Aspectos clínicos e laboratoriais da infecção do trato urinário em lactentes jovens

RESUMO

Introdução:

A infecção do trato urinário (ITU) é um quadro infeccioso grave mais frequente em lactentes jovens, cujos sinais e sintomas são frequentemente inespecíficos.

Objetivos:

Descrever aspectos clínicos, demográficos e laboratoriais de ITU em lactentes ≤ 3 meses.

Métodos:

Estudo transversal de ITU diagnosticada em lactentes ≤ 3 meses, em pronto-socorro geral de pediatria, entre 01/01/2010 a 31/12/2012. Diagnóstico de ITU definida como crescimento ≥ 50.000 unidades formadoras de colônia por mililitro de uropatógeno único, colhido por cateterismo vesical. Urina tipo I e urocultura foram pareadas dos grupos cultura-positiva e cultura-negativa para determinar a sensibilidade e especificidade de piúria e teste do nitrito para o diagnóstico de ITU.

Resultados:

Das 519 uroculturas colhidas, confirmou-se 65 casos de ITU (prevalência: 12,5%), com predomínio em meninos (77%). As etiologias mais frequentes foram Escherichia coli (56,9%), Klebsiella pneumoniae (18,5%) e Enterococcus faecalis (7,7%). Os sintomas mais frequentes foram febre (77,8%), irritabilidade (41,4%) e vômitos (25,4%). A temperatura mediana foi de 38,7°C. A sensibilidade do nitrito positivo foi de 30,8% (IC95%:19,9-43,4%), especificidade de 100% (IC95%:99,2-100%). Piúria ≥ 10.000/mL apresentou sensibilidade de 87,7% (IC95%:77,2-94,5%), especificidade de 74,9% (IC95%:70,6-78,8%). A contagem mediana de leucócitos foi 13.150/mm³. A proteína C reativa foi normal em 30,5% dos casos.

Conclusões:

A proporção entre meninos e meninas para ITU foi de 3,3:1. Outros agentes além de Escherichia coli devem ser considerados no tratamento empírico. A febre foi a principal queixa. O nitrito positivo é altamente sugestivo de ITU mas tem baixa sensibilidade; enquanto que a piúria ≥ 10.000/mL revelou boa sensibilidade, porém baixa especificidade. Leucograma e proteína C reativa demonstraram pouca utilidade clínica para sugerir ITU.

Palavras-chave:
infecções urinárias; urinálise; Escherichia coli; proteína C reativa; piúria; contagem de leucócitos

ABSTRACT

Introduction:

Urinary tract infection (UTI) is the most common serious bacterial infection in young infants. Signs and symptoms are often nonspecific.

Objectives:

To describe clinical, demographic and laboratory features of UTI in infants ≤ 3 months old.

Methods:

Cross-sectional study of infants ≤ 3 months old with UTI diagnosed in a pediatric emergency department, for the period 2010-2012. UTI was defined as ≥ 50,000 colony-forming units per milliliter of a single uropathogen isolated from bladder catheterization. Paired urinalysis and urine culture from group culture-positive and group culture-negative were used to determine the sensitivity and specificity of pyuria and nitrite tests in detecting UTI.

Results:

Of 519 urine cultures collected, UTI was diagnosed in 65 cases (prevalence: 12.5%); with male predominance (77%). The most common etiologies were Escherichia coli (56.9%), Klebsiella pneumoniae (18.5%) and Enterococcus faecalis (7.7%). Frequent clinical manifestations were fever (77.8%), irritability (41.4%) and vomiting (25.4%). The median temperature was 38.7°C. The sensitivity of the nitrite test was 30.8% (95%CI:19.9-43.4%), specificity of 100% (95%CI:99.2-100%). Pyuria ≥ 10,000/mL had a sensitivity of 87.7% (95%CI:77.2-94.5%), specificity of 74.9% (95%CI:70.6 -78.8%). The median peripheral white blood cell count was 13,150/mm³; C-reactive protein levels were normal in 30.5% of cases.

Conclusions:

The male: female ratio for urinary tract infection was 3.3:1. Non-Escherichia coli etiologies should be considered in empirical treatment. Fever was the main symptom. Positive nitrite is highly suggestive of UTI but has low sensitivity; whereas pyuria ≥ 10,000/mL revealed good sensitivity, but low specificity. Peripheral white blood cell count and C-reactive protein concentration have limited usefulness to suggest UTI.

Keywords:
urinary tract infections; urinalysis; Escherichia coli; C-Reactive protein; pyuria; leukocyte count

INTRODUÇÃO

A infecção do trato urinário (ITU) é descrita como a infecção bacteriana grave mais frequente em lactentes menores de 3 meses.^1-4 Em metanálise realizada por Shaikh N et al.,⁵ a prevalência de ITU em lactentes jovens febris foi de 7,5% em meninas; enquanto que em meninos variou de 2,4%, quando circuncidados, a 20,1%, quando não circuncidados. O grande desafio é que os sinais e sintomas nessa idade costumam ser inespecíficos.^3,6 Conforme relatado, a febre é o principal sintoma, além de irritabilidade, letargia, vômito, diarreia, anorexia, icterícia e baixo ganho ponderal.^3,6,7

Lactentes jovens estão mais sujeitos a desenvolverem pielonefrite, especialmente se houver retardo no diagnóstico e na introdução da terapia antimicrobiana adequada.^6,8-11 Há associação entre a demora no tratamento de ITU febril e maior chance de evolução com cicatriz renal.^11,12 Esses casos, por sua vez, podem desenvolver sequelas como hipertensão arterial e insuficiência renal.¹³ Lactentes jovens, que estão em processo de amadurecimento imunológico, também estão especialmente sujeitos a desenvolver bacteremia associada à pielonefrite.¹⁴ O diagnóstico definitivo de ITU depende da comprovação de bacteriúria significativa no exame de urocultura quantitativa, o que pode demorar dias para o resultado final. Assim, o tratamento empírico deve ser instituído na suspeita de ITU, baseada em dados clínicos e alterações laboratoriais de urina tipo I e/ou bacterioscópico de urina. Alguns exames frequentemente solicitados para avaliar risco de infecção bacteriana em lactentes febris, como leucograma e proteína C reativa (PCR), parecem ter valor questionável para o diagnóstico presuntivo de pielonefrite; porém, faltam estudos em lactentes jovens.^15,16 A Academia Americana de Pediatria, em suas recomendações para a abordagem da ITU, também excluiu lactentes menores de 2 meses.^17,18

Este estudo epidemiológico tem por objetivo descrever o quadro clínico e laboratorial de ITU em lactentes menores de 3 meses, provenientes de comunidade urbana. O conhecimento da prevalência de ITU nessa faixa etária, além dos principais sintomas clínicos e alterações laboratoriais de urina e sangue, auxilia na suspeita diagnóstica. A descrição dos principais agentes etiológicos e do perfil de sensibilidade antimicrobiana fornece subsídios para a melhor escolha terapêutica no nosso meio.

MÉTODOS

TIPO DE ESTUDO E AMBIENTE

Estudo epidemiológico de corte transversal, conduzido no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, um hospital de nível secundário que atende a uma população de aproximadamente 500 mil habitantes da zona oeste de São Paulo. O ambiente da pesquisa foi no pronto-socorro de pediatria. O período de estudo foi entre 1 de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2012, quando foram atendidos 188.440 casos de crianças com idade entre 0 a 15 anos incompletos.

MÉTODOS LABORATORIAIS E DEFINIÇÃO DE ITU

A coleta de urina foi realizada por cateterismo vesical. A antissepsia foi realizada com clorexidina aquosa 1%. Após a coleta, a urina foi imediatamente encaminhada ao laboratório clínico do próprio hospital, onde as uroculturas foram cultivadas em meio ágar sangue e ágar MacConkey (Plastlabor^®, Rio de Janeiro). A identificação e a sensibilidade das cepas isoladas foram determinadas pelo sistema Vitek (Bio-Mérieux^®). A ITU foi definida como urocultura quantitativa com crescimento de agente único ≥ 50.000 unidades formadoras de colônias (UFC)/mL na coleta por cateterismo vesical.

O teste do nitrito positivo foi obtido no exame químico de urina tipo I através da leitura por tira reagente (Multistix^® 10 SG - Siemens) feita em equipamento semiautomatizado (Clinitek Advantus - Siemens), com a metodologia de espectrofotometria de reflectância luminosa. Para o exame do sedimento urinário, a concentração foi por centrifugação e análise em microscópio óptico comum em objetivas de 10x e 40x, observados e quantificados os leucócitos em Câmara de Neubauer.

POPULAÇÃO ESTUDADA E METODOLOGIA

Foram incluídos todos os lactentes jovens de 0 a 3 meses de idade que chegaram ao pronto-socorro e foram submetidos a coleta para exame de urocultura a critério médico. Levantamos os dados demográficos, clínicos e laboratoriais dos prontuários de lactentes com ITU confirmada. Os dados demográficos pesquisados foram: sexo e idade. Os sinais e sintomas tabulados quanto à frequência foram: febre, temperatura máxima aferida, irritabilidade, vômitos, baixa ingesta alimentar, desidratação, baixo ganho ponderal, icterícia, constipação, diarreia e alteração urinária. Esses itens foram também expressos em porcentagem sobre o total de registros presentes nos prontuários. Os dados laboratoriais revistos foram: urina tipo I (quantificação de leucócitos urinários e teste do nitrito positivo), hemograma e proteína C reativa (PCR). A contagem total de leucócitos e a PCR foram descritas em mediana, valores mínimos e máximos. As bactérias identificadas na urocultura quantitativa foram expressas em número de episódios e porcentagem. Todos os episódios de ITU causados pelos diversos uropatógenos foram somados e avaliados quanto à sensibilidade aos antimicrobianos comumente utilizados.

Recuperamos a urina tipo I de lactentes jovens com ITU descartada pela urocultura nesse período para análise comparativa com o grupo ITU positiva. Foram aplicados o teste qui-quadrado e teste exato de Fisher para comparação dos grupos. Dessa forma, avaliou-se a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) do corte de leucocitúria ≥ 10.000 leucócitos/mL da urina tipo I e do teste do nitrito positivo para o diagnóstico de ITU. Esses parâmetros foram expressos em intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Os critérios de exclusão foram: registros de identificação ou laboratoriais incompletos ou dupla coleta de exame do mesmo paciente no mesmo dia.

ÉTICA

Este estudo epidemiológico foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do próprio hospital, número de registro 622/05.

RESULTADOS

A Figura 1 ilustra a casuística do período de 3 anos de estudo. Foram colhidas 534 uroculturas de 501 lactentes com idade inferior a 3 meses com suspeita clínica de ITU. Destes, 470 lactentes foram submetidos a uma urocultura, 29 lactentes a duas uroculturas e 2 lactentes a três uroculturas; 15 casos foram excluídos por falhas nos registros de identificação e/ou registros laboratoriais. Dos 519 episódios estudados, houve 454 uroculturas negativas e 65 uroculturas positivas. Assim, o total de casos de ITU utilizados na análise estatística foi 65, correspondendo a 64 lactentes. Um paciente do sexo masculino apresentou 2 episódios de ITU por E. coli com intervalo de 19 dias.

Figura 1
Fluxograma da casuistica.

A prevalência de ITU foi de 12,5%, com proporção de 3,3 meninos: 1 menina. Na Tabela 1 estão apresentadas as características clínicas e laboratoriais dos lactentes < 3 meses com ITU. Foi observado que a mediana da febre foi 38,7°C; sendo que 64,9% tiveram temperatura aferida abaixo de 39°C. Em relação aos exames laboratoriais subsidiários, o hemograma completo foi coletado em 60 casos e revelou mediana de contagem de leucócitos dentro dos valores de normalidade (13.150/mm³). A proteína C reativa (PCR) foi coletada em 36 casos e seu valor foi normal em 30,5% das amostras. Todos os 65 casos colheram urina tipo I. Na comparação do grupo ITU positivo com o grupo ITU negativo, utilizando o teste qui-quadrado, o corte de piúria acima de 10.000 leucócitos/mL para ITU apresentou sensibilidade de 87,7% (IC 95%: 77,2%-94,5%), especificidade de 76,6% (IC 95%: 72,5%-80,5%), valor preditivo positivo (VPP) de 35,0% (IC 95%: 27,7%-42,8%) e valor preditivo negativo (VPN) de 97,7% (IC 95%: 95,6%-99,0%). Aplicando essa comparação ao teste do nitrito positivo, obteve-se sensibilidade de 30,8% (IC 95%: 19,9%-43,4%), especificidade de 100% (IC 95%: 99,2%-100%), VPP de 100% (IC 95%: 83,2%-100%) e VPN de 91,0% (IC 95%: 88,1%-93,3%). Não houve casos de ITU bacterêmica nos 63 casos em que foi feita hemocultura.

Tabela 1
Características clínicas e laboratoriais de lactentes abaixo de 3 meses com infecção do trato urinário

Variável
Sexo masculino	50 (76,9%)
Idade em meses ± DP, mediana	1,5 ± 0,7
Temperatura máxima da febre	39,5°C
Temperatura mediana ± DP	38,7°C ± 0,5°C
Leucócitos/mm3 ± DP	13150 ± 5852
Leucogramas com leucócitos ≥ 15.000/mm3	33,30%
PCR (mg/L), mediana	17,5
PCR < 5mg/L	30,5%
Leucócitos urinários > 10.000/mL	57 (87,7%)
Nitrito positivo	20 (30,8%)

• DP: desvio padrão; PCR: proteína C reativa

Os sinais e sintomas encontrados estão descritos na Tabela 2. A porcentagem foi calculada sobre o total de registros de cada dado. A recuperação de cada informação foi possível entre 89,2 a 96,9% dos prontuários. Febre sem sinais localizatórios foi o principal sintoma, presente em 77,8% dos casos; seguida por irritabilidade (41,4%) e vômitos (25,4%). Em apenas 10,3% dos casos os pais ou responsáveis relataram alguma alteração urinária. Não houve nenhum caso com apresentação de icterícia.

Tabela 2
Sinais e sintomas de lactentes abaixo de 3 meses com infecção do trato urinário

Sinais e sintomas	Nº casos/ Nº registros	%
Febre sem sinais localizatórios	49/63	77,8
Irritabilidade	24/58	41,4
Vômitos	15/59	25,4
Baixa ingesta alimentar	12/58	20,7
Desidratação clínica	11/58	19,0
Baixo ganho ponderal	8/58	13,8
Constipação	7/58	12,1
Diarreia	4/58	6,9
Alteração urinária	6/58	10,3

Na Tabela 3 estão descritos os agentes etiológicos identificados na nossa população. E. coli foi o principal agente, responsável por 56,9% dos casos, seguido por Klebsiella pneumoniae (18,5%) e Enterococcus faecalis (7,7%). Dentre os 5 casos de ITU por E. faecalis (crianças com 8, 11, 19, 27 e 50 dias), 4 eram recém-nascidos. Esses uropatógenos encontrados apresentaram sensibilidade maior ou igual a 80% para: aminoglicosídeos (gentamicina: 80%, amicacina: 86,2%), cefalosporinas de terceira (cefotaxima: 84,6%, ceftazidima: 89,2%) e quarta geração (cefepime-87,7%). Todos E. faecalis foram sensíveis à ampicilina. Alguns uropatógenos mostraram-se de baixa sensibilidade aos antimicrobianos frequentemente utilizados para tratamento empírico de ITU em crianças maiores, como: cefalosporina de primeira geração (cefalotina-63,1%), sulfametoxazol-trimetoprima (60%) e amoxicilina-clavulanato (73,8%).

Tabela 3
Agentes etiológicos de lactentes abaixo

Agentes etiológicos	n	%
Escherichia coli	37	56,9
Klebsiella pneumoniae	12	18,5
Enterococcus faecalis	5	7,7
Enterobacter aerogenes	3	4,7
Proteus mirabilis	2	3,1
Enterobacter cloacae	2	3,1
Staphylococcus epidermidis	1	1,5
Raoultella planticola	1	1,5
Serratia marcescens	1	1,5
Pantoea spp	1	1,5
Total	65	100

DISCUSSÃO

Este estudo contribui para o conhecimento clínico e laboratorial de ITU em lactentes com idade inferior a 3 meses, provenientes de comunidade urbana. Nesses lactentes jovens, encontramos alta prevalência (12,5%) de ITU sobre o total das uroculturas solicitadas, com três vezes mais casos no sexo masculino, em concordância com estudos pregressos.^{1,6,9,10,19,20} Febre sem sinais localizatórios foi a manifestação mais frequente, presente em 77,8% dos casos. Em concordância com trabalhos anteriores,^15,21 os exames de hemograma e PCR demonstraram pouca utilidade clínica para o diagnóstico de ITU, pois a maioria dos leucogramas realizados mostrou-se dentro dos valores de referência, assim como 30,5% dos exames de PCR. A mediana de PCR encontrada foi inferior ao valor de 20 mg/L usado por alguns autores para sugerir diagnóstico de pielonefrite.^15,21 Em relação ao exame de urina tipo I, também foi observado que o teste do nitrito positivo revelou alta especificidade e VPP; portanto, se na triagem inicial esse teste for positivo, preconiza-se o início imediato de terapia antimicrobiana após coleta da urocultura quantitativa. Entretanto, o teste do nitrito apresentou baixa sensibilidade e não deve ser utilizado como teste para descartar ITU. Por outro lado, o corte de leucocitúria ≥ 10.000/mL (equivalente a 10 leucócitos/mm³) para diagnóstico presuntivo de ITU revelou boa sensibilidade, porém baixa especificidade e VPP.^21,22 Ou seja, na nossa casuística, o início de tratamento empírico com o corte de leucocitúria ≥ 10.000/mL levaria a tratamento desnecessário de 65,0% dos casos com esse resultado.

A suspeita clínica de ITU não se deve basear em queixas do aparelho urinário, presente em apenas 10,3% da nossa casuística, e nem febre alta, pois frequentemente é inferior a 39°C em 64,9% da nossa casuística. Nosso estudo está de acordo com trabalhos anteriores, que descrevem febre como o principal sintoma, cujo quadro clínico costuma ser inespecífico em lactentes jovens.^1,3,6,7 Não houve nenhum caso de icterícia em nossa casuística, que foi uma apresentação relatada em estudos anteriores.^7,23 Nessa faixa etária, alguns autores definem ITU como o crescimento ≥ 50.000 UFC/mL de um patógeno único ou ≥ 10.000 UFC/mL em associação à alteração de urina tipo I.^3,24 Na faixa etária de 2 a 24 meses, a Academia Americana de Pediatria incluiu, para o diagnóstico de ITU, a associação de presença de urocultura quantitativa com crescimento ≥ 50.000 UFC/mL com bacteriúria e/ou leucocitúria.^18,19 Na nossa casuística, 8 casos (12,3%) apresentaram leucocitúria inferior a 10.000/mL e teste do nitrito negativo, porém com presença de urocultura quantitativa acima de 50.000 UFC/mL de bactéria única. Em todos esses casos, foi coletada urina com base em sintomas clínicos (febre, irritabilidade, vômito, anorexia, baixo ganho ponderal, desidratação ou alteração urinária); assim, não se pode afirmar que seja bacteriúria assintomática. Portanto, é importante a coleta simultânea de urina tipo I e urocultura por sondagem vesical em lactentes jovens. Essa recomendação está de acordo com o estudo realizado por Shaikh et al.,²⁵ que descreveram cerca de 10% de crianças com sintomas urinários e ITU confirmada em urocultura com leucocitúria normal em urina tipo I. Isso ocorre mais frequentemente nos casos de ITU por espécies de Enterococcus, Klebsiella e por P. aeruginosa; todos agentes importantes em lactentes jovens. Por outro lado, em casos com leucocitúria ≥ 10.000/mL na urina tipo I, o resultado de urocultura negativa também é importante para suspender eventual tratamento antimicrobiano iniciado.

E. coli foi o principal agente encontrado, responsável por 56,9% dos casos. Essa prevalência foi inferior à descrita em outros estudos dessa faixa etária (62%-88%),^{1,4,6,9,10,17} porém superior à prevalência de 41,7% encontrada por Chen et al.²³ em lactentes jovens com hiperbilirrubinemia secundária à ITU. Outros agentes que merecem ser considerados na terapia antimicrobiana empírica inicial são: K. pneumoniae (18,5%) e E. faecalis (7,7%). A escolha da melhor terapia antimicrobiana empírica deve levar em consideração o conhecimento atualizado da prevalência dos uropatógenos de cada idade, sexo e localidade.¹⁷ De acordo com o perfil de sensibilidade desses uropatógenos na nossa comunidade, considera-se apropriado iniciar terapia empírica com aminoglicosídeo (amicacina) ou cefalosporina de terceira geração, e considerar associação com ampicilina na presença de cocos Gram-positivos (E. faecalis), especialmente no neonato.

Este estudo teve por objetivo avaliar aspectos clínicos e laboratoriais iniciais de lactentes jovens; sem considerar a avaliação da evolução terapêutica e seguimento ambulatorial. É importante lembrar que ITU pode ser o primeiro sinal de que a criança seja portadora de anomalia congênita do rim e trato urinário.^6,8,10 Devido à natureza retrospectiva deste estudo, não foi possível caracterizar precisamente a investigação por imagem de alterações anatômicas de vias urinárias desses casos. Também não tivemos acesso à ultrassonografia antenatal dos lactentes para verificar diagnóstico pregresso de más-formações nefro-urológicas. Neste estudo não foi realizado bacterioscopia de urina, que poderia ser útil para definir o início do tratamento enquanto se aguarda o resultado da urocultura quantitativa.^18,19 Não conseguimos precisar alguns dados clínicos, como uso recente de antimicrobiano, que pode alterar tanto a etiologia quanto a sensibilidade antimicrobiana encontrada.²⁶ Entretanto, a nossa casuística foi composta de lactentes previamente hígidos, trazidos por demanda espontânea de seus cuidadores em hospital geral de nível secundário. Portanto, acreditamos que seja um perfil etiológico representativo da comunidade urbana de São Paulo. A população brasileira é composta por uma mistura de raças, portanto não foi possível caracterizar se há maior prevalência de ITU na raça branca,⁵ Tampouco precisar a presença de postectomia, descrita como fator protetor de ITU no sexo masculino.⁵ Entretanto, como esse não é um procedimento habitual na nossa comunidade, provavelmente a prevalência de meninos postectomizados é desprezível.

Apesar das limitações de um estudo retrospectivo, este trabalho contribui para alertar a necessidade de investigação de ITU com urocultura quantitativa em lactentes jovens que apresentam quadros inespecíficos; além de não descartar o diagnóstico quando o leucograma e/ou PCR apresentam valor normal. Apesar de o E. coli ser o principal agente, na terapia empírica é fundamental considerar outras bactérias Gram-negativas como K. pneumoniae e cocos Gram-positivos como E. faecalis. Para aprofundar o conhecimento de ITU em lactentes jovens é importante desenvolver estudos prospectivos que considerem os fatores limitantes previamente citados, que avaliem os aspectos morfológicos de vias urinárias desses casos, resposta à terapia antimicrobiana e evolução futura.

• ERRATA
  No artigo “Clinical and laboratory features of urinary tract infections in young infants”, com o DOI http://dx.doi.org/10.1590/1678-4685-jbn-3602, publicado no Brazilian Journal of Nephrology, 40(1): 66-72, na página 70:
  Onde estava escrito:
  DISCUSSION
  This study aims to bring clinical and laboratory knowledge about UTI in infants aged below 3 months in an urban community. Among this cohort, we found a high prevalence of UTI (12.5%) over the total number of urine cultures done in this group. There were three times more cases among females, concurring with previous studies.
  Leia-se:
  DISCUSSION
  This study aims to bring clinical and laboratory knowledge about UTI in infants aged below 3 months in an urban community. Among this cohort, we found a high prevalence of UTI (12.5%) over the total number of urine cultures done in this group. There were three times more cases among males, concurring with previous studies.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Abr 2018
• Data do Fascículo
  Jan-Mar 2018

Histórico

• Recebido
  22 Maio 2017
• Aceito
  25 Jun 2017