Câncer colorretal: análise anatomopatológica de 476 colectomias consecutivas em Belo Horizonte (MG)

Colorectal cancer: pathologic analysis of 476 consecutive colectomies in Belo Horizonte (MG), Brazil

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL PAPER

Câncer colorretal: análise anatomopatológica de 476 colectomias consecutivas em Belo Horizonte (MG)

Colorectal cancer: pathologic analysis of 476 consecutive colectomies in Belo Horizonte (MG), Brazil

Túlio Pereira Júnior^I; Antônio José da Cunha Alves^II; Ana Margarida M. F. Nogueira^III

^IBolsista de iniciação científica da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG)

^IIBolsista de iniciação científica do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)

^IIIDoutora; professora-adjunta; bolsista do CNPq. Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: No Brasil, o carcinoma colorretal (CCR) é a terceira causa de óbito por tumores malignos em mulheres e a quinta em homens. Entretanto os dados a respeito deste tumor são escassos.

OBJETIVOS: Estudar as características anatomopatológicas do CCR no nosso meio.

MATERIAIS E MÉTODO: Estudaram-se 486 casos de CCR diagnosticados consecutivamente segundo protocolo de rotina. As características anatomopatológicas foram analisadas em relação a sexo e idade dos pacientes e topografia do CCR.

RESULTADOS: O CCR foi mais freqüente em mulheres (n = 271; 56,9%) que em homens (n = 205; 43,1%). A média de idade foi de 62,5 ± 16,04 anos, e 51 (10,7%) pacientes tinham até 40 anos. Predominou o tipo ulceroinfiltrativo (n = 186; 40,8%), seguido do anular-constritivo (n = 164; 36%). Os tumores do cólon direito foram significativamente maiores do que os do cólon esquerdo (p < 0,001). A maioria dos casos foi de adenocarcinomas moderadamente diferenciados (n = 331; 69,8%); em 105 (23,9%) havia infiltração de veias, em 232 (52,7%), de linfáticos e em 82 casos (18,5%) observou-se infiltração neural. Predominavam tumores em estádio pT3 (n = 308; 64,7%) e pN0 (n = 246; 51,7%); 168 (35,3%) foram Dukes B e 179 (37,6%), Dukes C. Não foi encontrada relação entre sede do tumor e sexo dos pacientes, tipo histológico e estadiamento.

CONCLUSÕES: Os dados obtidos foram semelhantes aos da literatura, demonstrando que, em nosso meio, o CCR predomina em mulheres e a maioria dos tumores é detectada em fase avançada da doença.

Unitermos: Carcinoma colorretal, Patologia, Diagnóstico

ABSTRACT

BACKGROUND: In Brazil, colorectal carcinoma (CRC) is the third cause of death by malignant tumors among women and the fifth among men.

OBJECTIVES: To analyze the pathologic characteristics of CRC in Brazilian patients.

MATERIAL AND METHODS: 486 CRC diagnosed consecutively were studied. Pathologic characteristics were analyzed according to the patients' gender and age and tumor location.

RESULTS: CRC was more frequent in women (n = 271; 56.9%) than in men (n = 205; 43.1%). The median age was 62.5 ± 16.04 years and 51 (10.7%) were younger than 41 years. Ulcer-infiltrative tumors were more common (n = 186; 40.8%) followed by annular-constrictive ones (n = 164; 36.0%). Tumors raised at the right colon were significantly larger than those arising in the left colon (p < 0,001). Most cases were moderately differentiated adenocarcinomas (n = 331; 69.8%), lymphatic vessels were invaded in 232 (52.7%), veins in 105 (23.9%) and nerves in 82 (18.5%). pT3 (n = 308; 64.7%) and pN0 (n = 246; 51.7%) were predominant; 168 (35.3%) CRC were Dukes B stage and 179 (37.6%) were Dukes C. No association was found between tumor location and patients' gender, tumor histological type or stage.

CONCLUSIONS: Our data are similar to those on record. They show that among our patients CRC occurs predominantly in women and most tumors are detected in an advanced stage.

Key words: Colorectal carcinoma, Pathology, Diagnosis

Introdução

O carcinoma colorretal (CCR) apresenta ampla variação de freqüência em todo o mundo e sua incidência está aumentando nos países industrializados^{(9, 12, 13, 25, 26)}. No Brasil, o CCR é a terceira causa de óbito por tumores malignos em mulheres e a quinta em homens⁽¹²⁾. Geralmente o diagnóstico da doença é feito em fase avançada, comprometendo assim o prognóstico e a sobrevida dos pacientes. Por este motivo, além do sistema de estadiamento TNM(29), a pesquisa de marcadores de prognóstico tem sido, mais recentemente, objeto de estudo^{(2, 3, 18, 24)}.

As características anatomopatológicas do tumor são importantes para o estadiamento^{(1, 8, 5)} e a definição da terapêutica a ser empregada⁽¹⁷⁾. O nível de infiltração da parede do órgão, assim como invasão de veias, acometimento de nervos^{(7, 23)} e metástases linfonodais(20) ou em órgãos à distância, está intimamente relacionado com pior prognóstico da doença^{(5, 17)}. O estadiamento convencional é feito pelas classificações de Dukes⁽⁸⁾ e Astler-Coller⁽¹⁾ e TNM⁽²⁹⁾, que vem sendo cada vez mais utilizada.

O CCR é atualmente uma das neoplasias mais freqüentemente examinadas no nosso serviço, o que motivou a utilização de protocolo padronizado a partir de 1998⁽²⁹⁾. O objetivo deste trabalho foi avaliar as características anatomopatológicas do CCR de uma série consecutiva de casos de pacientes operados no nosso hospital.

Material e método

Estudaram-se CCRs de pacientes operados no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG), de janeiro de 1993 a dezembro de 2003. As peças cirúrgicas foram analisadas no Serviço de Anatomia Patológica do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFMG.

Os dados foram levantados a partir das requisições dos exames e laudos anatomopatológicos padronizados através da utilização de protocolo individual⁽²⁸⁾ (^Anexo). As lâminas e os prontuários dos pacientes foram revistos quando antecediam a data de utilização do protocolo.

As variáveis estudadas foram sexo, idade dos pacientes, topografia da lesão, classificação macroscópica, dimensões do tumor, classificação histológica de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS)⁽¹¹⁾, resposta linfocítica peritumoral, invasão de veias e nervos e estadiamento TNM⁽²⁹⁾. Os pacientes foram divididos de acordo com a idade, em dois grupos, até 40 anos e acima desta idade, ou estratificados por décadas. Quanto à topografia, os casos foram agrupados em CCR do cólon direito, desde o ceco até o cólon transverso, e do cólon esquerdo, da flexura esplênica ao reto. Tumores localizados na transição sigmóide/reto foram topografados como do retossigmóide.

As características anatomopatológicas dos tumores foram analisadas em relação a sexo e idade dos pacientes e localização da lesão. Compararam-se as características do tumor nos diversos grupos etários. No que diz respeito à topografia, analisaram-se comparativamente as características dos tumores em cada segmento colônico e nos cólons direito e esquerdo. Finalmente, analisou-se a incidência de CCR no cólon direito e no esquerdo ao longo do período de 1993 a 2003.

Os casos cujos tumores tinham sítio primário desconhecido e aqueles que sofreram remissão após terapêutica neo-adjuvante foram excluídos do estudo. Não foi possível a análise de todas as variáveis em todos os casos por problemas inerentes à amostra.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de UFMG (Processo no 327/03).

Resultados

A amostra inicial foi composta por 486 peças cirúrgicas de colectomias, das quais foram excluídas dez devido à terapia neo-adjuvante. Portanto, o estudo compreendeu a análise de 476 casos.

Notou-se discreta prevalência de pacientes do sexo feminino (n = 271; 56,9%) em relação ao masculino (n = 205; 43,1%), e a média de idade foi de 62,5 ± 16,04 anos, com variação de 20 a 103 anos, sem diferença quanto ao sexo.

A maioria dos CCRs foi diagnosticada em pacientes entre 60 e 80 anos (Figura 1). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos de pacientes até 40 anos (n = 51; 10,7%) e acima desta idade (n = 423; 89,3%) no que diz respeito a sexo, localização, aspecto macroscópico, tipo histológico, resposta linfocítica no tecido peritumoral, invasão de estruturas e estadiamento (p > 0,05). Houve maior freqüência de tumores associados a polipose adenomatosa no grupo de pacientes jovens (3/51; 6%) do que no de mais velhos (2/423; 0,5%) (p = 0,01).

Com relação à localização do tumor houve predomínio do reto (n = 129; 37,1%), seguindo-se sigmóide (n = 98; 20,6%) e retossigmóide (n = 49; 10,3%). Quando se agruparam os tumores em relação aos colons direito e esquerdo, notou-se prevalência deste último com 322 (68,6%) casos diagnosticados (Figura 2).

O padrão macroscópico predominante foi ulceroinfiltrativo (n = 186; 40,8%), seguindo-se os tipos anular-constritivo (n = 164; 36%), polipóide (n = 77; 16,9%) e em placa (n = 29; 6,4%).

Os tumores tinham volume médio de 78,2 ± 126,4cm³, sendo os maiores localizados no ceco (115,4 ± 122,6cm³) e os menores, na flexura esplênica (15,9 ± 16,7cm³). Geralmente, os CCRs localizados no cólon direito foram significativamente maiores, em todas as suas dimensões (p < 0,02), que os localizados no cólon esquerdo (Tabela 1).

A maioria dos tumores correspondeu a adenocarcinomas (n = 411; 86,3%), moderadamente (n = 331; 69,8%) ou bem diferenciados (n = 107; 22,6%). Tumores pouco diferenciados ou indiferenciados foram bem menos freqüentes (n = 24; 5,1%). Diagnosticaram-se 45 (9,5%) carcinomas mucinosos (colóides) e dez (2,1%) carcinomas de células em anel de sinete. Os restantes corresponderam a tipos mais raros: quatro adenoescamosos (0,8%), três de pequenas células (0,6%) e três de células escamosas (0,6%).

Observou-se associação entre o tipo histológico, a localização e o comportamento biológico. O adenocarcinoma foi significativamente mais freqüente no cólon esquerdo (n = 289; 70,8%) do que no direito (n = 119; 29,2%), quando em comparação com o adenocarcinoma mucinoso, que acometia igualmente os colons direito (n = 26; 48,1%) e esquerdo (n = 28; 51,9%) (p = 0,007). Os CCRs colóides acometiam linfonodos mais freqüentemente (p = 0,04) e apresentavam margens cirúrgicas comprometidas (p = 0,01), mesmo não havendo diferença quanto à infiltração da parede do órgão (pT) ou em outros indicadores histopatológicos de agressividade tumoral.

Em 105 casos (23,9%) havia infiltração de veias, em 232 (52,7%), de linfáticos, e em 82 casos (18,5%) observou-se invasão de nervos. A resposta linfocítica peritumoral foi discreta na maior parte das vezes.

Quanto ao comportamento biológico do CCR, a maioria dos casos foi classificada como pT3 (n = 308; 64,7%) (Figura 3), não se identificando metástases linfonodais na maioria dos casos que foram classificados como pN0 (n = 159; 33,4%) ou pNx (n = 187; 39,3%) quando se dissecaram menos de 12 linfonodos (Figura 4).

Os tumores tinham características semelhantes tanto em homens como em mulheres, sem diferença em relação à idade média (Tabela 2) ou estratificada por décadas (p > 0,05).

Não se observou diferença estatisticamente significativa quanto às características do CCR em relação à localização (Tabela 3). A proporção de CCR nos colons direito e esquerdo manteve-se idêntica ao longo do período estudado (Figura 5).

Em 106 de 284 (37,3%) casos identificaram-se adenomas em correspondência com o tumor invasor. Estes casos apresentavam uma incidência maior de tumores sincrônicos (p = 0,007), infiltravam a parede do órgão menos profundamente (p < 0,001), o que correspondia a melhor estadiamento, e tinham menor incidência de invasão de veias (p = 0,001) e de nervos (p = 0,01). Entretanto, quando se comparou a invasão de vasos linfáticos ou linfonodos com a presença de adenoma, não se observou diferença estatisticamente significativa (Tabela 4).

Tumores sincrônicos foram encontrados em 20 (4,2%) pacientes, dos quais quatro (0,8%) apresentavam pelo menos dois tumores. Destes, dez (50%) se localizavam no cólon direito e seis (30%) no ceco. No estudo destes tumores não foi encontrada diferença estatisticamente significativa quanto a estadiamento ou critérios de agressividade quando em comparação com tumores únicos (p > 0,05).

Discussão

A análise de 476 pacientes mostrou prevalência relevante do sexo feminino, perfil concordante com os dados disponibilizados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCa)⁽¹²⁾, sendo escassa a literatura nacional para comparação. A população mais afetada tinha entre 50 e 75 anos, sendo a idade média de 62 anos, semelhante à encontrada na literatura^{(7, 13, 17, 24, 25)}, mostrando prevalência da doença na população mais velha. Por outro lado, é de ressaltar, na nossa casuística, o elevado número de pacientes com menos de 41 anos, que representavam 10,7% da amostra. Mendes et al.⁽¹⁷⁾ mostraram incidência semelhante, de 13,1%, de pacientes com menos de 40 anos. O CCR em pacientes jovens (até 40 anos) foi descrito como mais avançado, mais volumoso e com indicadores histopatológicos de maior grau de agressividade, como pouca diferenciação, invasão de vasos linfáticos, sangüíneos e nervos, além de uma maior incidência de tumores mucossecretores^{(6, 17)}. Na análise de nossa casuística não encontramos qualquer relação entre características dos tumores e idade dos pacientes, mesmo considerando os grupos até 40 anos e acima desta idade. Em pacientes jovens é importante investigar associações com síndromes genéticas, como câncer colorretal hereditário sem polipose familiar (síndrome de Lynch) e polipose adenomatosa familiar, selecionando candidatos a testes genéticos para determinação do caráter hereditário da doença^{(4, 6, 16, 22, 27)}. Esta análise será feita futuramente em nossos casos. Tem sido chamada atenção para a presença ou não de instabilidade de microssatélites, que estaria relacionada com tumores mucinosos, menor freqüência de invasão de vasos, menor número de metástases linfonodais e melhor prognóstico, do que aqueles tumores sem instabilidade⁽²⁴⁾. Na nossa análise apenas foi verificada maior incidência de tumores relacionados a polipose adenomatosa, não havendo diferença significativa entre as outras variáveis analisadas.

A literatura tem apontado para um aumento da incidência de tumores no cólon direito nos últimos anos^{(10, 25)}. Segundo alguns autores, justifica-se a distribuição topográfica porque o cólon tem características embriológicas e biológicas diferentes, podendo estar envolvidas na patogênese do CCR por mecanismos distintos e, conseqüentemente, comportamento biológico diferente⁽¹⁰⁾. O rastreamento e o tratamento dos adenomas colônicos mais freqüentes no cólon esquerdo podem estar relacionados com o aumento relativo de incidência de CCR no cólon direito observado recentemente. Na nossa série, notou-se um predomínio de tumores no cólon esquerdo, principalmente sigmóide e reto, semelhante ao relatado na literatura^{(7, 10, 17, 25)}. A comparação da incidência de tumores do cólon esquerdo com o direito, ano a ano, não apresentou variação significativa no período.

O CCR apresentou variação de volume relacionada com a sua localização. No presente estudo houve diferença significativa entre todas as dimensões dos tumores do cólon direito (maiores) e esquerdo (menores). Esta diferença não foi acompanhada de piora dos critérios histopatológicos de prognóstico ou do estadiamento, discordando de outros trabalhos^(25,27), que mostraram pior estadiamento para os tumores do cólon esquerdo.

Observamos que em apenas 3,4% dos pacientes o tumor se infiltrava até a submucosa. De acordo com a classificação de Dukes⁽⁸⁾, apenas 15% dos pacientes apresentava a doença em estágio inicial (Dukes, A). Os 85% restantes tinham doença em estágio avançado, o que correspondeu a um prognóstico mais reservado^{(1, 5, 8, 23, 26)}.

A invasão de nervos encontrada em 18,5% dos pacientes, de veias em 23,5% e de linfáticos em 52,7% foi associada a pior prognóstico^{(7, 23)}. A freqüência de invasão dessas estruturas foi semelhante ao que se encontra na literatura⁽⁷⁾.

Na nossa casuística os tumores mucinosos tinham pior estadiamento linfonodal e maior incidência de casos com margens cirurgicamente acometidas, comprometendo a radicalidade do procedimento e o prognóstico da doença. Não se observou diferença entre os tumores mucinosos e não-mucinosos quanto à invasão de veias e nervos, o que pode ser devido à destruição do tecido pelo tumor, impedindo o exame desse parâmetro.

Adenomas preexistentes no local do CCR associam-se a doença menos avançada ou agressiva. Neste grupo observamos que o CCR se infiltrava menos profundamente na parede do órgão, com menor acometimento vascular e de nervos, embora o acometimento de vasos linfáticos fosse semelhante aos demais tumores. A literatura relata a associação de adenomas, principalmente o do tipo viloso, com o adenocarcinoma^{(4, 14, 16, 19, 27)}. Loy et al.⁽¹⁵⁾ demonstraram correlação entre a presença de pólipos adenomatoso, viloso ou tubuloviloso com o CCR. A presença do adenoma foi inversamente proporcional ao estadiamento do tumor e à sobrevida. Uma justificativa possível é a destruição do adenoma pelo tumor em crescimento. Os adenomas também foram mais comumente encontrados associados a tumores sincrônicos.

A detecção de tumores sincrônicos é importante porque eles são descritos como mais agressivos e apresentando metástases a distância mais precocemente^{(21, 30)}, o que não foi observado em nosso estudo. Este grupo de tumores, assim como a presença de adenoma, está comumente relacionado com síndromes genéticas^{(4, 16, 27)}, sendo a história familiar um importante fator de estudo, além da necessidade da pesquisa de tumores sincrônicos durante a propedêutica dos pacientes.

Conclusões

Os dados de nossa casuística de CCR não diferiram do que foi relatado na literatura para a nossa população. Em síntese, o CCR foi mais comum em mulheres do que em homens, acometeu com maior freqüência o cólon esquerdo, principalmente o reto, e o tipo predominante foi o adenocarcinoma moderadamente diferenciado, pT3 e pN0. Não se observou diferença quanto ao estadiamento em relação a sexo, idade ou localização do tumor. Em cerca de 10% dos casos os pacientes tinham menos de 40 anos (10,7%), sendo candidatos a testes genéticos para determinação do caráter hereditário da doença. No nosso meio, o CCR foi uma doença diagnosticada em fases avançadas, diminuindo a possibilidade de cura e, portanto, de prognóstico mais reservado.

Primeira submissão em 14/12/04

Última submissão em 31/05/05

Aceito para publicação em 06/06/05

Publicado em 20/06/05

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Anexo

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Nov 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2005

Histórico

• Aceito
  06 Jun 2005
• Revisado
  31 Maio 2005
• Recebido
  14 Dez 2004