Ainda precisamos falar sobre a Síndrome Hemolítico-Urêmica: reconhecimento precoce é fundamental!

Nesta edição do Jornal Brasileiro de Nefrologia, Vilardouro et al. no artigo intitulado “Síndrome Hemolítico-Urêmica - 24 anos de experiência de uma Unidade de Nefrologia Pediátrica”¹ compartilham dados de um quarto de século de experiência em um centro terciário em Portugal.

Há um ano, fui convidada a escrever um editorial²,³ sobre a experiência com a Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica (SHUa), também em um centro terciário em Portugal.

Por que é tão importante falar sobre a Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU)?

Em primeiro lugar, precisamos definir a terminologia e reconhecer suas mudanças ao longo dos anos. O termo SHU foi previamente empregado para definir qualquer manifestação da tríade de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática e lesão de órgãos, independentemente da causa. Muitos centros usaram o nome SHU para se referir a SHU relacionadas à toxina Shiga. Desde então, o termo SHU foi substituído por Microangiopatia Trombótica (MAT)⁴ – uma síndrome com uma manifestação devastadora que pode ser causada por diversos mecanismos diferentes. Compreender a causa subjacente à MAT é o grande desafio que continua a intrigar os médicos atualmente (Figura 1).

Figura 1
Microangiopatia Trombótica (TMA): definição, principais causas e manejo inicial (HIV; Vírus da Imunodeficiência Humana; Hep B: hepatite B; Hep C: hepatite C; CMV: citomegalovírus; H1N1; vírus da influenza; COVID19: vírus Sars-Cov-2; TTP: Púrpura Trombocitopênica Trombótica; aHUS: síndrome hemolítica urêmica atípica; STEC-HUS: síndrome hemolítica urêmica por shigatoxina; PCR: reação em cadeia da polimerase; DIC: coagulação intravascular disseminada).

É de extrema importância ter um checklist⁵ para:

1. Identificar a presença de MAT;

2. Avaliar o grau de envolvimento dos órgãos;

3. Determinar a causa subjacente à MAT.

Estas três características têm um enorme impacto no manejo e no desfecho do paciente.

Em adultos, a deficiência grave da metaloproteinase ADAMTS13 (a fisiopatologia da Púrpura Trombocitopênica Trombótica - PTT) e as formas secundárias são as causas mais frequentes de MAT. No entanto, as causas secundárias também podem ter um defeito subjacente do complemento e esses pacientes podem se beneficiar do início precoce da inibição do complemento ⁶. Em uma revisão recente, exploramos o papel do sistema complemento na MAT secundária e propusemos uma abordagem pragmática para os pacientes com MAT⁷.

Em crianças, as causas associadas à infecção são as causas mais frequentes de MAT (toxina Shiga, pneumocócica, viral) e requerem apenas medidas de suporte. No entanto, a segunda causa mais comum é a SHUa⁸, uma consequência da formação excessiva do complexo de ataque à membrana (CAM, C5b-9), que é uma estrutura que se assemelha a um poro e tem a capacidade de penetrar as membranas levando à destruição celular por osmólise. O C5b-9 é um produto da via alternativa do complemento e é uma das primeiras linhas de defesa da imunidade (fundamental para a destruição de algumas espécies de bactérias e células)⁹. A formação excessiva de C5b-9 é neutralizada por proteínas que podem retornar toda a via de volta à sua atividade basal (também conhecida como tick-over - um estado “sempre pronto”). Qualquer processo que leve a um desequilíbrio nesta cascata de complemento minuciosamente ajustada pode levar à deposição de C5b-9 nas superfícies das células endoteliais e, por fim, à formação de microtrombos e SHUa ¹⁰.

Familiarizar-se com as causas mais comuns de MAT pode salvar vidas e rins. Na admissão, cada paciente deve ser testado para toxina Shiga (ou ter uma cultura de fezes preparada, que apresenta uma positividade menor) e o escore PLASMIC¹¹ deve ser aplicado à beira do leito para descartar PTT com um alto grau de confiança. Se disponível, a atividade da ADAMTS13 deve ser avaliada (deficiência grave é definida como atividade <10% com ou sem um inibidor positivo).

Os defeitos na via alternativa do complemento na SHUa podem ocorrer devido a mutações genéticas (ganho de função de genes de ativação ou perda de função de genes contra-reguladores) ou autoanticorpos. As diretrizes atuais do padrão de cuidados recomendam o início precoce de inibidores da via terminal do complemento¹² para evitar óbito e danos crônicos aos órgãos. O Eculizumabe (Soliris)¹³ foi aprovado pelo órgão norteamericano Food and Drug Administration (FDA) para a SHUa em 2011 e é um anticorpo monoclonal com elevada afinidade para o componente C5 do complemento, prevenindo a formação de C5b-9. Existem novos inibidores do complemento em fase de preparação, como o ravulizumab¹⁴ (já aprovado) e outros em fase de testes clínicos (pegcetacoplan, crovalimab, anti-fator D, anti-fator B, inibidores da via da lectina)¹⁵.

No artigo desta edição do Jornal Brasileiro de Nefrologia, Vilardouro et al¹ mostram em sua série, ao longo de 24 anos de experiência, que:

1. havia 29 pacientes com SHU no total (média de 1 paciente por ano);

2. SHU relacionada à infecção foi a causa mais comum de MAT, mas apenas 36% dos pacientes apresentavam uma etiologia identificável;

3. 56% dos pacientes necessitaram de terapia renal substitutiva e 40% progrediram para Doença Renal Crônica e estes foram pacientes com diferentes etiologias;

4. pacientes com SHUa na era pré-eculizumabe necessitaram de mais transplantes renais do que depois de 2015, quando o eculizumabe estava disponível;

5. dois terços dos pacientes apresentaram sequelas no acompanhamento a longo prazo;

6. tanto o teste genético como o eculizumabe foram fornecidos pelo Sistema Nacional de Saúde Português.

Os testes genéticos em SHUa têm um longo caminho a percorrer e há necessidade de um consenso de especialistas na minha opinião. Desde 2015, a patogenicidade das variantes genéticas foi definida¹⁶ mas não o número ideal de genes em um painel genético da SHUa, o qual ainda varia entre laboratórios. Embora seja muito importante definir estratégias de transplante¹⁷ e decidir descontinuar ou não os inibidores do complemento¹⁸,¹⁹, este ainda não é o teste diagnóstico padrão-ouro para SHUa, uma vez que a positividade é variável²⁰,²¹. É importante destacar que não se deve esperar pelo resultado do teste genético para iniciar o tratamento de casos suspeitos de SHUa, especialmente se houver lesão grave de órgãos.

Em conclusão, a Síndrome Hemolítico Urêmica - ou mais especificamente, a Microangiopatia Trombótica - é uma síndrome com alta morbidade. Para evitar danos crônicos aos órgãos, é de suma importância abordar rapidamente a etiologia subjacente. Há uma necessidade urgente de envolver os sistemas de saúde público e privado²² no diagnóstico e protocolos de tratamento precoce de acordo com a causa subjacente.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Abr 2023
• Data do Fascículo
  Jan-Mar 2023

Histórico

• Recebido
  12 Jan 2023
• Aceito
  25 Jan 2023