Avaliação de influências sociais e econômicas sobre a pressão arterial de adolescentes de escolas públicas e privadas: um estudo epidemiológico

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação de influências sociais e econômicas sobre a pressão arterial de adolescentes de escolas públicas e privadas. Um estudo epidemiológico

Assessment of social and economic influences on blood pressure of adolescents in public and private schools. An epidemiological study

Fernando Antonio de Almeida^I; Henrique Pinheiro Konigsfeld^II; Lígia Maria de Oliveira Machado^II; Andréa Farias Canadas^II; Evelyn Yuri Okumura Issa^II; Roberto Hernandes Giordano^II; Ricardo Augusto de Miranda Cadaval^III

^ICornell University Medical College; Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC/SP)

^IIFaculdade de Ciências Médicas e da Saúde (Campus Sorocaba) da PUC/SP

^IIIUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde (Campus Sorocaba) da PUC/SP

^{Correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Anteriormente, a alta prevalência de hipertensão arterial em alunos do Ensino Médio de Sorocaba, em São Paulo, foi descrita. Neste estudo, em nova amostra de alunos da mesma faixa etária, oriundos de escolas públicas e privadas, foi avaliado se as diferenças socioeconômicas e o modo de vida podem influenciar os valores da pressão arterial.

MÉTODOS: Trata-se de um estudo epidemiológico, inserido entre as atividades de um trabalho comunitário, em que estudantes de Medicina fazem palestras para alunos do Ensino Médio, objetivando estimular hábitos de vida saudáveis e a prevenção primária da hipertensão arterial. Em amostra aleatória de 410 alunos do segundo ano do Ensino Médio (209 de escolas públicas e 201 de escolas privadas), foram determinados o peso, a altura e a pressão arterial, e foi aplicado um questionário epidemiológico e socioeconômico.

RESULTADOS: Não há diferenças estatísticas entre os alunos das escolas públicas e privadas quanto à distribuição de sexo, ao índice de massa corporal (IMC), à pressão arterial sistólica e diastólica, à prevalência de hipertensão arterial (16,3%), à porcentagem de fumantes (5,9%), à atividade física regular e aos antecedentes familiares de hipertensão arterial. Nas escolas públicas há maior porcentagem de afro-descendentes, os alunos trabalham fora de casa com maior frequência e têm menor renda familiar. Nas escolas públicas e privadas, os homens têm maior prevalência de hipertensão arterial e a média da pressão arterial é maior que nas mulheres. O IMC tem correlação positiva com a pressão arterial sistólica e diastólica.

CONCLUSÕES: A hipertensão arterial e outros fatores de risco cardiovasculares têm início precoce e necessitam de intervenções educativas para a prevenção primária. Fatores socioeconômicos não influenciam a pressão arterial na adolescência.

Palavras-chave: adolescente, pressão arterial, hipertensão, tabagismo, sobrepeso.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The high prevalence of hypertension in high school students in Sorocaba, São Paulo, Brazil, has already been described. In this study, within a new sample of high school students from public and private schools, we evaluated if socioeconomic and lifestyle influence on blood pressure values.

METHODS: This is an epidemiological study, which is part of the activities of a community-based work conducted by medical students. They give speeches to high school students aiming at stimulating a healthy lifestyle and primary prevention of hypertension. In a random sample of 410 students in junior high school (209 from public schools and 201 from private schools), we determined the weight, height, and blood pressure, furthermore, a questionnaire identifying epidemiological and socioeconomic status was applied.

RESULTS: No statistical differences were found among students from public and private schools regarding the distribution of gender, body mass index (BMI), systolic and diastolic blood pressure, prevalence of hypertension (16.3%), percentage of smokers (5.9%), regular physical activity, and family history of hypertension. In public schools, there is a higher percentage of African descendents students and a higher percentage of students who also work due to low family income. Men from public and private schools have higher prevalence of hypertension, and their mean blood pressure is higher than in women. BMI has a positive correlation with systolic and diastolic blood pressure.

CONCLUSIONS: Hypertension and other cardiovascular risk factors have an early beginning and require educational interventions for primary prevention. Socioeconomic factors do not affect blood pressure in adolescence.

Keywords: adolescent, blood pressure, hypertension, smoking, overweight.

INTRODUÇÃO

Vários são os fatores de risco envolvidos na gênese da hipertensão arterial, sendo os principais: hereditariedade, idade, sexo, raça, obesidade/sobrepeso, consumo excessivo de sal e álcool, sedentarismo e, segundo alguns estudos, o estresse.¹ A doença tem curso clínico assintomático, e as manifestações clínicas das suas complicações são tardias. Contudo, a hipertensão arterial tem consequências devastadoras: é o principal fator de risco para acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC); é a principal causa de insuficiência renal crônica terminal no Brasil, levando à necessidade de terapia renal substitutiva e, ainda, é o terceiro fator de risco para infarto do miocárdio.^1,10-17 Estas características tornam-se mais importantes do ponto de vista da saúde pública, pois sabe-se que o controle adequado da pressão arterial (PA) nos indivíduos já acometidos e a prevenção primária da doença são as iniciativas mais efetivas para reduzir suas complicações a longo prazo.^18-21

Ainda hoje não há uma avaliação epidemiológica abrangente a respeito da hipertensão arterial para a população brasileira nas diferentes faixas etárias.^22,23 Na década de 1990, o Estado do Rio de Janeiro foi pioneiro em demonstrar a prevalência já preocupante da hipertensão arterial em crianças e adolescentes.²³ Além disso, o acompanhamento destes jovens a longo prazo tem mostrado maior risco de progressão da doença, particularmente naqueles com obesidade ou excesso de peso.^24,25 Estudos regionais mais recentes têm confirmado alta prevalência de hipertensão arterial em jovens. Em Maceió, Moura et al. observaram que a prevalência da hipertensão arterial em escolares e adolescentes na faixa etária de 15 a 17 anos alcança a alarmante proporção de 13,3%.²⁶

Assim, é imperativo que a prevenção primária se inicie precocemente. Recomenda-se que, em toda avaliação pediátrica após os três anos, a aferição da PA seja realizada, tomando-se o cuidado de usar manguito com bolsa de borracha de tamanho adequado à circunferência e ao tamanho do braço e considerando-se os valores de referência para a idade, altura e sexo.^1,27

Por se tratar de doença assintomática, multifatorial e de caráter progressivo, acredita-se que a população mais propícia para se realizar a detecção precoce e prevenção primária da hipertensão arterial seja a jovem. Em relatos anteriores, a atividade extracurricular realizada por estudantes de Medicina foi descrita como estratégia complementar do ensino médico e como forma de prevenção primária da hipertensão arterial.^28,29 Nesta população semelhante de jovens já tinha sido observada alta prevalência da doença.^28,29

Na ocasião, surgiu a seguinte questão: diferenças socioeconômicas entre as famílias de maior e menor renda, que resultam em mudanças no estilo de vida de todos os seus membros, podem interferir nos valores da PA? Sabe-se que jovens oriundos de famílias de menor renda frequentam escolas públicas, nas quais o gasto com a educação é menor e, paralelamente aos seus estudos, muitas vezes têm necessidade de realizar atividades geradoras de recursos para contribuir com o rendimento familiar. Tais diferenças socioeconômicas e de estilo de vida, em relação aos jovens que frequentam as escolas privadas, poderiam dar origem ao estresse psicossocial e interferir no comportamento de variáveis biológicas, numa idade de franca transformação. Partindo deste pressuposto, o objetivo do presente estudo foi avaliar se as diferenças socioeconômicas e do modo de vida entre os alunos das escolas públicas e privadas exercem alguma influência sobre algumas variáveis antropométricas, sobre a distribuição dos valores da PA e sobre a prevalência de hipertensão arterial nesta fase da vida.

MÉTODOS

QUESTIONÁRIOS

Antes das apresentações, aplicou-se o termo de consentimento livre e esclarecido e um questionário, nos quais foram colhidos dados de identificação, demográficos, sociais e econômicos dos alunos assistentes. O questionário também procurava identificar por meio de perguntas simples o conhecimento prévio que os alunos pudessem ter sobre a hipertensão arterial e seus fatores predisponentes.

AMOSTRA PARA AFERIÇÃO DA PA

Ao final de cada apresentação, foi selecionada de forma aleatória, pelo número de chamada, uma parcela de aproximadamente 20% dos alunos da assistência que tiveram a PA, o peso e a altura aferidos. Neste estudo, são apresentados os resultados de 410 alunos cujos dados demográficos, epidemiológicos e sociais estão completos. Nas escolas privadas, foram avaliados 201 alunos e nas escolas públicas, 209. Esta amostra equivale a 1,2% da população estimada nesta faixa etária na cidade de Sorocaba (censo de 2000 do IBGE atualizado). Como a média etária dos alunos avaliados foi de 16,3 anos, pelo censo de 2000, foi confirmado que, em Sorocaba, não há variação percentual da população masculina e feminina entre 15 e 20 anos.

DETERMINAÇÃO DA PA

A PA foi determinada e classificada de acordo com a padronização proposta pelas V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial e pelo Quarto Relatório para o Diagnóstico, Avaliação e o Tratamento da Hipertensão Arterial na Infância e Adolescência.^1,27 A pressão sistólica foi considerada como a fase I (aparecimento dos batimentos consecutivos) e a pressão diastólica, a fase V (desaparecimento) dos sons descritos por Korotkoff. A circunferência braquial foi medida no terço médio do braço não-dominante imediatamente antes da determinação da PA, que foi realizada com esfigmomanômetros de coluna de mercúrio, aferidos periodicamente, utilizando manguitos com bolsa de borracha adequada para o comprimento e a circunferência braquial de cada indivíduo. A PA foi determinada três vezes consecutivas com o aluno sentado confortavelmente, há pelo menos cinco minutos, com intervalo entre as medidas de pelo menos um minuto. Quando os valores da pressão sistólica ou diastólica diferiram entre si em 6 mmHg ou mais, essas medidas foram desprezadas e três novas foram realizadas. Para fins estatísticos, a PA de cada indivíduo como a média das três determinações foi considerada.

De acordo com as recomendações destas diretrizes, os valores pressóricos sistólicos e diastólicos foram considerados "normais" se inferiores ao percentil 90, desde que a PA < 120/80 mmHg. Foram classificados como "limítrofes" os valores pressóricos entre os percentis 90 e 95, ou PA ≥ 120/80 mmHg mesmo em percentil inferior a 90. Foram classificados como "hipertensão estágio 1" os valores pressóricos entre os percentis 95 a 99 mais 5 mmHg e "hipertensão estágio 2", os valores acima do 99º percentil mais 5 mmHg.^1,27

PADRONIZAÇÃO DOS PARÂMETROS DEMOGRÁFICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Os valores etários foram analisados como números inteiros, arredondando para o valor mais próximo. O peso e a altura foram determinados em balança antropométrica, com vestimenta padrão, despidos de agasalhos e sapatos. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como a razão entre o peso (kg) e o quadrado da altura (m2). A classificação racial dos indivíduos foi feita em "brancos", "afro-descendentes" e "orientais". O aluno foi classificado como afro-descendente quando pelo menos um familiar direto (pais ou avós) era considerado "preto" pelo próprio participante ou quando o entrevistador o considerava "preto" ou "pardo", mesma nominação utilizada pelo IBGE. Quando havia dúvida, dois outros pesquisadores eram solicitados para dar suas opiniões e a classificação era feita de acordo com a opinião de pelo menos 2/3. Se o indivíduo fizesse uso regular de qualquer quantidade de cigarros, ele era qualificado como "fumante". Foi considerado como tendo atividade física regular os indivíduos que praticassem esporte ou realizassem atividade física aeróbica pelo menos duas vezes por semana, pelo período mínimo de 30 minutos. Foi considerado como "presente" o antecedente familiar, se qualquer dos pais, avós ou irmãos fossem portadores de hipertensão arterial e "ausente", quando nenhum destes soubesse ter hipertensão ou o entrevistado desconhecesse a existência de tal doença na família.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística foi realizada pelo programa "Instat for Windows", versão 3.05, GraphPad software, San Diego, USA. Foi utilizado o teste exato de Fisher para comparação entre proporções e o coeficiente de correlação de Pearson para correlacionar variáveis contínuas. O teste t de Student bicaudal para amostras independentes foi utilizado para comparar médias de variáveis contínuas. O nível de significância de 5% foi estabelecido para rejeição da hipótese de nulidade. Entretanto, o nível de significância para cada análise em particular está expresso no texto e em gráficos. Os dados são apresentados como média e desvio padrão da média.

RESULTADOS

Na amostra de 410 alunos avaliados, 209 pertenciam a escolas públicas e 201 às privadas. A Tabela 1 apresenta as características demográficas e epidemiológicas das amostras de alunos das escolas públicas e privadas. Observe que os alunos das escolas públicas são mais velhos que os das privadas (p < 0,01), embora estivessem todos no segundo ano do Ensino Médio. Além desta pequena, mas significante diferença etária, não foram observadas outras diferenças estatisticamente significantes quanto à distribuição do sexo, ao IMC, à frequência de antecedentes familiares de hipertensão arterial, à proporção de praticantes de exercícios físicos regulares e proporção de fumantes entre os estudantes das escolas públicas e privadas. Nas escolas de Ensino Médio, tanto públicas como privadas, já hás escolares, é mais elevada nos alunos das escolas públicas do Ensino Médio (19,1%) do que nas privadas (6,5%). Há menor porcentagem de alunos das escolas públicas com a renda familiar superior a R$ 1.000,00, por mês (45,6%), quando comparados aos alunos das escolas privadas (96,9%; p < 0,01).

PA

A Figura 1 apresenta a distribuição de frequência dos valores da PA sistólica (A) e diastólica (B) na amostra total da população estudada (n = 410). Como esperado, a amostra é representativa da população geral, pois tem distribuição normal.

A Tabela 2 apresenta a média dos valores da PA sistólica e diastólica, as médias destes valores no sexo masculino e no feminino e a porcentagem de jovens com hipertensão arterial nas amostras de estudantes avaliados nas escolas públicas, privadas e no conjunto. Observe que, independente do sexo, não há diferenças estatisticamente significantes entre os valores das pressões sistólicas e diastólicas dos alunos das escolas públicas, quando comparados àqueles das escolas privadas. A porcentagem de estudantes classificados como "hipertensos" também não diferiu entre os estudantes das escolas públicas (15,8%) e privadas (16,9%).

Indivíduos afro-descendentes estão em proporção maior nas escolas públicas (15,5%) do que nas privadas (0,5%), p < 0,01. Quando os jovens afro-descendentes foram comparados aos brancos com relação à PA sistólica, PA diastólica, idade e IMC, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes.

Como há muita semelhança entre os alunos das escolas públicas e privadas, para efeito de avaliação dos determinantes da PA, foi considerada a amostra total de alunos (n = 410). Com relação ao gênero, nesta faixa etária, os valores da PA são mais elevados nos homens que nas mulheres (p < 0,01), assim como há maior prevalência de valores pressóricos elevados, classificados como "hipertensão", tanto nas amostras das escolas públicas, privadas como na totalidade dos estudantes (Tabela 2; p < 0,01). Entre os indivíduos classificados como "pré-hipertensos", não foi observada diferença estatisticamente significante entre os gêneros nas escolas privadas (mulheres = 16,0%, homens = 20,8%) ou públicas (mulheres = 10,7%, homens = 6,8%). Analisando-se o conjunto dos alunos (n = 410), a prevalência de pré-hipertensão entre os gêneros não apresentou diferença (mulheres = 11,6% e homens = 14,8%).

Como o número de afro-descendentes foi pequeno nas escolas públicas e mínimo nas privadas, não foi possível compará-los separadamente por gênero. Levando-se em conta o conjunto dos alunos das escolas públicas e privadas, os valores pressóricos dos alunos afro-descendentes não foram diferentes daqueles classificados como brancos. Nos afro-descendentes, a pressão sistólica foi 117,6 ± 17,6 mmHg, enquanto nos brancos foi de 114,6 ± 13,1 mmHg, diferença não-significante. A pressão diastólica nos afro-descendentes foi de 74,6 ± 13,2 mmHg e nos brancos foi 73,8 ± 10,9 mmHg, diferença não-significante.

Apenas 12 alunos orientais foram avaliados em todas as escolas visitadas e a PA sistólica (113,8 ± 12,8 mmHg) e diastólica (70,5 ± 11,6 mmHg) não diferiam daquelas dos alunos das outras raças.

Ao analisar a relação entre o IMC e a PA, observa-se correlação positiva e significante entre o IMC e a pressão sistólica (r = 0,39, p < 0,01), assim como em relação à pressão diastólica (r = 0,29, p < 0,01). A Figura 2 apresenta o gráfico de distribuição dos valores individuais, correlacionando a PA sistólica com o IMC.

Da mesma forma, ao analisar a proporção de adolescentes classificados como "hipertensos" em relação ao quartil do IMC, identifica-se uma relação positiva, ou seja, à medida que o IMC se eleva, ocorre o aumento da proporção de adolescentes hipertensos (p < 0,01 para tendência), como é visto na Figura 3.

DISCUSSÃO

A experiência inicial deste trabalho comunitário realizado pelos estudantes de Medicina junto aos alunos do Ensino Médio foi objeto de publicações anteriores.^28,29 Há alguns anos, foi realizado um trabalho educativo nas escolas de Ensino Médio de Sorocaba (SP), desenvolvido de forma extracurricular por estudantes do curso de Medicina, sob orientação de docentes da Disciplina de Nefrologia.²⁸ A atividade consiste em uma apresentação multimídia abordando o conceito de hipertensão arterial, as principais características da doença, seus riscos a longo prazo e como preveni-la. A seguir, é feita a aferição da PA de todos os interessados. Paralelamente, em amostra formal e aleatória dos estudantes, foi conduzido um inquérito epidemiológico e a PA foi determinada, com o intuito de avaliar a prevalência de hipertensão arterial nessa faixa etária nesta cidade.

Nos estudos anteriores, foi avaliado o conhecimento preexistente sobre a hipertensão arterial, suas consequências e formas de prevenção, o conhecimento acumulado durante as palestras e a distribuição da PA nos indivíduos avaliados.^28,29 Na análise daqueles dados, surgiu a pergunta se as diferenças sociais e econômicas poderiam influenciar os valores pressóricos e a prevalência de hipertensão nesta idade. Assim, o presente estudo foi desenhado para avaliar essa possibilidade.

Embora a presente amostra abranja "apenas" 1,2% da população estimada, acredita-se que seja representativa dos alunos nesta faixa etária. Ela foi selecionada aleatoriamente e, como esperado, os valores pressóricos têm distribuição normal.

A pergunta central do estudo era: variáveis comportamentais, sociais e econômicas podem influenciar a PA nesta faixa etária? A estratégia de comparar esta variável em alunos que frequentam escolas públicas e privadas nos pareceu a mais adequada.

Os presentes dados confirmam que existem diferenças sociais e econômicas dos estudantes das escolas públicas em relação àqueles das privadas, as quais são representadas pela maior proporção de alunos nas escolas públicas que trabalham regularmente, além de cumprirem as atividades escolares e, além disso, vivem com renda familiar inferior. Entretanto, estas diferenças socioeconômicas não influenciam os valores de PA nesta idade, pois não foi encontrada diferença entre as médias da PA sistólica e diastólica quando comparadas as duas amostras. Também não observou-se diferença significante na prevalência de hipertensão arterial entre os estudantes das escolas públicas (15,8%) e privadas (16,9%). O fator racial representado pela maior proporção de estudantes com antecedentes afro-brasileiros nas escolas públicas não influenciou os valores pressóricos dos estudantes.

Ainda, com relação à PA, esses dados confirmam outros estudos epidemiológicos que indicam a maior prevalência de hipertensão arterial entre os homens nesta faixa etária.^{4,6,22-24,26,27,29} Encontrou-se mais que o dobro de homens com hipertensão em relação às mulheres. A exemplo de outros estudos em crianças e adolescentes, foi observado que o excesso de peso está intimamente relacionado ao aumento da PA nessa faixa etária.^23,24,27 Foi encontrada correlação positiva entre os valores da PA sistólica e diastólica com o IMC. Quando os valores pressóricos dos alunos foram analisados em função dos quartis do IMC, verificou-se que a prevalência de hipertensão cresce progressivamente do quartil inferior do IMC para o superior.

A idade dos alunos das escolas públicas é superior à daqueles das escolas privadas. Como todos estavam cursando o segundo ano do Ensino Médio, isso pode refletir o acesso à escola em idade mais avançada ou maior frequência de repetências no grupo de escolares oriundos das escolas públicas. Com relação à distribuição do gênero, à prática de exercícios físicos regulares, ao hábito de fumar e aos antecedentes familiares de hipertensão arterial, não foram observadas diferenças entre os dois grupos de escolares. A porcentagem de fumantes nesta faixa etária (5,9%) já é um dado preocupante do ponto de vista da saúde pública.

Os dados sugerem que a orientação nutricional associada à atividade física regular deve ser a o foco preferencial na educação desses jovens, contribuindo para a prevenção primária da hipertensão arterial e de outras complicações associadas ao excesso de peso, sendo também a principal abordagem terapêutica para aqueles com PA já elevada.^23-28

Em conclusão, neste estudo, encontrou-se que os alunos das escolas públicas, embora tenham mais frequentemente antecedentes afro-brasileiros, trabalhem fora de casa em maior proporção e vivam com menor renda familiar, não apresentam diferenças significantes quanto à distribuição dos valores pressóricos e dados antropométricos. A prevalência da hipertensão arterial em escolares aos 16 anos de idade está por volta de 16%, associa-se claramente ao excesso de peso e é maior no sexo masculino. É também alarmante a porcentagem de fumantes nesta faixa etária. Juntos, estes fatores de risco para doenças cardiovasculares, já presentes em época tão precoce, explicam as complicações cardiovasculares e renais ao longo da vida. Por isso, devem ser o foco preferencial da atenção, orientação, educação e intervenção no sentido da prevenção primária dessas doenças.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Programa de Bolsas de Iniciação Científica da PUC-SP pelo fornecimento de bolsas de iniciação científica (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq e CEPE – própria da instituição); a todos os alunos que participaram das atividades do projeto de educação para prevenção da hipertensão arterial nas escolas de Ensino Médio de Sorocaba: Henrique Pinheiro Konigsfeld, Lígia Maria de Oliveira Machado, Henri Augusto Korkes, Flavia Teixeira Machado, Glauco Eduatdo Saura, Karen Moreno Nascimento, Andréa Farias Canadas, Evelyn Yuri Okumura Issa, Marília Soares e Silva Arcadipane, Roberto Hernandes Giordano.

Data da submissão: 12/08/2010

Data de aprovação: 23/09/2010

O referido estudo foi realizado na Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde (Campus Sorocaba) da PUC/SP.

Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

Bolsas de iniciação científica do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica do CNPq e da PUC/SP.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Ago 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Recebido
  12 Ago 2010
• Aceito
  23 Set 2010