Hematoma perirrenal espontâneo em paciente lúpica submetida a tratamento hemodialítico e portadora cistos renais adquiridos

Spontaneous perirenal hematoma in a lupic patient on haemodialysis treatment and with renal cysts

RELATO DE CASO CASE REPORT

Hematoma perirrenal espontâneo em paciente lúpica submetida a tratamento hemodialítico e portadora cistos renais adquiridos

Spontaneous perirenal hematoma in a lupic patient on haemodialysis treatment and with renal cysts

Juliana Lins Loureiro^I; Katienne Goes Mendonça^I; Georgia de Araújo Pacheco^I; Maria Fernanda Lucena Soutinho^I; Gustavo Álvares Presídio^I; André Felipe dos Santos Ferreira^I; Agenor Antônio Barros da Silva^II; Fernando Melro Silva da Ressurreição^III; Ebeveraldo Amorim Gouveia^IV; Carlos Alexandre Ferreira de Oliveira^II; Marcio Fernando Costa Medeiros^V; Rogério César Correia Bernardo^VI

^IAcadêmico(a) de Medicina

^IINefrologista

^IIISP-Ribeirão Preto

^IVEscola Paulista de Medicina

^VRadiologista Intervencionista

^VIUrologista

^{Correspondência para}

RESUMO

A hemorragia perirrenal espontânea apresenta-se mais comumente como dor súbita no flanco ipsilateral, sem história de trauma. A doença renal cística adquirida é um achado frequente em pacientes sob tratamento hemodialítico crônico. Entretanto, a hemorragia espontânea proveniente da ruptura dos cistos é uma entidade clínica rara. Descrevemos o caso de uma paciente do sexo feminino, 45 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica controlada há 8 anos, de insuficiência renal crônica por 15 anos e de nefrite lúpica há 2 anos, em tratamento hemodialítico três vezes por semana desde 2006, e que apresentava concomitantemente doença renal cística adquirida. Foi admitida no setor de emergência queixando-se de aparecimento súbito de dor em região toracoabdominal esquerda. Diagnosticou-se hematoma perirrenal por meio de ultrassonografia e tomografia computadorizada de abdômen. A paciente foi submetida à embolização da artéria renal esquerda, com boa evolução.

Palavras-chave: diálise renal; doenças renais císticas; hemorragia; insuficiência renal crônica.

ABSTRACT

The spontaneous perirenal hemorrhage usually presents as sudden pain in the side ipsilateral, no history of trauma. Acquired cystic kidney disease is a common finding in chronic hemodialysis patients. However, spontaneous bleeding from the rupture of the cyst is a rare clinical entity. We describe the case of a female patient, 45 years old, with controlled hypertension for 8 years, chronic renal failure for 15 years and lupus nephritis 2 years ago, undergoing hemodialysis three times a week since 2006, and who presented concurrently acquired cystic kidney disease. She was admitted to the emergency department complaining of sudden onset of pain in the thoraco-abdominal left. Perirenal hematoma was diagnosed by ultrasound and computed tomography of the abdomen. The patient underwent embolization of left renal artery, with good evolution.

Keywords: hemorrhage; kidney diseases; kidney diseases, cystic; renal dialysis; renal insufficiency, chronic.

INTRODUÇÃO

O hematoma perirrenal espontâneo (HPE), primeiramente descrito por Wunderlich, em 1856¹, é um evento pouco comum que pode manifestar-se como franco choque hipovolêmico.^1-4

Sua patogênese ainda não está bem esclarecida. Um aumento súbito na pressão da veia renal foi proposto por Polkey & Vynalek como justificativa para a ruptura do parênquima.⁵ Outra hipótese é o crescimento rápido do tumor promover obstrução das tributárias da veia renal. Desse modo, quando a oclusão é completa, aumenta a congestão local e o parênquima rompe-se.⁶ É possível, ainda, que a necrose promovida pelo crescimento tumoral leve à ruptura e hemorragia subsequente. Nos angiomiolipomas, há neoformação vascular, com vasos de paredes finas e tortuosos, geralmente sem tecido elástico, sendo propícios ao sangramento.⁷

Dentre as etiologias não traumáticas, a mais comum é o carcinoma de células renais, seguida do angiomiolipoma renal. Outras condições possíveis incluem distúrbios vasculares, como a poliarterite nodosa, discrasias sanguíneas e infecções. Apesar da elevada prevalência dos cistos renais, sua ruptura promovendo HPE maciça é extremamente rara.^1,3,8,9

A abordagem inicial desses pacientes baseia-se no encontro da hemorragia e na determinação etiológica. Desse modo, o diagnóstico radiológico tem papel fundamental nesse processo.¹⁰

O advento e os avanços tecnológicos da tomografia computadorizada e radiologia intervencionista tornaram possível o tratamento conservador desta morbidade por meio de embolização arterial e transfusões sanguíneas.^1,11

RELATO DE CASO

IDENTIFICAÇÃO

Sexo feminino, 45 anos, casada, aposentada, católica.

QUEIXA PRINCIPAL

Aparecimento súbito de dor em região toracoabdominal esquerda.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

A paciente foi admitida na emergência de um hospital privado de Maceió, AL, devido ao aparecimento súbito de dor, em repouso, em região toracoabdominal esquerda, associada a náuseas e vômitos, evoluindo para localização em fossa ilíaca esquerda. Não apresentava história de trauma recente.

ANTECEDENTES PESSOAIS

A paciente é portadora de hipertensão arterial sistêmica controlada há 8 anos, de insuficiência renal crônica há 15 anos e de nefrite lúpica há 2 anos. Sem hepatopatia. Em uso Losartana 100 mg, Atenolol 25 mg, Metildopa 500 mg, Besilato de anlodipino 20 mg, Fusoremida 40 mg, Complexo B, Renagel, Meticorten, Eritropoetina. Nega uso de anti-inflamatórios não estereoidais. Encontra-se em programa regular de hemodiálise três vezes por semana desde 2006, com heparina não fracionada 50 UI/kg de peso e Ktv de 1,4. Apresenta sorologias negativas para vírus de hepatite B, C, HIV.

EXAME CLÍNICO

Ansiosa, hidratada, afebril, com mucosas conjuntivais hipocoradas, hemodinamicamente estável, pressão arterial na admissão 150 x 90 mmHg, abdome doloroso difusamente, com intensificação da dor à palpação profunda da fossa ilíaca esquerda, sem sinais de irritação peritoneal. Realizou-se a rotina radiológica de abdômen agudo, que não apresentou alterações. A ultrassonografia abdominal demonstrou rim esquerdo atrófico com presença de cistos e perda da relação córtico-subcortical, rim esquerdo aumentado de volume com perda da relação córtico-medular, além de líquido livre na cavidade abdomino-pélvica, e indicou tomografia computadorizada (TC) para complementação diagnóstica. A TC de abdômen demonstrou hematoma perirrenal volumoso (Figura 1). Evoluiu com queda do hematócrito, de 31% para 25,6% em dois dias e da hemoglobina, de 9,4 g/dL para 8,6 g/dL em três dias; sem a presença de atividade lúpica. Devido ao alto risco cirúrgico da paciente, optou-se pela realização de arteriografia e embolização da artéria renal esquerda (Figura 2), sem intercorrências. Permaneceu quatro dias na unidade de terapia intensiva, onde apresentou episódios dolorosos, cujo controle permitiu encaminhamento à enfermaria. Manteve-se em hemodiálise sem heparina por 1 mês. Após 10 dias, recebeu alta hospitalar.

DISCUSSÃO

Na revisão de literatura mais recente sobre hematoma perirrenal espontâneo, realizada em 2002, Zhang et al. analisaram 165 relatos de caso entre 1985 e 1999, encontrando, como etiologia do sangramento, neoplasias em 61% dos casos, sendo 31,5% benignas e 29,7% malignas, alterações vasculares em 17%.¹¹

A síndrome de Wunderlich é um evento raro e se caracteriza pelo início agudo de hemorragia renal espontânea, que se apresenta pela tríade de Lenk: dor lombar intensa, massa retroperitoneal e sinais de hemorragia interna.^12,13 A associação com hemodiálise crônica, doença renal cística adquirida e a LES torna o caso ainda mais infrequente.¹²

Existe apenas um caso de síndrome de Wunderlych relatado na literatura brasileira, também associado a uma condição reumatológica, a poliarterite nodosa.¹⁴

A ultrassonografia é bastante útil por ser um exame de fácil acesso e pela possibilidade de rápida identificação de doença renal. Entretanto, é pouco preciso para a identificação do hematoma perirrenal, podendo o mesmo ser interpretado erroneamente como um tumor ou abcesso. O melhor método diagnóstico é a TC de abdômen com contraste. Ela nos permite estabelecer o local, o tamanho e, muitas vezes, a causa subjacente do sangramento.^15,16 Quando a TC estiver indisponível, pode-se optar por ressonância magnética. A angiografia tem sua utilidade na detecção de doenças vasculares associadas, como um aneurisma de artéria visceral, principalmente quando se faz necessária uma embolização de emergência.^15,16

Caso a TC não identifique alguma alteração renal, adrenal ou vascular, o paciente deverá ser abordado conservadoramente, e far-se-á necessário repetir TC em três meses, para pesquisar lesões ocultas pelo hematoma.^17-19

A nefrectomia é proposta por vários autores para os pacientes em que a etiologia do sangramento não era identificada e o rim contralateral não apresentava alterações, objetivando tratar uma possível neoplasia maligna em estágio subclínico. Esta abordagem é controversa, pois, nos estudos de Zhang et al., a maioria dos pacientes submetidos à nefrectomia total (57%) não apresentava alterações sugestivas de malignidade.^11,15

Nos casos em que haja instabilidade hemodinâmica após o tratamento conservador, ou mesmo embolização arterial, a nefrectomia total é a opção terapêutica de escolha, mesmo quando a doença subjacente seja benigna. Não se justifica a realização de nefrectomia profilática.^15,17-19

No nosso caso, a história de uremia, hemodiálise com administração de heparina e doença renal cística adquirida são fatores de risco para sangramento. O diagnóstico foi realizado pela ultrassonografia e TC, mas as imagens não revelaram tumor renal. A paciente beneficiou-se do tratamento endovascular intervencionista, com realização de embolização arterial, apresentando boa evolução. Faz-se necessária observação seriada com CT para que se possa detectar precocemente uma possível neoplasia.

Data de submissão: 25/11/2011.

Data de aprovação: 16/02/2013.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jun 2013
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  25 Nov 2011
• Aceito
  16 Fev 2013