Complicações pleuropulmonares relacionadas à instilação pulmonar de carvão ativado

Ao Editor:

Recentemente, Bairral et al.^{( 1 )} descreveram o interessante caso de uma paciente de 20 anos que tentou o suicídio ingerindo "chumbinho". Ela foi medicada com atropina e recebeu 50 g de carvão ativado (CA) diluído em 400 mL de manitol através de uma sonda gástrica. Poucas horas após, ela vomitou e evoluiu com rebaixamento do nível de consciência, desenvolvendo respiração agônica. À broncoscopia, obteve-se material enegrecido misturado com restos alimentares, caracterizando a aspiração do material. Exames de imagem demonstraram opacidades alveolares bilaterais.

Gostaríamos de relatar a nossa experiência em outro caso de tentativa de suicídio, no qual as complicações pulmonares e pleurais se deveram não à aspiração, mas à instilação direta de CA nas vias aéreas. Tratava-se de uma paciente do sexo feminino de 23 anos que dera entrada no hospital cerca de uma hora e meia após a ingestão de 200 mg de paroxetina. Ela chegou ao hospital em coma, sendo submetida à lavagem gástrica com uma solução de 1,5 L de CA. Imediatamente desenvolveu tosse seca e dispneia. A radiografia de tórax mostrou derrame pleural direito e, na toracocentese, houve a saída de um líquido negro, identificado como CA (Figura 1). A TC revelou derrame pleural e consolidação no lobo inferior direito, ambos com densidade elevada (valores de atenuação de aproximadamente 130 UH), além de pneumotórax (Figura 2). Esses achados levaram à suspeição de instilação direta de CA nos pulmões pela colocação da sonda nasogástrica nas vias aéreas. À broncoscopia, houve a saída de material negro emergindo do lobo inferior direito. Foi observada a saída de ar pelo dreno torácico, sugerindo fístula broncopleural. A paciente foi submetida à pleuroscopia com lavagem pleural e, quinze dias após, com o fechamento da fístula, teve alta hospitalar. Alguns dados do presente caso foram reportados em uma publicação anterior.^{( 2 )}

Figura 1
Em A, fotografia da paciente feita logo após a colocação do dreno pleural, mostrando a presença de líquido enegrecido no dreno e extravasado durante o procedimento. Em B, microfotografia do líquido pleural mostrando a presença de partículas de carvão (H&E; aumento, 400×).

Figura 2
TC de tórax. Em A, corte com janela para o pulmão demonstrando hidropneumotórax drenado à direita, além de consolidação parenquimatosa. Em B, corte com janela para o mediastino demonstrando áreas de alta atenuação no interior da consolidação, medindo cerca de 130 UH.

A maioria das complicações relacionadas ao tratamento com CA resulta de aspiração do conteúdo gástrico, conforme relatado por Bairral et al.,^{( 1 )} e não da aspiração direta do CA. Eventualmente, a sonda nasogástrica pode ser colocada erroneamente na traqueia, e a administração direta do CA nas vias aéreas pode ocorrer. Outra complicação relacionada à instilação direta de carvão nas vias aéreas é o envolvimento pleural. Achados de derrame pleural, presença de carvão no líquido recolhido e pneumotórax associado à fístula broncopleural são provavelmente secundários à instilação de grande quantidade de solução de CA nas vias aéreas distais.^{( 3 )} A ruptura pleural causada pela sonda nasogástrica, a ruptura de uma bolha subpleural após a aspiração (com o consequente desenvolvimento de fístula broncopleural) e a perfuração do esôfago, com a formação de fístula esofagopleural, são mecanismos possíveis para o envolvimento pleural.^{( 4 )}

A incidência de inserção inadvertida de sonda nasogástrica na traqueia e nas vias aéreas distais varia de 0,3% a 15%.^{( 5 )} O exame físico frequentemente não é um bom preditor do mau posicionamento da sonda, especialmente em pacientes inconscientes. O posicionamento da sonda, em geral, é avaliado inicialmente por aspiração de fluidos ou por insuflação de ar e ausculta do abdome. Essas manobras podem propiciar resultados falso-positivos.^{( 6 )} A confirmação radiográfica da posição da sonda deve ser obtida antes da administração de CA.^{( 3 )}

Em conclusão, em pacientes tratados com CA, a presença de material com alta densidade no parênquima pulmonar ou na cavidade pleural na TC é fortemente sugestiva de instilação acidental do produto nas vias aéreas.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jun 2013