interventions are proposed with the objective of intervening in the patient’s beliefs and perceptions by education16 and of promoting self-management of pain by an action plan with progress feedback, problem solving strategies, and social persuasion, among others. Virtually, patient education involves clear explanation of the condition, resolution of issues, shared therapeutic decision, feedback on performance during therapy, health-related promotion and prevention counseling and proof of the professional’s ability16), (24. Therefore, health professionals must be encouraged to identify patients with reduced levels of self-efficacy and trained to properly perform this type of intervention25. This study has as its positive points the use of questionnaires validated for the Brazilian population, with excellent internal consistency, characterizing a sample of patients who attended a public physical therapy outpatient clinic specialized in shoulder. The limitations are the use of a secondary database, the evaluation performed by different physiotherapists and the sample from a single service, which makes it difficult to generalize the data. In this study, there were no measures for emotions and cognition factors (kinesiophobia and catastrophizing), as well as no information such as body mass index, work situation and self-reported perception of health status that can be investigated as predictors of self-efficacy in future studies. Furthermore, our study is restricted to explaining associations rather than cause-effect relationships, so future research may include the use of self-efficacy as an additional intervention related to pain and disability outcomes. CONCLUSION We conclude that self-efficacy was predicted by the SPADI score and was not related to intrinsic age and gender factors. ACKNOWLEDGMENTS We would like to thank the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brazil (CAPES) for the financial assistance that made this work possible. 5 This study was conducted at the Shoulder Complex Rehabilitation Clinic (ARCO), inserted in the Basic and District Health Unit Sumarezinho Centro Saúde Escola / Dr. Joel Domingos Machado - CSE CUIABÁ, Ribeirão Preto - SP. Financing source: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoa de Nível Superior (CAPES), Financing code 001 8 Approved by the Ethics Committee under opinion No.: 80091817.9.0000.5414.